4 Obstrucción del tracto urinario inferior.

Síntomas del tracto urinario inferior del
hombre: hiperplasia benigna de próstata,
estenosis uretral
M. Fernández Arjona

Puntos clave
Conocimiento de la fisiopatología de la uropatía obstructiva de tracto urinario inferior y su tratamiento.

Hidronefrosis
uréter retrocavo, tromboflebitis postparto de la vena ovárica,
Entendemos por hidronefrosis la dilatación de la vía urinaria, embarazo, neoplasias ginecológicas, inflamaciones ginecoló-
tanto de la pelvis renal como de los cálices renales, provocada por gicas, endometriosis, prolapso uterino, quiste del conducto de
la retención de orina completa o incompleta, permanente o inter- Gartner, enfermedades inflamatorias intestinales, tumores
mitente, en distintos niveles de dicha vía. intestinales, lesiones pancreáticas, fibrosis retroperitoneal,
tumores retroperitoneales, radioterapia, etc.
Funcional congénita. Mucho menos frecuentes, son funda-
Etiología mentalmente: mielomeningocele, agenesia sacra.
Funcional adquirida. Paraplejía, cirugía abdominoperineal,
Las causas de hidronefrosis pueden ser orgánicas o funcionales hipotonía del periné, síndrome uretral, síndrome de Hin-
y, a su vez, congénitas o adquiridas. Además, las orgánicas las di- mam, vejiga diabética, enterocistoplastias, fármacos.
vidimos en intrínsecas o extrínsecas:

