Ficha Clínica Cosmiatria

Fecha
DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Sexo
/ /
___M ____F
Dirección Teléfonos
Correo Electrónico Ocupación
ANTECEDENTES PERSONALES
Inmune-alergia e hipersensibilidad Si No ¿Cuáles?
Hepatitis Si No
Intervenciones quirúrgica Si No ¿Cuáles?

Si
Traumatismo No ¿Cuáles?
Hipertensión arterial y enfermedades vasculares

Si No
Alcoholismo Si No
Tabaquismo Si No
Dependencias a drogas y
medicamentos Si No ¿Cuáles?
Otros padecimientos importantes___________________________________

Alimentación habitual (escasa, normal o excesiva)
Hidrato de carbono:______________________________________________
Proteínas: _____________________________________________________
Grasas:_______________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Son antecedentes de enfermedades que hayan padecido sus familiares directos más cercanos.
Sirven para predecir si el paciente tiene probabilidades de sufrir alguna enfermedad.
• Neoplasias Sí____No____
• Diabetes o otras endocrinopatías. Sí____No____
• Obesidad. Sí____No____
• Alergia. Sí____No____
• Hipertensión arterial. Sí____No____
• Acné o rosácea. Sí____No____
• Enfermedades de la tiroides. Sí____No____
• Padecimiento dermatológico de importancia. Sí____No____
DATOS CLINICOS (Problema principal o padecimiento actual)
Motivo de Consulta
Tratamientos Previos
Principales síntomas y evolución.
Enfermedades Actuales
Diabetes Infección/Lesión cercana a zona de tratamiento
Disnea/Asma Herpes
Enfermedades Hepáticas
Patología Cardíaca Trastornos de Coagulación
Patología Tiroides Lesión sospechosa de cáncer de Piel
Hernia de Hiato Hiperpigmentación tras embarazo
Varices o Edema
Enfermedad Autoinmune Otros _______________________
Cola.genopatías
Medicación Actual (Incluye Vitaminas y Suplementos)

Fumador/a ¿Alergias? ¿Toma Bebidas Alcohólicas?
Sí No Sí No
Especificar_______________________ No
Embarazo/Lactancia ________________________________
________________________________ Si ¿Con que Frecuencia?
Todos los Días
Fines de Semana
Una vez al Mes
Nivel De Estrés 1/10 Alimentación Movimiento Diario
EXAMEN FISICO
Fototipo de Fitzpatrick Escala de Glogau
I II III IV V VI I II III IV
Tipo de Piel Coloración de la Piel

Norma Deshidratada
Normal Amarillenta
Grasa Asfítica
Seca Mixta Pálido Hiperpigmentada
Sensible Alípica Rojizo Melasma
Textura de la Piel Lesiones Dermatológicas
Untuosa Aspera Verrugas
Lisa Arrugada Pústula Nódulos
Pópulas Cicatriz
Nevos Queloide
Quistes
Observaciones en Lámpara de Wood
POSIBLE DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO SUGERIDO
Análisis de Bio Tipo Cutáneo y clasificación
Superficie Cutánea:
Textura: Lisa_____Descamada_______Áspera______Arrugada____
Oleosidad:
Fluida______Densa______Semidensa_______
Luz cutánea superficial:

 A simple vista:
Con luz_____Sin luz_____Opaca______
 Con Lupa:
Con luz______Sin luz______Opaca_____

Ostium (poros):
Visibles: SI - NO Dilatados: SI - NO
Actividad de la Glandula Sebacea:

Hiperactivada_____Hipoactivada_____Normal_______
Filamento______seborreico______Comedón______
Actividad de la Glandula Sudoripara:
Hiperactivada_____Hipoactivada_____Normal________
Tonismo de la Piel:
Flaccidez: Leve______Moderada______Avanzada_______
Ptosis: Musculatura dérmica________ Musculatura profunda_________
Sencibilidad o Alergias: SI – NO ¿A qué?_____________________
Alterciones Pigmentarias: SI - NO
Maculas (manchas)
• Hipocromicas: Nevo Blanco
• Hipercromicas: Melasma - Cloasma
• Acromicas: Vitiligo - Albinismo
Localización_______________________________________________________
Etiología __________________________________________________________
Color:
Clara________Marrón__________Roja________Rosada_______Otras____
Alteraciones Vasculares: SI - NO
Eritema___________Eritrosis________Telangiectasias_________
Localización_____________________________________________________________________
_Etiología_________________________________________________________________
Lesiones Primarias: SI - NO
Tipo__________________Localización___________________
Lesiones Secundarias: SI - NO
Tipo_______________________Localización_____________________
LAS PREGUNTAS QUE DEBEN HACERSE DURANTE LA CONSULTA
1. ¿Tiene alergia a productos o esencias?
2. ¿Por qué vino a la consulta? (¿Cuál es el motivo de su consulta?)  ¿Cuáles son sus
inquietudes sobre la piel? (¿Qué le preocupa?).
3. ¿Qué productos usa? (¿Cuál es la rutina de cuidado en el hogar del cliente?
a. ¿Cuáles son los ingredientes y con qué frecuencia se usan?).
4. ¿Se ha realizado tratamientos anteriormente? (¿Es el primer tratamiento facial del cliente?).
5. ¿Es este el estado normal de su piel?

(¿Normalmente es más clara?
(¿Generalmente está menos irritada?).
6. ¿Cómo se siente la piel en diferentes momentos del día? (¿Cuál es el grado de grasitud o
sequedad?).
7. ¿Pasa mucho tiempo al aire libre? ¿Nada todos los días?
8. ¿Es una mujer de negocio? ¿Es una artista? ¿Es ama de casa?
9. Como es tu menstrución?
10. Tomas leche con lacteos u otras bebidas?
11. ¿Su cliente tiene un estilo personal fuerte que desea proyectar?
12. ¿Cuáles son sus hábitos de cuidado de la piel? ¿Con qué frecuencia se somete a
Tratamientos faciales? ¿Cuánto tiempo desea dedicarle al cuidado de la piel cada día?
13. Anote todos los factores intrínsecos y extrínsecos.
14. ¿Le encanta el hecho de que sólo necesita 10 minutos al día para cuidar su piel? ¿Qué
tratamientos profesionales se ha hecho anteriormente? ¿Estuvo conforme con los resultados?

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DATOS DEL PACIENTE

Correo Electrónico Ocupación

Inmune-alergia e hipersensibilidad Si No ¿Cuáles?

Intervenciones quirúrgica Si No ¿Cuáles?

Hipertensión arterial y enfermedades vasculares

Otros padecimientos importantes___________________________________

DATOS CLINICOS (Problema principal o padecimiento actual)

Principales síntomas y evolución.

Medicación Actual (Incluye Vitaminas y Suplementos)

Tipo de Piel Coloración de la Piel

Análisis de Bio Tipo Cutáneo y clasificación

Luz cutánea superficial:

Con luz_____Sin luz_____Opaca______

Con luz______Sin luz______Opaca_____

Actividad de la Glandula Sebacea:

Sencibilidad o Alergias: SI – NO ¿A qué?_____________________

LAS PREGUNTAS QUE DEBEN HACERSE DURANTE LA CONSULTA

1. ¿Tiene alergia a productos o esencias?

5. ¿Es este el estado normal de su piel?

7. ¿Pasa mucho tiempo al aire libre? ¿Nada todos los días?

10. Tomas leche con lacteos u otras bebidas?

13. Anote todos los factores intrínsecos y extrínsecos.

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Con luz___Sin luz_Opaca____

Con luzSin luzOpaca_