Consentimiento Informado para Covid-19 Radiologia 1

RADIOLOGIA DIGITAL
CONSULTORIO DE RADIOLOGIA ORAL DIGITAL Intraoral y extraoral

CALLE 18 No. 28-84 FOTOGRAFIA DIGITAL
EDIFICIO CAMARA DE COMERCIO - OF. 502 Intraoral y Extraoral
TELEFONO. 7311642 - 7312483 Ext. 105 MODELOS DE ESTUDIO
PASTO NARIÑO COLOMBIA De estudio y Trabajo
__________________________________________________________________________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA PACIENTES Y/O ACOMPAÑANTES QUE RECIBEN ATENCIÓN EN SERVICIOS DE IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS ODONTOLOGICAS 2D Y 3D DURANTE LA PANDEMIA POR COVID-19
FECHA: ___31/10/2020___________________ TEMPERATURA:________________________________________
NOMBRE: ANGELA
_________________________________________________________
MARCELA PEREZ CAICEDO IDENTIFICACION: 1085272200
FECHA DE NACIMIENTO: _21

___________________
MARZO 1989 CELULAR: _3004847582________
_________________ BARRIO: _MIJITAYO__
NOMBRE DEL ESTUDIO Y/O PROCEDIMIENTO: __________________________________________________________________
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE:___________________________________________ IDENTIFICACION:_____________________
Solicito se practique, el examen antes mencionado bajo mi entero conocimiento de:
PRIMERO: Conozco y entiendo que actualmente nos encontramos en una emergencia sanitaria global declarada
como consecuencia de la pandemia del virus COVID-19;
SEGUNDO: Que por lo anterior conozco, entiendo y se me ha explicado con lenguaje claro y sencillo por el profesional
tratante que en la ejecución todas las actividades que impliquen contacto cercano, cómo es el caso de la toma de
imágenes diagnosticas odontológicas, existe riesgo de contagio.
TERCERO: Del mismo modo, he sido debidamente advertido y he comprendido acerca del alto riesgo de transmisión
del virus SARS Cov2 (COVID-19), de la presencia de otras personas en el consultorio y las características de la toma
de radiogra�ías 2D Y 3D, en virtud de lo cual no es posible asegurar un riesgo nulo de transmisión del virus, aun
cumpliendo rigurosamente todos y cada uno de los protocolos de protección, seguridad e higiene disponibles e
instaurados por el gobierno nacional.
CUARTO: El personal de ORTHOANDINA LTDA, previa atención me ha informado las medidas y protocolos de
Bioseguridad que como paciente debo acatar y que estos son:
1. Que debo utilizar, durante mi permanecía en áreas comunes como sala de espera y pasillos del edi�icio;
2. Que antes de entrar a consulta debo realizar higiene de manos adecuadamente e higiene bucal con los elementos que
se me han suministrado para tal �in;
3. Permitir que al inicio de la toma del examen de diagnóstico odontológico 2D y/o 3D se me tome la temperatura
corporal con el uso de termómetro digital
4. Mantener distancia de mínimo dos metros con otros pacientes y o personal del consultorio durante mi permanencia en
la sala de espera y/o espacios comunes;
5. Previamente se me ha informado que no debo acudir a consulta usando accesorios personales, ni objetos metálicos y
que debo tener el cabello recogido con elementos no metálicos
6. Que no debo asistir con acompañantes a menos que por mi edad o situación particular así lo requiera o asista en calidad
de acudiente de persona con capacidad reducida.
QUINTO: El personal tratante me ha informado y he comprendido sobre la aplicación de los protocolos utilizados
dentro de las instalaciones de la empresa ORTHOANDINA LTDA, para minimizar el potencial riesgo de contagio son
los siguientes:
1. Que el Equipo de Protección Personal (EPP)

