Estenosis Pilorica

ESTENOSIS PILÓRICA
Definición: Es una anormalidad del musculo pilórico que origina obstrucción del orificio de salida del estomago.
Es una patología característica de los neonatos, raramente se observa el cuadro clínico mucho más allá del
mes de vida, se caracteriza por ser una obstrucción crónica del píloro y los vómitos son el síntoma principal de esta
patología.
 Frecuencia: 3x1.000 R.N
 Sexo: Masculino 5:1. (Si les preguntan el porqué de la frecuencia en el sexo masculino, no se sabe. Pero
puede haber un componente desde el punto de vista genético, en la parte cromosómica, que hace que haya
una mayor frecuencia en los niños varones).
 Raza: Blanca (Otro aspecto importante es que los niños son blancos, ahora si es niña y es negrita no tiene
probabilidades).
 Herencia: Hijos de padres afectados
 Mayor frecuencia primogénita.
ETIOLOGÍA “Desconocida o multifactorial”
No hay una causa que nos explique fielmente el origen de esta patología. Antes a esta patología se le
llamaba estenosis “congénita” del píloro, porque se creía o se cree todavía que hay un componente desde el punto
de vista genético, que hace que estos niños tengan esta patología.
Solo ha habido un caso en los niños que he operado, que presento al primer día vómitos, todos los demás
casos se presentan después del 7mo día de vida. La causa congénita está entredicha. Se cree que hay elementos
multifactoriales que llevan a que ese niño presente ese problema desde el punto de vista quirúrgico.
 Herencia:
- Poligénica.
- Predisposición sexo masculino.
 Hormonal: alteración de la secreción de hormonas gastrointestinales (gastrina, secretina). Estos niños tienen
una excesiva secreción de gastrina, tanto él como la madre.
 Gastronomía: Sondas transpilóricas.
 Neurógenas: Inervación defectuosa del musculo pilórico. Esto no permite que el tránsito intestinal se lleve a
cabo, lo que causa el vómito.
 Edema e hipertrofia de las fibras musculares del píloro. Posteriormente se estenosa lo que causa el cuadro
clínico. (elemento anatómico muy importante).
ANATOMÍA-PATOLÓGICA
El píloro es el segmento que une la cámara gástrica con una porción del duodeno y el grosor del píloro es
como de 0,3mm, es muy delgado. Y si observamos esta imagen patológica, veremos que el píloro está engrosado de
4 – 5 veces de su tamaño normal. Lo que se ve blanquecino, lo que esta rajado, es el musculo pilórico. Vemos que la
capa más superficial sería la serosa, luego se ve el plano muscular, y lo que está en el medio sería la mucosa.
 Engrosamiento de la musculatura.
Hay una hipertrofia de cada fibra del musculo pilórico. No hay un aumento en
el número de las fibras musculares, sino en el grosor de las fibras.
 Edema y aumento de tamaño de las fibras circulares del píloro.
Hay edema e inflamación del músculo, que abarca la parte terminal de la
cámara gástrica.
 Estomago distendido y engrosamiento de sus paredes con gastritis, (gastritis de tipo secundaria).
Desde el punto de vista anatómico, no hay oclusiones, es un cuadro obstructivo de tipo mecánico, porque el
musculo pilórico está totalmente engrosado e hipertrofiado. La operación del musculo pilórico es muy sencilla, pero
muy precisa. ¿Por qué? Porque uno incide con el bisturí la serosa todo el segmento que esta engrosado, es decir, se
agarra entre el pulgar y el índice y se pasa el bisturí por la serosa y que entre un poquito por el plano muscular, no
profundizar mucho, porque si se profundiza se puede perforar la mucosa, y si se perfora puede haber
complicaciones porque sale el contenido gástrico a la región abdominal. La incisión debe abarcar toda la parte que
está engrosada.
¿Por qué muere un niño con un problema pilórico? ¿Qué pasa cuando el niño vomita demasiado? ¿Qué se
pierde por vomito? Electrolitos e hidrogeniones, lo que lo lleva a una alcalosis de tipo metabólica, si pasa mucho
tiempo viene un paro respiratorio y una hipocalemia y muere, esa es la complicación más frecuente de los niños que
sufren de esta patología.
CUADRO CLÍNICO
Siempre hay que tener presente los elementos de la casuística de la patología.
 Vómitos en proyectil.
Que tenga vómitos a partir de la 1ra semana de vida, normalmente. Cuando digo normalmente no quiere
decir que si hay un niño con dos días de nacido y presente vómitos no pueda ser estenosis pilórica. Recuerden que
en medicina cualquier cosa puede suceder. OJO: El vomito siempre es alimentario, nunca el vomito va a tener tinción
de bilis.
1. Si tiene un neonato (no importa los días de vida), y la madre dice: “vomitó amarillo”, vamos a estar en un
100% en presencia de estenosis pilórica. ¿Por qué? Porque desde el punto de vista anatómico el cuadro
obstructivo está por encima de la ampolla de Vater, y si el niño tiene vómitos biliosos quiere decir que la
obstrucción está por debajo de la ampolla de Vater.
2. Siempre los vómitos son de fuerte intensidad, hay que diferenciarlo con los reflujos. ¿Qué pasa con los
reflujos? Que son como “buches”, en la estenosis pilórica la madre dice que después de darle pecho vomitó
fuerte.
3. Los vómitos generalmente son agrios, ¿Por qué son agrios? La madre le da pecho o le da formula, y ¿Qué
pasa? Que mientras está en el estomago cierto tiempo se va descomponiendo el componente lácteo.
Cuando comienza el peristaltimo, comienza el vomito, y ya el componente lácteo está descompuesto y la
madre siempre va a decir que no huele bien, que huele como a agrio.
 Ondas peristálticas, visibles de izquierda a derecha, de arriba hacia abajo.

