ARTRITIS REUMATOIDE

Manuel Acosta
Valentina Bula
Jorge Cano
Sharon De La Hoz
Stefany De La Vega
Heilin Herrera
Juan Lopez Donado
Abraham Orcasitas
José Sierra
 DEFINICIÓN

Enfermedad crónica inflamatoria de base

autoinmune.

SISTÉMICA → manifestaciones
articulares y extra-articulares.

HERENCIA MULTIGÉNICA, NO
MENDELIANA
EPIDEMIOLOGÍA
Forma de artritis crónica más frecuente.

Afectar entre un 0,3% y 1% de la población mundial.

Ocurre en todas las partes del mundo,

independientemente de factores como la raza o el
clima.

La padecen más las mujeres (en una proporción 3:1)

El número de casos aumenta con la edad → siendo

más frecuentes entre los cuarenta y sesenta años, y
también más en el medio urbano que en el rural.
EPIDEMIOLOGÍA
● En paises nordicos aumenta un 7 % la incidencia y prevalencia de la
enfermedad pero en poblaciones como asia y áfrica tiene un límite de 0.2 a
0,4.
● La preponderancia del género femenino se explica a la participación de
estrogenos en la patogenia de la enfermedad.
● Produccion de factor necrosis tumoral alfa-- citocina importante en la
patogenia de la enfermedad.
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIANO SE SABE LA CAUSA EXACTA DE LA ENFERMEDAD
GENES DE SUCEPTIBILIDAD
● Histocompatibilidad HLA (HLA- DR4)
● Codifican un segmento en la tercera región hipervariable de la
cadena ß (DRB1) = EPÍTOPE COMPARTIDO →
MARCADOR GENÉTICO DE MAYOR VALOR
PREDICTIVO DE RIESGO PARA AR.

Alelo 1858T del gen PTPN22: AR - LES

ARTRITIS REUMATOIDE Y AMBIENTE
PAPEL DEL AMBIENTE
FISIOPATOLOGÍA
Tres procesos patológicos autónomos
pero interactivos en las articulaciones:

1. Inflamación crónica
2. Hiperplasia de la membrana sinovial
= PANNUS
3. Actividad osteoclastogénica
incrementada
RESPUESTA INMUNITARIA
PAPEL DE LOS LINFOCITOS T:

CD4. se encuentran en abundancia en la

sinovial reumatoide, genes HLA en la
susceptibilidad de la AR.

PAPEL DE LOS LINFOCITOS B:

Productores de anticuerpos

presentación antigénica a linfocitos T

reactivos
RESPUESTA INMUNITARIA

PAPEL DE LAS CITOCINAS Y OTROS

MEDIADORES
PANNUS
La membrana sinovial se encuentra constituida por dos capas,

-intima o capa de revestimiento: macrofagos o sinoviocitos tipo A, los Fibroblastos

o sinoviocitos tipo B

-Capa subintima.

se vuelve hiperplasica por acumulación de Sinoviocitos tipo fibroblastos.

con defectos en su mecanismo de apoptosis

NEOANGIOGÉNESIS
El proceso acelerado de angiogénesis, permite cubrir las demandas metabólicas
incrementadas de las células ploriferantes que forman el pannus.

disbalance entre factores proangiogénicos y factores antiangiogénicos a favor de

los últimos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
METAS DE LA NUEVA CLASIFICACIÓN

● Identificar sujetos con alto riesgo de enfermedad crónica y daño erosivo

articular.
● Ser utilizados como base para iniciar la terapia modificadora de la
enfermedad.
● No excluir, la inclusión de pacientes que se encuentran en estadios tardíos
de la enfermedad.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (1987)

Sensibilidad: 91-94%

Especificidad: 89%
EVALUACIÓN CLÍNICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
COMPONENTE ARTICULAR

- Simétrico
- Inflamatorio → artralgias
- Rigidez matinal > 1 hora
- Compromiso inicial: mono/oligo/poli
- Manos y pies

La inflamación persistente lleva a destrucción del tejido

cartilaginoso y óseo, así como de los tejidos blandos con
la consecuente deformidad y mal alineamiento
COMPROMISO EN MANOS
Frecuentemente altera la articulación: MCF

Deformidades asociadas: subluxación palmar y desviación

ulnar.

