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ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO

Módulo 1. Prematuridad. Conceptos. Factores maternos, sociales y familiares
Definición y tipos de prematuridad (prematuro moderado, prematuro extremo)
Tomás Sánchez Tamayo
Definición y tipos de prematuridad

ÍNDICE

DEFINICIÓN Y TIPOS DE PREMATURIDAD

1. CONCEPTO DE PREMATURIDAD.................................................................................. 3
1.1 Tipos de prematuridad en función de la edad gestacional............................................ 4
1.2 Datación de la edad gestacional.................................................................................... 4
1.3 Influencia de la edad gestacional en la morbimortalidad neonatal................................ 4
1.4 Tipos de prematuridad en función del peso................................................................... 7

2. ESTADOS NEONATALES................................................................................................ 7
2.1 Pequeño, adecuado y grande para la edad gestacional................................................ 7

3. CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO........................................................... 10

3.1 Concepto...................................................................................................................... 10
3.2 CIR es distinto de PEG................................................................................................ 10
3.3 Tipos de CIR. Características...................................................................................... 11
3.4 Pronóstico de los distintos tipos de CIR. Físico e intelectual....................................... 12

4. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................... 14

Dr. Tomás Sánchez Tamayo

UGC de Neonatología. Hospital Regional Universitario de Málaga

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1. CONCEPTO DE PREMATURIDAD

Prematuro es todo aquel recién nacido (RN) con una edad gestacional inferior a 37
semanas. Su incidencia en España se sitúa en torno al 7,4 % de los nacimientos (1) y ha
venido aumentando en los últimos veinte años, especialmente en las edades cercanas al
término (2). Su repercusión tanto en términos de enfermedad como en coste económico y
social es muy elevado, constituyendo por ello un problema de salud pública de primer orden.
Los intentos de algunos países avanzados por reducir el fenómeno de la prematuridad
han sido, hasta la fecha, infructuosos. En cambio, los avances en el control obstétrico del
estado fetal o del manejo postnatal, han posibilitado la supervivencia con menor morbilidad
que la que ocurría antaño.

En este capítulo nos centraremos en diferenciar los distintos tipos de prematuridad, puesto
que condicionan el tipo de enfermedad a la que predisponen y la gravedad de las mismas.

Recuerde: entender ante qué tipo de prematuro nos encontramos permite preparar mejor
el nacimiento y anticipar el tipo de problemas que puede mostrar.

(1) El problema de la prematuridad ha sido y sigue siendo evaluado como problema de salud a nivel mundial.
En el siguiente enlace de la Organización Mundial de la Salud se puede profundizar en el tema, y conocer
las tasas de prematuridad recogidas en muchos países, en el año 2010. Nacido Demasiado Pronto:
Informe de Acción Global sobre Nacimientos Prematuros. http://www.who.int/pmnch/media/news/2012/
preterm_birth_report/es/index1.html

(2) Según datos del Instituto Nacional de Estadística, España muestra un incremento en el porcentaje
de prematuridad en las dos últimas décadas (5,84 %, 6,84 % y 7,4 % en los años 1996, 2006 y 2010
respectivamente). Un estudio de X. Demestre y colaboradores señala cómo la mayor parte de este
incremento ocurre en las edades más tardías de la prematuridad (la que corresponde al prematuro tardío).

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1.1. TIPOS DE PREMATURIDAD EN FUNCIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

No todos los prematuros son iguales: el grado de madurez de los distintos órganos y sistemas
se relaciona de forma directa con la edad gestacional. En consecuencia las enfermedades
que pueden acontecer durante el periodo que incluye la prematuridad difieren tanto en
incidencia como en gravedad según el grado de prematuridad. Por ello se ha establecido
una estratificación de la misma por edad gestacional del siguiente modo: RN prematuro
extremo (<= 276 sem); RN muy prematuro (280-316); RN moderadamente prematuro (320-
366). El prematuro tardío quedaría incluido dentro del anterior y comprende únicamente
las semanas 340-366.

1.2. DATACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

Una correcta datación de la edad gestacional, mediante la fecha de la última regla corroborada
por una ecografía temprana en el embarazo o, en su defecto, por un test postnatal de
madurez físico-neurológica, constituye el primer paso para valorar un RN (el alumno
encontrará un capítulo específicamente referido a la valoración de la edad gestacional).