Orgánica congénita. Debida fundamentalmente a problemas Fisiopatología

que aparecen en el momento del nacimiento como son: uréter
ectópico, obstrucción congénita del cuello vesical, válvulas de Cuando se produce una obstrucción aguda existe un aumen-
uretra, divertículos de uretra, hipertrofia del veru montanum, to de presión que puede superar los 70 mmHg en la pelvis re-
pólipos uretrales, estenosis congénita de uretra, síndrome del nal, produciendo el consiguiente dolor. La filtración glomerular
abdomen en ciruela de pasa, ureterocele, megauréter, reflujo será la última parte de la función renal en verse afectada, lo
vesicoureteral, quiste de las glándulas de Cowper, estenosis de que sugiere la existencia de mecanismos neuromusculares que
meato, fimosis, hipospadias, epispadias, estenosis ureterove- provocan una contracción de los orificios papilares evitando la
sicales y ptosis renal. transmisión de presiones.
Orgánica adquirida intrínseca. Provocada fundamentalmente Recién instaurada la obstrucción se produce una vasodilata-
por procesos inflamatorios (uretritis quística, endometriosis ción por la presión glomerular, con aumento de flujo sanguíneo
ureteral, etc.), neoplasias de toda la vía urinaria, neoplasias de renal (FSR), pero a las 24 horas se liberan prostaglandinas va-
uretra, litiasis uretral, cuerpo extraño uretral, pólipos uretra- soconstrictoras con disminución del FSR.
les, hiperplasia benigna de próstata (HBP), cáncer de próstata, En primer lugar se afecta la función tubular, con una dis-
prostatitis, abscesos prostáticos, esclerosis de cuello post- minución de la concentración y un aumento de la excreción
RTU (reseccion transuretral de próstata), cálculos, parasitosis de amoníaco y del pH, para posteriormente sucumbir la fil-
ureteral o vesical, tuberculosis, otras infecciones, micosis, ia- tración glomerular.
trogénica, precipitación de sustancias (mieloma, sulfamidas). Establecida la obstrucción, la orina sale de la pelvis extrava-
Orgánica adquirida extrínseca. En estos casos la patología que sándose al espacio perirrenal, o estableciendo un flujo retró-
produce la hidronefrosis se encuentra fuera de la vía urinaria grado pielovenoso y pielolinfático. Si las presiones son bajas el
aunque la comprime. Traumas, afectaciones vasculares líquido irá a la circulación linfática, si son altas irá a la circula-
(aneurisma de aorta o de ilíaca), síndrome de la vena ovárica, ción venosa.
 Existen situaciones en las que no hay obstrucción orgáni- Tomografía computarizada (TC). Es una prueba que da una
ca, pero sí una insuficiente respuesta a una sobrecarga, lo información valiosísima sobre procesos obstructivos retrope-
que se traduce en una obstrucción funcional. Estas situacio- ritoneales. Recientemente también se está usando en el diag-
nes casi siempre se deben a alteraciones en la unión pielou- nóstico de la litiasis urinaria. Además nos ofrece una informa-
reteral (UPU), y se explican por la teoría activa de Whitaker, ción amplísima de todo el retroperitoneo.
según la cual la onda contráctil en la pelvis renal produce Resonancia magnética (RM). La información que ofrece en
una oclusión de las paredes de pelvis y uréter de tal modo estos casos es similar a la de la TC.
que la progresión de la onda provoca el desplazamiento del Pielografía ascendente. Debe emplearse sólo cuando existen
bolo de orina. Si esa onda inicial no es suficiente para ocluir dudas con la UIV.
la pared, la hiperpresión no sólo no hace progresar la orina, Renograma. Es una prueba sobre todo funcional, que nos in-
sino que se trasmite retrógradamente provocando dilatación. forma de si los riñones funcionan o no, y si lo hacen, el por-
En esta última situación la orina se trasmite por diferencia centaje de función que tienen. Nos muestra la existencia de
de presión hidrostática. una resistencia al flujo urinario. Además del renograma sim-
ple se emplea la hiperdiuresis con furosemida, lo que objetiva
obstrucciones que previamente no eran vistas.
Test de Whitaker. Es un test que obliga a tener una vía de en-
Clínica trada en la vía superior y a través de ella se realiza la infusión
de un líquido por la vía urinaria superior a presión constante.
En general, la clínica ocasionada por la hidronefrosis ven- Test de Vela Navarrete. Igual que el anterior pero con flujo
