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    Plantilla Consulta Externa Plani

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    natalia jaramillo
    El paciente ingresó a la sala de emergencias con una herida de 6 cm en la mano derecha causada por un machete. Se realizó sutura de la herida, se administraron antibióticos y analgésicos. El paciente fue dado de alta al día siguiente con recetas de antibióticos y antiinflamatorios por 7 días y cita para retiro de puntos.

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    natalia jaramillo
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    El paciente ingresó a la sala de emergencias con una herida de 6 cm en la mano derecha causada por un machete. Se realizó sutura de la herida, se administraron antibióticos y analgésicos. El paciente fue dado de alta al día siguiente con recetas de antibióticos y antiinflamatorios por 7 días y cita para retiro de puntos.

    Título original

    PLANTILLA CONSULTA EXTERNA PLANI

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    El paciente ingresó a la sala de emergencias con una herida de 6 cm en la mano derecha causada por un machete. Se realizó sutura de la herida, se administraron antibióticos y analgésicos. El paciente fue dado de alta al día siguiente con recetas de antibióticos y antiinflamatorios por 7 días y cita para retiro de puntos.

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    natalia jaramillo
    El paciente ingresó a la sala de emergencias con una herida de 6 cm en la mano derecha causada por un machete. Se realizó sutura de la herida, se administraron antibióticos y analgésicos. El paciente fue dado de alta al día siguiente con recetas de antibióticos y antiinflamatorios por 7 días y cita para retiro de puntos.

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    E.S.

    E HOSPITAL PEDRO CLAVER AGUIRRE YEPES TOLEDO – ANTIOQUIA

    TEL: 861 9173- 861 9069 CEL: 313 731 62 00

    CALLE CORDOBA # 9 – 07 TOLEDO – ANTIOQUIA FECHA: 14/08/2020 HORA : 10:30AM

    NOMBRE:CRISTIAN DAVID CORRALES CORREA CC: 1044121847

    EPS: SAVIA SALUD EDAD: 25 AÑOS TEL:00000000

    SERVICIO: CONSULTA EXTERNA DIRECCION PACIENTE: TOLEDO.

    CONSULTA EXTERNA PRIORITARIA

    MOTIVO DE CONSULTA:”ME CORTE EN LA MANO CON UN MACHETE”

    ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD SIN AP DE IMPORTANCIA , NATURAL DE TOLEDO , OCUPACION AGRICULTOR
    , QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 40 MIN DE EVOLUCION
    CONSISTENTE EN HERIDA CON OBJETO CORTOPUNZANTE EN MANO DERECHA OCASIONANDO HERIDA DE BORDES IRREGULARES
    CON SANGRADO ACTIVO EN MODERADA CANTIDAD, DOLOR Y FRIALDAD DISTAL. PÁCIENTE REFIERE QUE MIENTRAS SE
    ENCONTRABA DESYERBANDO SE LE RESBALO EN MACHETE Y OCASIONO HERIDA DESCRITA PREVIAMENTE. NIEGA SINTOMAS
    RESPIRATORIO, NIEGA SINTOMAS ABDOMINALES, NIEGA FIEBRE, TOS, NIEGA MALESTAR GENERAL, REFIERE MAREO. NIEGA OTROS
    SINTOMAS.

    REVISION POR SISTEMAS: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

    ANTECEDENTES PERSONALES:
    *PATOLOGICOS: CALCULOS RENALES.
    *QUIRURGICOS: NIEGA
    *ALERGICOS: NIEGA
    *TOXICOLOGICOS: NIEGA
    *FARMACOLOGICOS: NIEGA
    *HOSPITALARIOS: NIEGA
    *GO: N/A

    EXAMEN FISICO:
    EN REGULARES CONDICIONES GENERLAES, AFEBRIL SIN SDR, HIDRATADA, CON PALIDEZ MUCUCUTANEA, Y DIAFORESIS.
    SV: TA: 100/80 MMHG FC: 98 LPM, FR:18 RPM, SAT O2: 97 %, T: 36.5°C.
    CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS: NORMOCEFALICA SIN LESIONES, CONJUNTIVAS ROSADAS, ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS
    NORMOREACTIVAS A LA LUZ, OTOSCOPÍA BILATERAL: NORMAL, MUCOSA ROSADA E HIDRATADA SIN LESIONES, CUELLO: MOVIL SIN
    MASAS NI ADENOPATIAS.
    CP: ADECUADA EXPANSION TORACICA, SIN RETRACCIONES INTERCOSTALES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, MV
    CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN RUIDOS AGREGADOS.
    ABDOMEN: PERISTALTISMO PRESENTE, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION
    PERITONEAL, NO PALPO MASAS NI MEGALIAS. PUÑO PERCUSION BILATETRAL NEGATIVA.
    EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG, A NIVEL DE MANO
    DERECHA SE EVIDENCIA HERIDA EN REGION TENAR DE APROXIMADAMENTE 6 CM DE DIAMETRO EN U BORDES IRREGULARES , SIN
    COMPROMISO TENDINOSOS SE EVIDENCIA VASO PEQUEÑO CON SANGRADO ACTIVO Y PULSATIL.
    NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, GLASGOW 15/15. FUERZA MUSCULAR 5/5 , MARCHA CONSERVADA , SENSIBILIDAD
    CONSERVADA.
    PIEL: SIN LESIONES