¿Qué dirección llevan estas ondas peristálticas? La misma dirección que va del estomago, que es de izquierda
a derecha y en forma descendente u oblicuo. Es una pelota que se le mueve al niño antes de vomitar, lo cual es un
aspecto importante a evaluar.
Si es un niño que ha pasado muchos días vomitando ¿Qué ha pasado con el peso? va a disminuir. ¿Qué pasa
con el tiempo evacuatorio? Los niños en estado normal hacen evacuaciones 2 – 3 veces al día, cuando el niño tiene
un problema ya obstructivo, que no está pasando la cantidad de bolo alimentario, no hay formación de heces, la
madre va a manifestar que antes evacuaba todo los días y que ahora pasa un día sin hacer pupú, y se instala un
cuadro de constipación. Y en algunos niños como no hay paso de bilis, se calcula que un 2% esta ictérico. Ahora, si el
niño tiene 2 o 3 días vomitando, a lo mejor no hay la pérdida de peso porque son muy pocos días, pero si tiene una
semana o 15 días vomitando, si hay una pérdida de peso.
 Píloro palpable. (No es fácil palparlo ya que el niño llora y le duele. Pero en un niño que tiene 15 días
vomitando, que ya esta flaquito si se puede palpar. ¿Cómo lo podemos palpar? Desde abajo, como si fuera el
signo de Murphy, hay como un triangulo, usted busca en ese triangulo palpando el borde del recto, el borde
hepático, y en ese ángulo se puede palpar la vía pilórica. Se palpa característicamente igual como si fuera
una aceituna, del mismo tamaño y contextura, es móvil y no es dolorosa. Es signo para una cirugía).
 Cambios evacuatorios: constipación.
 No ganancia de peso.
 Constantemente tiene hambre.
 Ictericia: 2 – 5%
DIAGNOSTICO
 Anamnesis.
 Examen físico.
 Ecosonografía.
 Radiología.
SIGNOS DIRECTOS
1. Signo de la cuerda
2. Signos de los hombros.
3. Signos de la punta del “lápiz”.
4. Signo del “paraguas”.
¿Por qué son signos directos y no indirectos?