1.3. INFLUENCIA DE LA EDAD GESTACIONAL EN LA MORBIMORTALIDAD NEONATAL

El RN prematuro extremo sigue teniendo hoy día una tasa de

mortalidad y secuelas elevadas. Actualmente se acepta que
se realice una reanimación completa en los de 25 semanas o
más. Para los de 23-24 semanas (zona gris) la reanimación
debe individualizarse en función del grado de vitalidad y de la
opinión informada de los padres. Para ello utilizaremos tablas
de supervivencia y supervivencia sin secuelas, a ser posible del
propio hospital en el que ocurrirá el nacimiento.

Recuerde: Cada edad gestacional asocia un tipo de enfermedades y una gravedad diferente.
Se debe disponer de tablas de supervivencia y supervivencia sin secuelas, actualizadas, de
la propia unidad, que permitan informar adecuadamente de las posibilidades de un niño que
va a nacer de forma prematura.

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El RN Muy Prematuro: La supervivencia de

prematuros en el límite de la viabilidad ha
condicionado una sensación de seguridad
respecto a este grupo de niños tanto en obstetras
como en neonatólogos. Esta idea es incierta, y
puede ser peligrosa, ya que una actitud menos
vigilante puede sorprendernos con resultados
muy negativos (enfermedad de membrana
hialina severa, enterocolitis necrotizante e
infecciones nosocomiales son causas de muerte
evitable que sí ocurren en estos niños). Es por ello fundamental valorar los factores de riesgo,
además de la edad gestacional, que presente cada caso (maduración o no, circulación fetal
valorada por doppler, hipoxia…).

Recuerde: Debemos conocer bien los factores de riesgo además de la edad gestacional.
Los RN de 28-31+6 semanas, sin maduración con corticoides, con doppler fetal alterado, o
con hipoxia (entre otros) son niños de muy alto riesgo.

El RN Prematuro Moderado (32º-36º): Incluye un

grupo de prematuros con formas leves o moderadas
de algunas enfermedades típicas del prematuro, pero
también unos RN que son capaces de succionar o de
mantener su temperatura aceptablemente y que nos
plantean la posibilidad de permitir un alta directa con su
madre. Este prematuro tardío 34º-36º NO ES un RN a
término. Si bien la mayoría de ellos evolucionan favorablemente, algunos pueden presentar
diversos problemas tras el nacimiento (distrés respiratorio, mal control de la temperatura,
hipoglucemia…) o tras el alta (ictericia, dificultades en la alimentación). Estas últimas
pueden llegar a ser muy graves, como en el caso de la deshidratación hipernatrémica por
lactancia inefectiva o la ictericia severa que pudiera ocasionar kernícterus o necesitar una
exanguinotransfusión para evitarla.

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Para minimizar el riesgo debemos evitar el alta precoz. En su lugar mantendremos la

hospitalización de estos niños al menos 48 horas. Durante el examen previo al alta:

•V
 aloraremos una toma al pecho (o biberón si lactancia artificial). Si no es adecuada no
daremos el alta hasta solventar el problema.

•V
 aloraremos la ictericia, consideraremos los factores de riesgo y en caso de duda,
realizaremos bilirrubinemia para definir el riesgo de ictericia grave según la gráfica de
Bhutani (figura 1).

Figura 1. Guía para el manejo de la hiperbilirrubinemia en RN de 35-37 sem o con factores de riesgo. Tomado
de Bhutani et al.

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•D
 aremos indicaciones sobre los signos de alarma sobre una lactancia ineficaz (ver
capítulo sobre lactancia materna), y aseguraremos una revisión en una fecha definida,
habitualmente en atención primaria

Existe una guía de práctica clínica recientemente publicada sobre el manejo del RN
prematuro tardío(3).

Recuerde: El prematuro tardío debe permanecer al menos 48 horas en el hospital,

ser examinado y observar una toma. Si la ictericia o la succión nos plantean dudas
consideraremos retrasar el alta y/o indicar los signos de alarma de una lactancia ineficaz y
asegurar un seguimiento inmediato en atención primaria.

1.4. TIPOS DE PREMATURIDAD EN FUNCIÓN DEL PESO

Con independencia de la edad gestacional los RN se clasifican en función del peso en:
RN de Bajo Peso (< 2.500 g); RN de Muy Bajo Peso (<1.500 g); RN de Extremado Bajo
Peso (< 1.000 g).

