FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA

TUTORIA 1

Gabriela Barrios Diaz

Ledy Fernanda Polo Leiva
Leidy Johana Puentes Alvarez

Universidad del Tolima

Regencia de Farmacia - V Semestre
Farmacovigilancia Y Tecnovigilancia
Neiva – Huila
2020
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FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA
TUTORIA 1

Presentado Por:

Gabriela Barrios Díaz

Ledy Fernanda Polo Leiva
Leidy Johana Puentes Alvarez

Presentado A:

Jhon Fredy Perafan

Universidad del Tolima

Regencia de Farmacia - V Semestre
Farmacovigilancia Y Tecnovigilancia
Neiva – Huila
2020
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Contenido
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 4

1. FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA. .................................................. 5

1.1 ¿Cuáles son antecedentes históricos de la Farmacovigilancia y Tecnovigilancia? . 5

1.1.1 Farmacovigilancia ............................................................................................ 5

1.1.2 Tecnovigilancia ................................................................................................ 9

1.2 ¿Cuáles son los conceptos enfocados a Farmacovigilancia y Tecnovigilancia? ... 11

1.2.1 Conceptos enfocados a farmacovigilancia. .................................................... 11

1.2.2 ¿Conceptos Enfocados a la Tecnovigilancia? ................................................ 15

1.3 ¿Cuál es el impacto de la normatividad de la Farmacovigilancia y Tecnovgilancia

en las instituciones de salud? ............................................................................................ 17

1.3.1 Normatividad Farmacovigilancia. .................................................................. 17

1.3.2 Normatividad Tecnovigilancia ....................................................................... 19

2. CONCLUSIONES ........................................................................................................ 21

3. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 22
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INTRODUCCIÓN

El conocimiento sobre la toxicidad derivada del uso de los medicamentos genera

especial preocupación entre los pacientes, los prescriptores, los dispensadores y las

autoridades reguladoras: Las reacciones adversas son una causa importante no sólo de

consulta médica, sino también de ingreso hospitalario y en ocasiones muerte del paciente.

Además, en los últimos años se han retirado del mercado numerosos medicamentos como

consecuencia de la relación beneficio/riesgo que no ha sido detectada al momento de la

autorización de la comercialización.

Como se describe en el documento de la OMS, uno de los principales elementos de los

programas para mejorar la seguridad de los pacientes es tener la capacidad y la calidad de

captar la información más completa posible sobre las reacciones adversas y errores de

medicación para que puede ser usada como fuente de conocimiento y como base para

acciones preventivas en el futuro.

Si no hay una acción posterior a que ocurra un evento o al resultado de cualquier

análisis, entonces, se perderá la oportunidad para generalizar el problema y no se

manifestará la capacidad de producir soluciones potentes y aplicables más amplias.

Disponer de un sistema de farmacovigilancia.

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1. FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA.

1.1 ¿Cuáles son antecedentes históricos de la Farmacovigilancia y Tecnovigilancia?

1.1.1 Farmacovigilancia

Para comenzar a hablar desde sus orígenes debemos destacar que el hombre ha sido

la pieza fundamental de ello, gracias a que con su preocupación por el ayudar a salvar vidas

ha creado un mecanismo de vigilancia en los medicamentos.

Gracias a la observación de los efectos que suceden tras la administración de un

medicamento, diversos eventos en la historia favorecieron el desarrollo de una noble

ciencia que hoy en día conocemos como farmacovigilancia.

La evolución de esta ciencia no ha sido fácil, lamentablemente diversos desastres

históricos tuvieron que ocurrir para que el mundo se concientizara de la necesidad de

salvaguardar la seguridad del paciente ante el uso inadecuado de los medicamentos.

En Junio de 1848, Hannah Greener de 15 años de edad, residente en el Nordeste de

Inglaterra, fue sometida a un procedimiento bajo anestesia general con cloroformo, el cual

fue introducido en la práctica clínica por James Simpson, profesor de atención del parto en

Edimburgo. Lamentablemente, Hannah murió durante la anestesia debido a un episodio de

fibrilación ventricular.
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A raíz de esto, The Lancet (publicación científica de la época vigente en la

actualidad) brindo una comunicado en el cual invitaba a los médicos en Gran Bretaña a

reportar las muertes relacionadas con los anestésicos.

