REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES “CECILIO ACOSTA”
ENFERMERÍA INTEGRAL COMUNITARIA MISION SUCRE
YARITAGUA ESTADO YARACUY

CASO CLÍNICO
 ENERO 2011
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES “CECILIO ACOSTA”
ENFERMERÍA INTEGRAL COMUNITARIA MISION SUCRE
YARITAGUA ESTADO YARACUY

INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
(I.C.C.)

PROFESORA: PARTICIPANTE
LICDA. BETZI COLMENAREZ CASTILLO LEILA
 CI: 13.849.367

EVALUACION DEL PROFESOR

 AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios primero que todo por darme la oportunidad de estar aquí, a
mi Madre que siempre me ha apoyado, a mi Hermano que siempre me impulsa a
seguir adelante, a mi Esposo y a mis Hijos que a pesar de que los he descuidado en
algún momento siempre han estado conmigo.
Hoy siento que uno de mis sueños se ha hecho realidad y le pido a Dios me
acompañe e ilumine en el camino que aun me falte recorrer.

“GRACIAS”
 DEDICATORIA

Primeramente Dios por haberme permitido entender todos los conocimientos

impartidos por la Licenciada Betzi Colmenárez.
A mi familia, amigos y compañeros de estudio, quienes de una u otra manera
participaron para llegar a un término exitoso, una de las asignaciones hechas al
principio de la carrera y que lo hice con gusto porque este es mi futuro.
INDICE
 INTRODUCCIÓN

En el presente caso clínico se aplicará el Proceso de Atención de Enfermería en

paciente hospitalizado en el servicio de medicina con diagnostico de Insuficiencia
Cardiaca Congestiva (I.C.C.), en el Hospital Br. Rafael Rangel de Yaritagua, Estado
Yaracuy, con la necesidad de detectar las necesidades y problemas, y tomar medidas
para evitar complicaciones. Para lo cual es tomado el modelo de Enfermería de
Dorothea Orem, el cual se basa en el cuidado del individuo con el fin de mantener la
vida, la salud, su bienestar y responder de manera constante a las necesidades en
materia de salud, no obstante para el estudiante de enfermería es de gran importancia
ya que podrá adquirir habilidades y destrezas aplicando técnicas y procedimientos
basados en el conocimiento científico. En cuanto al individuo será rehabilitado y
reintegrado nuevamente a la sociedad.
 Objetivo General

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a paciente J.M. con diagnostico

de Insuficiencia Cardiaca Congestiva(I.C.C.) hospitalizado en el servicio de medicina
del Hospital Br. Rafael Rangel de Yaritagua Estado Yaracuy el día 06/12/2010.

Objetivos Específicos

 Realizar la valoración del paciente para obtener los datos subjetivos y

objetivos a través de la historia clínica y la entrevista.
 Realizar diagnostico de enfermería en relación a las necesidades y problemas
previamente jerarquizados.
 Elaborara plan de atención de enfermería.
 Ejecutar plan de cuidados.
 Evaluar para determinar si se han logrado los resultados esperados.
 MARCO TEÓRICO

