1

I ) ETAPA1
1.1) ANTECEDENTES DEL TRABAJO
NOMBRE DE LA EMPRESA: FECHA: / /

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA: HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

ÁREA DE TRABAJO:
LUGAR ESPECÍFICO:
NOMBRE DE SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO: FIRMA:

1.2) DE LOS TRABAJADORES: CONTESTE CADA PREGUNTA SI NO

1 ¿Me encuentro en condiciones físicas y psicológicas para realizar la tarea?
2 ¿Las condiciones del entorno permiten realizar mi trabajo de manera segura? (condiciones climáticas, iluminación, otras).
3 ¿Verifiqué que las áreas de desplazamiento y trabajo (plataformas de trabajo, pasillos, grating, barandas, entre otros) se
encuentran en condiciones para realizar mi tarea?
4 ¿Poseo todos los elementos de protección personal específicos para la tarea?
5 ¿Dispongo de equipos y herramientas apropiadas para la tarea, en buen estado y con su inspección al día?
6 ¿Sé cómo activar y actuar ante una emergencia?
UN NO A CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS SIGNIFICA NO INICIAR LA TAREA Y DAR AVISO A SU SUPERVISIÓN.

1.3) DE LA TAREA SI NO
1 ¿Estoy capacitado(a) y conozco las medidas de prevención que mi empleador ha definido para ejecutar mi trabajo o tarea de
manera correcta y segura?
UN NO A ESTA PREGUNTA SIGNIFICA NO INICIAR LA TAREA Y DAR AVISO A SU SUPERVISIÓN.
2 ¿Existe algún documento que regule mi trabajo o tarea? Manual, reglamento, procedimiento, instructivo de trabajo u otro.
Indique cuál:
3 ¿El manual, reglamento, procedimiento, instructivo u otro incluye todas las actividades (alcance) a desarrollar en terreno?
SI LA RESPUESTA ES NO, DEBE COMPLETAR ADICIONALMENTE LA ETAPA II, "ANÁLISIS DE RIESGO".
SI LA RESPUESTA ES SI, CONTINÚE EN EL PASO 4.
Verificar si aplica uno o más ERFT, ERFP y/o ESO, seleccionando la casilla:
ERFT N°1 ERFT N°2 ERFT N°3 ERFT N°4 ERFT N°5
Pérdida de Control Pérdida de Control Interacción Personas, Caída de Roca / Pérdida de Control Manejo
del Vehículo de Equipo Equipos y Vehículos Falla de Terreno de Explosivos
Aplica Aplica Aplica Aplica Aplica

ERFT N°6 ERFT N°7 ERFT N°8 ERFT N°9 ERFT N°10
Pérdida de Control Pérdida de Equilibrio /Caída Falla Estructural Caída de Objetos Contacto con
de Maniobra de Izaje desde Altura Energía Eléctrica
Aplica Aplica Aplica Aplica Aplica
4
ERFT N°11 ERFT N°12 ERFT N°13 ERFT N°14 ERFT N°15
Liberación Descontrolada Espacio Confinado Atrapamiento con Contacto con Incendio
de Energía Partes Móviles Sustancias Peligrosas
Aplica Aplica Aplica Aplica Aplica

Aplica ESTÁNDAR DE SALUD OCUPACIONAL Aplica

ERFP ESTÁNDAR DE RIESGOS DE FATALIDAD PARTICULARES Aplica ESO Agente o Factor de Riesgo para la Salud
(Sílice, Ruido, Neblina Ácida, Transtorno Músculo - Esquelético)

RESPONDER LA HOJA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS CORRESPONDIENTE A LOS ERFT, ERFP Y/O ESO QUE APLICAN.
5 "¿Existe interacción con otros trabajos? SI NO
UN SI A ESTA PREGUNTA SIGNIFICA REALIZAR ADICIONALMENTE LA ETAPA II, PUNTO 2.2 "VERIFICACIÓN DE TRABAJOS CRUZADOS".
¿ Requiero de un permiso especial de trabajo? Indique cuál. SI NO
Permiso de Ingreso al Área Permiso de Retiro de Piso (grating o liso) y barandas
Permiso de Trabajo en Caliente Permiso de Trabajo en Altura y Verificación de SPDC
6 Permiso de Trabajo Líneas Eléctricas Aéreas
Permiso de Trabajo en Espacios Confinados
Permiso de Aislación y Bloqueo Permiso de Trabajo con Equipos Radioactivos
Permiso de Trabajo para Intervenir Equipo Energizado Otros Permisos
Permiso de Izaje (para izajes críticos) Indique Cuál
¿Dispongo de los permisos de trabajo requeridos? SI NO
SI REQUIERE PERMISOS Y NO LOS DISPONE, SIGNIFICA NO INICIAR LA TAREA Y DAR AVISO A SU SUPERVISIÓN.
 2

