Informe Final

Intendencia de Prestadores
Subdepartamento de Gestión de Calidad en Salud

Unidad de Fiscalización en Calidad
INFORME DE ACREDITACIÓN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE ATENCIÓN CERRADA
PRESTADOR EVALUADO
Nombre Prestador: HOSPITAL BARROS LUCOS TRUDEAU
RUT Prestador: 61.608.101-2
Nombre Representante Legal: María Guisella Castiglione Veloso
Nombre Director Técnico: María Guisella Castiglione Veloso
ENTIDAD ACREDITADORA
Nombre Entidad: GRUPO N.º 4
RUT Entidad: NA
Nombre Representante Legal: NA
DATOS DEL PROCESO DE ACREDITACIÓN

Número de solicitud: --
Fecha de inicio de la evaluación: 25 abril 2019
Período de retrospectividad evaluado: 1,5 días
Fecha de término de la evaluación: 26 de abril 2019
Fecha de emisión del informe: 03 mayo 2019
Fecha de emisión de informe corregido:03 de mayo 2019
Estándar Evaluado: Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada
PERSONAL DE LA ENTIDAD ACREDITADORA QUE PARTICIPÓ EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN
NOMBRE COMPLETO PROFESIÓN CARGO EN LA ENTIDAD

Pamela B. Ruiz Klinger Enfermera Evaluadora
Paulita A. Reumay Ancalaf Kinesióloga Evaluadora
Karen M. Ojeda Mansilla Enfermera Evaluadora
Vivianna F. Contreras Sánchez Enfermera Evaluadora
Ingrid Bautista Peñuela Bacterióloga Evaluadora
PERSONAL DEL PRESTADOR QUE PARTICIPÓ EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN
NOMBRE COMPLETO PROFESIÓN CARGO EN EL PRESTADOR

Javier Eduardo Reyes Illanes Médico Cirujano Encargado de Calidad
Camilo Zamora Salazar Médico Encargado de Calidad
Orielle García-Huidobro Marincovich Enfermera Enfermera Supervisora Cirugía
Sandra Bravo Fuenzalida Enfermera Enfermera Supervisora Cirugía (S)
Manuel Palma Bolvaran TENS TENS turno Cirugía
Lucila Rodríguez Meneses Enfermera Enfermera turno Cirugía
Roberto Rojas Venites Auxiliar de Servicio Aux Servicio turno Cirugía
Rodrigo Teran Neliqueo Auxiliar de Servicio Aux Servicio turno Cirugía
José Miguel Barriga Bogue Enfermero Enfermero turno Cirugía
Ana Santander Tapia TENS TENS turno Cirugía
Nicol Sepúlveda Carmona TENS TENS turno Cirugía
Magaly Canales González TENS TENS turno Cirugía
Sandra Reyes Becerra TENS TENS turno Cirugía
Luis Espinoza Jara TENS TENS turno Cirugía
José Gallardo Ovalle Auxiliar de Servicio Auxiliar Recepción Cirugía
Karla Araneda Muñoz Enfermera Enfermera Cirugía
Carolina Crisóstomo Loyola Enfermera Enfermera Cirugía
Cristian Pinto Lara Médico Médico Cirujano Servicio Cirugía
Karina Rosas Ramos Auxiliar de Servicio Aux Servicio turno Cirugía
Ángel Barrera Tureo Auxiliar de Servicio Aux Servicio turno Cirugía
Página 1
PROCEDIMIENTOS ESTABLECIDOS PARA LA EVALUACIÓN
Describir los procedimientos establecidos por la Entidad:
El proceso de Reacreditación del hospital Barros Luco Trudeau se llevó a cabo en un día y medio de acuerdo con el cronograma
establecido. Se realizó con 5 evaluadores, tres enfermeras, una bacterióloga, una kinesióloga, cada uno de ellos a evaluar
individualmente dos características aplicables al servicio de cirugía y que al menos una de ellas evaluara indicador, además el
grupo verifico dos características generales que requerían entrevista al personal. Se realiza reunión entre el grupo de
evaluadores junto a docente líder para conocer características seleccionadas y establecer metodología de evaluación,
preparando a su vez los instrumentos de recolección de datos.
Se planifica el inicio del proceso de evaluación para el día 25 de abril 2019. El prestador facilita a INCORPORA documentos de
aquellas características seleccionadas por cada grupo, los cuales se encuentran disponibles en plataforma para revisión pre-
terreno desde el lunes 22 de abril 2019.
La constatación en terreno se realizó según lo establecido en la Circular IP/N°37, de31 de mayo del 2017 y la circular IP/N° 39,
de noviembre de 2017del 2017, de la Intendencia de Prestadores. Se seleccionan los períodos a evaluar en el prestador,
utilizando plataforma: www.randomizer.org, en el cual los períodos dependerán de la periodicidad de medición el indicador
siendo seleccionados: Trimestral 2º Trimestre 2018. Semestral: 1º Semestre 2018. Mensual: marzo 2018 y enero de 2019. Para
la obtención de una muestra representativa se siguen las instrucciones contenidas en IP/Nº5, de 24 de noviembre de 2017
Orientaciones Técnicas para la constatación en Terreno.
La metodología utilizada fue la Revisión de documentos previos entregados por el prestador vs los documentos presentados por
el prestador en terreno(para constatar que el documento enviado fuese el mismo que se tuvo a la vista el día de la Evaluación
se revisó concordancia de: la fecha, la hoja de firmas, el número de Resolución y el número de páginas del documento); se
realizaron entrevistas a los funcionarios; Observación directa, se verificó la disponibilidad de los resultados del indicador, se
revisaron los registros originales del período evaluado para comprobar que los datos utilizados eran fidedignos.
Además, se realizó la constatación de registros de la fuente Primaria en las Fichas Clínicas facilitadas por la Institución
prestadora para las verificaciones necesarias en el Aula de Clase. Se concluye etapa de constatación en terreno realizando
reunión de cierre junto a docente guía resolviendo dudas de acuerdo con los hallazgos encontrados por cada evaluador.
UNIDADES Y SERVICIOS CLÍNICOS DEL PRESTADOR
Diferencia con
UNIDAD O SERVICIO UBICACIÓN - DIRECCIÓN
Autorización Sanitaria
Gran Avenida José Miguel Carrera 3204, Santiago, San
Cirugía Adulto NO
Miguel, Región Metropolitana.
PUNTOS DE VERIFICACIÓN QUE NO APLICAN
Punto de verificación FUNDAMENTO DE LA NO APLICABILIDAD

Debido a que en la verificación en terreno no se encontró ningún paciente pediátrico en el
Cirugía Infantil
servicio de cirugía
UNIDADES O SERVICIOS QUE COMPONEN EL PUNTO DE VERIFICACIÓN
Punto de verificación UNIDADES Y/O SERVICIOS QUE LO COMPONEN

Cirugía Adulto Sala Sierra, Sala Molina, Sala Amesti.
EVALUACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL ESTÁNDAR DE ACREDITACIÓN
CARACTERÍSTICAS QUE NO LE APLICAN AL PRESTADOR
Característic FUNDAMENTO DE LA NO APLICABILIDAD

a
No se cuenta a la vista con la cartera de prestaciones del prestador Institucional.
NA Con fines académicos se desarrolló solo las características correspondientes al servicio de cirugía, por lo tanto,
el resto de los servicios no fueron evaluados y se consigna en cada uno NA
DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS EVALUADAS QUE LE APLICAN AL PRESTADOR
ÁMBITO DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
CARACTERÍSTICA DP 2.1 OBLIGATORIA / HALLAZGOS
DP 2.1 – Primer elemento medible: Se describe en documento de carácter institucional los requerimientos y características
para el consentimiento informado.
Nombre del documento: Documento de Consentimiento Informado
N° Resolución: 2931 Versión: 4 Fecha: mayo 2016
Elaborado por:
Fanny Criado Pinto, Profesional UCSP
Aprobado por: Luis Leiva Peña. Director CABL
Jessica Zamora Rubio, Jefe UCSP
Mérica Leiva Muñoz, SD Gestión de Usuarios
Página 2
Carácter institucional: SI Fecha vigencia: 5 años N° páginas: 1-11
Considera casos en que deber requerirse al menos en: (SI/NO)
1. Cirugías 2. Procedimientos de 3. Procedimientos 4. Procedimientos de
SI SI SI SI
mayores Hemodinámica endoscópicos Imagenología intervencional
Define características del consentimiento escrito (SI /NO)
1. Especifica procedimiento a realizar SI
2.Define que con la firma del paciente o familiar recibieron de parte de quien realizará el procedimiento la información de:
a). Objetivo de la intervención SI b). Características SI c). Potenciales riesgos SI
3. El consentimiento informado debe registrar al menos:
d). Nombre y firma del e). Nombre y firma del profesional f). Fecha de obtención del
SI SI SI
paciente responsable del procedimiento consentimiento
4. El documento describe al menos los siguientes procedimientos:
g). Procedimiento de obtención del CI, con la h). Procedimiento para menores de edad, personas con
SI SI
definición del responsable. dificultad de entendimiento, o alteración de conciencia
Breve descripción del contenido del documento:
“En el documento consta que se requiere consentimiento del paciente considerando al menos los siguientes casos: cirugías
mayores, procedimientos endoscópicos, procedimiento de hemodinamia y otros procedimientos de imagenología
intervencional, describe que el profesional que efectúa el procedimiento u otro del mismo equipo debe:
 Describir al paciente o representante, en forma verbal el procedimiento o intervención a realizar, señalando de
manera específica: En qué consiste el procedimiento o intervención indicando el objetivo de su ejecución, como se
realiza la intervención o procedimiento los beneficios y potenciales riesgos, complicaciones y/o secuelas el proceso
previsible del postoperatorio, el estado de salud, posible diagnóstico, las alternativas de tratamiento disponibles,
riesgos y pronóstico.
 El procedimiento contiene como requisito que se registre nombre, apellidos, RUT, ficha clínica y firma del paciente,
 El nombre, apellidos y RUT del representante (si procede)
 El nombre, apellidos y RUT del profesional responsable del procedimiento y la fecha de la obtención del
consentimiento.
 El Profesional deberá dar tiempo para aclarar las dudas que manifieste el paciente o representante.
 El Profesional debe comunicar al paciente la posibilidad que tiene de cambiar de opinión en cualquier momento.
 El Profesional tratante debe preguntar al paciente o responsable respecto de su decisión.
 Una vez que el paciente o representante ha tomado una decisión, el Profesional debe completar el documento de
Consentimiento Informado sin siglas, ni abreviaturas y entregarlo al paciente o representante, para que de su puño y
letra declare su voluntad (acepta o rechaza) y proceda a firmarlo.
Se describe que los responsables de obtener el consentimiento informado son Los profesionales que efectúan las
intervenciones y procedimientos quirúrgicos en todos los servicios y unidades, especialmente en pabellones quirúrgicos,
endoscopía, hemodinamia e imagenología intervencional o aquellos que pertenecen al mismo equipo y/o perfil clínico, y
Además deja claro que en caso de menores de edad y de las personas con dificultades de entendimiento o alteración de
conciencia el procedimiento para la obtención del documento de consentimiento informado se debe realizar de la misma
manera descrita en el procedimiento antes señalado, con la implicancia o consideración de que se aplica al representante,
quienes podrán ser familiares directos (padres, cónyuges, hijos, hermanos), representante legal, responsable del cuidado o
acompañante mayor de edad. También enuncia que en el caso de aquellos pacientes que no saben escribir o que se
encuentran imposibilitados para ello y que no se encuentran en la situación anteriormente descrita, pueden estampar
huella digital
El documento señala que existe la posibilidad de que la firma de este acto se efectúe en una fecha diferente a cuando el
acto informativo se realizó, toda vez que el paciente o representante tiene derecho a tomarse un tiempo para declarar su
decisión final. En tal caso, deberá consignarse en el formulario las 2 fechas, de lo contrario bastará sólo con el registro de
una fecha. Y que el documento de Consentimiento Informado debe ser incluido en la ficha clínica del paciente”
Observaciones: Se tuvo a la vista documento “Documento de Consentimiento Informado” versión 4 de mayo 2016.
Puntos de verificación en los que se constata el documento: SI/NO/NA
Subespecialidades
Dirección o Gerencia Cirugía Adulto Cirugía Infantil API PRO Endoscópico Hemodinamia
Quirúrgicas
NA SI NA NA NA NA NA
DP 2.1 – Segundo elemento medible: Se constata uso de consentimiento informado con los elementos definidos en este
instrumento, para cirugías mayores, procedimientos endoscópicos, procedimientos de Hemodinámia y de Imagenología
intervencional realizadas en la institución.
Punto verificación Metodología de Constatación
Para la constatación del uso del consentimiento informado se debieron seleccionar 30 fichas
clínicas dentro el periodo evaluado. Como para la actividad, la institución prestadora presentó 60
fichas clínicas de diferentes servicios se nos entregó una muestra de 7 para realizar la
verificación del consentimiento informado.
Cirugía Adulto
En nuestra muestra en este punto las 7 fichas entregadas por la institución contenían el
consentimiento informado, pero uno no cumplía con todos los requerimientos por consiguiente el
paso a seguir hubiese sido verificar 30 fichas clínicas; como para el ejercicio nuestro universo
eran 7 fichas clínicas se hizo la evaluación de estas y no se constataron las 30.
Punto verificación N° Consentimientos Revisados N° Consentimientos Cumplen % Cumplimiento
Cirugía Adulto 7 6 85%
Cirugía infantil NA NA NA
Sub Especialidad Qx. NA NA NA
API NA NA NA
PRO Endoscópico NA NA NA
Página 3
hemodinamia NA NA NA
Observaciones:
En la constatación del segundo elemento medible se verificó el uso del consentimiento informado con los elementos definidos
por el primer elemento medible de esta característica. Se observaron algunos consentimientos que no contenían todos los datos
de registro exigidos por el documento institucional, no obstante, cumplían los requerimientos consignados en la exigibilidad del
estándar de acreditación para este punto, por consiguiente, se dieron como cumplidos esos instrumentos al verificarlos.
CARACTERÍSTICA DP 2.1 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS
Puntaje asignado (0-1-NA) Dirección Cir. Ad. Cir. Infant. Sub. Esp. Qx. API PRO Endos. Hemodinamia
1° elemento medible NA 1 NA NA NA NA NA
2° elemento medible 1 NA NA NA NA NA
Umbral de la característica: ≥ 80% Puntaje total: 2/2 Porcentaje obtenido:100% Cumple: SI
ÁMBITO GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL)

CARACTERÍSTICA CAL 1.1 OBLIGATORIA / HALLAZGOS
CAL 1.2 - Primer elemento medible: Se ha designado responsable de dirigir y coordinar las actividades de mejoría continua de
la calidad en cada uno de los servicios clínicos y de apoyo.
PQ
Documento que oficializa la designación: NA
N° Resolución: NA Fecha: NA Firmado por: NA
Nombre del responsable: NA Profesión: NA
UPC Ad.
UPC Ped.
UPC Neo
Med
Cir. Adulto
Documento que oficializa la designación: Resolución exenta n°633
N° Resolución:633 Fecha: 30 de enero 2018 Firmado por: Gisella Castiglione Veloso
Nombre del responsable: Profesión:
a) Adolfo Agustín cruz Canto a) Medico
b) María Teresa Castillo Vásquez b) Enfermera
c) Lucia Rodríguez Meneses c) Enfermera
Cir. Infantil
Ped.
Neo
Obst-gine
URG
APL
Página 4
APF
Documento que oficializa la designación:
APE
APD
APR
APA
APQ
API
APDs/ APCs/ APTr
Observación: En el punto de verificación se tuvo a la vista documento nómina de encargados de calidad de los servicios y
unidades clínicas del establecimiento, resolución exenta 633, fecha 30 enero 2018 la cual se encuentra sin efecto. Se tuvo a la
vista documento vigente en el punto verificación Dirección del prestador que corresponde a resolución exenta 4316, fecha 07
septiembre 2018. Por lo que primer elemento medible no cumple.
CAL 1.2 - Segundo elemento medible: Metas de calidad anual por Unidad (relacionadas con la seguridad de los pacientes).
PQ
Nombre documento de metas: NA
Metas aprobadas por: NA
Registrar metas de la Unidad por año: NA
UPC Ad.
UPC Ped.
UPC Neo
Med.
Cir. Adulto
Nombre documento de metas: Metas 2019
Metas aprobadas por: Guísela Castiglione Veloso (directora)
Registrar metas de la Unidad por año:
Meta que tiene como objetivo implementar un plan de intervención con enfoque de integralidad para la prevención de UPP en el
servicio de cirugía. En el cual se miden las siguientes actividades:
Actividades Valor alcanzable Periodicidad Fuente de registro
Página 5
Total, de pacientes de 65 y ≥ 90% Mensual Hoja indicaciones médicas y
más años valorados con alto de enfermería
o mediano riesgo, con
valoración y programación de
acciones preventivas / Total
de pacientes de 65 y más
años valorados con alto o
mediano riesgo X100
Total, de pacientes de 65 y ≥ 90% Mensual Hoja de indicaciones médicas

más años valorados con alto y de enfermería
o mediano riesgo de UPP, con
indicación médica de reposo
y control de nutricionista de
ingesta de líquidos / Total de
pacientes de 65 y más años
valorados con alto o mediano
riesgo de UPP X100
Total, de UPP notificadas en ≥ 90% Trimestral Notificación UPP, auditoria