drá marcada fundamentalmente por la causa que la produzca. constante. La información que nos dan ambos test es muy si-
Si la obstrucción es bilateral puede ocasionar un cuadro de milar acerca de la funcionalidad renal.
anuria, de fácil diagnóstico y que será recomendable reparar Analítica de orina y sangre. La mejor forma para ver si un ri-
lo antes posible. En el caso de la obstrucción unilateral el pa- ñón recuperará su función es monitorizarlo con niveles de
ciente presentará alteraciones inespecíficas. Muchas veces la creatinina, urea, aclaramiento de sodio en orina y aclaramien-
clínica viene marcada por la enfermedad que produce la obs- to de creatinina. Es una técnica fiable y muy poco invasiva.
trucción (cólico nefrítico, hematuria tumoral, dolor lumbar Cultivos. Sobre todo si se sospecha un proceso infeccioso.
por compresión extrínseca, alteraciones hemodinámicas con
dolor intenso en aneurismas, etc.). Así, puede existir dolor
lumbar difuso, que en casos de obstrucción aguda puede ser Tratamiento
intenso, con náuseas y vómitos. Puede existir o no un cuadro
de septicemia dependiendo de la causa. Ante un paciente con hidronefrosis, lo primero que habrá que
Algunos estudios han asociado la HTA a la hidronefrosis; valorar es su estado. Puede que nos encontremos ante enfermos
realmente en las unilaterales crónicas no se ha visto asocia- con anuria y en este caso la derivación urinaria bien por catete-
ción y sólo se deben tratar si además se demuestra una eleva- rismo o nefrostomía será absolutamente necesaria.
ción de los niveles de renina plasmática. Antes de intentar una manipulación de este tipo será necesario
En casos de obstrucción crónica puede haber alteraciones estabilizar al paciente si es preciso.
electrolíticas derivadas de la insuficiencia renal crónica (IRC) Si se procede a una derivación urinaria, ésta se realizará siem-
y policitemia secundaria al aumento de la producción de eri- pre bajo cobertura antibiótica.
topoyetina por el riñón afectado. En ocasiones no es preciso realizar una desobstrucción si el
Después de la desobstrucción puede darse un cuadro de po- otro riñón funciona y el paciente tiene una esperanza de vida cor-
liuria desobstructiva. ta (terminal).
Después de la desobstrucción es necesario controlar la poliuria,
para lo que se deberá reponer un 75  % de las pérdidas hídricas
Diagnóstico diarias, así como la totalidad de iones.
Una vez realizada la desobstrucción de urgencias, práctica-
En primer lugar la clínica debe hacernos sospechar la posi- mente se tiene controlada la hidronefrosis, pero será necesario
ble existencia de hidronefrosis, pero la confirmación se reali- abordar un tratamiento definitivo, que ya dependerá del tipo
zará con técnicas de imagen en las que se demuestre la dilata- de patología.
ción de la vía urinaria: De forma general diremos que los procesos tumorales suelen
tratarse con cirugía siempre que sea posible, aunque en deter-
Ecografía. Es una prueba rápida, barata y poco agresiva, minados tipos de tumores la quimioterapia puede ser curativa.
tremendamente útil para identificar dilatación de la vía El tratamiento de la fibrosis retroperitoneal puede ser médico,
urinaria y sus posibles causas. pero siempre precisará de cateterización y a veces de ureteroli-
Urografía intravenosa (UIV). Nos indica la existencia de sis quirúrgica.
una obstrucción, el nivel de la misma, el tiempo de res- Las litiasis pueden tratarse con LEOC, endourología o cirugía
puesta de los riñones y la posible causa del proceso, sobre abierta. Los procesos infecciosos, con antibioterapia, aunque en el
todo si ésta es intrínseca. caso de la TBC puede ser necesario cateterizar los uréteres, de-
pendiendo de la agresividad de la enfermedad. grasa vegetales que la población asiática consume, que inducirían
La patología vascular que causa obstrucción ureteral es tre- la producción de esteroides vegetales, que serían los que inhibi-
mendamente seria y requerirá la cirugía vascular correspondien- rían el progreso del proceso.
te. Las malformaciones congénitas que producen uropatía obs- En Estados Unidos es más precoz y frecuente en la población
tructiva suelen requerir cirugía. negra que en la blanca.
La patología prostática con afectación retrógrada de la vía uri-
naria también es una indicación quirúrgica.