Síndrome de Insuficiencia Cardiaca Congestiva

La insuficiencia Cardiaca Congestiva es un síndrome clínico constituido por un

conjunto de signos y síntomas que surgen de órganos congestionados, debido a la
incapacidad del corazón para desempeñar sus funciones adecuadamente,.
Podemos definir la I.C.C. como un estado fisiopatológico, en donde una
alteración de la función cardiaca, usualmente asociada con presiones de llenado
elevadas origina incapacidad del corazón para bombear un gasto cardiaco adecuado
de las necesidades metabólicas cambiantes del organismo.
La I.C.C. también puede definirse en términos clínicos, en aguda o crónica,
compensada o descompensada o según el predominio de los signos y síntomas en
insuficiencia cardiaca izquierda, derecha o global.
La I.C.C. es el resultado final de múltiples patologías que afecta el aparato
cardiovascular, surge después que la capacidad de reserva y los mecanismos
compensadores del miocardio fracasan.
La insuficiencia cardiaca se clasifica ya sea en sistólica o diastólica.
La insuficiencia cardiaca sistólica significa que el miocardio no puede bombear
o expulsar muy bien la sangre fuera del corazón.
La insuficiencia diastólica significa que la cámara de bombeo del corazón no se
llena con sangre.
Ambos problemas significan que el corazón ya no puede bombear suficiente
sangre al resto del cuerpo, sobre todo cuando la persona hace ejercicio o está activo.
Quizás la causa más común de insuficiencia cardiaca es la artropatía coronaria,
que es un estrechamiento de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y
oxigeno al corazón. También puede ocurrir cuando una enfermedad o una toxina
debilitan el miocardio o cambia su estructura.
 Síntomas:
 Dificultad respiratoria con la actividad o después de acostarse por momentos.
 Tos
 Inflamación de los pies y tobillos.
 Inflamación del abdomen.
 Aumento de peso.
 Pulso irregular o rápido.
 Sensación de percibir los latidos (palpitaciones).
 Dificultad para dormir.
 Fatiga, debilidad, desmayos.
 Inapetencia, indigestión.
Otros síntomas que pueden abarcar
•Disminución de la lucidez mental o de la concentración
•Disminución de la producción de orina
•Náuseas y vómitos
•Necesidad de orinar en la noche
Algunos pacientes con insuficiencia cardíaca son asintomáticos. En estas
personas, los síntomas pueden presentarse sólo con estas afecciones:
•Ritmos cardíacos anormales (arritmias)
•Anemia
•Hipertiroidismo
•Infecciones con fiebre alta
•Enfermedad renal
Complicaciones
 Cardiopatía congénita.
 Valvulopatía cardiaca.
 Algunos tipos de ritmos cardiacos anormales(arritmias).
Pruebas Diagnósticas
Un examen físico puede revelar lo siguiente:
 •Líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural)
•Ritmo cardíaco irregular
•Hinchazón (edema) de las piernas
•Venas del cuello que sobresalen (distendidas)
•Inflamación del hígado
Los siguientes exámenes pueden revelar inflamación del corazón, disminución
de la función cardiaca o congestión pulmonar:
•Radiografía del tórax
•ECG
•Ecocardiografía
•Pruebas de esfuerzo cardíaco
•Tomografía computarizada del corazón
•Cateterismo cardíaco
•Resonancia magnética del corazón

Tratamiento
Glucósidos cardiacos:
Digoxina (lanicor)
Digitoxina (Purodigin)
Desaceti Lanatósido
Beta metildigoxina
Diuréticos:
Furosemida.
Bametanida.
Captopril.
Enalapril.
 Intervención de Enfermería

 Establecer relación enfermera – paciente.

 Controlar líquidos ingeridos y eliminados.
 Vigilar signos vitales.
 Realizar al paciente cuidados básicos de enfermería.
 Aportar abundantes líquidos.
 Brindar apoyo moral.
 Modelo de Enfermería

DOROTHEA OREM

Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone
de otras tres relacionadas entre sí:
a) Teoría del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como
una contribución constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es
una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una
conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas
sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que
afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o
bienestar".
Define además tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los
objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado:
- Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e
incluyen la conservación del aire, agua, eliminación, actividad y descanso,
soledad e interacción social, prevención de riesgos e interacción de la actividad
humana.
- Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones
necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de condiciones
adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos
del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niñez, adolescencia,
adulto y vejez.
- Requisitos de autocuidado de desviación de la salud, que surgen o están
vinculados a los estados de salud.
b) Teoría del déficit de autocuidado: En la que describe y explica las causas que
pueden provocar dicho déficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su
salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado
dependiente. Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la
enfermera.
c) Teoría de los sistemas de enfermería: En la que se explican los modos en que
las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de
sistemas:
- Sistemas de enfermería totalmente compensadores: La enfermera suple al
individuo
- Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de
enfermería proporciona autocuidados.
- Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera actúa ayudando
a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de
autocuidado, pero que no podrían hacer sin esta ayuda.
 DATOS SOCIALES BASICOS.

Nombre y Apellido: J.M.