el servicio, que correspondan ficha clínica
a clasificación grado 1 / Total
de UPP notificadas en el
servicio X100
Cir. Infantil
Ped.
Neo
Obst-Gine
Nombre documento de metas NA
Metas aprobadas por NA
URG
APL
APF
APE
APD
APR
APA
APQ
Página 6
API
APDs/APCs/APTr
Observaciones: Se tuvo a la vista, en el punto de verificación documento de carácter institucional N° Resolución 731, versión N°
1, de enero 2019 páginas 17 a 55. Documento se encuentra vigente en el punto de verificación. Metas de calidad cumplen con los
atributos: actividades con objetivo coherente, claramente formulados y medibles, expresan un valor alcanzable y definen un plazo
para alcanzarla, por lo que se da por cumplido el segundo elemento medible.
Se verifica retrospectividad y se tiene a la vista documento “Metas calidad intervención integral en la prevención de caídas de
pacientes hospitalizados en el servicio 2017-2018” con resolución N°938, versión 1, de febrero 2017 pág. 22 de 53; metas de
calidad intervención integral en la prevención de ulceras por presión (UPP) 2018- 2019, resolución 584, versión 1, enero 2018 pág.
20 de 52 por lo que cumple con retrospectividad.
Prestador presenta documento que contiene índice, no enumera cada página del documento, se realiza conteo de páginas que
coinciden con índice.
CARACTERÍSTICA CAL 1.2 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS
Pje APD
Cir Cir s
. UPC UPC UPC Obs
PQ MED Adul Infa PED NEO URG APL APF APE APD APR APA APQ API APC
asi AD PED Neo
to ntil
Gine
s
g. APTr
1°
EM NA NA NA NA NA 0 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
2°
EM NA NA NA NA NA 1 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
Umbral de la característica: ≥ 80% Puntaje total: 1 /2 Porcentaje obtenido: 50% Cumple: NO
ÁMBITO GESTIÓN CLÍNICA (GCL)
CARACTERÍSTICA GCL 1.3 / HALLAZGOS
GCL 1.3 – Primer Elemento medible: Se describe en un documento el procedimiento de evaluación y manejo del dolor agudo y
se ha definido los responsables de su aplicación.
PQ / Recuperación
Nombre del documento: NA
Fecha elab: NA Fecha vigencia: NA Versión: NA N° páginas: NA
Elaborado por: NA Aprobado por: NA
Responsable aplicación: NA
Breve descripción del contenido del documento: NA
CIR Ad
Nombre del documento: Protocolo de evaluación y manejo del dolor agudo post operatorio
Fecha elaboración: octubre 2018 Fecha vigencia: 5 años Versión: 2 N° páginas:1-18
Elaborado por:
Carlos Lagos, Jefe Anestesiología
Rebeca Campos, Anestesióloga
Aprobado por: Gisella Castiglione Veloso, Director
Augusto San Martín, Becado Anestesiología
Ericka Decker, Anestesióloga
Paula Díaz Basualto, Profesional USCP
Responsable aplicación:
Médico, Jefe unidad Anestesia
Médico, Jefe Servicios quirúrgicos
Anestesiólogo
Médico tratante
Enfermeras/Matronas supervisoras de servicios quirúrgicos
Enfermeras/Matronas clínicas servicio de recuperación
Tens de recuperación de pabellones quirúrgicos y servicios clínicos
En el documento dice” Que tiene como objetivo general lograr un manejo analgésico eficaz, seguro y oportuno para el paciente
con dolor agudo post operatorio por medio de la estandarización de su evaluación a nivel institucional, su manejo y las acciones a
seguir según cada caso. Dentro de sus objetivos específicos:
 Establecer la medición del dolor agudo como quinto signo vital
 Reducir el riesgo de efectos adversos asociados al manejo del dolor post operatorio
 Estandarizar el empleo del esquema de analgesia post operatorio en las unidades de recuperación y servicios clínicos.
Este protocolo debe ser implementado en la Unidad de recuperación de pabellones quirúrgicos como en los servicios clínicos
Página 7
Médico quirúrgico, Neurocirugía, Pensionado, Urología, UPQ, Otorrino, Oftalmología, Traumatología y servicios de Ginecología y
Obstetricia.
- Responsables:
 Medico deje de la unidad de anestesia: velar por el cumplimiento de este protocolo por parte de los anestesiólogos y de
reportar los indicadores de calidad y seguridad detallados en este protocolo
 Médicos jefes de servicios quirúrgicos: velar por el cumplimiento de este protocolo por parte del equipo de médicos
correspondientes a su área
 Anestesiólogo/médico tratante: indicación y registro de las medidas farmacológicas a pacientes post quirúrgicos según
protocolo y los asociados a la solicitud, despacho y manejo de medicamentos del HBLT
 Enfermeras/matronas supervisoras de servicios quirúrgicos: velar por el cumplimiento de este protocolo por parte del
equipo de enfermería
 Enfermeras/matronas clínicas servicio de recuperación: evaluación de dolor agudo post quirúrgico según dicta este
protocolo, ejecución y registro de las medidas de analgesia indicadas por el médico tratante y/o anestesista
 Técnicos de recuperación de pabellones quirúrgicos y de servicios clínicos: colaborar en la aplicación de la evaluación de
dolor, mediante escala de EVA y en la administración de las medidas de analgesia, programadas por enfermera o matrona
clínica, según frecuencia de acuerdo a protocolo
Debe ser aplicado por todo el personal médico y de enfermería que atienda pacientes con dolor agudo, durante las primeras 24
horas post cirugía, en base a la aplicación de la escala EVA, registrando el resultado en la hoja de anestesia u/o de enfermería.
En el control de signos vitales y será medido en forma mensual su cumplimiento.
El documento define distintos tipos de dolor, la forma de evaluación del dolor a través de la escala EVA (adulto), la escala EVA
para niños (escala con caras de figuras de colores).
La evaluación del dolor se realiza en todo paciente quirúrgico, en la hoja de control de control anestésico u hoja de enfermería.
Describe el manejo del dolor en adulto, cuyo objetivo es lograr un nivel del dolor siendo leve EVA 0-3 conducta: Observación
/reevaluar programación; Moderado EVA 4-6 Conducta Analgesia indicada /reevaluar; protocolo analgesia, si dolor persiste llamar
anestesista; Severo EVA 7-10 Llamar a residente para indicación de analgesia de rescate/ reevaluar.
Las indicaciones consideradas para analgesia basal en todos los pacientes post operados adultos, pediátrico lactante, pediátrico
preescolar y escolar; con combinación de AINES / opioides endovenosa y las alternativas ante alergias e insuficiencia renal,
incluyendo la analgesia epidural. Posteriormente plantea el manejo a realizar ante la insuficiencia de la terapia basal de acuerdo
con la categoría del dolor presentada por el paciente tanto en el servicio de post operados como en los clínicos”.
Observaciones: Se tuvo a la vista documento “Protocolo de evaluación y manejo de dolor agudo post operatorio” versión 2 de
octubre 2018. Se constata retrospectividad, solicitando documento anterior respecto a la misma característica. Se tuvo a la vista
documento institucional Resolución 6802, N° 172 del 12 enero del 2015, versión 4 con fecha de vigencia de Diciembre del 2014 a
Diciembre del 2019, Aprobado por: Gisella Castiglione Veloso-Director por Mónica Leiva Muñoz /Subdirectora de usuarios; Evelyn
Oyarce Fuentes /Jefe de Archivos.
Traumatología
Obst-gine
GCL 1.3 – Segundo elemento medible: Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

PQ / Recuperación
Nombre del
NA
indicador
Fórmula
NA
matemática
Umbral de cumplimiento: NA Periodicidad de la evaluación: NA
CIR Ad
Nombre del
Aplicación de Escala EVA en Servicios clínicos.
indicador
Fórmula Número de pacientes evaluados con aplicación de EVA durante las primeras 24 horas post operatorias /
matemática Total, de pacientes evaluados durante las primeras 24 horas post operatorias X100
Umbral de cumplimiento: 80% Periodicidad de la evaluación: Mensual
Traumatología
Nombre del
NA
indicador
Fórmula
NA
matemática
Obst-gine
Página 8
Nombre del
NA
indicador
Fórmula
NA
matemática
Umbral de cumplimiento NA Periodicidad de la evaluación: NA
GCL 1.3 – Tercer elemento medible: Se verifica constancia de la evaluación periódica.

PQ General / Recuperación
Nombre documento NA
Responsable medición NA
Fuente primaria NA
Fuente secundaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de medición
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Resultados entregados por el prestador Constatación realizada por la EA, de
Período evaluado
para el periodo evaluado acuerdo a los resultados entregados
Mes/año Cumplidas Total % Cumplimiento Cumplidas Total % Cumplimiento
NA NA NA NA NA NA NA
Descripción de los hallazgos:
CIR Ad
Nombre documento Protocolo de evaluación del dolor agudo Post operatorio.
Responsable medición Enfermeras/Matronas de servicios clínicos
Fuente primaria Hoja de anestesia u/o de enfermería en la ficha clínica
Fuente secundaria No es posible constatar en punto de verificación
Periodo evaluado Octubre de 2017 a marzo de 2019
Se realiza supervisión indirecta de la evaluación del dolor con escala EVA en la hoja de anestesia u/o
de enfermería. En cada control de signos vitales las primeras 24 horas post quirúrgicas; partiendo
Metodología de medición desde que el paciente sale del pabellón hasta cuando regresa al servicio quirúrgico donde se
del prestador encuentra hospitalizado. La medición del umbral de cumplimiento es mensual, a través de una
aleatorización de 40 fichas clínicas del total de pacientes evaluados durante las primeras 24 horas
del post operatorio.
-Para constatar la Evaluación de Manejo de Dolor Agudo entre octubre 2017 a marzo 2019, se
solicitó a la enfermera supervisora de Cirugía las pautas de supervisión de evaluación del dolor
agudo, con la finalidad de constatar el cumplimiento del protocolo de evaluación y manejo de dolor
Metodología de agudo post operatorio.
constatación -Se revisa la coincidencia de los resultados informados en el periodo, a través de la constatación de
las pautas aplicadas, además de la revisión de la información primaria (evaluación dolor con escala
EVA) la cual se realizará mediante la muestra obtenida por aleatorización del total de pacientes
evaluados en los meses de Marzo de 2018 y Enero de 2019.
Período evaluado
Octubre 2017 0 0 0%
Noviembre 2017 0 0 0%
Diciembre 2017 0 0 0%
Enero 2018 0 0 0%
Febrero 2018 0 0 0%
Marzo 2018 0 0 0% Marzo 2018 0 0%
Abril 2018 0 0 0%
Mayo 2018 0 0 0%
Junio 2018 0 0 0%
Julio 2018 0 0 0%
Agosto 2018 0 0 0%
Septiembre 2018 0 0 0%
Octubre 2018 0 0 0%
Noviembre 2018 0 0 0%
Diciembre 2018 0 0 0%
Enero 2019 0 0 0% Enero 2019 0 0%
Febrero 2019 0 0 0%
Marzo 2019 0 0 0%
Página 9
El prestador declara que en el proceso de acreditación anterior, la característica GCL 1.3 no fue cumplida, debido a que no estaba
definido el protocolo y no había evaluación periódica; por lo tanto actualmente no existe información constable para medir la
retrospectividad solicitada en el servicio de Cirugía ni en Calidad; las mediciones realizadas para esta característica solo se
efectúan a partir de enero de 2019, las cuales tampoco se encuentran disponibles para ser presentadas como evidencia de
evaluación periódica.
Traumatología
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Descripción de los hallazgos: NA
Obst. Gine
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
GCL 1.3 – Cuarto elemento medible: Se constata: evaluación y manejo del dolor agudo en pacientes post operados de
acuerdo al procedimiento local.
PQ / Recuperación
Describir metodología de constatación: NA
Atributo de cumplimiento: NA
N° fichas revisadas NA N° fichas que cumplen NA % cumplimiento NA
CIR Ad
Describir metodología de constatación: Se aleatorizan 30 fichas del universo correspondiente al total de pacientes quirúrgicos
ingresados al servicio de Cirugía y según regla de decisión si las 7 primeras cumplen con los criterios establecidos en el protocolo
(Registro de EVA en cada control de ciclo vital las primeras 24 horas post operatorio en hoja de enfermería), se dará por cumplida
la característica, de lo contrario se revisarán las 30 aleatorizadas. Los meses evaluados corresponden a marzo de 2018 y Enero
de 2019.
Atributo de cumplimiento: Registro de EVA en cada control de signos vitales en las primeras 24 horas post quirúrgico en la hoja
de anestesia u/o de enfermería.
N° fichas revisadas 7 N° fichas que cumplen 7 % cumplimiento 100%
Traumatología
N° fichas revisadas: NA N° fichas que cumplen NA % cumplimiento NA
PQ Obst - Gine
Página 10
N° fichas revisadas NA N° fichas que cumplen NA % cumplimiento NA
CARACTERÍSTICA GCL 1.3 / FUNDAMENTOS
Puntaje asignado (1 - 0 - NA) 1° EM: 2° EM: 3° EM: 4° EM:

PQ General NA NA NA NA
CIR Ad 1 1 0 1
Traumatología NA NA NA NA
PQ Obst-gine NA NA NA NA
Umbral de la característica: ≥ 50% Puntaje total: 3/4 Porcentaje obtenido: 75% Cumple: SI
CARACTERÍSTICA GCL 2.1 OBLIGATORIA / HALLAZGOS
GCL 2.1 – Primer elemento medible: Se describen en documento de carácter institucional las medidas de prevención. Se han
definido los responsables de su aplicación.
Nombre del documento Procedimiento de prevención de eventos adversos asociados a cirugía
N° Resolución: 580 Versión: 3 Fecha: 30/Enero/2018
Elaborado por:
Ernesto Perucca Páez, Sub director médico de Atención
Aprobado por: Gisella Castiglione Veloso, Directora.
Cerrada,
Carolina Muñoz Valenzuela-Profesional UCSP
Carácter institucional: Si Fecha vigencia: 5 años N° páginas: 9
Considera (SI/NO) Cx.pac. equivocado: SI Cx. lado equivocado: SI Error tipo Cx: SI Cuerpo extraño en sitio qx: SI
Médicos jefes de Servicios Quirúrgicos,
Médicos
Enfermeras/as
Matrones/as Jefes de pabellón quirúrgico
Responsable de la aplicación: Primer cirujano
Enfermera/o y matrón/a de pabellón quirúrgico
Médico anestesiólogo
Equipo quirúrgico del quirófano
Asistente designado.
“El documento tiene como objetivo resguardar la seguridad del paciente disminuyendo riesgos potenciales, aplicando medidas de
prevención de eventos adversos asociados a procesos quirúrgicos, específicamente de cirugía de paciente equivocado, cirugía del
lado equivocado, error del tipo de cirugía y cuerpo extraño abandonado en sitio quirúrgico (mencionado en pág. 3). Se aplica a
todos los pacientes adultos e infantiles que serán intervenidos quirúrgicamente, de manera electiva o de urgencia.
Excepciones: solo en pacientes con emergencia quirúrgica no será realizada la fase 1.
Procedimiento:
Se debe completar la “lista de chequeo para la seguridad quirúrgica”. El procedimiento (mencionado en las pág. 5 a 7 del
documento) señala que consta de tres fases: Fase 1: previo a la anestesia, donde se verifica brazalete, información clínica del
paciente y se pregunta directamente al paciente si su condición lo permite. Se verifica existencia de consentimiento informado y
se confirma procedimiento y sitio quirúrgico, entre otros datos. Fase 2: Antes de la incisión en piel, un funcionario designado
Asistente, confirma con el primer cirujano de manera verbal, el nombre del paciente, cirugía, sitio quirúrgico y aplicación de
medidas de prevención frente a complicaciones. El asistente confirma además con la arsenalera existencia y conteo de material a
utilizar y revisión de esterilidad principalmente. Fase 3: Asistente, antes del retiro del paciente del pabellón quirúrgico, consulta
con parte del equipo el nombre del procedimiento, conteo de insumos e instrumenta utilizado, manejo de biopsias si fue
necesario, y destino del paciente, que debe estar escrito en ficha clínica. Luego de cada etapa el responsable de verificar esta
información debe identificarse por escrito en esta “lista de chequeo para la seguridad quirúrgica” que será anexada a la ficha
clínica del paciente posteriormente.
Responsables:
Los responsables de la aplicación (mencionados en la pág. 3) son los Jefes de Servicios quirúrgicos, responsables de que todo el
personal médico a cargo cumpla esta instrucción de manera obligatoria, Médicos enfermeros y matrones jefes de pabellón
quirúrgico de cumplir e instruir a todos los funcionarios de pabellón de dar cumplimiento a esta normativa. Primer cirujano
responsable de instruir el inicio del llenado de esta hoja de chequeo y de designar al Asistente, que puede ser cualquier
funcionario que trabaje en pabellón, quien será responsable de la ejecución de preguntas y correcto llenado. Equipo quirúrgico en
general, de contestar preguntas de acuerdo a su rol en el equipo”.
Observaciones:
Se constata retrospectividad, solicitando documento anterior respecto a la misma característica. Se tuvo a la vista documento
institucional “Procedimiento de prevención de eventos adversos asociados a cirugía”, con fecha de vigencia desde Diciembre de
2012 hasta Diciembre de 2017, Versión Nº 3, elaborado por el Sr. Ernesto Perucca Páez, Subdirector médico, Sr. Jorge Gaete
Valverde, Médico Jefe de pabellón quirúrgico y el Sr. Salvador Fardella Páez, Enfermero Jefe de pabellones quirúrgicos, aprobado
por el Sr. Ernesto Perucca Páez, Director (s) mediante resolución exenta Nº 1082 (Dicha resolución aprueba actualización de la
vigencia del documento y lo valida por un periodo de 5 años).
Se constata error con respecto a número de versión, presentando ambos documentos mismo número de versión, N° 3, siendo
similares en número de páginas, responsables y procedimiento en general, pero con distintas fechas de vigencia. Se consulta a
Encargada de Calidad, quien reconoce error de transcripción en número de versión, y que ultimo documento debiera ser la
versión N° 4.
Se constata el documento descrito en los siguientes puntos de verificación: SI/NO/NA
Dirección o Gerencia PQ Cir. Adulto Cir. Infantil
Página 11
NA NA SI NA