Etiopatogenia
Hiperplasia benigna de próstata
Durante muchos años se pensó que el hecho inicial en la géne-
A pesar de ser esta una patología conocida desde hace tiempo, sis del adenoma prostático estaría representado por una prolife-
y a pesar de los múltiples estudios que sobre ella se han realizado, ración del epitelio glandular que abocaría después a la constitu-
existen todavía muchas incógnitas en torno a: ción de grandes masas lobuladas.
Sin embargo, posteriormente Gil Vernet demostró que este
Aspectos epidemiológicos: se conoce muy poco de la epide- concepto era erróneo. Es en el estroma de la submucosa uretral, y
miología y de la historia natural de la HBP, lo que hace impo- no en el epitelio glandular, donde se sitúa el brote inicial del ade-
sible su prevención y saber cuál va a evolucionar favorable- noma prostático. La alteración inicial es un pequeño nódulo fi-
mente con el tratamiento médico o cuál va a necesitar de tra- bromiomatoso que tiene la peculiaridad de carecer de fibras elás-
tamiento quirúrgico definitivo. ticas, a diferencia del estroma prostático normal.
Aspectos patogénicos: cuál es la relación exacta con los este- Las glándulas submucosas próximas a este nódulo así consti-
roides sexuales. tuido en el estroma emiten digitaciones que penetran en el mis-
Aspectos terapéuticos: ya que la única forma de tratamiento mo, aportando el componente adenomatoso a la lesión.
eficaz y definitivo es la quirúrgica, pero no hay ningún trata-
miento médico de probada efectividad.
Etiología

Epidemiología Poco clara a pesar de los esfuerzos realizados para conocerla.