Sexo: masculino.
Edad: 70 años.
Estado Civil: casado.
Dirección: El Molino vía Manzanita-Estado Lara.
Grado de Instrucción: No cursados.
Ocupación: agricultor.
Nº de Hijos: 4 hijos.
Servicios de Hospitalización: Medicina.
Cama Nº 3.
Motivo de Consulta: dolor de cabeza, dificultad para respirar y dolor en el pecho.
Dx Médico: Insuficiencia Cardiaca Congestiva(I.C.C).
Motivo de Ingreso: I.C.C.
Fecha de Hospitalización: 06/12/2010.
Días de Hospitalización: 2 días.
Antecedentes personales: Chagas, HTA
Antecedentes Familiares: Diabetes, Asma, HTA.
Hábitos Personales: Chimo y Cigarrillos.
 Resumen del Caso

Se trata de paciente masculino de 70 años de edad quien consulta a la sala de

emergencia del Hospital Tipo I Br. Rafael Rangel de Yaritagua el día 06/12/2010 por
presentar dolor de cabeza, pecho y dificultad para respirar con un día de evolución, es
valorado por el médico residente de guardia, quien luego de realizar examen físico y
obtener resultados de E.K.G decide su ingreso al servicio de medicina con
diagnostico de Insuficiencia Cardiaca Respiratoria.
 Ordenes médicas para el 06/12/2010 (Ingreso)

 Mantener en observación con monitoreo cardiaco.

 Dieta hiposodica, de protección hepática.
 Medicamentos:
 Digoxina: 1 comp. V.O stat luego OD4
 Lasix: 20 mg. E.V stat luego 10 mg.
 Aldactone: 12,5 mg. V.O. O.D.
 Enalapril: 2,5 mg. V.O. O.D.
 Atorvastatina: 20 mg. V.O. O.D.
 Omeprazol: 40 mg. E.V. O.D.
 ASA(Aspirina): 100 mg. V.O. O.D.
 Ordenes médicas para el 08/12/2010 (Actual)
 Mantener en el servicio.
 Lasix: 20 mg. I.V. , B.I.D.
 Laboratorio, Tgo, Tgp, Bilirrubina totales y fraccionadas.
 Medicamentos:
 Digoxina: 1 comp. V.O stat luego OD4
 Aldactone: 12,5 mg. V.O. O.D.
 Enalapril: 2,5 mg. V.O. O.D.
 Atorvastatina: 20 mg. V.O. O.D.
 Omeprazol: 40 mg. E.V. O.D.
 ASA(Aspirina): 100 mg. V.O. O.D.
 DATOS SUBJETIVOS

Paciente masculino de 70 años de edad, quien refiere haber sido ingresado a la

sala del Hospital Br. Rafael Rangel, el día 06/12/2010, por presentar dolor en el
pecho, cabeza y dificultad para respirar, fue traído al recinto hospitalario por su hija,
el manifiesta tener su residencia en el Molino, vía Manzanita, Estado Lara, .
Es el cuarto de cinco hermanos, casado, padre de cuatro hijos. Vive en
Manzanita con su esposa, un hijo y la nuera. Los otros tres viven, uno en el Salto, uno
n Yaritagua y el otro en manzanita.
El refiere que duerme toda la noche completa,, puede comer y bañarse por si
solo, su distracción en su casa es limpiar el solar y sembrar matas, el manifiesta que
fue picado por el chipo en 1945 cuando era un adolescente, era fumador pero lo dejo,
empezó a comer chimó hasta la actualidad, hace más de treinta años, no sabe leer ni
escribir.