2. ESTADOS NEONATALES

2.1. PEQUEÑO, ADECUADO Y GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL

En 1967 Bataglia y Lubchenco proponen una clasificación que permite reconocer a aquellos
fetos que presentan un peso desproporcionado para su edad gestacional. Tiene en cuenta
ambos factores de forma conjunta y divide los RN en 9 grupos, tres por edad gestacional y,
en cada uno de estos grupos, tres por el peso al nacer (3). El interés de esta clasificación,

(3) El trabajo original de Bataglia y Lubchenco establecía el límite de la

prematuridad en 38 semanas; es decir, se consideraba prematuro a todo
aquel nacido antes de la semana 38. Posteriormente se establecería el
límite de la prematuridad una semana más abajo, y así persiste hasta ahora.
En el gráfico adjunto se muestra la clasificación incluyendo esta adaptación,
es decir, tal y como se considera hoy día.
Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by
weight and gestational age. J Pediatr 1967, 71, 2:159-163.

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que permanece hoy día (con ligeras modificaciones), es que permite reconocer el riesgo de
algunos subgrupos, en especial de los PEG y anticipar así el grado de cuidado que, a priori,
necesitan. Entre otras diferencias los PEG tienen una mortalidad y un riesgo de intolerancia
digestiva y ECN globalmente mayor, mientras que los GEG presentan distrés respiratorio
con mayor frecuencia.

Existen tablas que muestran la distribución del peso para cada edad gestacional. Según la
posición en estas tablas podremos hablar de: Grande para la Edad Gestacional (GEG):
cuando el peso está por encima del percentil 90; Adecuado para la Edad Gestacional
(AEG): cuando el peso se sitúa entre el percentil 10 y 90; Pequeño para la Edad Gestacional
(PEG): cuando el peso está por debajo del percentil 10.

En nuestro medio las tablas de percentiles más utilizadas son las de Carrascosa (figura
2). Recientemente se han publicado otras específicamente referidas a los RN prematuros
extremos por García Muñoz y cols (figura 3).

Figura 2. Gráfica de antropometría neonatal. Carrascosa A, Ferrández A, Yeste D, García-Dihinx J, Romo A,

Copil A, Almar J, Salcedo S, Gussinyé M, Baguer L. Estudio transversal español de crecimiento 2008. Parte
I: valores de peso y longitud en recién nacidos de 26-42 semanas de edad gestacional. An Pediatr (Barc)
2008;68:544-51.

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VARONES
P3 P10 P25 P50 P75 P90 P97
EG (semanas)
22 380,9 439,3 493,1 548,1 599,3 642,7 683,5
23 428,8 500,2 565,5 632,1 693,8 746,1 795,1
24 470,8 555,9 633,3 711,9 784,4 845,6 903,0
25 515,7 617,6 709,5 802,2 887,6 959,5 1026,7
26 563,2 685,1 794,3 904,0 1004,5 1089,0 1167,9
27 611,1 754,9 883,1 1011,1 1128,1 1226,2 1317,6
28 644,2 826,6 971,0 1114,9 1246,2 1356,2 1458,6

MUJERES
P3 P10 P25 P50 P75 P90 P97
EG (semanas)
22 387,0 429,1 470,2 514,4 557,3 594,9 631,2
23 424,3 477,7 529,8 585,5 639,3 686,4 731,7
24 458,8 526,3 591,6 661,2 728,2 786,7 842,9
25 493,5 578,5 660,1 746,7 829,8 902,1 971,5
26 528,0 633,2 733,7 839,9 941,3 1029,3 1113,6
27 568,1 694,9 815,3 942,0 1062,7 1167,3 1267,2
28 616,7 763,6 902,8 1048,8 1187,8 1308,0 1422,8

Figura 3. Tablas de peso en función de la edad gestacional en RNEBP. Tomado de: García-Munoz ˜ Rodrigo F,
et al. Nuevas curvas poblacionales de crecimiento en recién nacidos extremadamente prematuros españoles.
An Pediatr (Barc). 2013.

Recuerde: Las tablas que relacionan peso y edad gestacional permiten clasificar al RN
prematuro en pequeño, adecuado o grande para la EG. Estos subgrupos se relacionan con
la situación fetal en el embarazo, y con los riesgos posteriores de morbilidad y mortalidad.