Debilidad de los extensores

NO HAY FUERZA QUE CONTRARRESTE A LOS

FLEXORES
COMPROMISO EN MANOS - fases iniciales
DEDO EN BOTONERA DEDO EN CUELLO DE CISNE

Flexión de las IFP Hiperextensión de las IFP

Hiperextensión de las IFD Hiperflexión de las IFD

REVERSIBLES SOLO EN LAS FASES INICIALES

COMPROMISO EN MANOS - fases avanzadas

Subluxación de la MCF e
Hiperextensión de la IF
MUÑECA
En la muñeca se puede presentar compromiso severo y destrucción como
resultantes de la sinovitis crónica.

precedidos de dolor, disminución de la funcionalidad y repercusión

a nivel de los dedos

-COMPROMISO ULNAR

-COMPROMETE MCF E IFP

-CÁPSULA DORSAL
MUÑECA
● Subluxación del tendón extensor carpi ulnaris y supinación de los huesos
proximales del carpo.
● Subluxación del escafoides, inestabilidad ligamentaria, translocación cubital
de los huesos del carpo y colapso con disminución de la altura de los huesos
del carpo.
COMPROMISO EN CODOS Y HOMBROS
CODO HOMBROS

Dolor y limitación de los arcos de movimiento: La inflamación es difícil de reconocer

inicialmente - extensión; luego - flexión. clínicamente.

Afectación de articulación cúbito-troclear → Evaluado de manera tardía

afectación movimiento rotatorio del antebrazo.
Hasta el 65% de los pacientes con AR acusan
Limitación de las fuerzas mecánicas y
movilidad. sintomatología a nivel del hombro en algún
momento de la enfermedad.

Zona extensora
cubital del
codo

Frecuentes a nivel de la zona extensora cubital y zona del olécranon.

NÓDULOS REUMATOIDES

Las protuberancias que ocurren en las

articulaciones distales de los dedos se conocen
como nódulos de Heberden, mientras que las
protuberancias que se presentan en las
articulaciones medias de los dedos se llaman
nódulos de Bouchard.
COMPROMISO EN CADERA
Afectada entre el 5 - 15%

Proceso destructivo gradual y lento

Entre 15 - 20% → protrusión del acetábulo → fracturas

Compromiso de las bursas en caso puede ser

evidente → Bursa del iliopsoas: masa a nivel inguinal

Bursa trocantérica → dolor a nivel del trocánter mayor

DOLOR CRÓNICO + DEFORMACIÓN DE LA

CABEZA DEL FÉMUR = REEMPLAZO ARTICULAR
COMPROMISO EN RODILLA
● Manifestaciones iniciales : edema articular ,derrame sin daño cartilaginoso
● Manifestaciones tardías : compromiso del cartílago ,arcos de movimientos
(flexores-extensores),inestabilidad de ligamentos cruzados y colaterales ,
quiste de baker
● La deformidad en valgo es la más frecuente
acompañada de contractura en flexión
COMPROMISO EN PIE
compromete principalmente el antepié.

inicia con el compromiso MTF.

la inflamación crónica articular lleva distensión de la cápsula articular.

luxación y subluxación de las cabezas de los metatarsianos

● hallux valgus
● dedo en garra
● dedo en martillo
● dedo en mazo.

squeeze test
COMPROMISO DE OTRAS ARTICULACIONES
● Articulación temporomandibular : generando limitación para la apertura oral ,
cefalea y trastornos masticatorios
● Articulación cricoaritenoidea : generando ronquera y obstrucción de la vía
aérea
● Columna cervical : dolor occipital ,cefalea, limitación para los movimientos
la articulación atlanto-axoidea por laxitud puede generar subluxaciones
● Canal medular: cuadriparesia
COMPROMISO EXTRAARTICULAR
PRONÓSTICO POBRE E INCREMENTO DE
LA MORTALIDAD

Relacionado con algunos factores de riesgo:

- Sexo masculino
- Presencia de los alelos del epítope
compartido HLA-DRB1
- Factor reumatoide
- ANA
- Anticuerpos anti CCP
- TABAQUISMO
CARDIOVASCULAR

PRINCIPAL CAUSA DE
MORTALIDAD

La inflamación sistémica
que actúa de manera
similar en la inflamación
sinovial y endotelial
generando un proceso de
aterogénesis.
OCULAR
● Ojo seco : como manifestación de síndrome de sjogren asociado a la AR. se
presenta hasta en el 30 % de los pacientes
● Escleritis-episcleritis : ojo rojo , doloroso
● Uveítis
● Retinopatías
PULMONAR
INFRECUENTE

La manifestación clínica más

frecuente: disnea

Las manifestaciones
pleurales predominan en
hombres → dolor pleurítico y
disnea.

Derrame pleural en pacientes

con AR es asintomático.
DERMATOLÓGICA

- Nódulos reumatoides = COMPONENTES

CLÁSICOS → asociado a seropositividad del
FR, tabaquismo, HLA-DRB1.