Años más tarde, se conocieron 109 casos de muerte súbita asociadas al uso de

cloroformo. Así, surge un primer sistema rudimentario de reportes de posibles reacciones

adversas que funcionó a fines del siglo XIX.

En Alemania, a comienzos de la década del sesenta, ocurrió una epidemia de

malformaciones congénitas denominada focomelia, caracterizada por la aplasia de los

huesos largos de las extremidades de los recién nacidos, de tal modo que tanto las manos

como los pies de los bebes emergían directamente de la cintura escapular y pelviana. La

presencia de malformaciones no parecía confinada a Alemania y empezaron a describirse

casos en Gran Bretaña y Australia. Inicialmente se pensó en factores hereditarios, pero su

carácter epidémico indujo a pensar en la intervención de factores externos: infecciones

virales, radiaciones, alimentos. En noviembre de 1961, W. Lenz, sugirió la asociación entre

la malformación y el uso de un medicamento durante el embarazo: la talidomida, motivo

por el cual se inició él retiró del medicamento del mercado a nivel global.

La tragedia de la talidomida estimuló el desarrollo de sistemas de reportes

espontáneos de Farmacovigilancia, siendo pionero el Sistema de la “Tarjeta Amarilla” en el

Reino Unido en 1964, programa en plena vigencia y de mayor difusión en la actualidad a

nivel mundial.
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Entre los años 1930 y 1940, con la introducción terapéutica de las sulfonamidas y la

Penicilina se inició la “era de oro de la terapéutica farmacológica”, década en la que ocurrió

el primer accidente grave en materia de seguridad de medicamentos que dio lugar a

modificaciones legislativas sobre el registro de medicamentos. En EE.UU, en el año 1937,

se comercializó un jarabe de sulfanilamida con dietilenglicol que originó más de 100

muertes debido a cuadros de insuficiencia renal, efecto tóxico del excipiente utilizado y no

del principio activo.

El desastre de la talidomida, como ha quedado acunado este trágico episodio para la

historia, tuvo sin embargo consecuencias positivas:

1) los gobiernos empezaron a solicitar a las compañías farmacéuticas pruebas más

Exhaustivas de toxicidad en animales

2) Los ensayos clínicos controlados se propugnaron como una herramienta básica

para que los nuevos medicamentos demostraran eficacia y seguridad

3) Se propusieron diversas estrategias para evitar accidentes similares, que tomaron

cuerpo en lo que hoy se conoce como Farmacovigilancia

En 1968 la Organización Mundial de la Salud, creó un Centro Internacional de

Monitoreo de Seguridad de Medicamentos, actualmente localizado en Uppsala, Suecia,

centralizando la información sobre seguridad de los mismos, brindando capacitación a

todos los países miembros.

Desde entonces, la Farmacovigilancia ha tomado progresivamente más relevancia a

nivel de la comunidad científica con un desarrollo enorme específicamente desde el punto

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de vista regulatorio contando hoy en día con estrictos normativas que buscan mejorar

constantemente la seguridad de los pacientes.

La historia nos ha demostrado la importancia de contar con sistemas de

farmacovigilancia. A pesar de los esfuerzos de distintas organizaciones por impulsar su

desarrollo, esta disciplina es muy joven en algunos países e invisible para otros. Es de gran

importancia que todos los países, especialmente en Latinoamérica, continúen

implementando estrategias para el crecimiento de esta ciencia adaptadas a las necesidades

locales.

Desde la creación del Programa nacional de farmacovigilancia en cabeza del

Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos en 1998, han ocurrido

avances importantes por ejemplo en la existencia de experiencias colombianas de

investigación en relación al tema. Así mismo, han sido actualizados algunos conceptos

importantes y clasificaciones para el ejercicio de la disciplina.