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3. CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO

3.1. CONCEPTO

Del mismo modo en que podemos tomar medidas antropométricas de un recién nacido, hoy
día se pueden tomar diversas medidas del feto, mediante ecografía, a lo largo de la gestación.
Así, se han establecido curvas de normalidad para el crecimiento fetal. Ello permite determinar
fetos en los que sus medidas caen por debajo del rango de normalidad para la población de
referencia, o bien, que sufren una detención en la curva de crecimiento que venían mostrando
a lo largo de la gestación. Ambas situaciones se incluyen en el concepto actual de CIR.

El CIR se relaciona con patología obstétrica, con el sufrimiento fetal agudo intraparto, con
un porcentaje importante de la mortalidad perinatal, con problemas de adaptación neonatal,
así como con trastornos físicos y mentales a largo plazo.

Las causas de CIR son variadísimas e incluyen problemas maternos, placentarios y fetales.
Dentro de éstos últimos pueden ser genéticos, o por acción de noxas externas (infecciosas,
tóxicas…).

Recuerde: El diagnóstico de CIR puede implicar un peor pronóstico. Las causas son muy
variadas, y exige un estudio de las mismas, y un seguimiento estrecho del crecimiento y del
estado de bienestar fetal.

3.2. CIR ES DISTINTO DE PEG

Los términos CIR y PEG, aunque relacionados, no son sinónimos. CIR es una desviación
patológica en el patrón de crecimiento normal del feto. PEG describe aquellos niños nacidos
con un peso al nacer inferior a 2 desviaciones estándar por debajo de la norma, o los
lactantes menores de un percentil determinado por el peso al nacer (habitualmente inferior
al décimo percentil). Niños con CIR pueden o no ser PEG, y el peso al nacer por sí mismo es
un pobre predictor de CIR. Con mayor frecuencia, el diagnóstico de CIR se basa en criterios
específicos de ultrasonido y Doppler, perfiles biofísicos y mediciones antropométricas.

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Recuerde: El concepto de CIR es fundamentalmente obstétrico y refleja una disminución

del crecimiento intraútero (bien respecto a unas tablas de referencia de crecimiento fetal o
bien respecto a la curva que venía haciendo ese feto previamente). El concepto de PEG
se establece tras el nacimiento y es puramente estadístico: un percentil de peso al nacer
inferior al P10.

3.3. TIPOS DE CIR. CARACTERÍSTICAS

El CIR por su severidad, se puede dividir en leve, moderado y grave y si nos atenemos al
tiempo de gestación en el que se inicia, podríamos hablar de precoz, intermedio y tardío.

En cuanto a las proporciones fetales podemos encontrar múltiples clasificaciones distintas,

generalmente referidas a la afectación de los distintos parámetros antropométricos
medidos (peso, talla y perímetro craneal). En general el CIR tipo I, que ocurre de forma
precoz suele estar ocasionado por alteraciones en el propio feto (intrínseco) que actúan
durante la fase de multiplicación celular y afectan a los tres parámetros de forma más o
menos homogénea (armónico, o simétrico) y muestran un aspecto normonutrido (eutrófico);
durante la gestación el obstetra observa un descenso tanto en el diámetro biparietal como
en el abdominal y en la longitud del fémur, de forma paralela. Por el contrario el CIR tipo II,
que ocurre de forma tardía suele estar ocasionado por alteraciones de la vascularización
placentaria y la nutrición materna (extrínseco), que actúan durante la fase de hipertrofia
celular, y afectan primero al peso, ocasionando un aspecto “largo y delgado” (hipotrófico);
durante la gestación el obstetra observa un crecimiento inicial normal para, posteriormente,
detectar una disminución relativa en la circunferencia abdominal respecto a la talla y sobre
todo respecto al perímetro craneal; con frecuencia se acompaña de oligoamnios.

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Para la valoración neonatal del CIR podemos utilizar el índice ponderal de Rhorer (4).

Recuerde: Un CIR que se inicia pronto en el embarazo suele ser más grave y relacionarse
con enfermedades intrínsecas del feto (genéticas, cromosómicas) o por noxas que actuaron
pronto (tóxicos, embriopatías) que deben ser investigadas; el aspecto es armónico, “corto
pero proporcionado”. Un CIR tardío suele ser menos grave y relacionarse con problemas
placentarios, de hipertensión materna o nutricionales; es fácilmente reconocible mediante
la ecografía gestacional y la valoración obstétrica por lo que a menudo no requiere otros
estudios etiológicos; el aspecto es “largo y delgado”.