PQ
Nombre del indicador NA
Fórmula matemática NA
Umbral de cumplimiento: NA Periodicidad de la evaluación: N/A
GCL 2.1 – Tercer elemento medible: Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
PQ
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Resultados entregados por el prestador Constatación realizada por la EA, de acuerdo
Período evaluado
para el periodo evaluado a los resultados entregados
CARACTERÍSTICA GCL 2.1 OBLIGATORIA /FUNDAMENTOS
Puntaje asignado (1-0-NA) Dirección PQ Cir. Adulto Cir. Infantil

Primer elemento medible NA NA 1 NA
Segundo elemento medible NA
Tercer elemento medible NA
CARACTERÍSTICA GCL 2.2 OBLIGATORIA / HALLAZGOS
GCL 2.2 – Primer elemento medible: Se describe en documento(s) de carácter institucional las medidas de prevención. Se han
definido los responsables de su aplicación.
Error de medicación (1)
Nombre del documento Medidas para la prevención de errores en la administración de medicamentos.
Fecha elaboración: 30 de enero de 2018 Fecha vigencia: 5 años Versión: 3 N° páginas: 1-19
Elaborado por:
Roxana Neira Pérez, Supervisora UTI Aprobado por: - Gisella Castiglione Veloso, directora
Brusela Astudillo Hernández, Enfermera Jefe técnica UCI
Responsable aplicación: Médicos
Enfermeras y matronas de servicios clínicos
Técnicos paramédicos de servicios clínicos
Carácter institucional: SI
Auxiliar de servicio
Químicos farmacéuticos y personal de la unidad de Farmacia
Jefaturas y supervisores de todos los servicios clínicos
“En el documento dice que existe un protocolo cuyo objetivo es proporcionar la administración de medicamentos en forma
segura, oportuna e informada, estableciendo medidas de prevención a los pacientes del Hospital Barros Luco Trudeau.
Este protocolo debe ser conocido y aplicado en todos los servicios clínicos de atención abierta y cerrada del Hospital Barros Luco
Trudeau donde se administren medicamentos a los pacientes en todas sus vías de prescripción, unidades de paciente critico (UCI,
UTI, UCIC y Neonatología) servicios clínicos del área médica (medicina y neurología), servicios clínicos del área quirúrgica (cirugía
y especialidades), pabellones quirúrgicos, servicio de ginecología obstetricia, servicio de psiquiatría, servicio de urgencia, unidad
de endoscopia, unidad de hospitalización domiciliaria, atención abierta ambulatoria.
Los responsables son:
 Médicos: responsables de prescribir los medicamentos, dejar indicación en ficha clínica, elaborar la receta y documentos
relacionados.
 Enfermeras y matronas de servicios clínicos: responsables de verificar y transcribir indicación médica (nombre, dosis, vía)
Página 12
en tarjetero, prepara y administrar medicamento considerando los 6 correctos.
 Técnicos paramédicos de servicios clínicos: responsables de preparar y administrar los medicamentos cuando exista
delegación por parte de enfermera o matrona, respetando los 6 correctos. Sera responsable del traslado y entrega de
recetas a farmacia, recepción y correcto traslado de medicamentos hacia los servicios clínicos que así lo tengan establecido.
 Auxiliar de servicio: responsable del traslado y entrega de recetas a farmacia y recepción y correcto traslado de
medicamentos hacia los servicios clínicos.
 Químicos farmacéuticos y personal de la unidad de farmacia: responsables de verificar la indicación, despachar los
medicamentos de acuerdo con la prescripción.
 Jefaturas y supervisores de todos los servicios clínicos del hospital responsables de velar por el cumplimiento de este
protocolo y efectuar las supervisiones de su cumplimiento.
Se describe el proceso desde que el medicamento es adquirido, luego la prescripción, validación, preparación y administración por
parte del personal de enfermería.
La supervisión de este protocolo se realiza a través de la aplicación de una pauta de supervisión descrita a continuación, de
acuerdo con oportunidad, cumpliendo lo establecido. Una vez aplicada las pautas por parte de las supervisoras de cada servicio
los resultados deberán ser remitidos a la unidad de gestión del cuidado para su análisis y envió de consolidados a la unidad de
calidad. Las actividades por evaluar serán las siguientes:
 Fecha
 Servicio
 Sala
 Cama
 N° de ficha
 Administra medicamento correcto
 Administra medicamento del paciente correcto
 Administra la dosis correcta
 Administra medicamento por la vía correcta
 Administra medicamento a la hora correcta
 Realiza tic a medicamento que administra
 Registra motivo por el cual no administra medicamento
 Nombre evaluado”.
Observaciones:
Se tuvo a la vista documento “Medidas para la prevención de errores en la administración de medicamentos” versión 3 de enero
2018. Se constata retrospectividad, solicitando documento anterior respecto a la misma característica. Se tuvo a la vista
documento institucional “medidas para la prevención de errores en la administración de medicamentos”, del 18 de marzo de
2013, paginas 3-16, fecha de elaboración: diciembre de 2012, siendo este documento la versión N° 2 elaborado por supervisora
UTI, aprobado por Luis Leiva Peña director.
Caídas (2)
Nombre del documento Protocolo de prevención de caídas asociados a procesos asistenciales
Fecha elaboración: Enero de 2018 Fecha vigencia: 5 años Versión: 4 N° páginas: 1-15
Elaborado por: Walter Ferrada Muñoz, supervisor UCIC
Aprobado por: Gisella Castiglione, Directora
Jessie Guzmán Mayorga, supervisora medicina
Responsable aplicación: Coordinación de enfermeras de atención cerrada y Coordinación de
Matroneria.
Médico tratante y/o Residente
Enfermeras y matronas supervisoras
Enfermeras y matronas clínicas
Carácter institucional: SI Técnicos paramédicos
Auxiliares de servicio
Otros profesionales
Comité de vigilancia de eventos adversos
Abastecimientos
Recursos físicos
“El documento dice que existe un protocolo de estandarización de medidas de prevención de caídas con el objetivo de disminuir
riesgos potenciales y resguardar la seguridad del paciente en las unidades del Hospital Barros Luco Trudeau, teniendo como
objetivos específicos:
 Identificar riesgo de caídas, según escala de Dowton
 Establecer medidas que permitan prevenir las caídas de acuerdo con escala de riesgo
 Establecer medidas de acción frente a caídas, mediante un flujograma definido.
Está dirigido a todos los servicios clínicos de pacientes hospitalizados del Hospital Barros Luco Trudeau, incluyendo a la unidad de
endoscopia (CEDIT)
Responsables:
 Coordinación de enfermería de atención cerrada y coordinación de matroneria: supervisar y evaluar el cumplimiento del
protocolo
 Médico tratante y/o residente: evaluar al paciente e indicar medidas de contención física y farmacológica según corresponda
 Enfermeras y matronas supervisoras: responsables de velar por el cumplimiento de las medidas establecidas en este
protocolo y efectuar supervisiones
 Enfermeras y matronas clínicas: responsables de valorar el riesgo de los pacientes mediante aplicación de escala de
Dowton, indicar medidas de prevención y supervisar la aplicación de ellas
 Técnicos paramédicos: aplicar y realizar las medidas de prevención indicadas en el plan de cuidados de enfermería
 Auxiliares de servicio: mantener pisos secos y áreas de transito despejadas
Página 13
 Otros profesionales: aplicar acciones definidas de acuerdo con protocolo
 Comité de vigilancia de eventos adversos: supervisar, evaluar, y retroalimentar al servicio notificante sobre eventos
adversos relacionados con caídas
 Abastecimiento: colaborar en la gestión de solicitud de los insumos requeridos para el cumplimiento del protocolo
 Recursos físicos: colaborar en la mantención de las condiciones de infraestructura y equipamiento adecuadas para el
cumplimiento del protocolo
Se identificará el riesgo de caídas a través de la aplicación de la escala de Dowton donde se clasifican como bajo riesgo, mediano
riesgo y alto riesgo de acuerdo con puntaje asignado y se establecen medidas para prevenirlas de acuerdo al resultado además
de medidas de acción frente a un evento mediante un flujograma. Definen 2 indicadores Valoración del riesgo de caídas y
Prevención de caídas los cuales se evaluarán a través de la aplicación de una pauta de supervisión donde se constatará que hay
registros donde mencione si el paciente presenta alto o mediano riesgo y que se encuentren planificadas 2 medidas de
prevención y acción en el plan de Enfermería (barandas en alto, cama o camilla frenada, cama o camilla baja)”.
Observaciones: Se tuvo a la vista documento “Protocolo de prevención de caídas asociados a procesos asistenciales” versión 3
de enero 2018. Se constata retrospectividad, solicitando documento anterior respecto a la misma característica. Se tuvo a la
vista documento institucional “medidas para prevención de caídas”, con fecha de elaboración: 18 de marzo de 2013, paginas 1-
13, siendo este documento versión N°3 elaborado por supervisor UCIC, aprobado por Luis Leiva Peña director.
Ulceras por presión (3)
Protocolo de prevención y tratamiento de ulceras por presión (UPP) y dermatitis asociada a
Nombre del documento incontinencia (DAI)
Fecha elaboración: enero de 2018 Fecha vigencia: 5 años Versión: 4 N° páginas: 1-33
Elaborado por: Viviana Diaz Poblete, supervisora UCI Aprobado por: Gisella Castiglione, directora
María Teresa Castillo Vásquez, supervisora
cirugía
Alejandra Soto Saavedra, supervisora
Pensionado
Responsable aplicación: A nivel directivo
Coordinación de Enfermería y coordinación de matonería
Comité técnico de supervisores de enfermería atención cerrada
Unidad de calidad y seguridad del paciente
Equipo multiprofesional de cada servicio
Personal profesional, técnico y auxiliar de atención directa
“El documento dice que las ulceras por presión (UPP) así como la dermatitis asociada a incontinencia (DAI), se consideran
eventos adversos por lo que es trascendental contar con una atención integral.
El objetivo general del protocolo es desarrollar y mantener medidas de intervención sustentadas en la práctica basada en
evidencia, centrada en la prevención de ulceras por presión (UPP) detectando precozmente la UPP grado 1. Se definen objetivos
específicos para la prevención, para el tratamiento de las UPP, y para prevención y tratamiento de DAI.
Sera aplicado en los servicios clínicos y unidades del Hospital Barros Luco Trudeau por cada uno de los integrantes del equipo de
salud que interviene en las acciones tendientes en primer lugar a prevenir UPP y/o DAI y en segundo término a la atención y
manejo de las heridas por UPP y/o DAI. Se incluirá en este protocolo a todo paciente hospitalizado en algún servicio clínico o
unidad diagnostica o terapéutica del HBLT al que se valora con riesgo de UPP y/o DAI (incluye pabellones quirúrgicos, CEDIT,
urgencia), todo paciente hospitalizado que desarrolle UPP y/o DAI.
Responsables:
 A nivel directivo: recepcionar y evaluar requerimientos para proveer insumos y equipos de acuerdo con la práctica
basada en la evidencia, a fin de dar un mejor cumplimiento de este protocolo
 Coordinación de enfermería y coordinación de matroneria: promover condiciones formales para el desarrollo,
actualización, e implementación del protocolo
 Comité técnico de supervisores de enfermería atención cerrada: difundir capacitar y supervisar el correcto cumplimiento
del protocolo, así como gestionar los recursos materiales para igual propósito
 Unidad de calidad y seguridad del paciente: visar el cumplimiento administrativo del protocolo
 Equipo multiprofesional de cada servicio: cumplir con las acciones dispuestas en el ámbito de su competencia
 Personal profesional técnico y auxiliar de atención directa: conocer y aplicar el protocolo
Se aplicarán pautas de supervisión para evaluar la existencia de la valoración de riesgo de UPP, prevención de UPP y detección de
DAI, en los pacientes hospitalizados en servicios clínicos, sin excepciones”.
Observaciones:
Se tuvo a la vista documento “Protocolo de prevención y tratamiento de ulceras por presión (UPP) y dermatitis asociada a
incontinencia (DAI)” versión 3 de enero 2018.
Se constata retrospectividad, solicitando documento anterior respecto a la misma característica. Se tuvo a la vista documento
institucional “protocolo prevención y tratamiento de úlceras por presión”, con fecha de elaboración: 18 de marzo de 2013,
paginas 1-31, elaborado por supervisor UCIC, y aprobado por Luis Leiva Peña director.
Dirección PRO Endoscópicos UPC Ad UPC Ped Med. Ped. Cir. Adulto Obst-gine URG
(1, 2 y 3) (1 y 2) (1, 2 y 3) (1, 2 y 3) (1, 2 y 3) (1, 2 y 3) (1, 2 y 3) (1 y 2) (1 y 2)
NA NA NA NA NA NA SI NA NA
GCL 2.2 – Segundo elemento medible: Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento, relacionados con el cumplimiento
de las medidas de prevención.
PRO Endoscópicos
Página 14
UPC Ad
UPC Ped
Med
Umbral de cumplimiento NA Periodicidad de la evaluación: NA
Ped
Cir. Adulto
Nombre del indicador Prevención de caídas
Número de pacientes hospitalizados supervisados con riesgo mediano y alto de caídas según Dowton con
Fórmula matemática plan de prevención indicado y ejecutado / Total de pacientes hospitalizados supervisados con riesgo de
caídas mediano y alto según Dowton X 100
Umbral de cumplimiento: ≥80% Periodicidad de la evaluación: Trimestral
Obst-gine
Umbral de cumplimiento: Periodicidad de la evaluación:
URG
Umbral de cumplimiento: Periodicidad de la evaluación:
GCL 2.2 – Tercer elemento medible: Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
PRO Endoscópicos
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
medición del prestador
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
UPC Ad
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Página 15
UPC Ped
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Med
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Ped.
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Cir. Adulto
Nombre documento Prevención de caídas
Responsable medición Enfermeras y matronas supervisoras y clínicas
Fuente primaria Pautas de cotejo
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Fuente secundaria Informes de medición mensual
La medición se realiza en base a un tamaño muestral obtenido del total de pacientes ingresados al
servicio de cirugía que son valorados con alto y mediano riesgo de caídas.
Se aplican pautas de cotejo de frecuencia trimestral, en las cuales se evalúan los criterios de
cumplimiento en los pacientes que son clasificados con alto y mediano riesgo de caídas a través de la
aplicación de la escala de Dowton, dichos pacientes deben contar con plan de prevención indicado y
ejecutado registrados en las hojas de atención de enfermería.
Metodología de
Se aplican pautas según calendarización aleatoria enviada por la unidad de calidad donde se realiza
monitoreo mensual (se exigen 21 pautas semanales) aplicándose 1 vez por semana durante las 4
semanas de cada mes. Se utiliza la calculadora estadística de la SIS para la selección de la muestra.
El numerador para el cálculo del cumplimiento del indicador corresponde al N° de pacientes
hospitalizados supervisados con riesgo mediano y alto de caídas según Dowton con plan de prevención
indicado y ejecutado y el denominador corresponde al total de pacientes hospitalizados supervisados
con riesgo de caídas mediano y alto según Dowton
El periodo evaluado corresponde a octubre de 2017 a marzo de 2019, se constata periodo de
retrospectividad siendo escogido de forma aleatoria el segundo trimestre de 2018.
La selección de la muestra fue realizada aleatoriamente a través de randomización.
En el punto de verificación se evalúan registros tales como:
Metodología de la  Pautas de cotejo de medidas de prevención de caídas
constatación  Calendario de fechas a evaluar el cual es aleatorizado y enviado por la unidad de calidad
 Informes trimestrales
 Hojas de registro de atención de enfermería
Se revisa la coincidencia de los resultados informados por el prestador en el periodo aleatorizado a
evaluar, selecciono 5 fuentes primarias en las cuales se constata la aplicación correspondiente.
Período evaluado
IV trimestre 2017 45 64 70%
1 trimestre 2018 62 69 89%
2 trimestre 2018 51 59 86% 51 59 86%
3 trimestre 2018 50 63 79%
4 trimestre 2018 36 42 86%
I trimestre 2019 56 58 97%
Descripción de los hallazgos: CARACTERISTICA GCL 2.2 /HALLAZGOS
Se constata dentro del periodo evaluado a través de la revisión de fuentes primarias y secundarias la aplicación periódica de
pautas de cotejo, mencionando que en la primera semana de abril correspondiente a medición establecida por calendarización no
fue realizada por razones de servicio (menor dotación de enfermeras) según declara el prestador.
Obst-Gine
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
URG
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado Resultados entregados por el prestador Constatación realizada por la EA, de acuerdo
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CARACTERÍSTICA GCL 2.2 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS
Puntaje (1-0-NA) Dirección PRO Endos. UPCAd UPCPed Med Ped Cir.Adulto Obst-gine URG
1° elemento medible NA NA NA NA NA NA 1 NA NA
CARACTERÍSTICA GCL 3.3 OBLIGATORIA /HALLAZGOS
GCL 3.3 – Primer elemento medible: Se describen en documentos de carácter institucional las medidas de prevención de IIH
que consideran:
Precauciones estándar (1)
Manual de normas para la prevención y control de las infecciones asociadas a la atención en
Nombre del documento
salud (IAAS)
Fecha elab:30 enero 2018 Fecha vigencia: 5 años Versión: 3 N° páginas:1-141
Elaborado por:
Marcela Flores Manríquez, enfermera coordinadora programa
control de infecciones
Aprobado por: Gisella Castiglione Veloso, Directora
Carla Bravo Contador, enfermera del PC IAAS
Tatiana Aravena Fuentes, enfermera del PC IAAS
Inés Zúñiga Pinto, Enfermera del PC IAAS
Programa de control de infecciones (PC IAAS)
Jefes de servicio, Profesionales Supervisores, jefes del Centro
Profesionales Clínicos
Técnicos de Enfermería
Auxiliares
“El documento describe como objetivo general prevenir infecciones cruzadas interrumpiendo la vía de transmisión entre
pacientes, personal de salud y/o visitas.
Página 12 comienza documento describiendo lo siguiente:
1)Higiene de manos: Que tiene por objetivo eliminar la flora microbiana transitoria y reducir la flora residente de las manos
mediante arrastre mecánico y prevenir infecciones por mano portada. Menciona procedimiento en el cual se mencionan entre
otros puntos que manos y antebrazos deben encontrarse libres de accesorios, subir mangas por sobre codo, mojar manos,
espacios interdigitales y antebrazos, frotar las palmas de la mano entre si con movimiento de rotación el pulgar izquierdo, la
fricción de las manos debe de durar al menos 30 segundos, secar primero manos y luego antebrazos, cerrar llave con papel.
Describe de higiene de manos quirúrgico que tiene por objetivo eliminar la flora transitoria de las manos y reducir la flora
residente mediante arrastre mecánico y uso de jabón antiséptico de acción residual, por otro lado, prevenir infecciones por
mano portación durante procedimientos invasivos y quirúrgicos. Dentro del procedimiento detalla manos y antebrazos libres de
accesorios, mojar manos y antebrazos, depositar en la palma de la mano cantidad suficiente de jabón antiséptico frotar palmas
entrelazando dedos, frotar muleca y antebrazo derecho con la mano izquierda en forma de C con movimientos rotatorios,
enjuagar con abundante agua, secar con compresas estériles, la duración del lavado no deberá ser menos de 3 minutos.
2)Elementos de protección personal que entre los cuales tiene como objetivo establecer barrera mecánica que disminuya los
riesgos de contaminación microbiana entre el operador y el paciente durante la atención, disminuir el riesgo de contaminación
y/o infección al manipular fluidos corporales, material contaminado y material cortopunzante
Menciona: uso de guantes que dentro de algunas de las consideraciones destaca que este no remplaza la higiene manos, estos
deben ser cambiados entre paciente y paciente y deben seleccionarse de acuerdo con el procedimiento que se quiera realizar.
Describe tipos de guantes y en que procedimientos se debe utilizar cada uno.
Uso mascarilla indica en que ocasiones debe ser utilizada entre algunas de ellas: Frente a riesgo de salpicaduras con fluidos
corporales, en pacientes con precauciones de gotitas y aéreo, esta debe cubrir completamente nariz y boca. También refiere
que deben cambiarse cada vez que se humedezca y eliminada al término de cada procedimiento.
La pechera es un elemento de protección de un solo uso, desechable que debe ser utilizada cada vez que se esté expuesto a
derrames o salpicaduras, drogas antineoplásicas, manipulación de material sucio o contaminado. En pacientes con
precauciones especificas se debe utilizar delantal manga larga.
De la protección ocular dice esta se debe utilizar cuando existe riesgo de salpicaduras de fluidos corporales, material
contaminado, aerosoles o químicos en mucosas (ojos, nariz, boca), esta protección ocular debe de tener protección lateral, por
lo que los lentes ópticos no son considerados EPP.
3)Prevención de accidentes cortopunzantes que lo define como material cortopunzante como objeto que posee punta y/o filo,
capaz de penetrar y/o cortar tejido humano (agujas, cánulas, hojas de bisturí, ampollas de vidrios rotas, etc.).Describe el
procedimiento a realizar en caso de que un funcionario sufra exposición a fluidos corporales dentro de algunos puntos señala:
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Lavar zona afectada con abundante agua y jabón, la jefatura directa o de turno debe de completar el formulario de
notificación, este es entregado al funcionario para que posteriormente sea evaluado por medico de UCI, donde evaluara al
accidentado y determinara el tipo de riesgo de la exposición e indicara la conducta. En caso de que el riesgo sea alto tanto el
funcionario accidentado como la fuente deberán realizarse exámenes de serologías (VIH, VHB, VHC). Menciona que cada
servicio clínico debe de disponer de formularios para la notificación correspondiente.
4)Ropa limpia del paciente: Previo al manejo de esta dice que debe de realizarse higiene de manos convencional, esta debe
ser trasladada en un carro exclusivo el cual se deberá de limpiar y desinfectar diariamente.
La ropa sucia se considera contaminada, no debe ser contada en el servicio y debe de haber un contenedor exclusivo para esta
el cual se debe limpiar y desinfectar al menos 1 vez a la semana, esta debe ser transportada con guantes y pechera plástica.
Los responsables de cumplir con la norma será todo el personal de HBLT en atención directa de pacientes, administrativos,
alumnos, familiares y visitas de pacientes.
Los responsables:
PC IAAS: Elaboración de la norma, conocer el mecanismo de trasmisión de los agentes infecciosos. Esta norma tiene alcance
general y debe ser cumplido por todos los funcionarios de la institución.
programa control de infecciones (PC IAAS): elaborar, difundir y supervisar el cumplimiento de esta normativa.
jefes de servicio, profesionales supervisores y jefes de centro:
Conocer, difundir, hacer cumplir y supervisar la normativa
Profesionales clínicos: conocer, difundir, cumplir y supervisar la normativa.
Técnicos de enfermería:
conocer y cumplir la normativa.
Auxiliares:
Conocer y cumplir la normativa”.
Aislamientos (2)
salud (IAAS)
Fecha elab:30 enero 2018 Fecha vigencia: 5 años Versión:3 N° páginas:1-141
Elaborado por:
Aprobado por: Guisella Castiglione Veloso, Directora
Responsable Aplicación:
Auxiliares
“El documento describe como objetivo general prevenir infecciones cruzadas interrumpiendo la vía de transmisión entre
pacientes, personal de salud y/o visitas (pág.47 a 63)
Documento define aislamiento consiste en la separación física de pacientes infectados o colonizados por microorganismos de
importancia epidemiológica
Documento describe tres tipos de precauciones específicas que son:
Precauciones por vía aérea: Se aplica para prevenir la diseminación de microorganismos que se transmiten por aerosoles
menores de 5um, los que pueden permanecer suspendidas en el aire o dispersados a grandes sustancias. Estas precauciones
deben adoptarse en pacientes sospechosos o confirmados de: Tuberculosis pulmonar o laríngea con baciloscopia positiva,
sarampión, varicela Herpes Zóster diseminado. El HBLT ni cuenta con salas individuales con presión negativa por lo tanto
frente a la sospecha o confirmación se debe de colocar señalética ¨Precauciones por vía aérea¨ para proporcionar información
a personal y visitas. Se realiza interconsulta para el traslado a hospital Dr. Lucio Córdova el cual cuenta con habitaciones
individuales con presión negativa. Describe medidas específicas para adoptar este aislamiento: En sala común: colocar
mascarilla n95 a funcionario y paciente mantener hasta el traslado al HDLC, informar al servicio que será trasladado la
condición de aislamiento del paciente. Describe como comprobar la hermeticidad de la mascarilla.
Sala individual con presión positiva (UCI): Puerta permanentemente cerrada, funcionario debe de usar mascarilla n95, una vez
realizada la atención funcionario debe retirarse guantes y pechera en la habitación y lavarse las manos. Fuera de la habitación
retirarse la mascarilla y dejarla en una bolsa de papel con nombre de funcionario que la utilizo y lavarse las manos.
Sala individual con presión negativa: Mantener puerta cerrada, Paciente solo requerirá de mascarilla n95 si debe salir de su
habitación por algún motivo. Antes de entrar a la habitación el funcionario deberá colocarse la mascarilla y realizar prueba de
hermeticidad.
Precauciones por gotita: Se aplican para prevenir el riesgo de diseminación de microorganismos que se transmiten por gotas o
partículas grandes ≥5µm, las cuales se generan al toser, hablar y estornuda. Estas precauciones deben adoptarse en pacientes
con sospecha o confirmación de algunas infecciones entre ellas: Influenza, adenovirus, meningitis meningocócica, coqueluche,
parotiditis. Entre algunas de las medidas específicas a adoptar describe las siguientes: Colocar señalética “precauciones por
gotitas”, idealmente habitación individual manteniendo puerta cerrada, de lo contrario realizar aislamiento en cohorte y si fuese
compartida ≥ 1,5 m de distancia. Nombra elementos de protección que debe usar funcionario: pechera manga larga y
mascarilla quirúrgica (la cual tiene una duración como máximo de 2 horas) si va a estar a menos de 1m de distancia del
paciente.
Precauciones contacto: Dirigido a prevenir el riego de infecciones transmitidos por contacto directo (piel con piel) o indirecto
desde pacientes infectados o colonizados por microorganismos transmisibles por esta vía. Estas precauciones deben adoptarse
en pacientes infectados o colonizados por microorganismos transmisibles por esta vía: Clostridium difficile, enterococo
resistente a vancomicina (ERV), bacterias multirresistente, lesiones cutáneas de varicela. Adenovirus, VRS. Entre algunas de
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las medidas específicas a adoptar describe las siguientes: Colocar señalética “precauciones por contacto”, idealmente
habitación individual manteniendo puerta cerrada, de lo contrario realizar aislamiento en cohorte y si fuese compartida ≥ 1,5
m de distancia. Nombra los elementos de protección que deben usar los funcionarios: guantes y pechera manga larga.
Describe que el aseo y desinfección de superficies y equipos debe ser al menos 2 veces al día con solución clorada 5000 ppm.
Los insumos clínicos deberán ser individuales para cada paciente.
Los responsables de aplicar la norma son:
De indicar las precauciones específicas:
Médico tratante
Programa control IAAS
Medico infectólogo
Profesional no médico a cargo del paciente
De supervisar las precauciones estándar especificas:
Todos los profesionales médicos, profesionales no médicos y PC IAAS
De suspender las precauciones estándar especificas:
Programa de control IAAS (enfermeras y/o médicos del programa”.
Prevención de infección de herida operatoria (3)
salud (IAAS)
Fecha elab: 30 enero 2018 Fecha vigencia: 5 años Versión: 3 N° páginas:1-141
Elaborado por:
Aprobado por: Castiglione Guisella Veloso, Directora
Auxiliares
“El documento describe como objetivo general prevenir la infección de herida operatoria (pág. 68 a 80). Describe clasificación
de herida:
Limpia: Cirugías electivas, cerradas en forma primaria y sin drenajes. Sin apertura de mucosa orofaríngea, genitourinario,
digestiva y biliar.
Limpia contaminada: Cirugías no traumáticas en las que se escinden las mucosas en forma controlada.
contaminada: Cirugía por trauma de menos de 4 horas de evolución o con inusual contaminación proveniente de las mucosas.
Sucia: Cirugías por trauma de menos de 4 horas de evolución o con tejido desvitalizado, o con cuerpo extraño, contaminación
fecal o con incisión de zonas con supuración.
Describe preparación ambulatoria entre algunas de las medidas nombra: Glicemia estable valores ≤200mg/dl, suspensión de
tabaco 30 días antes de la cirugía, se dejará consignado estado de la piel en la historia clínica. Pacientes de cirugía mayor
ambulatoria se les debe indicar bañarse el día previo y el día de la cirugía; presentarse con uñas cortas limpias y sin esmaltes.
Preparación preoperatoria pacientes hospitalizados en los cuales nombre entre algunas de las medias: Estadía hospitalaria
preoperatoria de menos de 48h, baño o ducha con jabón antiséptico de clorhexidina la noche anterior y el día de la cirugía, la
piel de la zona a operar debe ser preparada por el funcionario a cargo del paciente, la preparación preoperatoria debe ser
programada, supervisada y registrada en la hoja de check list preoperatorio.
Pabellones deben contar con aire filtrado con filtros de alta eficiencia para partículas (HEPA), recambio de aire con 15
recambios/hora. Menciona que se debe contar con programas de aseo y desinfección basada en limpieza húmeda y por
arrastre. Se debe mantener presión positiva de la sala con relación a pasillos.
Respecto de la circulación en pabellones quirúrgicos la circulación deberá ser restringida, la ropa para la circulación deberá ser
de uso exclusivo de esta, en el cual nombra: gorro que debe cumplir completamente cabello y lóbulo e la oreja, pantalón y
blusa los cuales deben ser cómodos y amplios. El número de personas dentro de la sala debe limitarse al equipo quirúrgico
como máximo a 7 personas y como máximo 2 observadores y no se permite ingreso de bolsos, comida, ni dispositivos de
comunicaciones.
La antibioprofiláxis: Es de indicación médica. En cesáreas y resto de cirugías se debe administrar antimicrobiano previo a la
incisión de la piel. Si la cirugía se prolonga por más de 4 horas (cefazolina) y si se presentan perdidas de volúmenes excesivos.
De preparación de piel: Ni se debe rasurar se debe realizar recorte de vello con maquina recortadora. Los antisépticos
utilizados en la preparación de piel deben ser de acción intermedia o alta clorhexidina o povidona.
Con respecto a cuidados en periodo posoperatorio se menciona: No descubrir la herida en menos de 48 h, no realizar curación
de herida en plazos preestablecidos, la curación solo debe realizarse con suero fisiológico, entre otros.
Los responsables encargados de cumplir la norma son:
Médico cirujano:
Conocer, aplicar, y cumplir la normativa
Indicar antibioprofiláxis, según protocolo
Hacer cumplir la disciplina quirúrgica
Anestesiólogo:
Administrar oportunamente la antibioprofiláxis, según protocolo
Supervisores y encargados de unidades clínicas y/o servicios de apoyo:
Conocer, aplicar y cumplir normativa
Supervisar los procedimientos relacionados al cumplimiento de la normativa
Página 20
Gestionar los insumos necesarios para el cumplimiento de la normativa
Capacitar continuamente a todo el equipo
Profesionales clínicos (enfermera/os y matronas/es):
Conocer, aplicar y cumplir la normativa
Supervisar los procedimientos relacionados al cumplimiento de la normativa
Capacitar continuamente a todo el equipo.
Prevención de endometritis (4)
Nombre del documento NA
Carácter institucional: NA Responsable aplicación: NA
Prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasivos (5)
salud (IAAS)
Fecha elab: Enero 2018 Fecha vigencia: 5 años Versión: 3 N° páginas:1- 141
Elaborado por:
Aprobado por: Guisella Castiglione Veloso, Directora
Auxiliares
Breve descripción del documento:
El documento señala:
A) prevención de infecciones urinarias asociadas a catéter urinario permanente (pág. 64 a 67) cual tiene como objetivo
general prevenir y disminuir el riesgo de infección del tracto urinario en pacientes sometidos a cateterismo urinario
permanente. Documento describe: La indicación debe ser realizada por médico, el tiempo de permanecía debe ser el mínimo,
la instalación se debe realizar con técnica aséptica y con ayudante capacitado, se debe de realizar aseo genital antes de la
inserción del catéter con jabón y sin jabón aséptico, se utilizará agua bidestilada para la lubricación del catéter, el cuff se
inflará con la cantidad de agua bidestilada indicada por el fabricante. Si el catéter urinario es permanente se debe fijar para
evitar desplazamientos. Se debe mantener circuito cerrado y no se debe de pinzar. La bolsa recolectora debe ser vaciada antes
de los ¾ de su capacidad. En caso de desconexión se debe cambiar el sistema completo e instalación de CUP. Por último,
registrar en hoja de enfermería fecha y hora de instalación del catéter vesical, características de la orina y dificultades del
procedimiento. Los responsables de cumplir con la norma son los siguientes
Medico:
Indicar la instalación y evaluar el retiro precoz del CUP
Cumplir con el procedimiento de instalación
Conocer aplicar la normativa
Supervisores y encargados de unidades clínicas y/o servicios de apoyo
Conocer, cumplir y hacer cumplir la normativa de prevención
Supervisar los cuidados específicos del dispositivo, proveer de insumos necesarios
Realizar capacitación continua
Enfermera, matrona clínicos
Conocer y cumplir la normativa de prevención
Programar, ejecutar y supervisar los cuidados específicos del CUP
Pesquisar eventuales complicaciones
Capacitación continua en el manejo de CUP
Técnicos paramédicos de prevención
Ejecutar los cuidados del CUP
Pesquisar eventuales complicaciones
Auxiliares
Conocer y aplicar la normativa de prevención en traslados y al acompañar a exámenes de pacientes con CUP
Alumnos
Conocer y aplicar la normativa
Observar el estado del paciente y dar aviso oportuno de complicaciones al profesional
Otorgar los cuidados necesarios (delegado por profesional o supervisado por docentes) de acuerdo con su etapa de formación
PC IAAS
Elaborar normativa de prevención
Realizar vigilancia epidemiológica
Supervisar las medidas de prevención
Capacitar
B) Prevención de infecciones del torrente sanguíneo (pág. 92 a 101) el cual tiene como objetivo prevenir y controlar la
infección del torrente sanguíneo (ITS) asociada a instalación, mantención y manipulación de los dispositivos intravasculares,
así como también, estandarizar el manejo de los pacientes con dispositivos vasculares. Define:
Página 21
Vía venosa periférica: La cual debe ser instalada por profesional capacitado. Se debe elegir el catéter de menor calibre que
cumpla con el objetivo de la punción, la piel del sitio de punción debe estar limpia e indemne en caso contrario se debe lavar
zona con agua y jabón. Todas las punciones deben realizarse con guantes de procedimiento.
De la fijación se debe cubrir con apósito transparente el sitio de inserción para mantenerlo visible, esta debe ser adecuada para
impedir el desplazamiento, el catéter y el equipo de infusión deben ser cambiados a las 72 h. Finalmente se debe registrar en
la tela fecha de instalación y en la hoja de enfermería
Del retiro de la vía venosa periférica: Nombra en los casos que debe ser retirada: Signos de infección, flebitis, extravasación,
desplazamiento y que este retiro debe ser con técnica aséptica.
Catéter venoso central: La instalación debe ser realizada por medico capacitado. Instalar en un lugar que asegure comodidad
para el operador y su ayudante. Se debe la piel frotando con jabón de clorhexidina al 2% en un área amplia, pincelar con
clorhexidina alcohólica 0,5% o clorhexidina en base acuosa. Con técnica aséptica quirúrgica: gorro, mascarilla, delantal estéril,
guantes quirúrgicos estériles, higiene de manos quirúrgica, campo estéril amplio. En caso de instalación fallida, se debe de
realizar una nueva preparación de piel.
De los cuidados de la curación que se deben de tener se describen entre otros los siguientes: Esta debe realizarse cada 72 h
con técnica aséptica y guantes estériles, sitio de inserción debe limpiarse con suero fisiológico, luego pincelar con clorhexidina
alcohólica con movimientos circulares desde el sitio de inserción hacia la periferia. Finalmente, esta debe de registrarse en la
hoja de enfermería con las observaciones encontradas.
Los responsables encargados de cumplir la norma son:
Médicos
Indicar la instalación, mantención y retiro de accesos vasculares, vía venos periférica, catéter epicutáneo, línea arterial, catéter
venoso central, catéter de hemodiálisis, catéter umbilical venoso y arterial
Supervisores y encargados de unidades clínicas y/o servicios de apoyo
Conocer, aplicar y supervisar la normativa
Gestionar los insumos necesarios para el cumplimiento de la norma
Supervisar el cumplimiento de las prácticas en su servicio y/o unidad
Proveer los insumos necesarios para el correcto manejo de los invasivos
Profesionales
Conocer, aplicar y supervisar la normativa
Instalación de VVP, CEP, LA
Capacitación continua en el manejo de accesos vasculares
Correcta administración de medicamentos parenterales
Observación continua del estado del dispositivo y pesquisa de complicaciones
Supervisar el correcto uso y manejo de los dispositivos
Indicación de retiro o cambio ante presencia de complicaciones (VVP)
Programar los cuidados de enfermería
Tecnólogos médicos clínicos
Instalación de VVP y administración de medicamentos en unidades de apoyo
Técnicos paramédicos
Observación continua del estado de los dispositivos y aviso oportuno de complicaciones al profesional
Administración de soluciones por VVP, delegado por profesional
Ejecutar los cuidados indicados para la prevención de ITS
Auxiliares
Conocer y aplicar la normativa de prevención en traslados y acompañar a exámenes
Alumnos
Observar el estado del paciente y dar aviso oportuno de complicaciones al profesional
Otorgar los cuidados necesarios (delegado por profesional o supervisado por docentes asistenciales) de acuerdo con su etapa
de formación
PC IAAS
Normar, vigilar los pacientes con dispositivos vasculares, capacitar y supervisar el cumplimiento de la normativa”.
Uso de antisépticos y desinfectantes (6)
salud (IAAS)
Fecha elab: 30 Enero 2018 Fecha vigencia: 5 años Versión:3 N° páginas:1- 141
Elaborado por:
Aprobado por: Guisella Castiglione Veloso
Carácter institucional: SI Jefes de servicio, Profesionales Supervisores, jefes del Centro
Auxiliares
Breve descripción del documento:
“El documento dice que tiene como objetivo definir los antisépticos y desinfectantes autorizados para usar en el HBLT,
determinar el uso racional y adecuado de antisépticos y desinfectantes y establecer un adecuado almacenamiento y
Página 22
mantención de antisépticos y desinfectantes en el HBLT.
Documento describe antisépticos y desinfectantes autorizados para el uso en el establecimiento (pág. 23 a 30).
 Antisépticos lo define como un agente químico con acción antimicrobiana que se aplica sobre la piel limpia y otros tejidos
para reducir o eliminar los microorganismos, impidiendo la infección o la transmisión de estos.
Alcoholes (etílico e isopropílico): Sustancia química de amplio espectro. Se inactiva rápidamente en contacto con materia
orgánica. Mecanismo de acción: Actúa desnaturalizando proteínas; efecto residual: muy corto; tiempo de acción: inicio
intermedio con efecto máximo desde los 15 a 30 minutos.
Yodosforos (povidona yodada): Bactericida de amplio espectro, antifúngico y antiviral. Su mecanismo de acción se explica con
la liberación del yodo. Mecanismo de acción: Yodo penetra la pared celular y actúa como oxidante. Efecto residual: 2-3 horas;
tiempo de acción: inicio intermedio con efecto máximo desde los 2 minutos.
Clorhexidina: Es una biguanida cuya propiedad antiséptica se explica por la adhesión de la sustancia a la superficie bacteriana.
Mecanismo de acción: Interacción con la pared y membrana celular; efecto residual: antiséptico de mayor efecto residual 5-6
horas; tiempo de acción: inicio intermedio con efecto máximo desde los 3 minutos o hasta que se seque.
Triclosán: Sustancia incolora no iónica. Compuesto aromático clorado. Mecanismo de acción: Bacteriostático a baja
concentraciones y bactericida a altas concentraciones; efecto residual: Hasta 4 horas, tiempo de acción: de inicio intermedio
con efecto máximo desde los 20 segundos.
Vigencia desde la apertura: Alcohol 70° 48 h, povidona 5 días y clorhexidina 5 días.
 Desinfectantes: Sustancia química cuya finalidad es la eliminación de los microorganismos de superficies inanimadas
posterior a la limpieza.
Describe condiciones de uso entre las cuales se encuentran: almacenar tapados, protegidos del polvo luz y calor en un área
limpia. No mezclar con detergentes, debe ser utilizado con barreras protectoras, para optimizar su uso se debe utilizar con
rociador, en caso de que se utilice en aislamiento debe de estar identificado rotulado como “uso exclusivo de aislamiento”. Los
desinfectantes según su nivel de acción son:
Nivel alto: ortoftalaldehido al 0,55% entre las ventajas no requiere activación, acido peracético al 4% entre sus ventajas buena
compatibilidad con material y baja toxicidad.
Nivel intermedio: Alcohol al 70° dentro de sus ventajas acción rápida y amplio espectro antimicrobiano, dicloroisicianurato de
sodio (cloro en polvo) el cual dentro de sus ventajas describe amplio espectro antimicrobiano e hipoclorito de sodio 10%.
Nivel bajo: Amonio cuaternario 4a generación dentro de sus ventajas amplio espectro antimicrobiano, no irritante, no
corrosivo”.
Observaciones: Se tuvo a la vista documento “Manual de normas para la prevención y control de las infecciones asociadas a
la atención en salud (IAAS)”, versión 3 de enero 2018 páginas 2 a 142. Se constata retrospectividad, solicitando documento
anterior respecto a la misma característica. Se tuvo a la vista documento “Manual de normas para la prevención y control de
las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS)” elaborado diciembre 2012, N° resolución: 1082; Versión: 2.
Cir. Cir. Obst-
Neo
Ad. Inf. gine
PQ Med. Ped. (1, APD APQ URG Dental
(1, (1, (1, 2,
(1, 2, 3, 5, 6) (1, 2, 5, 6) (1, 2, 5, 6) 2, 5, (1, 2, 5, 6) (1, 2, 5, 6) (1, 2, 5, 6) (1, 6)
2, 3, 2, 3, 3, 4,
6)
5, 6) 5, 6) 5, 6)
NA NA SI NA NO NA NA NA NA NA NA