La farmacovigilancia fue definida en 2002 por la Organización Mundial de la Salud

(OMS) como la ciencia que trata de recoger, vigilar, investigar y evaluar la información

sobre los efectos de los medicamentos, productos biológicos, plantas medicinales y

medicinas tradicionales, con el objetivo de identificar información sobre nuevas reacciones

adversas y prevenir los daños en los pacientes.

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1.1.2 Tecnovigilancia

La Tecnovigilacia es el conjunto de actividades orientadas a la identificación,

evaluación, gestión y divulgación oportuna de la información relacionada con los incidentes

adversos, problemas de seguridad o efectos adversos que presente estas tecnologías durante

su uso, a fin de tomar mediadas eficientes que permitan proteger la salud de una población

determinada.

El desarrollo de la Tecnovigilancia es más reciente que el desarrollo de la

Farmacovigilancia y como antecedente de relevancia es importante resaltar como la Food

and Drug Administration (F.D.A.), organismo regulador de medicamentos y alimentos en

Estados Unidos planteó en 1976 que para comercializar nuevos dispositivos médicos se

requería que demostrarán eficacia y seguridad.

En 1990 se establecieron los procedimientos para regular la comercialización y la

vigilancia de los dispositivos médicos en Estados Unidos. (Federal register, 1996) y en años

más recientes se han generado documentos en la comunidad económica europea, en la

F.D.A., y por parte de la Organización Mundial de la Salud. (WHO, Medical Regulations,

2003), los cuales describen de manera general un planteamiento conceptual y documentos

guía relacionados con la regulación de los dispositivos médicos en los diferentes ámbitos de

aplicación.

La complejidad de los procesos de atención en salud en la actualidad hacen

necesario que sean considerados sistemas de alto riesgo y por lo tanto es de vital
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importancia que se involucren en su diseño diferentes barreras de seguridad que permitan

prevenir los fallos involuntarios que puedan presentarse durante la atención de un paciente.

En los últimos años en la mayoría de los sistemas de salud en el mundo el uso de la

tecnología ha tomado gran importancia, por lo cual, se han implementado políticas que

lleven a controlar la aparición de eventos adversos en la atención en salud con el propósito

de garantizar la seguridad del paciente y su vez mejorar la calidad de la atención

Los dispositivos médicos, son considerados un componente fundamental para la

prestación de los servicios de salud y es por esto, que se dice que cerca del 60% de los

elementos usados en las instituciones de salud y hospitales representan en

aproximadamente 5.000 tipos diferentes de dispositivos médicos como agujas o jeringas

hasta equipos de alta tecnología como los tomógrafos y los marcapasos implantables, son

catalogados en este grupo de tecnologías sanitarias

Los dispositivos médicos son sometidos a diferentes controles durante su desarrollo,

con el fin de garantizar la seguridad y efectividad durante su uso. No obstante, estos

controles no son suficientes para garantizar que en la etapa posmercado no se presenten

problemas o incidentes que puedan desencadenar daños para quienes los utilizan. Por este

motivo, existe un consenso mundial sobre la necesidad de sistemas de regulación y

vigilancia sobre todo el ciclo de vida de estas tecnologías.

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1.2 ¿Cuáles son los conceptos enfocados a Farmacovigilancia y Tecnovigilancia?

1.2.1 Conceptos enfocados a farmacovigilancia.

Encontramos distintos conceptos que van enfocados a la farmacovigilancia que nos

ayudan a la identificación de señales en una base de datos del sistema nacional de

farmacovigilancia, u otra base de datos de sospechas de eventos adversos o reacciones

adversas, requiere una revisión cuidadosa de los eventos y notificaciones individuales.

Una revisión clínica cuidadosa, informada, rutinaria, sistemática y estandarizada de

las notificaciones del centro, con los registros y una reunión adecuada de buenos datos,

proporciona la forma más rápida y satisfactoria para identificar reacciones adversas

previamente no conocidas o no esperadas.

•Automedicación: Selección y uso de los medicamentos que no requieren

prescripción, por parte de las personas, con el fin de tratar enfermedades o síntomas que

ellos mismos pueden identificar.

• Autoprescripción: Uso indiscriminado e irracional de los medicamentos que deben

estar sujetos a la supervisión médica.