TRABAJADORES(AS) / FIRMAR AL INICIO DE LOS TRABAJOS TRABAJADORES(AS) / FIRMAR AL TÉRMINO DE LOS TRABAJOS
Cada trabajador(a) suscrito en el listado firmar y declaran terminar
su actividad, trabajo o tarea sin lesiones o incidentes y debe
entregar el área limpia y ordenada.
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

RECUERDE QUE SI CAMBIAN LAS CONDICIONES DE LA TAREA, JORNADAS, ENTORNO, EQUIPOS O CAMBIO DE LOS INTEGRANTES INICIALES SE DEBE CONFECCIONAR UN NUEVO ART.
SI REQUIERE MÁS REGISTROS PARA FIRMA DE TRABAJADORES PUEDE AGREGAR UNA HOJA ADICIONAL.

ETAPA II SOLO CUANDO APLIQUE

2.1) ANÁLISIS DE RIESGO: OBLIGATORIO PARA CADA TAREA, SIEMPRE Y CUANDO NO SE CUENTE CON UN PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO
ESPECÍFICO O CUANDO ESTOS NO DESARROLLAN TODOS LOS ELEMENTOS (PASO A PASO) DE LA TAREA.
VERIFICADOR DE LOS CONTROLES: TRABAJADOR CON MAYOR RANGO Y/O EXPERIENCIA DENTRO DEL EQUIPO DE TRABAJO.
LO ANTERIOR "NO EXIME AL SUPERVISOR" DE LA RESPONSABILIDAD TOTAL Y DIRECTA QUE TIENE SOBRE LOS TRABAJADORES Y LA CORRECTA EJECUCIÓN DE LA TAREA.

SECUENCIA DEL TRABAJO EVENTO NO DESEADO/INCIDENTE CONTROLES VERIFICADOR DE LOS CONTROLES

(Paso a paso como se realizará (Fuente, situación o acto que (Qué debo hacer para no sufrir (Nombre del trabajador que verifica
la Tarea) podría causar lesión o accidente) un accidente) el control)

2.2) VERIFICACIÓN DE TRABAJOS CRUZADOS SI NO

¿Cuento con la autorización del dueño del área para segregar mi lugar de trabajo respecto a los otros?
¿Coordiné mis acciones e informé los controles preventivos con los otros trabajos presentes en el área?
¿Verifiqué la efectividad de la segregación en 360° incluyéndo los niveles superiores e inferiores que pudiese
afectar? Considere las “3 A” Arriba; Abajo; Alrededor.
¿Revisé el análisis de riesgo de los trabajos cruzados y es posible realizar la tarea en condiciones seguras
interactuando con otras labores en el área?
EN CASO DE UN NO, DETÉNGASE Y SOLICITE LA ASISTENCIA DEL SUPERVISOR DUEÑO DEL ÁREA.
Una vez finalizado el proceso, todos los trabajadores integrantes del quipo o cuadrilla de trabajo, deben firmar la hoja para validar que el proceso de identificacíon de peligros, evaluación de
riesgos y medidas de control establecidas en esta misma son de carácter obligatorio y su incumplimiento da pie para la aplicación de las sanciones establecidas en el RECSS, RIOHS, Gestión de
Conductas Críticas y Guía para la Gestión de Consecuencia y Reconocimiento.
Herramienta de Verificación de Controles Críticos del
Supervisor y Operador SALUD OCUPACIONAL

Identificar (con una X) Agentes de exposición antes de la

Agente de Riesgo de ejecución de la tarea:
Enfermedad Profesional SÍLICE RUIDO NEBLINA ÁCIDA TMERT-EESS

Controles Preguntas de verificación del Preguntas de verificación del

Observaciones
Críticos SUPERVISOR OPERADOR
¿Mis cuadrillas fueron informadas SI NO
sobre los efectos en la salud que
Competencias produce el agente de riesgo? ¿Conozco los niveles riesgos y SI NO
efectos en la salud que produce
del Personal ¿Se les difundió los niveles de el agente de riesgo?
SI NO
riesgo a los que están expuestos,
según mapas de riesgo?