¿Cuál es la diferencia? Porque indirecto puede ser otra patología. Si yo tengo una membrana interpilórica ¿Qué pasa
con el contraste? No me pasa, porque la membrana interpilórica es una tela que existe entre el estómago y el píloro,
hay un orificio pero deja pasar un poquito de contraste, pero el resto del píloro esta normal, no se dibuja el signo de
la cuerda, ni el signo de la punta de lápiz. ¿Pero que si es lo más importante para estar seguro de lo que hay
realmente? Es que el contraste no me pase del estomago. ¿En cuánto tiempo se vacía el estomago de un neonato?
De 3 a 4 horas. Lo importante es el contraste, se dibuja en la cámara gástrica.
SERIE GASTRO-DUODENAL SIGNOS RADIOLÓGICOS INDIRECTOS
(Hay otras patologías que cursan con esto)
1. Retardo del vaciamiento gástrico.
2. Reflujo del medio contraste.
3. Dilatación gástrica.
LABORATORIO
El laboratorio ayuda muy poco. Si yo palpo la vía pilórica, no le hago el estudio de contraste. El otro estudio,
la ecosonografia, en buenas manos, es decir un medico radiólogo que lo sepa hacer, ya con eso no es necesario
hacer el estudio de contraste. ¿Cuál seria las desventajas de hacer un estudio con contraste? El niño puede vomitar y
broncoaspirar, el técnico puede excederse de contraste y puede ocasionar un estallido gástrico, eso por
consecuencia del estudio, porque es de tipo invasivo. Con que el médico haga un buen diagnostico con una
ecosonografia basta y sobra.
Esto uno lo pide solo en la parte pre-operatoria, esto no es para diagnostico. El paciente no cursa con fiebre.
 Hematología completa.
 Electrolitos:
- Alcalosis metabólica.
- Hipocloremica.
- Hipopotasemica.
- Bicarbonato aumentado.
 Gases:
- pH sérico elevado.
CUADRO CLÍNICO
El vomito causa pérdida de electrolitos (H, Cl, Na+, K), de ese modo origina una alcalosis de tipo
hipocloremica e hipopotasemica, eso conlleva a una reducción de la volemia, al haber disminución del liquido
intravascular, se produce la liberación de aldosterona que produce una reacción, un estimulo a nivel renal, es decir
que hay absorción tubular de agua y bicarbonato, eso acentúa aun más la alcalosis metabólica y hay pérdida por
orina de potasio, esto es un ciclo vicioso, por eso es bien importante que estos niños antes de entrar a quirófano hay
que pedirles la parte de su problema hidroelectrolítico.
V Electr Alcal V
ó olitos : osis ol
Ald
mi H Hipo e
oste
to Excrec clore mi
Absorció
ron
ión mica a
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a
Clurinari Hipode agua
Alcalosis
a tase
- y a+
K+ y mica(Bicarbo
Metabóli
Na+H- ca nato)
K
Complicaciones Preoperatorias:
1. Desnutrición aguda.
2. Neumonía por broncoaspiracion.
3. Desequilibrio hidroelectrolitico con paro cardiaco.
Complicaciones transoperatorias:
1. Perforacion gastropilorica.
Complicaciones Postoperatorias
1. Peritonitis química por perforación gastropilorica.
2. Recidiva de la estenosis pilórica
3. Procesos infecciosos de la herida operatoria.
Diagnostico Diferencial
1. Reflujo Gastro-Esofágico.
2. Invaginación intestinal.
3. Atresia intestinal.
4. Hernia estrangulada.
5. Megacolon congénito.
6. Obstrucción del intestino delgado.
7. Mal rotación intestinal.
8. Divertículo de Meckel.
9. Transgresiones dietéticas.
10. Meningitis.
Todo niño que vomite, sea medico o quirúrgico hay que hacerle diagnostico diferencial. De la parte medica,
¿Cuáles creen Uds. que podría ser un diagnostico diferencial? Meningitis, porque el niño vomita y esta irritable.
Las literaturas demuestran que de un 10-20% puede revertirse, pero todo depende de la técnica quirúrgica.

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 Ondas peristálticas, visibles de izquierda a derecha, de arriba hacia abajo.

¿Por qué son signos directos y no indirectos?

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