PQ
Med.
Cir. Ad.
Nombre del indicador Preparación de piel
N° de preparaciones de piel supervisadas, efectuadas de acuerdo con procedimiento / N° de
Fórmula matemática preparaciones de piel supervisadas X 100
Umbral de cumplimiento: ≥99% Periodicidad de la evaluación: Mensual

Cir. Infant.
Ped
Neo.
Obst-Gine
Página 23
APD
APQ
URG
Dental
GCL 3.3 – Tercer elemento medible: Existe constancia de que se ha realizado la evaluación en forma periódica.
PQ
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Resultados entregados por el prestador para el Constatación realizada por la EA, de
Período evaluado
periodo evaluado acuerdo a los resultados entregados
Med.
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Cir. Ad.
Nombre documento Pauta de preparación preoperatoria de piel sana
Responsable medición Enfermera clínica
Fuente primaria Pautas de cotejo
Fuente secundaria Informes de medición mensual
Periodo evaluado Octubre 2017 a marzo 2019
Metodología de -La medición se realiza en base a un “tamaño muestral”, obtenido de las intervenciones quirúrgicas del
medición del prestador año anterior (3.213 procedimientos en el primer semestre y 3.213 el segundo semestre), la Unidad de
calidad determina una muestra con la utilización de la calculadora estadística puesta a disposición por la
Página 24
SIS, y aleatoriza la muestra seleccionada, tomando como valor concluyente 22 pautas mensuales. No
se define días a supervisar ya que las supervisiones realizadas son por oportunidad según disponibilidad
de enfermera clínica.
-Se aplica pauta de cotejo, la cual se da por cumplida cuando la supervisión cumple con todos los
atributos contenidos en la pauta.
-Se solicita planilla consolidado mensual correspondiente al periodo evaluado y pautas de supervisión
de enero a marzo año 2017, 2018 y primer trimestre 2019.
-Se constata cuantitativamente que existan coincidencias en la contabilización y sea lo informado por el
Metodología de prestador.
constatación -Se revisan detalladamente las pautas de supervisión mensuales en los periodos previamente
aleatorizados (marzo 2018, enero 2019) y se constata revisión de los puntos de la pauta.
-Se solicitan rotativa de turnos de personal TENS supervisado se seleccionan 5 fuentes para constatar la
presencia de personal evaluado en la fecha correspondiente a la aplicación de pauta.
Período evaluado
Octubre 2017 22 26 84%
Noviembre 2017 11 16 68%
Diciembre 2017 26 29 89%
Enero 2018 19 21 90%
Febrero 2018 19 23 82%
Marzo 2018 18 24 75% 18 24 75%
Abril 2018 21 27 77%
Mayo 2018 24 27 88%
Junio 2018 20 22 90%
Julio 2018 23 26 88%
Agosto 2018 23 37 61%
Septiembre 2018 24 25 96%
Octubre 2018 20 22 90%
Noviembre 2018 27 27 100%
Diciembre 2018 20 23 87%
Enero 2019 26 26 100% 26 26 100%
Febrero 2019 16 16 100%
Marzo 2019 16 21 76%
En el tercer elemento medible, se ha constatado con fuente primarias la aplicación de pautas de evaluación y coincidencia de
datos aportados por el prestador para efectos del ejercicio se solicitan rotativas de turnos para corroborar asistencia de TENS
supervisados el día de la evaluación por lo que se constata que funcionarios tenían turno programado para el día de la
supervisión.
Finalmente, con la revisión realizada a las pautas de observación y constatación de 5 fuentes primarias de TENS se da por
cumplido el tercer elemento medible.
Cir. Infant
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Ped.
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Página 25
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Neo.
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Obst-gine
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
APD
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Página 26
APQ
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
URG
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Dental
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
Metodología de
NA
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
CARACTERÍSTICA GCL 3.3 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS
Puntaje asignado (1-0-NA) PQ Med Cir. Cir. Ped Neo Obst- Dental
Página 27
Ad Infant gine APD APQ URG
Primer elemento medible NA NA 1 NA NA NA NA NA NA NA NA
Segundo elemento medible NA NA 1 NA NA NA NA NA NA NA NA
Tercer elemento medible NA NA 1 NA NA NA NA NA NA NA NA
Umbral de la característica: ≥ 75% Puntaje total:3/3 Porcentaje obtenido: 100% Cumple: SI
ÁMBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (AOC)
CARACTERÍSTICA AOC 1.1 OBLIGATORIA / HALLAZGOS
AOC 1.1 – Primer elemento medible: Está descrito, en documento de carácter institucional, el sistema de alerta y organización
en caso de que ocurra una emergencia.
Nombre del documento: Sistema de Alerta y Organización en caso de situaciones de emergencia con riesgo vital
N° Resolución: 602 Versión: 5 Fecha: 30/Enero/2018
Elaborado por: Carla Zambrano Cechi-SDM Gestión Clínica Aprobado por: Gisella Castiglione Veloso, Directora
Considera: (SI/NO) 1. Sistema de alerta SI 2. Organización SI
“En el documento dice que sus objetivos son dar atención oportuna a las personas que se encuentran en dependencias del
hospital y presentan una situación de emergencia que pone en peligro su vida, a través de un sistema de alerta y organización.
Se debe aplicar frente a determinadas situaciones de emergencias con riesgo vital en todas las dependencias del hospital,
especialmente en sectores de espera de público, sectores de hospitalización, imagenología, endoscopía, kinesiología y
quimioterapia entre otros. (pág. 3 del documento).
No se mencionan excepciones a esta normativa.
Las situaciones de emergencia con riesgo vital frente a las que deben reaccionar activando la alerta azul considera: dolor
torácico, compromiso de conciencia, convulsiones, caída, reacción alérgica severa y hemorragia profusa (pág. 5).
Procedimientos y responsables:
De acuerdo con su rol dentro de la institución se designan distintas responsabilidades (pág. 4).
Cualquier funcionario que detecta una situación de emergencia con riesgo vital debe activar la alerta azul llamando al 268888,
correspondiente a la central de alarmas. Debe permanecer junto a la persona afectada mientras llega ayuda y prestar asistencia
básica si dispone de conocimientos para ello.
Central de alarmas: el funcionario recibe y registra la llamada, se contacta con guardias y con médico que corresponde según
sector del evento, avisa por alto parlante cada un minuto hasta que llegue el medico al sitio del incidente: Alerta azul y lugar del
incidente.
Guardia: Verifica validez de la llamada, al llegar despeja el área y es responsable de solicitar al médico, una vez terminada la
emergencia, que llene hoja de registro y dicha hoja llevarla y entregarla a la Central de alarmas.
Medico: quien acude debe evaluar, prestar atención médica, definir destino y acompañar a servicio de urgencia en caso necesario.
Generalidades: el servicio más cercano al evento provee los elementos necesarios para la emergencia, paro de carro, camilla, silla
de ruedas, etc. En caso de que el paciente sea menor de edad el sistema funcionará de igual forma, pero si requiere traslado a un
servicio de urgencia este se hará al Hospital Exequiel González Cortes, en ambulancia SAMU.
Sectores espera de Sectores espera de Sectores de Toma de
API PRO Endoscópicos APK APQ
público Cons. Amb. 1 público Cons. Amb. 2 Hospitalización Muestras
NA NA SI NA NA NA NA NA
Observaciones: Se constata retrospectividad, solicitando documento anterior respecto a la misma característica. Se tuvo a la
vista documento institucional “Sistema de alerta y Organización en caso de situación de emergencia con riesgo vital”, siendo la
versin Nº 4, del 01 de agosto de 2016, Elaborado por Sra. Carla Zamorano Cechi, SDM Gestión clínica y Sra. Fanny Criado Pinto,
USCP, aprobado por Sr. Luis Leiva Peña, Director Hospital Barros Luco Trudeau
AOC 1.1 – Segundo elemento medible: Se constata conocimiento del sistema de alerta en personal entrevistado.
N° N° Respuesta N° Respuestas Cumple
Punto de verificación
Entrevistados correctas incorrectas SI/NO
Sectores de espera público Consultas Ambulatorias 1 NA NA NA NA
Sectores de espera público Consultas Ambulatorias 2 NA NA NA NA
Sectores de Hospitalización 9 2 7 NO
Toma de Muestras NA NA NA NA
API NA NA NA NA
Pro Endoscópicos NA NA NA NA
APK NA NA NA NA
APQ NA NA NA NA
Observaciones: Se entrevista a 9 funcionarios del Servicio de Cirugía, en las Salas Sierra, Amesti y Molina, de distintos
estamentos. Se da por cumplida la constatación del conocimiento del sistema de alerta cuando contesta lo mencionado en el
documento, esto es: Menciona al menos 5 de 6 situaciones de emergencia con riesgo vital (dolor torácico, compromiso de
conciencia, convulsiones, caída, reacción alérgica severa, hemorragia severa) y menciona el número de teléfono, lo que debe
decir y hacer: acompañar al paciente y mientras espera ayuda, presta asistencia si es competente.
CARACTERÍSTICA AOC 1.1 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS
Puntaje asignado por punto de verificación (1-0-NA) 1° Elemento medible 2° Elemento medible
Sectores de espera público Consultas Ambulatorias 1 NA NA
Página 28
Sectores de espera público Consultas Ambulatorias 2 NA NA
Sectores de Hospitalización 1 0
Toma de Muestras NA NA
API NA NA
Pro Endoscópicos NA NA
APK NA NA
APQ NA NA
Umbral de la característica:≥ 75% Puntaje total: 1/2 Porcentaje obtenido: 50% Cumple: NO
ÁMBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