¿Los integrantes de mi cuadrilla

fueron identificados como SI NO Si corresponde participo en
Programa de Grupo de Exposición para el / el Programa de Vigilancia
SI NO NA
Vigilancia los agente(s) de riesgo(s), Médica Ocupacional
Médica y si es que están expuestos realizando mis exámenes
Ocupacional ingresaron en el Programa de SI NO NA ocupacionales cada vez que
(PVMO) Vigilancia Médica Ocupacional me citan?
respectivo(s)?
N/A: *Cuando no existe exposición sobre N/A: Cuando no hay trabajadores en programa de
el límite permisible. vigilancia para este agente de riesgo.

¿Los integrantes de mi cuadrilla ¿Utilizo mi Equipo de Protección

cuentan con el Equipo de SI NO
Personal (Equipo Protección
Protección Personal específico para Respiratoria y/o Auditiva, SI NO
la tarea ? (Equipo Protección Guante antivibración en sus
Respiratoria y/o Auditiva y/o tallas respectivas), según el
Equipo de Guante antivibración en sus tallas riesgo realizando la mantención
Protección respectivas, etc. ? y/o renovación
Personal (EPP) ¿Están capacitados sobre su uso, SI NO periodicamente?
mantención, renovación de EPP? En el caso de exposición a sílice SI NO
En el caso de sílice y neblina ácida y neblina ácida ¿No tengo vello
cuentan con prueba de ajuste del
SI NO facial (barba y/o bigote) u otros
equipo de protección personal? que interfieran con correcto
funcionamiento del EPP?

¿Están instalados los mapas de

riesgo con los niveles de SI NO
Señalización y exposición a los agentes de riesgo ¿Me informo de los niveles de SI NO
mapas de de manera visible? riesgo publicados en el mapa
¿Están instaladas las señaléticas de riesgo del área?
riesgo SI NO
de uso de elementos de
protección personal obligatorios?

En caso de respuesta NO, detén la tarea, corrige el control crítico y luego reporta.

Supervisor Conducta crítica: SI NO

Comentarios
Utilizar EPP en zonas de exposición a agentes nocivos.
En caso de respuesta NO, converse con la persona para
que modifique su conducta.

Tarea:
RESPONSABILIDAD
Supervisor:
Supervisor: Fecha:
Fecha: POR LA SEGURIDAD
Y LA SALUD
Herramienta de Verificación de Controles Críticos del
Supervisor y Operador SALUD OCUPACIONAL

Identificar (con una X) Agentes de exposición antes de la

Agente de Riesgo de ejecución de la tarea:
Enfermedad Profesional SÍLICE RUIDO NEBLINA ÁCIDA TMERT-EESS

Controles Preguntas de verificación del Preguntas de verificación del

Observaciones
Críticos SUPERVISOR OPERADOR
¿Mis cuadrillas fueron informadas SI NO
sobre los efectos en la salud que
Competencias produce el agente de riesgo? ¿Conozco los niveles riesgos y SI NO
efectos en la salud que produce
del Personal ¿Se les difundió los niveles de el agente de riesgo?
SI NO
riesgo a los que están expuestos,
según mapas de riesgo?

¿Los integrantes de mi cuadrilla

fueron identificados como SI NO Si corresponde participo en
Programa de Grupo de Exposición para el / el Programa de Vigilancia
SI NO NA
Vigilancia los agente(s) de riesgo(s), Médica Ocupacional
Médica y si es que están expuestos realizando mis exámenes
Ocupacional ingresaron en el Programa de SI NO NA ocupacionales cada vez que
(PVMO) Vigilancia Médica Ocupacional me citan?
respectivo(s)?
N/A: *Cuando no existe exposición sobre N/A: Cuando no hay trabajadores en programa de
el límite permisible. vigilancia para este agente de riesgo.