• Efecto secundario: Efecto que no surge como consecuencia de la acción

farmacológica primaria de un medicamento, sino que constituye una consecuencia eventual

de esta acción (por ejemplo: reacción de tipo febril con la penicilina en el tratamiento de la
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sífilis, y que se debe a la liberación de las endotoxinas liberadas por la destrucción masiva

de treponemas, a causa del efecto antimicrobiano del fármaco; también: hipopotasemia por

el uso de diuréticos tipo asa).

• Efecto colateral: Cualquier efecto no previsto de un producto farmacéutico que se

produzca con las dosis normales utilizadas en el hombre, y que está relacionado con las

propiedades farmacológicas del medicamento (por ejemplo: constipación por el uso de

opioides, o resequedad de la boca por el uso de anticolinérgicos).

• Error de medicación o error médico: Incidente evitable causado por el uso

inadecuado de un medicamento, y que puede producir lesión a un paciente, mientras la

medicación está bajo control del personal sanitario, del paciente o del consumidor.

• Evento adverso a medicamento (EAM): Cualquier episodio médico desafortunado

que puede presentarse durante el tratamiento con un medicamento, pero no tiene relación

causal necesaria con ese tratamiento; si bien se observa coincidencia en el tiempo, no se

sospecha que exista relación causal

• Evento adverso: Resultado de una atención en salud que de manera no intencional

produjo daño (Política de Seguridad del Paciente). Los eventos adversos pueden ser

prevenibles y no prevenibles:
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– Evento adverso prevenible: Resultado no deseado y no intencional, y que se

habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial

disponibles en un momento determinado.

– Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado y no intencional, y que se

presenta pese al cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

• Fármaco: Cualquier sustancia administrada a la especie humana para la profilaxis,

el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, o para modificar una o más funciones

fisiológicas.

• Farmacovigilancia: Ciencia y actividades relativas a la detección, la evaluación, la

comprensión y la prevención de los efectos adversos de los medicamentos o de cualquier

otro problema relacionado con ellos.

• Incidente: Evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente,

y que no le genera daño, pero en cuya ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de

atención.

• Intoxicación: Manifestación de efectos tóxicos que se da cuando la concentración

de los fármacos supera la concentración mínima toxica, lo cual, a su vez, puede ser por la

utilización de dosis altas o por la posible acumulación del fármaco. Tal definición da

continuidad a la aportada por Paracelso: “Todo es tóxico dependiendo de la dosis”

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• Medicamento: Es aquel preparado farmacéutico obtenido a partir de principios

activos, con o sin sustancias auxiliares presentado bajo forma farmacéutica, que se utiliza

para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación de la

enfermedad. Los envases, rótulos, etiquetas y empaques hacen parte integral del

medicamento, por cuanto éstos garantizan su calidad, estabilidad y uso adecuado .

• Problemas relacionados con medicamentos (PRM): Aquellas situaciones que en

medio del proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un

resultado negativo asociado a la medicación

• Reacción adversa a medicamentos (RAM): Cualquier reacción nociva no

intencionada que aparece con las dosis normalmente usadas en el ser humano para la

profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento, o para modificar funciones fisiológicas.

• Reacción alérgica al medicamento (RAM): Se caracteriza por ser independiente de

la dosis, y que es mediada por el sistema inmunológico. Las reacciones alérgicas, a su vez,

se han clasificado en cuatro tipos clínicos principales:

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1.2.2 ¿Conceptos Enfocados a la Tecnovigilancia?

Con el REPORTE, EL ANÁLISIS, PLAN DE MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO de

los problemas relacionados con los dispositivos médicos

 los dispositivos médicos

Son cualquier instrumento, aparato, artefacto, equipo biomédico u otro artículo similar

o relacionado, utilizado solo o en combinación, incluyendo sus componentes, partes,

accesorios y programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación, destinado

por el fabricante para el uso en seres humanos.

a) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento o alivio de una enfermedad;

b) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento, alivio o compensación de una

lesión o de una deficiencia;

c) Investigación, sustitución, modificación o soporte de la estructura anatómica o de un

proceso fisiológico;

d) Diagnóstico del embarazo y control de la concepción;

e) Cuidado durante el embarazo, el nacimiento o despuésdel mismo, incluyendo el

cuidado del recién nacido;

f) Productos para desinfección y/o esterilización de dispositivos médicos.