DATOS OBJETIVOS

Aspectos Generales
 Estado nutricional: Eutrófico.
 Lenguaje escrito: comprometido.
 Timbre de voz: fuerte.
 Estatura: baja.
 Biotipo: normolíneo.
 Piel: oscura.
 Presentación personal: se relaciona bien con sus familiares.
Al examen físico céfalo caudal por sistemas
Sistema Neurológico:
A la inspección: nivel de consciencia, orientado en tres planos, espacio, tiempo
y persona. Consciente, memoria inmediata, remota y reciente no comprometida.
Cabeza:
A la inspección: forma ovalada, normocefálica, sin cicatrices en la parte
superior, sin deformidad.
A la palpación: sin masas ni tumoraciones, pulso temporal presente.
Cabellos:
A la inspección: cabello canoso, liso, corto, bien distribuido, hidratado, buena
implantación, sin alopecia, sin caspa, seborrea, pediculosis.
Cara:
A la inspección: forma ovalada, color de la piel oscura, con presencia de
petequias, pulso temporal y facial presentes, cejas pobladas de color canoso.
Ojos:
A la inspección: ojos color café, pupilas isocóricas reactivas a la luz,
conjuntivas rosadas, movimientos oculares presentes, sin presencia de ojeras. II par
craneal (óptico) no comprometido, III par craneal (motor ocular común) no
comprometido, IV par craneal (par patético) no comprometido, V par craneal (motor
ocular externo) no comprometido.
Oído:
A la inspección:
Pabellón auricular simétrico, bien plantado, sin nódulos, sin alteraciones, sin
presencia de cerumen, VIII par craneal (auditivo sensorial) audible. A la olfacion, no
fétido.
Nariz:
A la inspección: simétrica, grande, tabique nasal centrado, mucosa nasal sin
secreciones, mucosa hidratada, si hematomas. I par craneal (olfatorio sensitivo) no
comprometido.
Boca:
A la inspección:
Labios simétricos, edéntula parcial parte superior, con presencia de caries.
A la olfacción: sin halitosis.
Lengua:
A la inspección: simétrica, rosada sin presencia de quistes, nódulos ni
tumoraciones, movible, IX par craneal (glosofaríngeo motor sensorial) no
comprometido.
Cuello:
A la inspección: cuello corto, móvil, sin hematomas, ni cicatrices.
A la palpación: pulso carotideo presente, no doloroso sin nódulos ni
tumoraciones.

Sistema Cardio-Pulmonar.
Tórax:
A la inspección: tórax hiperexpansivo, proporcional a su cuerpo, sin cicatrices,
tetillas simétricas, sin secreción.
A la palpación: sin masas ni tumoraciones.
A la auscultación: murmullo vesicular presente en ambos campos con
agregados crepitantes y roncos.
A la percusión: ruido mate presente.
A la medición: F.R. 60x´

Sistema Cardiovascular.

A la palpación: sin puntos dolorosos.

A la auscultación:
Ruidos cardiacos presentes (aórtico, pulmonar, tricúspide y mitral).
 Sistema Gastrointestinal (Digestivo).

Abdomen:
A la inspección:
Plano, normo expansible, sin cicatrices, sin presencia de lesiones.
A la auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.
A la palpación: se palpan los 9 cuadrantes, donde el paciente no refiere ningún
tipo de dolor.
A la percusión: ruidos tímpanos y mate presente.

Sistema Musculo-esquelético.
Miembros Superiores:
A la inspección:
Simétrico, movibles, flexión, abducción y aducción sin alteraciones, sin cicatrices,
piel hidratada, con vía permeable en M.S.I.
A la palpación: pulso periférico, humeral y radial presente, llenado capilar en dos
segundos, sin presencia de masas y tumoraciones.
A la auscultación:
T.A. 140/70 mm Hg.
A la medición: Temperatura 36,5 ºC
Miembros Inferiores:
A la inspección:
Simétricos, movibles, piel hidratada, su sistema motor no comprometido.
A la palpación:
Pulso periférico, inguinal, poplíteo, safeno y apical presentes.
Sin alteraciones, nódulos, masas, ni tumoraciones
A la valoración de la columna vertebral:
Sin alteraciones.
Sistema Genitourinario
A la inspección: bello pubiano bien distribuido.
A la palpación: sin masas ni tumoraciones.
A la olfacción: no fétido.
LISTA DE DIAGNÓSTICOS

Problemas Reales

 Dolor agudo relacionado con su patología manifestado por: conducta

expresiva.
 Disminución del gasto cardiaco: relacionado alteración de la frecuencia
cardiaca, manifestado por taquicardia.
 Patrón de la respiración ineficaz: relacionado con fatiga de los músculos
respiratorios, manifestado por disnea.
 Fatiga, relacionada con su patología manifestada por cansancio.
 Desesperanza: relacionada con deterioro del estado fisiológico, manifestado
por expresiones verbales.