Sin embargo, parece ser que hay dos factores necesarios y princi-
En cuanto a la incidencia, la HBP es probablemente el más co- pales para que se desarrolle la HBP: testículos y envejecimiento.
mún de los crecimientos tumorales que aparecen en el hombre. Hay datos que sustentan esta teoría hormonal, como son:
La edad de comienzo es entre la 4ª y 5ª décadas de la vida. En
cuanto al desarrollo prostático se sabe que hay un incremento No aparece HBP en los varones castrados antes de la pubertad.
muy lento del tamaño de la próstata desde el nacimiento hasta Aunque ya se han publicado excepciones.
la pubertad. Luego un crecimiento rápido desde la pubertad Regresión de la HBP tras la castración, aunque no en todos los
hasta la 3ª década de la vida y después un estacionamiento hasta casos.
los 45 años. La HBP puede inducirse en animales de experimentación con
Su incidencia aumenta a medida que aumenta la edad. Así por la administración de andrógenos y/o estrógenos.
ejemplo, mediante estudios necrópsicos se ha podido estimar que Otras teorías etiológicas como la neoplásica, arteriosclerótica,
aproximadamente el 80 % de los varones de más de 50 años pre- inflamatoria, metabólica, etc., no parecen tener importancia,
sentan HBP cuando menos microscópica. Esta frecuencia aumen- sino que estas circunstancias actuarían más bien como agra-
ta hasta un 95 % en la octava década de la vida. Y aproximada- vantes de la HBP.
mente un tercio de los varones de más de 50 años presentan un
adenoma bien constituido, independientemente de que éste tenga 1. Teoría hormonal. No se sabe aún con certeza cuál sería el
o no expresión clínica. papel real de andrógenos y estrógenos en cuanto a la iniciación y
Se ha estimado también que la posibilidad de que un varón de progresión del proceso, sólo se conocen ciertos hechos, como son:
40 años necesite una operación por HBP si vive hasta los 80 años a) La dihidrotestosterona (DHT), es el principal metabolito an-
es de un 30 %. drogénico intraprostático y se acepta su papel regulador central
No hay evidencia de que haya factores constitucionales, del crecimiento prostático.
ambientales, socioeconómicos ni nutricionales que aumenten b) Se ha visto que la tasa intraprostática de DHT decrece con la
su incidencia. edad en todas las especies estudiadas excepto en el perro y en el
Afecta menos a orientales que a occidentales. Por otra parte, se hombre (las únicas especies en las que se desarrolla de forma es-
ha visto en estudios necrópsicos que la aparición de focos micros- pontánea la HBP), en las que se mantiene o incluso se incremen-
cópicos de hiperplasia es igual en orientales que en occidentales, ta. Sin embargo, se ha comprobado que no hay diferencias esta-
por lo que se piensa que hay algo que evita la progresión en dísticamente significativas de DHT intraprostática entre la HBP y
orientales. A este respecto se ha postulado que podrían ser los há- la próstata normal. De lo que se deduce que otros factores distin-
bitos alimentarios, referidos fundamentalmente a los aceites y tos a la DHT han de estar involucrados en la génesis de la HBP.
 c) Se ha demostrado experimentalmente que los estrógenos discreto ya que la vejiga hipertrófica se adapta peor al llenado
potencian sinérgicamente la acción de los andrógenos en el vesical.
desarrollo de la HBP, debido al aumento de los receptores nuclea- Fase de retención crónica incompleta. Ya aparecen diver-
res de andrógenos mediados por el estradiol. tículos vesicales o herniaciones de la pared vesical y co-
d) Se ha evidenciado también que en la época en la que se mienza a haber residuo postmiccional.
desarrolla el adenoma de próstata se produce un desbalance an- Fase de distensión vesical crónica con incontinencia pa-
drogénico-estrogénico, debido a que aunque la tasa de estróge- radójica por rebosamiento. La vejiga ya es totalmente in-
nos no aumenta con la edad, sí que disminuye la tasa de andróge- competente, se comporta como un globo que se va llenan-
nos, provocándose este desbalance que se traduce en un aumento do de orina y la micción se produce por rebosamiento.
de los receptores androgénicos intraprostáticos y un aumento de Como podemos imaginar, la dificultad para el flujo de sa-
la concentración de DHT intracelular. lida no sólo es orgánica, sino que también tiene un com-
2. Teoría de la interacción estroma-epitelio. Ya mencionada ponente dinámico. Son muy importantes la contracción
previamente. La proporción de estroma/epitelio es de 2/1 en la del detrusor, la modificación anatómica de la base vesical
próstata sana, en la HBP asciende a 5/1. Como ya se ha dicho, el y la relajación del esfínter externo. Por ello hemos de
inicio de la enfermedad es estromal, y posteriormente existen afirmar que el tamaño de la próstata no tiene que correla-
unas digitaciones que inducen la proliferación del epitelio. cionarse con los datos clínicos.
3. Teoría de la reactivación embrionaria. Afirma que existe un
proceso similar al de la embriogénesis, en el que existirán una se- En cuanto a la fisiología hemos de decir que el aumento
rie de células, primordiales, amplificadoras y de tránsito. del tamaño de la próstata depende fundamentalmente de los
4. Factores de crecimiento. Existen una serie de sustancias de andrógenos circulantes. Esta testosterona se produce en el
origen proteico que serían las que controlasen el crecimiento de 95  % en los testículos y periféricamente se transforma en
las células prostáticas. Estas sustancias son muy parecidas entre DHT.
sí y se unen a receptores periféricos que los transportan al inte- A nivel hipotalámico se produce la liberación de LHRH que
rior de las células: estimula la hipófisis, donde se produce FSH y LH así como