Los dispositivos médicos para uso humano, no deberán ejercer la acción principal que

se desea por medios farmacológicos, inmunológicos o metabólicos.

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Dispositivo Médico Activo. DM cuyo funcionamiento dependa de una fuente de

energía eléctrica o de cualquier fuente de energía distinta de la generada directamente por el

cuerpo humano o por la gravedad, y que actúa mediante la conversión de dicha energía.

Dispositivo médico invasivo. El que penetra parcial o completamente en el interior

del cuerpo, bien por un orificio corporal o bien a través de la superficie corporal.

Dispositivo médico invasivo de tipo quirúrgico. DM invasivo que penetra en el

interior del cuerpo a través de la superficie corporal por medio de una intervención

quirúrgica.

Evento adverso: Daño no intencionado al paciente, operador o medio ambiente que

ocurre como consecuencia de la utilización de un DM.

Incidente adverso: Potencial daño no intencionado al paciente…

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1.3 ¿Cuál es el impacto de la normatividad de la Farmacovigilancia y

Tecnovgilancia en las instituciones de salud?

1.3.1 Normatividad Farmacovigilancia.

 DECRETO 677 26 de Abril de 1995 Se reglamenta parcialmente el régimen de

vigilancia sanitaria. El Artículo 146 habla del reporte de información al Invima. El

Invima reglamentará lo relativo a los reportes, su contenido y periodicidad, recibirá,

procesará y analizará la información recibida, la cual será utilizada para la

definición de sus programas de vigilancia y control.

 RESOLUCIÓN 9455 28 de Mayo de 2004 Se establece el reglamento relativo al

contenido y periodicidad de los reportes de los fabricantes de medicamentos, de que

trata el artículo 146 del Decreto 677.

 DECRETO 2200 28 de Junio de 2005 Por el cual se reglamenta el servicio

farmacéutico y se dictan otras disposiciones. Este decreto tiene por objeto regular

las actividades y/o procesos propios del servicio farmacéutico entre las que se

encuentra: Participar en la creación y desarrollo de programas relacionados con los

medicamentos y dispositivos médicos, especialmente los programas de

farmacovigilancia.
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 DECRETO 1011 Y RESOLUCIÓN 1043 y 1446 del MPS 20 de Febrero de

2006 Por lo cual se establece el sistema único de garantía de calidad de la prestación

de servicios de salud. En la habilitación se establece el seguimiento de eventos

adversos como un estándar obligatorio.

 RESOLUCIÓN 1403 Mayo 14 de 2007 Se adopta dentro del manual de

condiciones esenciales y procedimientos del servicio farmacéutico la

farmacovigilancia. (Cap. III , numeral 5) Se menciona sobre los programas

institucionales de farmacovigilancia, los formatos de reporte de dichos programas,

el Programa Nacional de Farmacovigilancia y la periodicidad de los reportes.

¿Qué se Debe Reportar?

El Programa de Farmacovigilancia quiere saber acerca de todos los Eventos Adversos

(EA), pero sobre todo si son:

• Inesperados (no es coherente con la información del producto o el

etiquetado), independientemente de su gravedad;

• Graves, ya sea esperado o no.

• Están relacionados con un producto que ha estado en el mercado menos de 5

años.

Están relacionados con automedicación ¡No importa donde ocurran (en casa, consultorio,

en otra institución, etc.)!

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1.3.2 Normatividad Tecnovigilancia

RESOLUCION 4816 DE 2008

(noviembre 27)

Diario Oficial No. 47.201 de 12 de diciembre de 2008

Ministerio de la Protección Social

Por la cual se reglamenta el Programa Nacional de Tecnovigilancia.