CARACTERÍSTICA RH 2.2 /HALLAZGOS
CARACTERÍSTICA RH 2.2 /HALLAZGOS
RH 2.2 – Primer elemento medible: Se describe en un documento el programa de orientación que enfatiza en temas
relacionados con la seguridad de la atención. El programa considera al menos: médicos, matronas, enfermeras y técnicos
paramédicos.
PQ
Considera (SI/NO) 1. Médicos: NA 2. Enfermeras: NA 3. Matronas: NA 4. Técnicos: NA
Breve descripción del contenido del documento: (Temas incluidos en el programa)
UPC Ad.
Breve descripción del contenido del documento: (Temas incluidos en el programa) NA
UPC Ped.
UPC Neo.
Med.
Cir. Ad.
Nombre del documento: Programa de orientación local servicio cirugía
Fecha elab: abril de 2016 Fecha vigencia: abril de 2021 Versión: 1 N° páginas: 1-13
Elaborado por: - María Teresa Castillo Vásquez (Enfermera Aprobado por: - Gisella Castiglione Veloso (directora)
supervisora cirugía)
Considera (SI/NO) 1. Médicos: NO 2. Enfermeras: SI 3. Matronas: NO 4. Técnicos: SI
Breve descripción del contenido del documento:(Temas incluidos en el programa)
Se tiene a la vista documento de programa de orientación local para personal de enfermería, cuyo objetivo general es orientar a
funcionarios profesionales, técnicos y auxiliares que se incorporan al servicio de cirugía en cuanto a su funcionamiento general,
sus normas internas principales y en temas específicos de prevención de IAAS y seguridad en la atención.
Objetivos específicos:
 Conocer la planta física del servicio
 Conocer las funciones que realiza el personal de enfermería, profesional, técnico, y de servicios
 Tomar conocimiento de las normativas técnico-administrativas que sustentan el quehacer de enfermería
 Tomar conocimiento de las normativas técnico-administrativas que sustentan el quehacer de enfermería
 Tomar conocimiento en relación con las exigencias y estándares en materia de relaciones interpersonales y trato a paciente,
familia y compañeros (as) de trabajo.
 Demostrar conocimientos acordes a su formación (profesionales y técnicos)
 Aprender las principales técnicas de trabajo (auxiliar de servicio)
 Cumplir satisfactoriamente un programa de actividades durante el periodo de inducción
 Demostrar un conjunto de conocimientos mínimos en el área de su competencia.
Dirigido a profesionales, técnicos, y auxiliares que ingresen al servicio en cualquiera modalidad contractual (contrata,
Página 29
reemplazante, honorario).
Responsables:
 Enfermera coordinadora y subcoordinadora de atención cerrada: quienes promueven la inducción formal de los funcionarios,
asesora en la elaboración de programas y acompaña en proceso.
 Enfermera supervisora del servicio: o quien la reemplace quien elabora este programa, recibe a las personas, entrega una
primera información panorámica, facilita un casillero y presenta a personajes claves, luego traspasa al nuevo funcionario a
 Enfermera jefa de sala: quien participa en la elaboración del programa, se ocupa de profundizar la información del sector
correspondiente, poner a disposición la documentación correspondiente a protocolos y normas internas. Unidad de
desarrollo organizacional, quien registra los reportes de los servicios sobre personal orientado.
Se definen un conjunto de actividades que conforman los contenidos del programa, la duración de este organizado por semana y
la evaluación.
La evaluación se realiza al final de cada semana, a través del grado de avance de la inducción, debiendo haber cumplido
satisfactoriamente lo programado en ese periodo para avanzar al siguiente, la cuarta semana se realizarán turnos tutorizados por
enfermera del Staff, y se aplicara posterior una pauta de evaluación personal.
Observaciones: Se tuvo a la vista documento “Programa de orientación local servicio cirugía”, versión 1 de abril 2016.
Ped.
Breve descripción del contenido del documento:(Temas incluidos en el programa) NA
Neo
Obst-gine
APF
Breve descripción del contenido del documento:(Temas incluidos en el programa)
APE
Nombre del documento NA
APD
APQ
RH 2.2 – Segundo elemento medible: Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de orientación establecido en al
menos 85% de los funcionarios que ingresaron a la unidad en el último año.
PQ
Estamento N° ingresos último año N° ingresos con orientación % Cump. programa
Personal Médico NA NA NA
Personal no Médico NA NA NA
Total NA NA NA
Descripción de los Hallazgos: (Revisión de planillas de asistencia u otras fuentes) NA
UPC Ad.
Página 30
Total NA NA NA
UPC Ped.
Total NA NA NA
UPC Neo
Total NA NA NA
Med.
Total NA NA NA
Cir. Ad.
Personal no Médico 27 26 96%
Total 27 26 96%
Descripción de los Hallazgos: (Revisión de planillas de asistencia u otras fuentes)
En el punto de verificación se constata la existencia de documento que describe el programa de orientación que enfatiza en temas
relacionados con la seguridad de la atención.
El prestador cuenta con las siguientes fuentes:
 Nóminas de Informe de ingreso de nuevos funcionarios al servicio de cirugía entregada por la Unidad de desarrollo
organizacional (UDO), una correspondiente al primer semestre del año 2018 (enero-junio) y otra al segundo semestre
del año 2018 (ingresando 10 funcionarios el 1 semestre y 17 el 2 semestre).
 Pautas de evaluación personal, las cuales se encuentran con registro de firma del funcionario evaluado.
Se solicita en el punto de verificación listado de registros de todo el personal que ingresa al servicio durante el último año
(incluyendo personal médico) se constata que no cuentan con dicha información y refieren debería encontrarse disponible en
recursos humanos, cabe destacar que el programa de orientación no incluye al personal médico.
Observaciones: con la información obtenida se constata que se ha ejecutado el programa de orientación establecido en al
menos un 85% de los funcionarios que ingresaron durante el año 2018 por lo que se da por cumplido el segundo elemento
medible.
Ped.
Total NA NA NA
Observaciones: (Revisión de planillas de asistencia u otras fuentes) NA
Neo
Total NA NA NA
Obst-gine
Total NA NA NA
APF
Total NA NA NA
APE
Página 31
Total NA NA NA
APD
Total NA NA NA
APQ
Total NA NA NA
CARACTERÍSTICA RH 2.2 /FUNDAMENTOS
EM PQ UPC Ad UPC Ped UPC Neo Med. Cir. Ad. Ped. Neo Obst-gine APF APE APD APQ
1° EM NA NA NA NA NA 1 NA NA NA NA NA NA NA
2° EM NA NA NA NA NA 1 NA NA NA NA NA NA NA
ÁMBITO REGISTROS (REG)
CARACTERÍSTICA REG 1.1 OBLIGATORIA / HALLAZGOS

REG 1.1 – Primer elemento medible: Se describe en documento institucional la existencia de ficha clínica única individual y su
manejo.
Dirección o Gerencia
Nombre del documento: Normativa Ficha Clínica
N° Resolución: 5421 Versión: 5 Fecha: Julio de 2018
Elaborado por:
Mérica Leiva Muñoz, SD Gestión de usuarios
Patricia Riquelme Montecino, SDM Atención abierta
Evelyn Oyarce Fuentes, jefa de la Unidad de Archivo
Aprobado por: Gisella Castiglione Veloso, Directora
Edgardo Pino Aranda, Matrón Supervisor de Neonatología
Constanza Olivares Silva, Matrona Encargada de la Unidad de
Emergencia y Maternidad
Francisca Sepúlveda González, Subjefe DGTI
Considera: (SI/NO)
1. Descripción ficha clínica única:
a) Tipo o formato: Mixto Físico SI Electrónico SI Ambas SI
b) Identificación/Código único de identificación: SI c) Procedimiento de vinculación: SI
d) Procedimiento acceso a la integridad de la información por los profesionales que participan en la atención: SI
“En el documento dice que la institución cuenta con una ficha clínica mixta, conformada por soporte papel, complementada con
registros en soporte electrónico. En soporte papel los registros clínicos se encuentran en una carpeta física y en soporte
electrónico se encuentran registros de apoyo clínico y atenciones de urgencia general y dental, que cuenta con un código único de
identificación que es el número de cédula de identidad asociado a un número de ficha en el caso del soporte papel y asociado a
los números de registros de los sistemas electrónicos de apoyo y de las atenciones de urgencia; debidamente respaldada,
vinculada y resguardando la seguridad de su manejo y confidencialidad de los datos; los registros son efectuados durante la
atención clínica directa del usuario, indistintamente si la condición del paciente sea de carácter ambulatorio u hospitalizado.
Responsables del procedimiento de Ficha Clínica dependerán de la etapa del proceso clínico y/o administrativo entre los cuales se
encuentran:
 Personal clínico: Médicos, Enfermeras, Matronas, Tecnólogos Médicos, Nutricionistas, Kinesiólogos, Terapeutas
Ocupacionales, Psicólogos, Asistentes Sociales, Bioquímicos, Químicos Farmacéuticos, Fonoaudiólogos, Técnicos
Paramédicos, Administrativos y Auxiliares, entre otros. Son responsables de cumplir con lo dispuesto en este protocolo.
 Personal administrativo de la Unidad de Archivo: Responsable de efectuar la entrega de las fichas requeridas, efectuar su
recepción y realizar su adecuado almacenamiento.
 Jefatura de la Unidad de Archivo: Velar por la adecuada realización de los procedimientos inherentes a la Unidad de Archivo
y cautelar el adecuado resguardo.
 Funcionarios de las Unidades de Admisión y Recaudación son responsables de realizar la apertura de las fichas clínicas y su
traslado según lo normado en este protocolo.
 Jefes de Servicios y unidades clínicas y /o administrativas serán responsables de supervisar y controlar el cumplimiento de
este protocolo.
 Todo el personal que se relaciona con la ficha clínica es responsable de velar por su cuidado y resguardar la información
contenida.
Descripción y manejo de la Ficha Clínica:
 Código único de identificación: El código único de identificación es el RUN del paciente, el que se asocia a un número
único correlativo entregado por el sistema informático, el que se asegura de que no se puedan entregar más de un número
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de historia o Ficha clínica a un RUN de paciente.
 Procedimiento de acceso a la integralidad de los antecedentes: la Ficha Clínica se encuentra a resguardo de la
institución prestadora de servicios de salud, aun cuando pertenezca al Paciente; su administración, se encuentra a cargo de
la unidad de archivos, la cual facilita dicho documento a la unidad o servicio clínico que lo requiera.
o Describe que la Ficha Clínica será solicitada a la Unidad de Archivo o a otra unidad que la tenga, consignando
obligatoriamente en el documento el N° de solicitud, cédula de identidad y nombres del paciente o N.º de la Ficha Clínica y
el apellido paterno del paciente y menciona que los tiempos de anticipación varían según el tipo de Atención que se
requiera.
o Los profesionales clínicos en la unidad de Emergencias, servicios de hospitalización y atención ambulatoria que requieran
información de exámenes de laboratorio o imagenológicos mediante clave asignada y utilizando el código único de
identificación RUN del paciente.
o Para el acceso a la ficha en el caso de pacientes hospitalizados a través de la unidad de emergencia la ficha será entregada
de acuerdo con el reporte de la OIRS el día hábil siguiente a su ingreso, en caso de paciente electivo la ficha será entregada
por archivo a través de estafeta
o Para el manejo de la ficha clínica en atención Ambulatoria; la FC, será proporcionada a los distintos centros de atención
solicitantes, por la unidad de archivo con 48 horas de anticipación a la hora programada., la FC debe ser entregada al
técnico paramédico del centro de atención, para su correcta preparación según define la normativa.
o En el caso de pacientes no programados con antelación la unidad de archivo dispondrá de la FC en el menor plazo posible
dentro de la jornada de trabajo.
 Vinculación de las diversas partes:
o Atención de urgencia general, dental y hospitalización: Se efectúa a través de una clave individual al URL instalado
en todos los computadores de las áreas ambulatorias u hospitalizados; se accede a través del RUT del paciente para buscar
sus datos de atención. Este procedimiento informático se puede realizar a contar de 4/12/2017; anterior a esa fecha se
solicita el documento físico a la jefa de centro o Enfermera de turno, quien a su vez la solicita mediante correo o vía
telefónica para estar disponible máximo en 48 horas. Para vincularse con atención Ginecológica u Obstétrica, se le solicita
al funcionario de la recaudación Ginecobstetricia; su DAU de atención será incorporado a su agenda de salud carné
Prenatal.
o Vinculación con exámenes Imagenológicos: El profesional que lo requiera, podrá acceder con su usuario y contraseña,
a través del ícono del sistema respectivo instalado en el PC de la unidad o a la dirección http:/120.50.0.30/portal, digitando
el RUT del paciente sin punto ni digito verificador en caso de no contar con número de cédula, se puede buscar por
nombre, apellido y/o por búsqueda en SIDRA con numero de ficha acceder al número de cédula. Al digitar cédula y
Enter se despliegan los exámenes que cuenta el paciente en imagenología.
o Vinculación con exámenes de Laboratorio: Para acceder a la Plataforma de laboratorio se realiza ingresando al link, o la
dirección: http://10.6.109.80/asp/weblab/inicio.asp, Ingresar Usuario y Clave y Oprimir entrar, para consultar examen Ir al
icono Consultar, Ingresar célula de identidad del paciente sin dígito verificador en el campo NÚMERO DE HISTORIA y con los
apellidos en el campo NOMBRE y oprimir buscar, seleccionar la petición, oprimir Aceptar, imprimir en caso necesario.
 Apertura de la Ficha clínica: describe los encargados de la apertura, los requisitos según el tipo de atención sean
institucional o no institucional
Observaciones: Se tuvo a la vista documento “Normativa Ficha Clínica”, versión 5 julio 2018. Se constata retrospectividad,
solicitando documento anterior respecto a la misma característica. Se tuvo a la vista documento “Normativa Ficha Clínica”
elaborado el 28 de octubre 2016, elaborado por Merica Leiva Muñoz, Subdirectora de Gestión de usuarios, Evelyn Oyarce Fuentes,
Jefe de Archivo y aprobado por Luis Leiva Peña, Director.
REG 1.1 – Segundo elemento medible: Se constata la existencia de ficha clínica única individual en hospitalización.
General
Metodología de constatación: Para constatar la existencia de ficha clínica única individual en hospitalización Cir Ad, se realizó la
revisión de 10 fichas clínicas según oportunidad, se constata la existencia de una ficha clínica única para cada paciente, fuera de
cada sala de hospitalización en un cubículo hecho para su almacenamiento, bajo una carpeta identificada por el número de cama en
que se encuentra el paciente. Se evaluaron registros y se constataron los atributos que deben contener las fichas clínicas
evaluadas según el Procedimiento de Constatación en terreno Característica REG 1.1 15 abril /2015: carátula que debe contener al
menos: Nombres y apellidos, cédula de identidad, fecha de nacimiento, sexo, previsión y cuerpo el cual debe contener en su
interior los registros competentes de acuerdo con las atenciones recibidas.
Para evaluar el acceso y vinculación de la Ficha clínica se indagó a través de diversas entrevistas al personal asistencial, todos ellos
reconociendo los diferentes tipos de registro clínico y declararon saber que la ficha consta de un soporte en papel donde queda
registro de todas las atenciones y prestaciones realizadas; al ingreso el paciente llega con su ficha clínica y en caso de no ser así
es solicitada a la unidad de archivo, señalaron que se complementa con un soporte electrónico donde hay registros de apoyo
clínico, atenciones de urgencia general y dental. Para tener acceso a exámenes de laboratorio o registros imagenológicos el
personal profesional de salud puede ingresar a una plataforma electrónica vue motion mediante un link ingresando usuario y clave
con la que cuenta cada funcionario y la información se puede buscar a través del Rut, nombre, apellido.
Unidades/ servicios seleccionados (Registrar las unidades y/o servicios evaluados): Sugerencias: (los indicados en formato)
Consultas/Centro Ficha: (N° xxxx/ RUT N°): NA
Medico Ficha: NA
*Descripción de hallazgos: NA
Ficha: (N° xxxx/ RUT N°): NA
Urgencia/ SAPU Ficha: NA
Procedimientos Ficha: (N° xxxx/ RUT N°): NA
Endoscópicos Ficha: NA
Kinesiología Ficha: (N° xxxx/ RUT N°): NA
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Ficha: NA
Dental Ficha: NA
ARO Ficha: NA
Otro Ficha: NA
Ficha: 0128XXX Rut: 7.10.3XXX-X
Ficha: 0136XXX Rut: 4.946.XXX-X
Ficha: 0185XXX Rut: 11.892XXX-X
Ficha: 01642XXX Rut:8.511XXX-X
Ficha N°1:
Caratula: carátula que debe contener al menos: Nombres y apellidos, cédula de identidad, fecha de
nacimiento, sexo.
Cuerpo: Hojas de atención de Enfermería, informe de biopsias, consentimiento informado, evaluación
preanestésica.
Ficha N°2:
nacimiento, sexo.
Cuerpo: Epicrisis médica, registro informes de imagenología, protocolo de anestesia, hoja de ingreso, hojas
de atención de enfermería, hoja de registro de atención odontológica.
Ficha N°3:
nacimiento, sexo.
Cuerpo: Hojas de atención de enfermería, protocolo de recuperación, protocolo operatorio, exámenes de
laboratorio, DAU.
Ficha N°4:
Servicio Cirugía, nacimiento, sexo.
Medicina u Otro Cuerpo: Hoja de interconsulta, DAU, hojas de atención de enfermería, protocolo de anestesia,
consentimiento informado, evaluación preanestésica.
Ficha N°5:
nacimiento, sexo.
Cuerpo: Informe de biopsia, hojas de atención de enfermería, evaluación preanestésica, protocolo
operatorio, hoja de interconsulta.
Ficha N°6:
Caratula: Nombres y apellidos, cédula de identidad, fecha de nacimiento, sexo.
Cuerpo: Hojas de atención de enfermería, ingreso de enfermería, epicrisis médica, exámenes de
laboratorio, evaluación preanestésica,
Ficha N°7:
Cuerpo: Consentimiento informado, hojas de atención de enfermería, ingreso de enfermería, epicrisis
médica, protocolo de anestesia, protocolo operatorio.
Ficha N°8:
Cuerpo: Hojas de atención de enfermería, protocolo de recuperación, consentimiento informado, evaluación
preanestésica, exámenes de imagenología, DAU.
Ficha N°9:
nacimiento, sexo
Cuerpo: Informe de biopsia, exámenes de laboratorio, hojas de atención de enfermería, consentimiento
informado, exámenes de imagenología.
Ficha N°10:
Caratula: Nombres y apellidos, cédula de identidad, fecha de nacimiento, sexo
Cuerpo: Hojas de atención de enfermería, epicrisis médica, exámenes de laboratorio, consentimiento
informado, exámenes de imagenología.
Descripción de Hallazgos:
Según los hallazgos y la información recopilada se cumplen los atributos descritos en el documento institucional y que protocolo
tiene concordancia con circular n°36, se constata la existencia de ficha clínica única e individual en hospitalización por lo que se
otorga atributos exigidos y se da por cumplido el segundo elemento medible
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UPC Ficha: NA
Otro Ficha: NA
Admisión /Some Ficha: NA
Archivo Ficha: NA
CARACTERÍSTICA REG 1.1 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS
Puntaje asignado (1-0-NA) 1° EM (Dirección): NA 2° EM (General): 1