a) El factor de crecimiento epidérmico (EGF) estimula el ACTH; éstas actúan a nivel de suprarrenales y testes, produ-
ARN, la síntesis de proteínas, y es secretado por células sanas ciendo testosterona. Esta testosterona es vehiculizada dentro de
y neoplásicas. la célula por un receptor y transformada en DHT por la
b) El factor de crecimiento de fibroblastos actúa junto con el 5-alfa-reductasa. A su vez, y de forma periférica, la testostero-
anterior favoreciendo las mitosis. Existe un tipo alfa estimulante na se convierte por acción de la aromatasa en esteroides que
y un tipo beta inhibidor. Parece ser el más importante en relación parece tienen una influencia decisiva en el desarrollo del
con la HBP y actúa como inductor del EGF. prostatismo según las últimas teorías. La próstata a su vez
c) El factor de crecimiento transformante juega un papel im- produce entre otras cosas: zinc, ácido cítrico, poliaminas,
portante en el desarrollo del componente estrómico. PSA, enzimas, etc.
d) Factor de crecimiento neural.
e) El factor de crecimiento prostático actúa en la HBP y en
el Ca. Anatomía de la próstata
Si consideramos de forma conjunta todas estas teorías vemos
que no sólo no son excluyentes sino que se complementan, ya Se puede considerar la próstata dividida en cuatro partes:
que la responsable del inicio de la enfermedad podría ser una
alteración en la regulación de los factores de crecimiento in- Zona transicional. Constituye el 5  % del tejido glandular,
fluenciados por cambios hormonales, la célula sufriría un pro- formando dos lóbulos a ambos lados de la uretra proxi-
ceso de embriogénesis y el crecimiento estromal induciría el mal. Posee unas glándulas que transcurren a lo largo de la
crecimiento epitelial. uretra prostática. Está relacionada con las zonas periféri-
ca, central y estroma fibromuscular, las cuales constitu-
yen la cápsula quirúrgica. Es la responsable del 10-20  %
Fisiopatología y fisiología de los cánceres. Está rodeando a una zona periuretral con
gran cantidad de glándulas. Estas dos zonas son las res-
El adenoma de próstata per se no produciría ningún trastorno ponsables del asiento de la HBP.
capaz de inducir clínica evidente si no fuera por su disposición Zona central. Constituye el 25  % del tejido, en ella se
anatómica por debajo del cuello vesical, rodeando a la uretra y di- desarrollan el 5-10  % de los cánceres. Existen dos zonas
ficultando, cuando no impidiendo, el libre flujo de orina al exte- de debilidad anatómica por la que puede metastatizar el
rior. Fisiopatológicamente Guyon describió tres fases o estadios tumor: el espacio extraprostático invaginado y el pico de
funcionales, que son: las vesículas seminales.
Zona periférica. Constituye el 70 % del tejido y es la res-
Fase de prostatismo congestivo. Se hipertrofia el detrusor ponsable del desarrollo del 70  % de los cánceres. En ella
formándose las típicas celdas y columnas, pero no hay clínica, existe la zona trapezoidal anterior.
excepto quizás un aumento de la frecuencia miccional muy Estroma fibromuscular. Constituye el 33 %.
 Laboratorio. Anemia si hay insuficiencia renal o leucocitosis si
Clínica hay infección, alteración de la función renal en casos muy
descompensados, infección en el análisis de orina.
Dentro del síndrome prostático florido podemos diferenciar UIV. Ya en desuso, más empleada cuando hay sospecha de
dos tipos de síntomas: obstructivos e imitativos. otras patologías.
Uretrocistografía retrógrada. Se emplea si hay dudas sobre
posible patología uretral, por ejemplo, estenosis de uretra.
Obstructivos Ecografía (prueba princeps de diagnóstico de HBP). Se utiliza
fundamentalmente para valorar el tamaño de la próstata y
Retardo para el inicio de la micción. sentar un tipo de cirugía u otro. Nos da una visión morfológica
Disminución de la fuerza y calibre del chorro, que a su vez de la próstata, y nos informa de posibles lesiones sospechosas.
puede ser único, bifurcado o en regadera. Flujometría/estudio urodinámico. Mide el flujo miccional en
Micción entrecortada o en tiempos como consecuencia del ml/s. Si hay discordancia entre clínica y flujometría o res-
agotamiento del detrusor para vaciar con una sola contracción puesta a tratamiento se puede realizar un estudio
la vejiga. urodinámico.
Goteo postmiccional abundante.
Sensación de vaciamiento incompleto.
Aumento de la frecuencia miccional tanto diurna como noc- Tratamiento
turna como consecuencia del vaciamiento incompleto.
El inicio de tratamiento será fundamentalmente médico,
aunque en ocasiones el debut abrupto de los síntomas puede
Imitativos precisar de un tratamiento quirúrgico inicial. Existen causas ab-
solutas de tratamiento quirúrgico como la retención aguda de
Aparecen en el 50-80 % de los casos y no suelen aparecer en orina, la hematuria severa, las infecciones urinarias recurrentes
fases iniciales, sino a lo largo de la evolución del síndrome y severas, y otras indicaciones relativas que dependerían de los
prostático. Pueden aparecer como consecuencia de una infec- síntomas del paciente.
ción urinaria sobreañadida (en cuyo caso desaparecerán con el
tratamiento adecuado) o bien como consecuencia de la instau-
ración de una inestabilidad vesical, en cuyo caso pueden per- Quirúrgico
sistir incluso una vez tratada quirúrgicamente la HBP y reque-
rir de otro tratamiento. Son los siguientes: Puede ser la RTU o la prostatectomía abierta. Es un tratamien-
to efectivo y definitivo en la actualidad para la HBP. La RTU se
Disuria. mantiene como el gold standard.
Polaquiuria. Otras alternativas como la vaporización láser o la enucleación
Urgencia miccional. prostática láser; son técnicas mínimamente invasivas que cada
Incontinencia de apremio. vez tiene más relevancia.