2. a utilizar por el personal tratante es: traje largo anti�luido con cierre posterior que cubre de pies a cabeza, polainas,
careta de protección larga y ancha, Mascarilla respiratoria de alta e�iciencia N95 con certi�icación INVIMA, y guantes
desechables;
3. Que los equipos de radiología oral a utilizar durante la toma del examen diagnostico odontológico 2D y/o 3D serán
debidamente desinfectados y esterilizados por cada paciente
4. Todos los empleados igualmente realizan el protocolo de higiene de manos y se toman la temperatura periódicamente;
5. Todas las super�icies que incluyen paredes, pisos, baños y mobiliario en general es desinfectado periódicamente;
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6. Que de la sala de espera se han removido revistas, material de lectura, y otros objetos que pueden ser tocados por otros
y son de di�ícil desinfección;
7. Que cuenta con debido acceso a lavamanos con jabón y/o suministro de elementos para higiene de manos.
8. Que la recepción y el personal dispuesto en ella, respeta la debida distancia de dos metros con el paciente.
9. Que todas Las áreas y ambientes de todos los servicios cuentan con ventilación e iluminación natural o arti�icial.
10. Que todos los espacios de uso común fueron dotados de desinfectantes para manos en gel y con canecas de desechos
para manipular con el píe.
SEXTO: Que una vez informado acerca de los protocolos incluidos en el literal QUINTO del presente documento, doy
fe que:
1. El personal tratante porta los EPP descrito en numeral 1 del referido literal.
2. Que la sala de espera y áreas comunes cuentan con el adecuamiento necesario para respetar la distancia de 2 mts entre
otros pacientes y del personal, que estos espacios cuentan con ventilación natural y/o arti�icial, que se han retirado
todo el material de lectura de di�ícil desinfección y que los mismos espacios cuentan con canecas de residuos biológicas
para manipular con el pie.
3. Que la recepción respeta la distancia sana de dos metros con pacientes y usuarios.
4. Que las áreas para el lavado de manos e higiene bocal son de fácil acceso y cuentan con elementos de higiene como
jabón líquido para manos, gel antimaterial y enjuague bucal a base de alcohol., así como canecas de residuos biológicas
para manipular con el pie.
5. Que antes de ingresar a consulta he realizado higiene bucal y de manos pertinentes.
6. Que antes de ingresar a consulta se me ha tomado la temperatura.
SEPTIMO: He respondido todas las preguntas del cuestionario para establecer mi estado de salud,
Mani�iesto que a la fecha no he/hemos tenido síntomas ni he/hemos sido con�irmado(s) de infección por COVID-19
y no he/hemos estado en contacto con personas con síntomas o con�irmadas con COVID-19. conozco los protocolos
que como paciente debo seguir y respetar, así como los que ORTHOANDINA LTDA y el personal tratante deben
realizar, he veri�icado su total cumplimiento por parte del establecimiento y el personal tratante y por tanto declaro
que estoy plenamente informado(a) del potencial RIESGO DE CONTAGIO DE COVID -19 / SARS-COV-19 que implica
el ejercicio de la salud oral, doy mi consentimiento para que el personal tratante realice el examen de
diagnóstico odontológico descrito al inicio de este documento, LIBRANDO desde ya DE RESPONSABILIDAD
tanto al personal tratante como a ORTHOANDINA LTDA por un posible contagio.
OCTAVO: Finalmente, declaro haber entendido todas las explicaciones facilitadas en un lenguaje claro y sencillo. He
podido manifestar todas las observaciones y me han sido aclaradas todas las dudas, de manera que me siento
plenamente informado en lo que se re�iere a la realización y a las posibles complicaciones del tratamiento. También
he sido informado detalladamente de otras alternativas posibles al tratamiento propuesto.
____________________________ ________________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ACOMPAÑANTE (TESTIGO)
CEDULA
_________________________________________________
FIRMA PERSONAL QUE REALIZA EXAMEN DIAGNOSTICO
CEDULA:

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1. Que el Equipo de Protección Personal (EPP)

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