Umbral de la característica: 100% Puntaje total: 1/1 Porcentaje obtenido: 100% Cumple: SI
CARACTERÍSTICA REG 1.2 / HALLAZGOS
REG 1.2 – Primer elemento medible: Se describen en documento de carácter institucional las características de los registros
clínicos que contempla: Responsables del llenado y contenidos mínimos a llenar por cada registro.
Dirección o Gerencia
Nombre del documento: PROTOCOLO DE REGISTROS CLÍNICOS
N° Resolución: 6801 Versión:1 Fecha: octubre 2016
Elaborado por:
Gisella Castiglione Veloso, SD Médico de Atención Cerrada
Patricia Riquelme Montecino, Subdirector Médico de Atención Abierta
Marcela Hormazábal Verdugo, Matrona Coordinadora del Servicio
Ginecología y Obstetricia Aprobado por: Luis Leiva Peña, Director.
Patricia Gallegos Adio, Enfermera Subcoordinadora de Atención
Abierta
Loreto Sepúlveda Barrera, Enfermera Coordinadora de Atención
Cerrada
El documento contempla (SI/NO):
1. Responsable del llenado SI 2. Contenidos mínimos a llenar x cada registro SI 3. Legibilidad SI
El documento debe incluir al menos los registros de (SI/NO):
1. Ingreso médico SI 2. Protocolo operatorio SI 3. Protocolo anestesia SI
4. Evolución diaria paciente hospitalizado SI 5. Epicrisis SI 6. Registro consultas profesionales ambulatorias SI
7. Interconsultas SI 8. Atención de Urgencia SI 9. Hoja de atención de enfermería SI
Se tiene a la vista Documento de Protocolo de Registros Clínicos de carácter institucional N° Resolución 6801, versión N° 1, fecha
28 de octubre 2016 páginas 2 de 38. El Documento se encuentra vigente en el punto de verificación y contempla las
características de los registros clínicos de la institución los cuales para la misma deben reunir los requisitos de ser:
 Claros, con letra legible,
 Completos (ante la necesidad de realizar corrección tarjar sobre el texto a corregir escribir a continuación)
 Oportunos, permitiendo otorgar una atención de calidad.
 Y deben quedar almacenados a buen resguardo en la Ficha Clínica de acuerdo con el Decreto 41 del 15/12/2012.
El documento a la vista declara que la Ficha Clínica del paciente contiene todos los Registros y deben ser cronológicos y fechados
de todas las atenciones de salud recibidas para lo cual se consta con los siguientes tipos de registro.
 Registro del Ingreso Médico en Hospitalización y Consulta ambulatoria.
 Registro de la Evolución Médica del Paciente Hospitalizado
 Registro del Control Médico de Consulta Ambulatoria
 Interconsulta
 Epicrisis
 Registro de ingreso de Enfermería, Matronería y otros profesionales en atención abierta.
 Hoja o ficha de Ingreso de enfermería o Matroneria Atención Cerrada
 Hoja de control de Enfermería en Atención Abierta
 Hoja de control Matroneria en Atención Abierta
 Registro de Consultas Profesionales en Atención Ambulatoria
 Protocolo Operatorio
 Protocolo de Anestesia
 Dato de Atención de Urgencia
Y en caso de agregar documentos deberán estar identificados con nombre y apellidos del paciente y su número de ficha, si se
tratase de información que puede entregarse en forma verbal deberá quedar constancia en la respectiva ficha clínica del hecho de
haber sido proporcionada.
Los responsables de la elaboración de los registros clínicos serán los profesionales médicos, otros profesionales y técnicos que
tienen relación directa con la atención del paciente de acuerdo al tipo de documento; los alumnos de pregrado de instituciones en
convenio asistencial docente con el hospital podrán elaborar registros clínicos que deben ser respaldados por los profesionales de
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la institución a cargo.
Los contenidos mínimos varían dependiendo del tipo de registro que se esté contemplando; en el servicio de cirugía se constató
los siguientes tipos de Registro que aplican al servicio en Atención Cerrada según la IP 39 noviembre /2017.
INGRESO MÉDICO
Responsable: Profesional Médico que realiza la atención de ingreso según especialidad
 Fecha y Servicio Clínico.
 Anamnesis o Antecedentes Generales. Examen Físico de acuerdo con especialidad.
 Diagnóstico (s) y / o hipótesis diagnóstica de Ingreso sin siglas ni abreviaturas.
 Indicaciones: terapéuticas , exámenes, derivaciones y notificaciones si Corresponde.
 Nombre, apellido y Firma del Médico.
EVOLUCION DIARIA DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Responsable: Profesional médico que realiza la atención.
El registro de la atención de evolución del paciente debe contener cada vez que se realice:
 Fecha.
 Registrar la hora a partir de la 2ª atención en el mismo día.
 Registrar los aspectos relevantes de la evolución del paciente.
 Registrar las indicaciones, terapéuticas, exámenes, derivaciones y notificaciones los cuales deben
realizarse en la hoja de Indicaciones médicas y de enfermería, en los espacios indicados en el caso de los medicamentos
debe indicar: nombre del medicamento dosis, vía de administración y frecuencia y en este mismo espacio se consigna:
régimen, tipos de reposo, indicaciones de Kinesioterapia, indicación de contención, curaciones, alta, solicitud de exámenes si
corresponde
 Registrar identificación del Médico con nombre, apellidos y firma.
EPICRISIS
Responsable: Médico tratante del servicio del que egresa el paciente.
 Identificación general: Fecha, Servicio clínico de Egreso
 Identificación del paciente: Nombre y dos apellidos, Rut, Número de ficha
 Fecha de ingreso al servicio: Dia/mes/año
 Fecha de egreso del servicio : Dia/mes/año
 Diagnósticos de ingreso y egreso: Incluye todos los diagnósticos
 Tratamiento realizado: Medicamentos con dosis y tiempo, exámenes realizados, procedimientos realizados,
cirugías
realizadas y sus fechas
 Resultado del tratamiento: Breve descripción de evolución durante su estadía.
 Indicaciones: Régimen, Reposo, Tratamiento, Fármacos con dosis, Exámenes y/o Procedimientos,
Próximo control sugerido
 Nombre del médico tratante: Nombre, apellidos y firma del profesional
INTERCONSULTAS
Responsable: Profesionales médicos y no médicos encargados de solicitar una interconsulta.
 Datos de la interconsulta: Día/mes/año, servicio de salud, establecimiento, especialidad, unidad
 Datos del paciente: Nombre y dos apellidos, Rut, sexo y edad.
 Datos clínicos: Establecimiento y especialidad de derivación, motivo de derivación (confirmación diagnóstica,
seguimiento, tratamiento u otro), hipótesis diagnóstica o diagnóstico, sospecha problema de salud AUGE y Subgrupo o
subproblema si corresponde, Fundamento del diagnóstico, exámenes realizados
 Datos del profesional: Nombre y apellidos, Rut y firma del profesional.
 El Inter consultor debe responder en hoja de evolución diaria de paciente hospitalizado registrando: Fecha y hora de la
atención, Indicaciones, Nombre, apellidos y firma del Profesional.
HOJA DE INDICACIONES MÉDICAS Y DE ENFERMERIA EN ATENCIÓN CERRADA
Responsable:
 Fecha: dd/mm/aa.
 Servicio clínico: sala y cama.
 Días de estadía.
 Días de operado, si corresponde.
 Identificación del paciente, nombre, dos apellidos, Rut y número de ficha clínica.
 Categorización Riesgo Dependencia.
 Evaluación de riesgos: aplicación de escala de evaluación de riesgo de caídas y úlceras por presión si corresponde de
acuerdo con protocolos institucionales.
 Antecedentes de Alergias, factor RH y otros relevantes. Evolución de Enfermería diurna y nocturna, que incluya:
 Evaluación estado general: estado de conciencia, descripción segmentaria alterada, hemodinamia, alimentación, estado de
curaciones, estado instrumentalizaciones, eliminación, evaluación zonas apoyo.
 Programación plan de cuidado de enfermería: Horarios de controles cuidados básicos, cuidados específicos y otros cuidados,
control de signos vitales, control metabólico, Programación cuidados instrumentalizaciones, control de ingesta, eliminación y
Cuidados específicos de enfermería de acuerdo con resultado escala de evaluación de riesgo de caídas y ulceras por presión.
 Identificación del profesional con nombre, apellido y firma.
 Registro de ejecución de cuidados de enfermería por Técnico paramédico: dejar constancia de la ejecución de los cuidados
en horario correspondiente mediante un tick. En caso de no ser ejecutados encerrar en un círculo.
Dirección PQ UPC Ad. Med. Cir. Ad. Pediatría Obst-gine Cons. Amb. URG
NA NA NA NA SI NA NA NA NA
Observaciones: Se tuvo a la vista documento” Protocolo de Registros Clínicos”, versión 1 de Octubre 2016
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REG 1.2 – Segundo elemento medible: Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
PQ
UPC Ad.
Med.
Cir. Ad.
Nombre del indicador % de Pacientes con Epicrisis al Egreso
N° total de egresos hospitalarios supervisados codificados con ficha GRD que cuentan con epicrisis en el
Fórmula matemática periodo/ N° total de egresos hospitalarios supervisados codificados con ficha por GRD en el mismo
periodo X 100
Umbral de cumplimiento: 90 -100% Periodicidad de la evaluación: Mensual
Pediatría
Obst-gine
Consultas ambulatorias
URG
REG 1.2 – Tercer elemento medible: Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
PQ
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Resultados entregados por el prestador para Constatación realizada por la EA, de
Período evaluado
el periodo evaluado acuerdo a los resultados entregados
UPC Ad.
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de NA
Página 37
constatación
Período evaluado
Med.
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Cir. Ad.
Nombre documento Indicador Epicrisis
Responsable medición Jefes de Servicios Clínicos
Fuente primaria Fichas clínicas del periodo Evaluado
Informe mensual de Fichas clínicas con Epicrisis emitido por GRD
Fuente secundaria Informe Trimestral del periodo evaluado informado al servicio de Cirugía y realizado por el
departamento de Calidad del Hospital acerca de la Evaluación del Indicador Epicrisis
Periodo evaluado Octubre 2017 – marzo 2019
-Revisión del Universo: todos los egresos del servicio de Cirugía
-Para la Medición del indicador de Epicrisis el departamento de GRD usa el programa IAmetrics DATA
donde se ha cargado manualmente por los encargados de la oficina de GRD los datos necesarios para
generar un informe mensual del contenido de las fichas Clínicas registrando que este incluida la
Metodología de medición presencia de la Epicrisis, no se verifica en ninguna instancia el cumplimiento de requisitos mínimos de
del indicador la Epicrisis.
-El informe es enviado a la unidad de Calidad que se encarga de evaluar el indicador de Epicrisis y
generar un informe de Carácter Trimestral.
-Unidad de calidad se encarga de enviar a las unidades de interés el Informe Trimestral del Servicio de
Cirugía.
-Para constatar presencia de Epicrisis en Fichas clínicos con egresos del Servicio de Cirugía, se solicitó
los informes generados por la unidad de Calidad del cuarto trimestre del 2017 al primer trimestre
2019.
-Se procedió a revisar y documentar los hallazgos.
-Posteriormente en la oficina del GRD se indagó por la metodología utilizada para darle cumplimiento
a una ficha clínica respecto al ítem de Epicrisis.
-Se pidieron los informes para Epicrisis del periodo evaluado de los cuales se seleccionó una muestra
de dos meses para realizar la verificación del elemento medible debido a que el indicador sé que
estaba verificando se evalúa mensualmente en la institución y según la Circular IP N°38 mayo/2017
Metodología de se debe verificar el cumplimiento por la selección aleatoria de dos meses dentro del periodo evaluado.
constatación -Se verificaron en el informe de GRD Marzo 2018 y Enero 2019 meses dentro del periodo evaluado y
elegidos aleatoriamente por el grupo de evaluadoras para cuando tuviésemos que verificar
cumplimiento de indicadores que se valoran mensualmente.
-Se procede a comprobar que el registro otorgado por el Informe que presento el Servicio de Cirugía
sea concordante con los valores dados por GDR en el informe de los meses aleatorizados que le
solicitamos.
-Posteriormente para valorar la fidelidad de la información la información reportada en las fuentes
secundarias y corroborar su consistencia con las fuentes primarias se eligieron 5 Rut al azar de Fichas
Clínicas que cumplían con la epicrisis según la metodología de verificación de la oficina de GRD, con la
finalidad de constatar la presencia de la epicrisis en las Fichas Clínicas de los respectivos pacientes.
Período evaluado Resultados entregados por el prestador para Constatación realizada por la EA, de
Página 38
Octubre 2017 319 331 96.4
Noviembre 2017 296 301 98.3
Diciembre 2017 339 349 97.1
Enero 2018 367 385 95.3
Febrero 2018 294 309 95.1
Marzo 2018 326 343 95.0 325 343 94%
Abril 2018 338 359 94.2
Mayo 2018 345 364 94.8
Junio 2018 345 360 95.8
Julio 2018 323 338 95.6
Agosto 2018 362 381 95.0
Septiembre 2018 306 319 95.9
Octubre 2018 396 408 97.0
Noviembre 2018 319 337 95.0
Diciembre 2018 389 412 94.0
Enero 2019 362 382 95.0 363 382 95%
Febrero 2019 305 321 95.0
Marzo 2019 332 353 94.0
Observaciones: Se tuvo a la vista documento “Protocolo de Registros Clínicos” versión 1 de octubre 2016.
-Se describen en el documento dos indicadores de seguimiento para la evaluación periódica de los protocolos de registros clínicos
y especifica que existen requisitos de registro mínimo de llenado obligatorio en la epicrisis y protocolo operatorio durante la
evaluación del indicador y que los mismos serán motivo de supervisión permanente por la institución, pero no se detalla cuáles
son los criterios que dan por cumplidos los registros mínimos para la institución en el llenado de estos documentos.
-El servicio de Cirugía declaró realizar la evaluación periódica del indicador Epicrisis.
-En la ficha del indicador se define, el responsable, la descripción del indicador, la fórmula matemática, el umbral de
cumplimiento, la periodicidad de evaluación, los niveles de aplicación, la frecuencia de la medición, la excepciones y la fuente de
los datos.
-Para conocer los requisitos mínimos de registro que debe contener la epicrisis para darse por cumplida, durante la evaluación del
indicador, se solicitó en el servicio documento adicional que brinde esta información, el cual el servicio no lo presentó y declaró
que el documento solicitado está en la unidad de Calidad.
-Debido a la metodología de Constatación en terreno no se pudo acceder al documento mencionado en el ítem anterior.
-Para constatar la veracidad de la información contenida en los informes trimestrales con valoración mensual del indicador
epicrisis presentados por el servicio de cirugía para el periodo evaluado se visitó la oficina GRD
-Se solicitó a la encargada de la oficina GRD describir el proceso para obtener el informe mensual que envía a la unidad de calidad
donde se realiza la evaluación del indicador.
-Se observó la no constatación de requisitos mínimos de llenado de la epicrisis, sólo presencia o ausencia; aun cuando la epicrisis
evaluada estuviese en blanco se registra como cumplida
-Al final de cada mes la encargada de GRD envía un consolidado mensual de la información recopilada por la oficina de GRD y en
cuanto a la epicrisis reportan total de fichas clínicas que contenían la epicrisis en el mes por servicio y de fichas clínicas evaluadas
por servicio y total de egresos por servicio al mes.
-La encargada de GRD describió que durante el procedimiento de revisión la ficha clínica puede pasar más de una vez por la
oficina y si en una ocasión se da por cumplida la verificación de la epicrisis que anteriormente no estaba se ingresa ese nuevo
dato al sistema pero no queda registro del cambio realizado, sino que, los datos del informe consolidado que se revise en un
punto diferente al día de la elaboración del informe consolidado mensual por servicio para la unidad de calidad, con la finalidad de
medir los indicadores puede variar sea a favor o en contra de acuerdo a las variaciones de presencia o ausencia de la epicrisis que
se pueda dar en el tiempo.
-Para salvar estas diferencias de reporte la encargada guarda de manera independiente cada informe mensual entregado a la
unidad de calidad.
-Para verificar la concordancia de la información medida por los indicadores en el periodo evaluado durante la constatación en
terreno, se solicitó los informes mensuales que se reportaron a la unidad de calidad en desde el cuarto trimestre del 2017 al
primer trimestre del 2018
-Se tuvo a la vista los reportes generados por la oficina de GRD durante el período evaluado y se realizó la constatación de la
fuente secundaria de este reporte y se toman los datos para verificar cumplimiento de la fuente primaria que sería la ficha clínica
del mismo. (esta parte de la actividad no se realiza, debido a la metodología de la actividad de constatación en terreno)
-El tercer elemento medible se ha constatado hasta la fuente secundaria al verificar el informe GRD primer semestre 2018 a
primer semestre 2019, no se evalúa el cuarto semestre 2017 debido a que hubo un error de información por parte de la
administración que no informo de la evaluación de este período 2017 y obtener el permiso para acceder a los datos en terreno
requería de 48horas de anticipación.
- Se evaluaron el mes de marzo 2018 y enero 2019 ya que la medición del indicador por la institución fue mensual.
-debido a la no concordancia en exactitud del reporte oficina GRD de los meses aleatorizados y del informe observado en el
servicio de cirugía se midió que el valor del indicador reportado en estuviese dentro del IC 95% del reporte dado por la fuente
secundaria.
-Se usó la herramienta GraphPad QuickCals para obtener el IC 95% por el método Wald modificado de los datos contenidos en el
informe GRD del mes de marzo 2018 el cual genera el siguiente valor: El intervalo de confianza del 95% se extiende desde 91%
hasta 96%; el IC95% para el mes de enero de 2019 se extiende desde 92% hasta 96%
-Se da por cumplido el tercer elemento medible ya que el intervalo de confianza obtenido en la constatación incluye el valor del
indicador reportado por el prestador.
Pediatría
Página 39
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Obst-gine
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Consultas ambulatorias
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
URG
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de NA
Página 40
constatación
Período evaluado
REG 1.2 – Cuarto elemento medible: Se constata legibilidad y contenidos mínimos de protocolos operatorios y epicrisis.
Metodología de constatación: Para constatar legibilidad y contenidos mínimos de epicrisis, se solicitó al prestador egresos del
servicio de cirugía desde octubre 2017 a marzo 2019 de donde se debe obtener muestra de 30 fichas clínicas que se le deben
solicitar al prestador. En la constatación en terreno, la institución prestadora presentó 60 fichas clínicas de diferentes servicios y
se nos entregó una muestra de 7 para realizar la verificación del consentimiento informado.
Si las primeras 7 cumplen, se dan por cumplidas. Si una no cumple se debería proceder a revisar las 30 fichas; para este
ejercicio nuestro universo eran 7 fichas clínicas, no se constatarán las 30.
Punto N° Documentos revisados N° Cumplen contenidos mínimos N° Cumplen legibilidad
Verificación Protocolos Epicrisis Protocolos Epicrisis Protocolos Epicrisis
PQ NA NA NA NA NA NA
UPC Ad. NA NA NA NA NA NA
Med. NA NA NA NA NA NA
Cir. Ad. NA 7 NA 0 NA 5
Pediatría NA NA NA NA NA NA
Obst. - gine NA NA NA NA NA NA
Observaciones:
El cuarto elemento medible, se ha verificado de acuerdo con la metodología de constatación en terreno y se obtuvo en cuanto a
legibilidad una proporción de 5 de 7 o 71.43% de cumplimiento que se encuentra dentro del intervalo de confianza del 95% el
cual se extiende desde 35% hasta 92%.
En cuanto a cumplimiento de los contenidos mínimos de las 7 epicrisis ninguna contenía los registros mínimos.
Por consiguiente, se da por no cumplido el cuarto elemento medible.
CARACTERÍSTICA REG 1.2 / FUNDAMENTOS
EM Dirección PQ UPC Ad. Med. Cir. Ad. Pediatría Obst-gine Cons. Amb. URG
1° EM NA NA NA NA 1 NA NA NA NA
2° EM NA NA NA 1 NA NA NA NA
3° EM NA NA NA 1 NA NA NA NA
4° EM NA NA NA 0 NA NA
Umbral de la característica: ≥ 75% Puntaje total:3/4 Porcentaje obtenido:75% Cumple: SI
SERVICIOS DE APOYO – ESTERILIZACIÓN (APE)
CARACTERÍSTICA APE 1.2 OBLIGATORIA / HALLAZGOS
APE 1.2 – Primer elemento medible: Se constata que las etapas de lavado y preparación se realizan en forma centralizada. *
Metodología de constatación: El día 25 de abril de 2019 se efectuó observación directa del sector área sucia del servicio de
Cirugía y entrevista del personal en labores al momento de la visita.
Constata lavado y preparación de material centralizado
Punto Describir resultado de la constatación
PQ NA
UPC Ad NA
UPC Ped NA
UPC Neo NA
Obst-gine NA
Mediante observación y entrevistas al personal, se verificó que se realiza sólo retiro de la materia orgánica visible
del material a esterilizar, bajo el chorro de agua en el área sucia, quedando en un contenedor plástico para su retiro
y envío a esterilización. Se constata en el área sucia del servicio de Cirugía la ausencia de insumos o equipos de
Cirugía
lavado de material o instrumental quirúrgico; en al área de manejo estéril se constata el almacenamiento y traslado
adecuado del material desde esterilización al servicio clínico y viceversa, de acuerdo con el procedimiento descrito
en el documento institucional, desarrollado en base a la normativa del MINSAL.
Dental NA
URG: NA
APE 1.2 – Segundo elemento medible: Se constata que la etapa de esterilización propiamente tal se realiza en el Servicio de
Esterilización.
Metodología de constatación: El día 25 de abril de 2019 se realizó constatación a través de entrevista al personal de turno del
servicio de Cirugía (Enfermera supervisora y subrogante, 2 enfermeras de turno, 4 TENS, 2 auxiliares de servicio) realizando las
Página 41
siguientes preguntas abiertas, previo consentimiento del personal:
¿Se realiza lavado de instrumental clínico en el servicio de cirugía?
¿Qué procedimiento hace con el material sucio utilizado?
Cuyas respuestas fueron transcritas en planilla resumen
Constata la etapa de esterilización en el Servicio de Esterilización
PQ NA
UPC Ad NA
UPC Ped NA
UPC Neo NA
Obst-gine NA
Cirugía En el servicio de cirugía no existe ningún equipo de esterilización, un funcionario baja diariamente el
contenedor plástico con material para esterilizar. Se deja un recibo con lo enviado y retirado en un archivador
del servicio de Cirugía. El retiro se realiza a las 7 am.
A través de la entrevista al personal de turno del servicio de Cirugía, se constata que la esterilización es
centralizada, con un 100% de respuestas de acuerdo a lo descrito en el protocolo.
Dental NA
URG: NA
CARACTERÍSTICA APE 1.2 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS
Puntaje asignado (1-0-N/A) PQ UPC Ad UPC Ped UPC Neo Obst-gine Cirugía Dental URG
Primer elemento medible NA NA NA NA NA 1 NA NA
Segundo elemento medible NA NA NA NA NA 1 NA NA
Umbral de la característica: 100% Puntaje total: 2/2 Porcentaje obtenido: 100% Cumple: SI
CARACTERÍSTICA APE 1.4 / HALLAZGOS
APE 1.4 – Primer elemento medible: Se describe en documento de carácter institucional el procedimiento de almacenamiento
de material estéril.
Servicio de Esterilización
Nombre del documento: Procedimiento para el manejo del material estéril y material contaminado en los servicios clínicos.
N° Resolución: 6804 Versión: 1 Fecha: 20/Octubre/2016
Carácter institucional: SI Fecha vigencia: N° páginas: 1-14
Elaborado por: Mabel Saldivia Torres-Enfermera Jefe de Central
de Esterilización Aprobado por: Luis Leiva Peña-Director
Describe (SI/NO) Procedimiento de almacenamiento de material estéril: SI
Objetivos y alcance:
Establecer procedimientos para el manejo adecuado del material estéril y del material contaminado. Aplica a todos los servicios
clínicos del Hospital Barros Luco Trudeau, especialmente pabellones quirúrgicos, salas de hospitalización médico y quirúrgica,
unidades de paciente crítico adulto e infantil y unidad de emergencia.
Responsables:
Las responsabilidades van desde la Enfermera jefe de Central de esterilización, quien establece los lineamientos, enfermeras,
matrones y encargados de servicio de velar por su cumplimiento, enfermeras y matronas clínicas, responsables de aplicar estos
procedimientos, técnicos paramédicos y auxiliares, de ejecutar los procedimientos descritos según lo establecido.
El objetivo principal de almacenamiento de material estéril (pág. 9) se describe: Prevenir infecciones asociadas a la
contaminación de material estéril por alteración de las normas de almacenamiento.
Procedimiento:
Se define esta área de almacenamiento como de circulación restringida, se debe realizar higiene de manos o uso de alcohol gel
previo a manipulación de productos. La bodega de insumos y material debe contar con repisas de material liso, lavable, el
almacenamiento en contendedores o cajas plásticas con tapa, dispuestos a no menos de 30 cm del suelo y no más de 100 cm del
techo, sin humedad, de acuerdo a norma general técnica N° 199 sobre Esterilización y desinfección. Debe tener visible cuadro de
viraje de controles externos, cuadro de tiempo de vigencia de esterilidad de envoltorios y registro de aseo. Sin presencia de
polvo.
Se debe ordenar en contenedores según fecha de vencimiento dando salida primero al material con fecha de vencimiento más
próxima, quien está a cargo debe verificar que empaques estén indemnes, con fecha de elaboración y vencimiento registrados,
material con fecha de vencimiento vigente y controles externos virados.
Esterilización PQ Cirugía UPC Ad UPC Neo UPC Ped Obst-gine
NA NA SI NA NA NA NA
Observaciones: Se tuvo a la vista documento “Procedimiento para el manejo del material estéril y material contaminado en los
servicios clínicos”, versión 1 de octubre 2016, que cumple retrospectividad de todo el periodo evaluado.
APE 1.4 – Segundo elemento medible: Se han definido indicador y umbral de cumplimiento.
PQ
Página 42
Cirugía
Nombre del indicador Porcentaje de cumplimiento de los requisitos para almacenamiento de material estéril.
Número de requisitos de almacenamiento de material estéril cumplidos establecidos en pauta de
Fórmula matemática
supervisión/número total de requisitos de material estéril establecidos en pauta de supervisión X 100
Umbral de cumplimiento: ≥95% Periodicidad de la evaluación: Mensual
UPC Adulto
UPC Neo
UPC Ped
Obst- gine
APE 1.4 – Tercer elemento medible: Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Resultados entregados por el prestador para Constatación realizada por la EA, de acuerdo
Período evaluado
el periodo evaluado a los resultados entregados
PQ
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Cirugía
Nombre documento Pauta de supervisión almacenamiento de material estéril
Página 43
Responsable medición Enfermera supervisora Servicio Cirugía o Enfermera encargada de calidad
Fuente primaria Pautas de supervisión
Fuente secundaria Planilla con consolidado anual de pautas de supervisión
Una vez al mes, Enfermera supervisora de Cirugía evalúa con pauta de supervisión la bodega de
Metodología de medición almacenamiento de insumos y material estéril, luego traspasa esta información a planilla Excel. No
del prestador tiene establecida fecha de supervisión, se realiza de acuerdo a disponibilidad de tiempo de Enfermera
supervisora.
Se solicita planilla con consolidado anual, correspondiente a año 2017 y 2018 y pautas de supervisión
de enero a marzo de 2019. Año 2017 y 2018 se constata cuantitativamente que evaluaciones estén
Metodología de
bien contabilizadas y sea lo informado por el prestador en planilla. Año 2019 se observan pautas de
constatación
supervisión mensuales y constata revisión de 11 puntos de pauta. Se constatan resultados en dos
meses seleccionados del periodo evaluado, elegidos previamente de manera aleatoria.
Período evaluado
Octubre 2017 11 11 100
Noviembre 2017 11 11 100
Diciembre 2017 10 11 91
Enero 2018 10 11 91
Febrero 2018 10 11 91
Marzo 2018 9 11 82 9 11 82
Abril 2018 11 11 100
Mayo 2018 10 11 91
Junio 2018 10 11 91
Julio 2018 11 11 100
Agosto 2018 10 11 91
Septiembre 2018 11 11 100
Octubre 2018 11 11 100
Noviembre 2018 10 11 91
Diciembre 2018 11 11 100
Enero 2019 10 11 91 10 11 91
Febrero 2019 11 11 100
Marzo 2019 11 11 100
Descripción de los hallazgos: Desde el Servicio de Cirugía se informa que utilizan poco material estéril reutilizable, la mayoría es
desechable, pero aun así tienen equipos y material estéril que se almacena en su bodega. Hasta año 2018 pautas de supervisión
mensuales no se conservaban, la información era traspasada directamente a planilla Excel, a partir del año 2019 se tienen a la
vista.
En el mes de marzo de 2018 cumplen los 9 de 11 puntos aplicados, observaciones del mes: se deja constancia que bodega no
tiene sistema que impida entrada de polvo y se detectaron mariposas vencidas. Enero de 2019 cumplen 11 de 11 puntos
aplicados en pauta.
UPC Adulto
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
UPC Neo
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Página 44
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
UPC Ped.
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
Obst-Gine
Nombre documento NA
Fuente primaria NA
Periodo evaluado NA
NA
del prestador
Metodología de
NA
constatación
Período evaluado
APE 1.4 – Cuarto elemento medible: Se constata en terreno almacenamiento de material estéril de acuerdo a norma local que
considera las orientaciones del MINSAL.
Metodología de constatación:
Constata almacenamiento de material estéril
PQ NA
Cirugía Se constata en visita a terreno, con la pauta de supervisión, si se cumple o no con los requisitos señalados en dicha
pauta: Todos los empaques supervisados están indemnes, con fecha de elaboración y vencimiento registrados,
todos con vencimiento vigente, y ordenados de acuerdo con esto. Se comprueba que material estéril este
almacenado según tipo y especialidad, en envases de plástico transparentes. Material presenta controles químicos
externos virados.
Se constata presencia de cuadro de virajes de controles externos, cuadro de vigencia de esterilidad de envoltorios y
registro de aseo visibles. No se constata presencia de polvo. Acceso es restringido, al entrar se constata presencia
de dispensador de alcohol gel. Almacenamiento cumple norma técnica en cuanto a los 30 cm del suelo y los 100 cm
del techo. Se realiza aseo terminal una vez al mes. Cumple 11 de 11 puntos de pauta de supervisión aplicada.
UPC Ad NA
Página 45
UPC Neo NA
UPC Ped NA
Obst-gine NA
Observaciones:
Las repisas no son de material lavable y no poroso, no acorde a norma técnica.
Aseo terminal se realiza cada 15 días o una vez al mes señalan, pero en documento se describe aseo una vez por semana. Se
constata que ultimo aseo registrado es de más de un mes atrás ya, con fecha 20 de marzo de 2019, por lo tanto, no cumple
frecuencia según documento presentado.
Ambos puntos no son evaluados en pauta de supervisión mensual, solo se mide la no presencia de polvo y el registro del aseo, no
la periodicidad.
CARACTERÍSTICA APE 1.4 / FUNDAMENTOS
Puntaje asignado (1-0-N/A) Esterilización PQ Cirugía UPC Ad UPC Neo UPC Ped Obst-gine
Primer elemento medible NA NA 1 NA NA NA NA
Segundo elemento medible NA NA 1 NA NA NA NA
Tercer elemento medible NA NA 1 NA NA NA NA
Cuarto elemento medible NA NA 1 NA NA NA NA
Umbral de la característica: >75% Puntaje total: 4/4 Porcentaje obtenido: 100% Cumple: SI
Página 46