Problemas Potenciales

 Riesgo a alteraciones psicológicas.

 Riesgo a paro cardiaco-infarto.
 Riesgo a paro respiratorio.
 Riesgo a alteraciones neurológicas.
 Riego a alteraciones psicológicas.
 Cuadro de Necesidades Interferidas

Paciente: J.M. Nº de cama: 03 Servicio: Medicina

Necesidades Interferidas Problema Real Problema Potencial
Seguridad y Protección Dolor agudo Riesgo a alteraciones psicológicas.

Fisiológica Disminución del gasto Cardiaco Riesgo a paro cardiaco-Infarto.

(ritmo cardiaco)
Fisiológica Patrón de la Respiración ineficaz Riesgo a alteraciones neurológicas.

(respiración)
Fisiológica Fatiga Riesgo a alteraciones psicologicas

(cansancio)

Cuadro Analítico

Paciente: J.M. Nº de cama: 03 Servicio: Medicina

 Datos Subjetivos Datos Objetivos Categoría del Patrón Alterado Diagnóstico real de Diagnóstico de
diagnóstico Enfermería Enfermería
Potencial
Paciente refiere A la inspección Dolor agudo Intercambio Dolor agudo Riesgo a
tener dolor en el paciente con fascie relacionado con su alteraciones
pecho. álgica. patología psicológicas.
manifestado por
conducta expresiva.

Paciente refiere A la inspección Disminución del Intercambio Disminución del Riesgo a paro
tener dolor en el paciente con fascie gasto cardiaco. gasto cardiaco cardiaco-infarto.
pecho. álgica, a la relacionado con
palpación dolor en alteración de la
la región frecuencia cardiaca
ventricular. manifestado por
taquicardia.

Cuadro Analítico

Paciente: J.M. Nº de cama: 03 Servicio: Medicina

Datos Subjetivos Datos Objetivos Categoría del Patrón Alterado Diagnóstico real de Diagnóstico de
 diagnóstico Enfermería Enfermería
Potencial
Paciente se observa A la inspección Patrón de la Intercambio Patrón de la Riesgo a paro
con dificultad para paciente disneico a respiración ineficaz. respiración ineficaz respiratorio.
respirar. la auscultación FR relacionado con
60x´ fatiga de los
músculos
respiratorios
manifestado por
disnea.
Paciente refiere A la inspección Fatiga Movimiento Fatiga relacionada Riesgo a
sentir un cansancio paciente con fascie con su patología alteraciones
de agotamiento. manifestada por neurológicas.
cansancio.

PLAN DE ATENCIÓN 1
PACIENTE: J.M. CAMA: #3 SERVICIO: MEDICINA
Modelo de Diagnóstico de Razonamiento Criterios de Acciones de Razonamiento Evaluación de
Enfermería Enfermería Científico Enfermería Enfermería Científico Enfermería
Dolor agudo Estado en el cual Fecha:08/12/2010 Establecer Para lograr una Fecha: 8/12/2010
Dorothea Orem relacionado con su el paciente se Hora: 8 a.m. relación enfermera comunicación Hora: 9 a.m.
Sistema de apoyo patología encuentra con Al cabo de una paciente. eficaz. Al transcurrir una
y Educación. manifestada por facie álgica. hora la paciente hora el paciente
conducta logra mejorar su Cumplir Para que actúe en lograría mejorar
expresiva. dolor. tratamiento el sistema su7 estado
indicado P.O.M. musculo doloroso.
esquelético y Cuidados de
aliviar el dolor. enfermería.

Dar masajes al Para lograr que el

paciente. paciente se relaje.