- Vasculitis → SISTÉMICO
HEMATOLÓGICO
ANEMIA

- Normocítica, normocrómica → inhibición

de la utilización del hierro y producción de la
eritropoyetina por la activación de citocinas.
- Microcítica, hipocrómica → uso de AINE
y/o pérdidas hemáticas GI/otro origen.
- Macrocítica → déficit de folato por ingesta
de MTX. Déficit de B12 por
poliautoinmunidad concomitante.
RENAL
Compromiso por resultado directo es
infrecuente, pero sí puede serlo de las
comorbilidades asociadas.

El uso de varios medicamentos puede

tener un impacto nefrotóxico en los
pacientes con AR: AINE, DMARD, y anti
TNF.
OTRAS MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
● Sistema nervioso : miositis,miopatía por esteroides,neuropatías por
atrapamiento del túnel del carpo
● Sistema gastrointestinal : asociados al uso de AINE , úlcera gástrica
● Depresión : dada por ansiedad , baja calidad de vida , disminución del
autocuidado , disfunción familiar
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON AR
Medida clinimétrica Componentes
Por el impacto físico, social, funcional y
psicológico de la AR, es necesario la Evaluación global ❏ Evaluación del estado global
medición del impacto de la enfermedad y ● Por el médico
del tratamiento de la forma más objetiva. ● Por el paciente
❏ Clase funcional AR
❏ Comorbilidad
Esto involucra: ❏ Enfermedad extraarticular

- Pruebas de laboratorio Evaluación articular ❏ Núm de articulaciones

- Puntaje radiográfico inflamadas
- Mediciones del estado físico y ❏ Núm de articulaciones dolorosas
funcional a la palpación
❏ Duración de la rigidez articular
- Cuestionarios que indagan grado
de dificultad para actividades de la
Evaluación por laboratorios e PCR, VSG, Anti-CCP, HLA-DRB1
vida diaria. US, RMN, Rx
imágenes

Cuestionarios funcionales y HAQ

combinados DAS28
RADAR
RAPID
SF36
El DAS28 Score es un instrumento que combina:

Recuento articular + Medidas de laboratorio + Evaluaciones globales

DIAGNÓSTICO

Hipótesis
inicial

❏ Historia clínica ❏ Maniobras

❏ Examen físico ❏ Pruebas diagnósticas

- PROBABILIDAD +
DIAGNÓSTICO

Objetivos:

- Identificar sujetos con alto

riesgo de enfermedad
crónica y daño erosivo.
- Determinar inicio de la
terapia modificadora.
- Incluir pacientes en
estadíos tardíos.
DIAGNÓSTICO
“En pro del diagnóstico temprano”

Artritis reumatoide temprana, según el 1er

consenso colombiano:

- Menos de 2 años de evolución

- Diagnóstico generalmente después
de tres meses de evolución de la
misma

Predicción. ¿Que pacientes con ART

no diferenciada deberán iniciar terapia
óptima inhibidora del progreso de la
enfermedad de manera temprana?
TRATAMIENTO
Primera linea (DMRAD)
1.Iniciar tratamiento con mtx a dosis
óptimas y valorar cada 1-3 meses con el
● Metotrexato objetivo de la total remisión o disminuir los
● Hidroxicloroquina índices de los síntomas en DAS28, SDAI o
CDAI
● Sulfasalazina 2. Combinar con otro DMRAD si es
● Leflunomida necesario
3. Mtx + biológico (anti tnf)
● Sales de oro 4. Hidroxicloroquina + Sulfasalazina (leves)
● D-penicilamida
Algoritmo de tratamiento
Metotrexato Efectos adversos:
● GI
● Caída del cabello
Primera elección, preferiblemente de manera parenteral por ● Pulmonares
mejor absorción y menos efectos adversos ● Renales
● Hematológicos
1mg ac fólico y 1mg ac folínico
Mejor reducción del dolor, inflamación, progresión
radiológica y la incapacidad funcional comparado con los
Contraindicado en:
otros DMRAD ● Estados congestivos
● Insuficiencia renal
Baja toxicidad (2do después de la hidroxicloroquina) ● Alcoholismo
● Diabetes
requiere control de función hepática y cuadro hemático ● Hepatopatías
cada 15d y luego cada 2-4meses ● Leuco/trombocitopenia