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Intendencia de Prestadores

Subdepartamento de Gestión de Calidad en Salud

INFORME DE ACREDITACIÓN PARA PRESTADORES INSTITUCIONALES DE ATENCIÓN CERRADA

DATOS DEL PROCESO DE ACREDITACIÓN

PERSONAL DE LA ENTIDAD ACREDITADORA QUE PARTICIPÓ EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN

NOMBRE COMPLETO PROFESIÓN CARGO EN LA ENTIDAD

PERSONAL DEL PRESTADOR QUE PARTICIPÓ EN EL PROCESO DE ACREDITACIÓN

NOMBRE COMPLETO PROFESIÓN CARGO EN EL PRESTADOR

UNIDADES Y SERVICIOS CLÍNICOS DEL PRESTADOR

PUNTOS DE VERIFICACIÓN QUE NO APLICAN

Punto de verificación FUNDAMENTO DE LA NO APLICABILIDAD

UNIDADES O SERVICIOS QUE COMPONEN EL PUNTO DE VERIFICACIÓN

Punto de verificación UNIDADES Y/O SERVICIOS QUE LO COMPONEN

EVALUACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL ESTÁNDAR DE ACREDITACIÓN

CARACTERÍSTICAS QUE NO LE APLICAN AL PRESTADOR

Característic FUNDAMENTO DE LA NO APLICABILIDAD

DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS EVALUADAS QUE LE APLICAN AL PRESTADOR

ÁMBITO DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

CARACTERÍSTICA DP 2.1 OBLIGATORIA / HALLAZGOS

CARACTERÍSTICA DP 2.1 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS

ÁMBITO GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL)

Actividades Valor alcanzable Periodicidad Fuente de registro

Total, de pacientes de 65 y ≥ 90% Mensual Hoja de indicaciones médicas

Total, de UPP notificadas en ≥ 90% Trimestral Notificación UPP, auditoria

CARACTERÍSTICA CAL 1.2 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS

ÁMBITO GESTIÓN CLÍNICA (GCL)

CARACTERÍSTICA GCL 1.3 / HALLAZGOS

GCL 1.3 – Segundo elemento medible: Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

GCL 1.3 – Tercer elemento medible: Se verifica constancia de la evaluación periódica.

CARACTERÍSTICA GCL 1.3 / FUNDAMENTOS

Puntaje asignado (1 - 0 - NA) 1° EM: 2° EM: 3° EM: 4° EM:

CARACTERÍSTICA GCL 2.1 OBLIGATORIA / HALLAZGOS

GCL 2.1 – Segundo elemento medible: Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

CARACTERÍSTICA GCL 2.1 OBLIGATORIA /FUNDAMENTOS

Puntaje asignado (1-0-NA) Dirección PQ Cir. Adulto Cir. Infantil

CARACTERÍSTICA GCL 2.2 OBLIGATORIA / HALLAZGOS

CARACTERÍSTICA GCL 2.2 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS

CARACTERÍSTICA GCL 3.3 OBLIGATORIA /HALLAZGOS

GCL 3.3 – Segundo elemento medible: Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Umbral de cumplimiento: ≥99% Periodicidad de la evaluación: Mensual

CARACTERÍSTICA GCL 3.3 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS

ÁMBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (AOC)

CARACTERÍSTICA AOC 1.1 OBLIGATORIA / HALLAZGOS

CARACTERÍSTICA AOC 1.1 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS

ÁMBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

CARACTERÍSTICA RH 2.2 /HALLAZGOS

CARACTERÍSTICA RH 2.2 /FUNDAMENTOS

ÁMBITO REGISTROS (REG)

CARACTERÍSTICA REG 1.1 OBLIGATORIA / HALLAZGOS

CARACTERÍSTICA REG 1.1 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS

Puntaje asignado (1-0-NA) 1° EM (Dirección): NA 2° EM (General): 1

CARACTERÍSTICA REG 1.2 / HALLAZGOS

CARACTERÍSTICA REG 1.2 / FUNDAMENTOS

SERVICIOS DE APOYO – ESTERILIZACIÓN (APE)

CARACTERÍSTICA APE 1.2 OBLIGATORIA / HALLAZGOS

CARACTERÍSTICA APE 1.2 OBLIGATORIA / FUNDAMENTOS

CARACTERÍSTICA APE 1.4 / HALLAZGOS

CARACTERÍSTICA APE 1.4 / FUNDAMENTOS

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