¿Los integrantes de mi cuadrilla ¿Utilizo mi Equipo de Protección

cuentan con el Equipo de SI NO
Personal (Equipo Protección
Protección Personal específico para Respiratoria y/o Auditiva, SI NO
la tarea ? (Equipo Protección Guante antivibración en sus
Respiratoria y/o Auditiva y/o tallas respectivas), según el
Equipo de Guante antivibración en sus tallas riesgo realizando la mantención
Protección respectivas, etc. ? y/o renovación
Personal (EPP) ¿Están capacitados sobre su uso, SI NO periodicamente?
mantención, renovación de EPP? En el caso de exposición a sílice SI NO
En el caso de sílice y neblina ácida y neblina ácida ¿No tengo vello
cuentan con prueba de ajuste del
SI NO facial (barba y/o bigote) u otros
equipo de protección personal? que interfieran con correcto
funcionamiento del EPP?

¿Están instalados los mapas de

riesgo con los niveles de SI NO
Señalización y exposición a los agentes de riesgo ¿Me informo de los niveles de SI NO
mapas de de manera visible? riesgo publicados en el mapa
¿Están instaladas las señaléticas de riesgo del área?
riesgo SI NO
de uso de elementos de
protección personal obligatorios?

En caso de respuesta NO, detén la tarea, corrige el control crítico y luego reporta.

Supervisor Conducta crítica: SI NO

Comentarios
Utilizar EPP en zonas de exposición a agentes nocivos.
En caso de respuesta NO, converse con la persona para
que modifique su conducta.

Tarea:
RESPONSABILIDAD
Supervisor:
Supervisor: Fecha:
Fecha: POR LA SEGURIDAD
Y LA SALUD
 REVISIÓN 1
LISTA DE CHEQUEO DE TRACTO CAMIÓN
CÓDIGO PR-AO-27

ORIGEN PATENTE TRACTO CAMIÓN

DESTINO KILOMETRAJE ACTUAL
CONDUCTOR FECHA INSPECCIÓN
ESTADO: B: BUENO M: MALO F: FALTA N/A: NO APLICA
Si alguno de los puntos en rojo (elementos críticos) no está al 100 % operativo, no conducir equipo y dar aviso de
forma inmediata a coordinador y/o Supervisor para gestionar reparación
ÍTEM B M F NA ÍTEM B M F NA
ANTIGÜEDAD VEHÍCULO SISTEMA DE ILUMINACIÓN
Menos de 10 años Luces altas
VISTA DEL EXTERIOR Y OTROS Luces bajas
Carrocería Intermitentes
Dirección Luces de estacionamiento
Logos de la Empresa Luces de retroceso
Plataforma de acceso a tracto camión Luces de freno
02 Conos de seguridad Luz patente
02 cuñas CABINA Y CAJA DE HERRAMIENTA
Sistema de mangueras Tacógrafo
Acoples Gata hidráulica
ASIENTO/CINTURONES DE SEGURIDAD Barrote
Asiento conductor y copiloto Llave de rueda
Cinturones de seguridad Triángulos reflectivos
EXTINTOR Botiquín de primeros auxilios
Extintor PQS 6 kg Aire acondicionado
Fecha de Mantención Orden y aseo (housekeeping)
ESPEJOS Equipo de comunicación( Radio, celular)
Espejo retrovisor lateral derecho Alza vidrios
Espejo retrovisor lateral izquierdo PARABRISAS / LIMPIAPARABRISAS / LAVA VIDRIOS
NEUMÁTICOS Parabrisas
Neumático delantero izquierdo Limpiaparabrisas y escobillas
Neumático delantero derecho SISTEMA DE ALARMA O ADVERTENCIA
Neumático trasero izquierdo Alarma de retroceso
Neumático interior izquierdo Bocina
Neumático trasero derecho Baliza color ámbar
Neumático interior derecho Reflectantes
Repuesto OPERACIÓN INVIERNO
Sistema de aseguramiento de pernos Linterna con pilas
Profundidad de dibujo Pala
SISTEMA DE COMBUSTIBLE Saco
Condición del estanque (evita fugas) Destornillador de paleta y cruz
NIVELES Alicate
Aceite de motor 06 Tensores
Aceite sistema hidráulico Frazada
Aceite caja transmisión Estrobo
Líquido refrigerante 02 Grilletes
Agua radiador Cadenas
Líquido de freno SISTEMA DE FRENOS
Combustible Freno Auxiliar
Existen fugas (NO) Freno de Servicio
Freno de Estacionamiento
DOCUMENTACIÓN
SI NO FECHA V. SI NO FECHA V.
Licencia de conducir Revisión Técnica Tracto Camión
Licencia Interna MLP Seguro Obligatorio Tracto Camión
Permiso de Circulación Tracto Posee tarjeta o llave combustible
Procedimiento de Emergencia en ruta Padrón del vehículo
Procedimientos específicos de actividad ART
APROBADO RECHAZADO
COMENTARIOS:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
CONDUCTOR SUPERVISOR
FIRMA FIRMA
 REVISIÓN 2
LISTA DE CHEQUEO DE BATEA
CÓDIGO PR-AO-35