El Ministro de la Protección Social,

en ejercicio de las atribuciones legales, especialmente las conferidas en el artículo 61 del

Decreto 4725 de 2005, y

CONSIDERANDO:

Que el artículo 61 del Decreto 4725 de 2005 establece que el Ministerio de la

Protección Social con el apoyo del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y

Alimentos - Invima, diseñará el Programa de Tecnovigilancia que permita identificar los

eventos e incidentes adversos no descritos en la utilización de dispositivos médicos en el

Territorio Nacional, cuantificar el riesgo, proponer y realizar medidas de salud pública y

mantener informados a los usuarios, a los profesionales de la salud, a las autoridades

sanitarias y a la población en general; Que a efecto de reglamentar el Programa Nacional de

Tecnovigilancia, es necesario conjugar las exigencias establecidas en los Decretos 4725 de

2005 y 1011 de 2006 y en las

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Resoluciones 1445 y 1446 de 2006, normas que establecen el Sistema Obligatorio

de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en

Salud y en el Decreto 3518 de 2006, mediante el cual se crea y reglamenta el Sistema de

Vigilancia en Salud Pública.

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2. CONCLUSIONES

Es indudable que el conocimiento sobre los beneficios y riesgos de los fármacos

constituye un área del máximo interés para todas aquellas personas o entidades que

desarrollan su labor profesional en el área de la salud, tales como los clínicos, la industria

farmacéutica y las autoridades sanitarias y, en último término, para la sociedad. Por ello, es

importante que los clínicos y, en general, los profesionales sanitarios notifiquen las

sospechas de reacciones adversas que puedan detectar en la práctica. Sin duda, vale la pena

invertir tiempo y esfuerzo para contribuir a la utilización racional de los medicamentos.

.
 22

3. BIBLIOGRAFÍA

1. Uetrecht J, Trager W. Drug metabolism. Chemical and enzymatic aspects. New York:

Informa Healthcare; 2007.

2. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Buenas Prácticas de Farmacovigilancia

para las Américas. Washington:Red Panamericana de Armonización de la

Reglamentación Farmacéutica Red PARF Documento Técnico No.5.; 2011.

3. Vallano A, Agustí A, Pedrós C, et al. Revisión sistemática de los estudios de evaluación

del coste de las reacciones adversas a medicamentos. Gac Sanit. 2012 doi:

10.1016/j.gaceta.2011.09.014.

4. Colombia, Ministerio de la Protección Social. Paquete instruccional: Mejorar la

seguridad en la utilización de medicamentos[internet]. 2009 [citado 2013 ene 2].

Disponible en:

http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Mejorar_la_seguridad_e

n_la_utilizaci%C3%B3n_de_medicamentos.pdf

5. Pan American Health Organization (PAHO) y World Health Organization (WHO). 42nd

Directing Council 52nd Session of the Regional Committee. 2000 sep 25-29;

Washington.

6. Bell S. Drugs, poisons and chemistry. New York: Facts on File; 2009.
 23

7. Klaassen C. Casarett and Doull´s toxicology: The basic science of poisons. 7th ed. New

York: Mc Graw Hill; 2008.

8. Colombia, Presidencia de la República. Decreto 677 de 1995, por el cual se reglamenta

el Régimen de Vigilancia Sanitaria y Farmacéutica (1995 abr 26).

9. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica Universidad de Granada, Grupo de

Investigación en Farmacología Universidad de Granada, Fundación Pharmaceutical

Care España, et al. Tercer Consenso de Granada sobre problemas relacionados con

medicamentos (PRM) y Resultados negativos asociados a la medicación (RNM).

Ars Pharm. 2007;48:5-17.

10. Goodman GA, Rall TW, Nies A, et al. Goodman and Gilman, the Pharmacological

basis of therapeutics. New York: McGraw-Hill; 2010.

11. Colombia, Ministerio de la Protección Social (MPS). Paquete instruccional: La

seguridad del paciente y la atención segura [internet]. 2009 [citado 2013 ene 2].

Disponible en:

http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Mejorar_la_seguridad_e

n_la_utilizaci%C3%B3n_de_medicamentos.pdf.

12. Secretaría Distrital de Salud, Dirección de Salud Pública,Medicamentos Seguros

Vigilancia en Salud Pública.

24