PLAN DE ATENCION 2
PACIENTE: J.M. CAMA: #3 SERVICIO: MEDICINA
Modelo de Diagnóstico de Razonamiento Criterios de Acciones de Razonamiento Evaluación de
Enfermería Enfermería Científico Enfermería Enfermería Científico Enfermería
Dorothea Orem Disminución del Paciente la cual Fecha:08/12/2010 Establecer Para lograr una Fecha:08/12/2010
Sistema de apoyo gasto cardiaco: se encuentra Durante la relación comunicación Hora. 8 a.m.
y Educación relacionado expuesta a un hospitalización enfermera efectiva y eficaz. Al transcurrir una
alteración de la paro cardiaco- paciente logrará paciente. hora la paciente
frecuencia infarto. disminuir su lograría bajar su
cardiaca, ritmo cardiaco. Vigilar signos Para verificar ritmo cardiaco y
manifestado por vitales haciendo anomalías y mejorar su
taquicardia. énfasis en el tomar medidas estado.
ritmo cardiaco, eficaces. Acciones de
enfermería
Cumplir Para que actúe
tratamiento en el sistema
indicado P.O.M. cardiaco y bajar
el ritmo
cardiaco.

PLAN DE ATENCIÓN 3
PACIENTE: J.M. CAMA: # 3 SERVICIO: MEDICINA
Modelo de Diagnóstico de Razonamiento Criterios de Acciones de Razonamiento Evaluación de
Enfermería Enfermería Científico Enfermería Enfermería Científico Enfermería
Patrón de la Estado en el cual Fecha:08/12/2010 Establecer Para lograr una Fecha:
Dorothea Orem respiración el paciente se Hora: 8 a.m. relación comunicación 08/12/2010
Sistema de apoyo ineficaz encuentra Durante la enfermera afectiva y eficaz. Hora: 8 a.m.
y Educación relacionado con expuesto a un hospitalización el paciente. En un lapso de
fatiga de los paro respiratorio. paciente logrará Vigilar signos Para verificar treinta minutos
músculos disminuir su vitales haciendo anomalías y paciente
respiratorios, respiración. énfasis en la tomar medidas manifestará
manifestado por respiración. eficaces. sentirse mejor,
disnea previas acciones
Colocar Para que actúe de enfermería.
tratamiento en el sistema
indicado P.O.M. respiratorio.

Realizar Para ayudar al

cuidados básicos paciente a que
de enfermería. se sienta mejor
así contribuir
con su
recuperación.

PLAN DE ATENCIÓN 4
PACIENTE: J.M. CAMA: #3 SERVICIO: MEDICINA
Modelo de Diagnóstico de Razonamiento Criterios de Acciones de Razonamiento Evaluación de
Enfermería Enfermería Científico Enfermería Enfermería Científico Enfermería
Dorothea Orem Fatiga, Estado en el cual Fecha:08/12/2010 Establecer Para lograr una Fecha:
Sistema de apoyo relacionada con el paciente se Hora: 8 a.m. relación comunicación 08/12/2010
y Educación su patología encuentra Durante la enfermera efectiva y eficaz.Hora: 8a.m.al
manifestada por expuesta a hospitalización el paciente. transcurrir una
cansancio. alteraciones paciente logrará Vigilar signos Para verificar hora el paciente
neurológicas. mantenerse vitales. anomalías y logrará mejorar
tranquilo. tomar medidas su estado.
eficaces.
Cumplir Para evitar Acciones de
tratamiento riesgos enfermería.
indicado por el neurológicos.
médico.
 SOAPIER
S : paciente refiere: me trajeron aquí porque tenía un dolor en el pecho, cabeza y
dificultad para respirar, y es la primera vez que me hospitalizan.

O : a la inspección:
Se observa paciente orientado en los tres planos, tiempo, espacio y persona.
A la auscultación:
Murmullos vesiculares presentes en ambos campos pulmonares (roncus y
crepitantes). Frecuencia Cardiaca: 60x´.
A la medición:
F.R. 61x´

A : 1.- Dolor agudo relacionado con su patología, manifestado por conducta

expresiva.

2.- Disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración de la frecuencia

cardiaca, manifestado por taquicardia.
3.- Patrón de la respiración ineficaz, relacionado con fatiga de los músculos
respiratorios, manifestado por disnea.
4.- Fatiga relacionada con su patología manifestad por cansancio.