CONDUCTOR PATENTE
DESTINO FECHA INSPECCIÓN
N/R =No requiere
Revisión Técnica SI NO N/R Indicar Fecha:
Permiso Circulación SI NO N/R Indicar Fecha:
Seguro Obligatorio SI NO N/R Indicar Fecha:
Certificado de Scrap SI NO N/R Indicar Fecha:
Padrón del equipo SI NO N/R Indicar Fecha:

VISTA EXTERIOR BUENO MALO N/R COMENTARIOS

Batea
Manillas de portalón
Reflectantes
Estado de mangueras
Coplas americanas
Conexión de mangueras de aire
Conexión de manguera hidráulica
Cilindro Hidráulico
Engrase
Estado de Perno Rey
Gato de apoyo Jost
Estado de las patas de apoyo
Ejes de suspensión
LUCES DE BATEA BUENO MALO N/R
Intermitentes
Luces de estacionamiento
Luces de retroceso
Luces de freno
Luz patente
ELEMENTOS DE ESTIBA SI APLICARA SI NO N/R
01 cadenas 6 mts.
01 carpa
01 Malla (caso áridos)
ESTADO DE NEUMÁTICOS BUENO MALO N/R
Neumático de repuesto 1
Porta neumático de repuesto
Sistema de aseguramiento de pernos
(indicadores)
TIPO DE CARGA Y CONDICIÓN
Transporte de Bolas
Transporte de áridos (Granel)
Estiba adecuada
Condición de la carga

ESTADO DE NEUMÁTICOS

Obs.: Marcar con una “X” los

neumáticos que necesitan ser
cambiados y/o reparados

FIRMA CONDUCTOR FIRMA SUPERVISOR

NOMBRE: NOMBRE:
 Fecha

LISTA DE VERIFICACIÓN
Fatiga y Somnolencia Hora
DATOS DE LA EMPRESA

Nombre empresa Área

DATOS DEL TRABAJADOR (A)
Nombre Apellido Rut

Cargo Gerencia
Años de servicio
PREGUNTAS :

Marque con una X la opción que mejor lo represente para la jornada actual de trabajo: Estoy
NOTA
1. Totalmente despierto
2. Muy Animado y receptivo. Fresco
3. Animado. Algo fresco.
4. Un poco cansado. Menos que fresco.
5. Moderadamente cansado. Desanimado
6. Muy Cansado. Es difícil concentrarse.
7. Completamente agotado. Incapaz de funcionar eficazmente.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Y RECOMENDACIONES.
I. Escala subjetiva de Samn-Perelli (SPS):
1-3: Sin contraindicación para operar / conducir.
4: Fatiga leve. Operación /Conducción permitida. Reevaluar en 6 horas
5: Fatiga moderada con posible compromiso del desempeño. Operación / conducción no recomendada sin descanso
previo, salvo sea urgente. (Ejemplo: vehículo de emergencias). Reevaluar tras descanso previo (A lo menos 3 horas)
6-7: Operación / conducción no recomendada sin descanso previo. Reevaluar tras descanso.
I. Marque si los últimos días ha presentado:
NOTA (Indique de 1 a 7, siendo 1 la peor condición y 7 la mejor condición).
8. Totalmente despierto
9. Muy Animado y receptivo. Fresco
10. Animado. Algo fresco.

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Y RECOMENDACIONES.

II. Otros factores de riesgo:

8-9-10: Evaluación de supervisor, caso a caso ante puntuación menor o igual a 4.

Trabajador (a) Firma

Jefatura Firma