3.4. PRONÓSTICO DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CIR. FÍSICO E INTELECTUAL

El CIR constituye un grupo muy heterogéneo, con causas y gravedad muy diversas, motivo
por el cual el pronóstico es muy variable. De forma global tiene un peor pronóstico en cuanto
a desarrollo mental, psicomotor e intelectual que los nacidos con un crecimiento normal.
La hipoxia fetal e intraparto, o la sumación de una restricción de crecimiento postnatal
ensombrecen el pronóstico. La malnutrición en este periodo de máximo crecimiento
cerebral es uno de los factores que lo explican. No obstante, en humanos, se ha visto
que la multiplicación neuronal y crecimiento de las conexiones sinápticas continúan tras el
nacimiento y que una correcta nutrición postnatal la favorece.

En cuanto el pronóstico físico observaremos que la mayor parte de los CIR tardíos,
disarmónicos, experimentarán un catch up en las siguientes semanas al nacimiento (y que
consideraremos beneficioso puesto que se relaciona con un mejor pronóstico neurológico);

(4) El primer paso para valorar un CIR es una datación correcta de la edad gestacional. Una vez realizada,
el siguiente paso es ver cuáles de los parámetros antropométricos están por debajo de la curva normal para
esa edad. Posteriormente tendremos que valorar la historia para buscar la causa. La exploración neonatal nos
puede dar información relevante. En un trabajo clásico, Rhorer propuso un índice que relaciona el peso con
el crecimiento en longitud. Con ello consigue en un solo valor dar información sobre las dimensiones externas
del cuerpo y el grado de nutrición del RN. Constituye en la práctica un marcador de “armonía corporal”. Si el
valor está por debajo de la normalidad se cataloga como asimétrico o disarmónico. Los valores 2,3 y 2,2 se
sitúan en el P10 y P3 de índice ponderal, respectivamente.
Índice Ponderal de Rhorer= Peso en gramos x 100 /(talla en cm)3.
Rorher F. Der index der korpenrpirle als Mass des Ernahrungszustandes (Indes of state of nutrition). Munch
Med Wochenschr 1921; 68: 580-582.

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muchos alcanzan un crecimiento en el rango normal a lo largo de los dos primeros años. En
cambio los CIR precoces es posible que se mantengan por debajo del P3 de talla. Si a los
dos años persiste la talla baja se considerará el tratamiento con hormona de crecimiento.

Recuerde: Una correcta nutrición postnatal puede mejorar el pronóstico neurológico y físico
de los niños con CIR, especialmente los de origen extrínseco.

Recursos WEB:

Nacido Demasiado Pronto: Informe de Acción Global sobre Nacimientos Prematuros. http://
www.who.int/pmnch/media/news/2012/preterm_birth_report/es/index1.html

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4. BIBLIOGRAFÍA

1. Alonso Ortiz T. Valoración neonatal del crecimiento fetal. Mead Jonhson. Artegraf. Madrid
2002.

2. Aucott SW, Donohue PK, Northington FJ. Increased morbidity in severe early intrauterine
growth restriction. J Perinatol. 2004 Jul; 24 (7):435-40.

3. Bhutani VK. Multidisciplinary guidelines for the care of late preterm infants. JPerinatol.
2014 Jan; 34(1):81.

4. Carrascosa A, Ferrández A, Yeste D, García-Dihinx J, Romo A, Copil A, Almar J, Salcedo

S, Gussinyé M, Baguer L. Estudio transversal español de crecimiento 2008. Parte I:
valores de peso y longitud en recién nacidos de 26-42 semanas de edad gestacional.
AnPediatr (Barc) 2008; 68: 544-51.

5. D
 emestre X, Raspall F, Martínez-Nadal S, Vila C, Elizari MJ, Sala P. Prematuros tardíos:
una población de riesgo infravalorada. AnPediatr (Barc) 2009; 71: 291-8.

6. García-Munoz Rodrigo F, et al. Nuevas curvas poblacionales de crecimiento en recién

nacidos extremadamente prematuros españoles. AnPediatr (Barc). 2013.

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