P : -Establecer relación enfermera paciente.

-Vigilar signos vitales.
-Realizar al paciente cuidados básicos de enfermería.
- Orientar al paciente.
-Cumplir tratamiento según prescripción médica.
- Aportar abundantes líquidos.
 - Realizar cambio de ropa de cama.
- Brindar apoyo moral al paciente.

I : -Establecí interrelación enfermera paciente.

-Vigilé signos vitales
-Brindé cuidados básicos de enfermería.
-Administré tratamiento P.O.M.
-Aporté abundantes líquidos.
-Cambié ropa de cama.
-Brindé apoyo moral al paciente.

E : luego de una hora, previas acciones de enfermería, el paciente logró disminuir

su dolor, fatiga y dificultad para respirar.

R : No hubo reevaluación.
 CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería es la herramienta empleada en las

unidades donde se discuten los trastornos fisiopatológicos de cada paciente, donde se
llevan a cabo las funciones de enfermería, aquí se identifican las necesidades del
paciente que pueden tratarse mediante un plan de atención de enfermería, ya que
mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería, a la vez
que para el profesional de enfermería se produce un aumento de la satisfacción, así
como de la profesionalidad.
 BIBLIOGRAFÍA

Asesoría de la Br. María Legón.

Asesoría de la Br. Petit Franmy.
López Castro J. Las Insuficiencia Cardiaca, Epidemiología y Abordaje Diagnóstico.
www.Wikipedia.com
 FICHA FARMACOLOGICA

PACIENTE: J.M. CAMA: #3 SERVICIO. MEDICINA

Nombre genérico Nombre comercial Presentación Vía de Indicaciones Contraindicaciones
administración
Espironolactona Aldactone 20 tabletas de 25 V.O. Insuficiencia Insuficiencia renal
mg y 10 tabletas de cardiaca o aguda, deterioro de
100 m.g. insuficiencia la función renal.
hepática.
Omeprazol Losec Frasco ampolla 40 E.V. Tratamiento de .mujeres
mg. V.O. ulceras, regenerador embarazadas o en
Capsulas 10 y 20 de la mucosa lactancia.
mg. gástrica.
Genven Atorvastatina Comprimidos de 10 V.O. Hipolipomiante en Aumenta en un 20%
y 20 mg. pacientes con los niveles de
hipercolesterolomia Digoxina en plasma
Enalapril Enalapril Comprimidos de 10 V.O. Tratamiento para la Mujeres
y 20 mg. tensión arterial. embarazadas o en
lactancia.
 FISIOPATOLOGIA
Síndrome del I.C.C.

DEFINICION CAUSAS SIGNOS Y

SINTOMAS
I.C.C

COMPLICACIONES TRATAMIENTO Y PRUEBA DE

DIAGNÓSTICO

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
 DIETA
Para el 06/12/2010
 Dieta Hiposódica.
 Dieta hipograsa de protección hepática.

Para el 08/12/2010
 Dieta Hiposódica.
 Dieta hipograsa de protección hepática.
 RECOMENDACIONES

 Tomar los medicamentos siguiendo las recomendaciones del médico.

 Limitar la ingesta de sal.
 No fumar.
 Permanecer activo por ejemplo: caminar y andar en bicicleta.
 Bajar de peso, si tiene sobrepeso.
 Descansar lo suficiente, incluso después de hacer ejercicios.
 Vigilar signos vitales.
 Ingerir abundantes líquidos.
 GLOSARIO DE TÉRMINOS

Anosmia: perdida del olfato.

Diagnostico: determinación de la naturaleza de una enfermedad.

Disnea: dificultad para respirar.

Hiposódico: bajo en sal.

Hipograsa; bajo en grasas saturadas.

Desesperanza: perdida de la esperanza. Alteración extrema del ánimo.

Duelo: dolor y pesar de la muerte.

Paro respiratorio: falta de oxigeno a los pulmones.

Infección: invasión de un microorganismo a determinada área del cuerpo.

Stat: inmediatamente.

SOS: si es necesario.

E.V: endovenoso.

V.O.: vía oral.