    ANALISIS: PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD SIN AP DE IMPORTANCIA , NATURAL DE TOLEDO , OCUPACION AGRICULTOR , QUIEN
    INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 40 MIN DE EVOLUCION CONSISTENTE
    EN HERIDA CON OBJETO CORTOPUNZANTE EN MANO DERECHA OCASIONANDO HERIDA DE BORDES IRREGULARES CON SANGRADO
    ACTIVO EN MODERADA CANTIDAD, DOLOR Y FRIALDAD DISTAL. PACIENTE INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS , CON EVIDENCIA
    DE TORNIQUETE ANIVEL DE ANTEBRAZO EN MANO DERECHA , Y SANGRADO PROFUSO , SIGNOS VITALES ESTABLES SIN ENBARGO
    SE EVIDENCIABA CON PALIDEZ MUCUTANEA , SATURANDO OXIGENO AMBIENTE GLASGOW 15, SE APRECIA A NIVEL DE MANO
    DERECHA HERIDA EN REGION TENAR DE APROXIMADAMENTE 6 CM DE DIAMETRO EN U BORDES IRREGULARES , SIN COMPROMISO
    TENDINOSOS SE EVIDENCIA VASO PEQUEÑO CON SANGRADO ACTIVO Y PULSATIL. TENIENDO EN CUENTA LO ANTERIOR INGRESO
    PACIENTE EN CONTEXTO DE HERIDA EN MANO POR LO QUE PASO A SALA DE PROCEDIMIENTO E INICIO LUQUIDO ENDOVENOSO.

    IDX:
    S619 HERIDA DE LA MUNECA Y DE LA MANO, PARTE NO ESPECIFICADA

    PLAN:
    -OBSERVACION – SALA DE PROCEDIMIENTO.
    -DIETA NORMAL
    -CONTROL DE SIGNOS VITALES Y CURVA TERMICA.
    - LACTATO DE RINGER PASAR 2000 CC EN BOLO.
    -DICLOFENACO 75 MG IM DOSIS UNICA.
    -DEXAMETASONA 8 MG IM DU
    - CEFALOTINA 2 IV EN 250 CC SSN 0.9 %
    -AMPOLLA ANTITETANICA IM DOSIS UNICA.
    -CATGUT 3.0- 4.0 -5.0
    -GUANTE ESTERIL #7.5
    -LIDOCAINA PARA INFILTRAR.
    -CONTROL DE LLENADO CAPILAR
    -REALIZAR SUTURA.
    -REVALORAR

    NOTA DE SUTURA 14/08/20:

    SE PASA PACIENTE A SALA DE SUTURA, PREVIA ASEPSISA Y ANTISEPSIA, SE EVIDENCIA EN MANO DERECHA HERIDA EN REGION TENAR
    HERIDA DE 6 CM DE DIAMETRO DE BORDE IRREGULARES , CON SANGRADO ACTIVO SIN COMPROMISO TENDINOSO , SIN EXPOSICIÓN
    OSEA, CON VASO PEQUEÑO CON SANGRADO PROFUSO Y PULSATIL ; PROCEDO A REALIZAR CONTROL DE HEMOSTASIA LIGO VASOS
    SANGRANTE E INCIO PUNTOS COPNTINUOS CON CATGUT 3.0 AFRONTANDO FASCIA Y MUSCULO, LUEGO SUTURO PIEL OPTENIENDO
    8 PUNTOS SIMPLES CON SEDA 3.0 VERIFICO HEMOSTASIA. PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION. SE APLICA
    TOXOIDE TETANICO PROFILACTICO. PACIENTE QUIEN POSTERIOR A PROCEDIMIENTO SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE
    ESTABLE CON SIGNOS VITALES ESTABLE SV: TA: 110/80 MMHG FC: 85 LPM, FR:18 RPM, SAT O2: 97 %, T: 36.5°C. , ARCOS DE
    MOVIMIENTO CONSERVADA EN DEDO TENAR , SIN FOCALIDAD NEUROLOGICA , TENIENDO EN CUENTA LO ANTERIOR CONSIDERO
    DAR ALTA MEDICA CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION , ANTIINFLAMATORIOS Y RETIRO DE PUNTOS EN 7 DIAS ,
    ADEMAS SE DAN RECOMENDACIÓN Y SIGNOS DE ALARMA.

    PLAN:
    -ALTA MEDICNA
    -CEFALEXINA 500 MG VO CADA 6 HORAS POR 7 DIAS.
    -NAPROXENO 250 MG VO CADA 8 HORAS.
    -RETIRO DE PUNTOS EN 7 DIAS.
    -RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA

    _______________________________
    FABIAN VALLEJO ATENCIA
    CC.1050959173
    UNIVERSIDAD DEL SINU CARTAGENA
    MEDICO SSO.

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