Dosis: 10-25mg/semana
Antimaláricos Efectos adversos:
● GI
● Dermatitis medicamentosa
Cloroquina e hidroxicloroquina ● Mareo
● Mio/polineuropatía
La hidroxicloroquina mejora la relación LDL/HDL y ● Leucopenia y anemia
aplásica
TC/HDL; disminuye glucosa y hb glicosilada en pacientes
diabéticos con AR
Contraindicado en:
● Estados congestivos
Requieren monitoreo oftalmológico al inicio y cada año de ● Insuficiencia renal
tratamiento, suspender en caso de retinitis pigmentaria ● Alcoholismo
● Diabetes
● Hepatopatías
Dosis: <200mg y 400mg por toxicidad oftalmológica ● Leuco/trombocitopenia
Sulfasalazina Efectos adversos:
● GI
● Mucocutaneas
Genera mejoría en el conteo de articulaciones ● Hematológicas
inflamadas y dolorosas, la fuerza de presión y la rigidez. ● Pulmonares

Puede reducir la absorción de glucósidos cardíacos Contraindicado en:

como la digoxina y coloración naranja del sudor y la ● Hipersensibilidad a
salicilatos y sulfonamidas
orina ● Insuficiencia renal o
hepática
Dosis: 2g/día ● Embarazo y lactancia
Leflunomida Efectos adversos:
● GI
● Mucocutaneas
Inhibe la sintesis de las pirimidinas en celulas con ● Hepáticos
esta funcion como los Linf T activados e inhibe el
TNFa Contraindicado en:
● Hipersensibilidad a
Retarda el progreso radiológico salicilatos y sulfonamidas
● Insuficiencia renal o
hepatica
Es un potente teratogeno, suspender su uso y tomar ● Inmunodeficiencia
colestiramina antes de la concepción. ● Embarazo y lactancia

Dosis: 20mg/día vo
Sales de oro: Genera mejoría pero debido a la toxicidad se ha dejado como
último recurso

D-penicilamina: Mismo escenario de las sales de oro, llegando a producir nefritis

perdedora de proteínas

Ciclosporina: Mejor resultado en combinación con mtx, frecuentes efectos

renales

Minociclina: Uso agudo con mejores resultados que la hidroxicloroquina

Terapia biológica
Generalmente usadas posterior a la falla terapéutica con DMRAD pero se puede
usar en las AR tempranas(<3meses) con alta actividad

Tienen el mismo grado de acción; se escoge según las comorbilidades, vía de

administración, efectos adversos, apoyo del paciente, etc

El 60% de las fallas terapéuticas con DMRAD responden a terapia biológica.

Etanercept: TNF-RII, es más efectivo que el mtx a los 6 meses y comparable a
los 12, al combinarlos mejoran progresión radiológica y la funcionalidad sin
aumentar la toxicidad.

Adalimumab: Anti-TNFa, su combinación con mtx es superior a los mismos en

monoterapia en cuanto a progresión y duración de la enfermedad.

Rituximab: Receptor CD20 de los LB, usado en combinación con mtx para casos
más largos que no han respondido a terapia biológica.

Tocilizumab: Bloquea el receptor IL-6, frecuentemente genera infecciones,

elevación de aminotransferasas y elevación de colesterol sérico.
Golimumab: Anti-TNFa, aunque se recomienda cambiar de grupo de biológico,
este medicamento funciona cuando ha habido falla terapéutica con adalimumab,
etanercept o infliximab.

Certolizumab pegol: Anti-TNFa producido en la E.Coli. En combinación con mtx

disminuye los días de incapacidad laboral, con leves efectos adversos.

Abatacept: Inhibidor de la co-estimulación de las células T. Indicado para

pacientes que han fallado al Metotrexato y/o anti-TNF alfa. Indicado en
combinación con Metotrexato en pacientes con AR activa que no responden al
mismo.
Anakinra: Antagonista del receptor de IL-1. Evita la degradación del cartílago
articular causada por la IL-1. Al ser menos efectivos que el anti-TNF alfa, tiene
mayor cabida en la artritis reumatoide juvenil, la enfermedad de Still o los
síndromes autoinflamatorios.
CONTRAINDICACIONES DE LOS BIOLÓGICOS
Infecciones recientes (especialmente tipo tuberculosis)

● Pacientes a recibir anti-TNF

○ Realizar prueba de Tuberculina
○ Confirmar con radiografía de tórax
○ Empezar terapia profiláctica con Isoniazida

Probabilidad de desarrollar TBC es más alta en pacientes con adalimumab o infliximab.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS BIOLÓGICOS
Reacción adversa al sitio de la inyección. Etanercept, adalimumab e infliximab, tipo alérgica en este
último.

Aumento de infecciones tipo varicela zóster, listeria.

Desarrollo o reactivación de enfermedades crónicas como aspergilosis, histoplasmosis,

listeriosis.

Desarrollo de enfermedades desmielinizantes