Otros síntomas Médico

Hematuria, debida generalmente a la rotura de vasos con- Medidas higiénico-dietéticas. Evitar el alcohol, excitantes,
gestivos de la submucosa del cuello vesical. Lo típico es que comidas muy condimentadas, picantes o copiosas. Regular el
sean iniciales, pero con más frecuencia son totales. tránsito intestinal. No aguantar las ganas de orinar. No sen-
Cistitis, adenomitis y orquiepididimitis. tarse mucho tiempo especialmente en asientos blandos.
Retencion aguda de orina (RAO) que se puede precipitar por Vida sexual. Normal absteniéndose de practicar el coitus inter-
comidas copiosas, exceso de alcohol, etc. ruptus. Evitar ciertos medicamentos, sobre todo anticolinérgi-
cos y tranquilizantes.
Fitoterapia. Extractos vegetales derivados de Pygeum africa-
num o Serenoa repens, que contienen fitoteroles que actúan
Diagnóstico como descongestionantes prostáticos por mecanismos poco
claros, pero que no tienen ninguna acción en cuanto a la dis-
Clínica. Escala de síntomas IPSS. Según la intensidad de es- minución objetiva del tamaño del adenoma. Actúan como an-
tos síntomas, se les da una puntuación de 0 a 5 y sobre un tiinflamatorios, inhiben un tipo de 5-alfa-reductasa, citotóxi-
total de 35 puntos. Se considera que: menos de 7 es un cos, disminuyen la contracción del detrusor, etc.
prostatismo leve, entre 8 y 18 es un prostatismo moderado, Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos. Se ha comprobado que en el
y más de 18 es un prostatismo severo. músculo liso prostático así como también en la cápsula pros-
Exploración física. Tacto rectal, exploración general. tática existen receptores alfa-1 que aumentan el tono muscu-
 lar, hecho que puede explicar en ciertos casos la RAO por au- La urodinamia cuantifica el flujo miccional y complementa a
mento de la resistencia uretral intraprostática. Actúan tanto a las anteriores exploraciones, es útil para realizar el seguimiento
nivel de los síntomas obstructivos (no reducen el tamaño de la tras el tratamiento.
próstata) como imitativos, ya que actúan también a nivel de La ecografía peneana o transcavitaria se ha empleado para
los receptores alfa-1 de la vejiga mejorando el componente de diagnosticar a este tipo de enfermos, pero su utilidad no supera a
inestabilidad vesical. las técnicas ya mencionadas.
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa. Que como sabemos es
la enzima que convierte a nivel intraprostático la testos-
terona en DHT. Tratamiento
Tratamiento de combinación. Las asociaciones de inhibi-
dores de la 5-alfa-reductasa con alfabloqueantes son una Estenosis de uretra anterior
alternativa más potente. Combinaciones de los anteriores
con anticolinérgicos y fármacos beta-3-agonistas, o anti- 1. Dilataciones.
colinérgicos con alfabloqueantes. 2. Uretrotomía endoscópica.
3. Cirugía reconstructiva.

Estenosis uretral Técnicas quirúrgicas

1. Injertos en parche (técnica de Orandi). Se pueden emplear
Desde el punto de vista etiológico, los factores que pue- varios colgajos del dartos con una isleta de piel tallada de forma
den provocar una estenosis son muy variados yson todos longitudinal en la zona ventral del pene. La utilización de este
aquéllos que provoquen una cicatriz o puedan obliterar la colgajo se basa en la gran distensibilidad del dartos, que permite
luz: infecciones, traumatismos, tumores, iatrogenia, causas que una raqueta de piel contenida en ese colgajo pueda ser apo-
congénitas. yada con una mínima disección del pedículo. Después de haber
Posiblemente las infecciones eran la causa más frecuente en expuesto la uretra se hace una mínima uretrotomía, en su cara
el pasado, pero con la llegada de los antibióticos ésta ha pasado lateral, en una posición opuesta a la incisión de la piel, y en el
a un segundo plano y quizá la iatrogénica y los traumas exter- mismo lado que ocupa el colgajo.
nos sean hoy la principal causa (sondajes, RTU, etc.). El colgajo puede ser dorsal transversal en isla o ventral en isla.
Los traumas externos suelen ser por aplastamiento y ciza- Los primeros se tallan con piel de prepucio, y su localización
llamiento, mientras que los internos suelen ser iatrógenos. proximal del pedículo hace que sólo se puedan emplear en zonas
La uretritis por Chlamydia ha sido vinculada a estenosis y próximas al glande.
es responsable del 4 %. El colgajo ventral en isla es un colgajo de la fascia del dartos;
Las complicaciones que pueden provocar son: ITU, periu- de acuerdo con la descripción original de Quatery la raqueta de
retritis, sepsis, RAO, incontinencia, alteraciones de la eyacu- piel se desarrolla por fuera de la línea media. Para las estenosis
lación, infertilidad, etc. más largas puede ser tallado en forma de palo de hockey, aun-
que estos colgajos tan amplios requieren un pedículo que pro-
venga de la línea media y cuya vascularización dependa de am-
Diagnóstico bas caras laterales.
Turner-Warwick describió el colgajo en isla de piel peneana
Se puede sospechar por la presencia de síntomas obstruc- (PIPS), y definió dos variantes: colgajo en isla unilateral (UIPIPS),
tivos, con eliminación lenta del chorro urinario, nicturia, po- que es similar al colgajo de Quatery, y colgajo en isla bilateral
laquiuria e infecciones recurrentes. (BIPIPS).
Muchas estenosis se diagnostican ante la imposibilidad de Se puede emplear un colgajo escrotal en isla de piel de es-
pasar una sonda o de realizar una operación. Antes de ser re- croto sin pelo. Son colgajos que dan buen resultado pero es
parada debe identificarse plenamente la naturaleza de la es- necesario estirarlos mucho para evitar la formación posterior
tenosis y sus características. de divertículos.
La cistouretrografía retrógrada y miccional suele ser la base 2. Uretroplastia lineal por etapas (Johanson). Es una técnica
del diagnóstico, y siempre será necesario tomar distintas pro- empleada en estenosis complejas y amplias y se caracteriza por
yecciones para una mejor identificación de la estenosis. una apertura lineal de la estenosis de la uretra, un período de re-
La uretroscopia es una técnica que ayuda en gran medida poso y una posterior técnica de reconstrucción. La fase inicial es
al diagnóstico de esta patología; la llegada del uretroscopio muy sencilla y la realmente importante es la segunda:
flexible ha facilitado mucho este proceso. Con la uretrocis- a) Reconstrucción según técnica clásica, en la que se reseca la
toscopia podemos ver evidencias de pérdida de elasticidad y piel y se tubuliza sobre la zona abierta cerrándola y creando un
localizar otras zonas susceptibles de tratamiento. Las irregu- conducto, sobre el que se sutura la piel.
laridades de la uretra suelen indicar su esclerosis y estas zo- b) Reconstrucción según técnica de Denis Browne, empleada
nas deben ser tratadas. Durante la cirugía es importante eva- cuando la piel presenta limitaciones. Se trata de abrir la piel de
luar la uretra proximal y distal, para asegurar que toda la forma menos generosa para después disecarla ampliamente y su-
uretra afectada ha sido incluida en la resección. jetar los puntos con fijadores que clásicamente eran de plomo.
 c) Reconstrucción según técnica de Steward, cuando la piel ex- techo uretral de modo que se reduzca la porción de la circunfe-
perimenta gran reacción cicatrizal. Se reseca totalmente la zona rencia de la neouretra que depende del colgajo de sustitución.
retraída y se anastomosan los extremos de uretra sanos a la piel, 2. Colgajo perineal por etapas. Se practica una incisión peri-
para en otra fase aproximar los extremos medial y lateral y for- neal en Y invertida, con desplazamiento vertical, y se accede a
mar un tubo. la zona estenótica. Se realiza una uretrotomía y se suturan los
d) Reconstrucción según técnica de Cecil, cuando no se en- bordes de la uretra lesionada a la piel. En una segunda etapa se
cuentra piel suficiente. Se trata de enterrar el defecto del pene en obtiene un colgajo cutáneo de piel de periné y se va tubulizando
el escroto, y posteriormente liberarlo y cerrarlo, usando incluso para después suturar por encima la grasa y la piel del periné.
un colgajo de escroto para tal fin. 3. Colgajo escrotal por etapas. Es una técnica similar a la
3. Otras técnicas. También se han empleado colgajos libres de previa, realizando la uretrotomía a través de una incisión es-
distintas zonas, prepucio, mucosa vesical, mucosa bucal, etc. crotal y por tanto anastomosando la mucosa uretral a la piel del
escroto. Después de 3 meses se procede al cierre de la uretra
movilizando la piel escrotal alrededor de la zona lesionada,
Estenosis de uretra posterior creando un colgajo y cerrándolo por planos.
4. Manguito bulbouretral (Push-IN). Es una técnica para las
Son lesiones complejas, ya que afectan al mecanismo esfinte- estrecheces supramembranosas descrita por Turner-Warwick.
riano y son resultado de traumatismos o de intentos terapéuti- Se trata de acceder a la zona de uretra membranosa estenosa-
cos previos. da y seccionarla, después se realiza un despegamiento de parte
Técnicas quirúrgicas de la uretra distal del cuerpo esponjoso, dejando un tubo de
1. Injertos y colgajos en parche. Se pueden emplear algunos de uretra únicamente (previamente es necesario comprobar que
los ya descritos en la uretra anterior. Así, se puede colocar un la uretra es extensible); posteriormente se tubuliza esa porción
parche de dartos sin necesidad de resecar zonas de uretra cuando libre de uretra sobre la zona de uretra proximal y se sujeta a la
las estenosis no son completas ni muy extensas. También se pue- fascia perineal.
den realizar resecciones de zonas estenóticas y aplicarles colgajos 5. Resección y anastomosis transpúbica. Se trata de realizar
pediculados tanto de piel de pene (Turner-Warwick y Quatery) una resección de una zona muy posterior, como es lógico por
como de piel de escroto. vía abdominal. Existe un acceso combinado de Waterhouse, en
El colgajo de piel de pene con base bilateral (BIPIPS) es otro el que se realiza asociada una incisión perineal que facilita la
tipo empleado en reparaciones de uretra posterior. Existe una va- cirugía, sobre todo si la sutura tiene que ser a tensión por lon-
riante de esta técnica que es la del parche posterio fijo gitud insuficiente de la uretra.
(TWARS/BIPIPS), basada en la creación de una tira plana fija de

RESUMEN
La principal causa de uropatía obstructiva en el varón mayor de 50 años es la hiperplasia benigna de próstata, cuyo tratamiento princi-
pal es con alfabloqueantes, siendo la resección transuretral de próstata el gold standard quirúrgico.
La principal causa de estenosis de uretra es iatrogénica y en segundo lugar infecciosa. Su tratamiento es siempre quirúrgico y va des-
de dilataciones hasta cirugías más o menos complejas dependiendo de la estenosis.

RECURSOS DIDÁCTICOS
Enfoca
Aplica
Entrena

Bibliografía
European Association of Urology Guidelines. 2015 edition
Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA, editores. Campbell-Walsh Urology. 10ª ed. Elservier, 2012.
Salinas y Romero, editores. Urodinamica Clinica. 2ª ed. Jarpyo; 1995.
Varios autores Avances en infecciones y enfermedades inflamatorias del aparato urinario. Urol Clin North Am. 2008;35:1.