Pol i n eu rop atía s 113

N \ I A M IEN T O G E N E R A L D E LAS P O L I N E U R O P A T ÍA S
li.is a en la p r e v e n c ió n d e d e fo rm id a d e s y en el tra t a m ie n to sin to -
■ilii f i
1 n i o b jetivo s q u e se p la n te a n so n : m ejo ra r la fu e rz a m u sc u la r, p re v e n ir
­ lu ll ii m id a d e s, m a n te n e r la d e a m b u la c ió n si se h a co n s e g u id o y f a c ilit a r
H ir jn i.ii la m a n ip u la c ió n .

m t's'lcra p ia
•li p a ra m a n te n e r e l e s ta d o f ís ic o y g e n e ra l, a d e m á s d e re tr a sa r ía
«Mi h >n de d efo rm id a d e s y m a n te n e r o m ejo ra r los rang os a rt ic u la re s . Ta m -
f fi i lu n d a m e n t a l en p a c ie n te s q u e han re q u e rid o in te rv e n c io n e s q uirúr-
■ in d is p o s ic io n e s o a la rg a m ie n to s te n d in o so s). Es im p re s c in d ib le la co -
1 ■"• ' ion de los p a d re s p a ra r e a liz a r el tra ta m ie n to . S e co m p o n e d e :
I je rc ic io s y m o v iliz a c io n e s p as iv a s.
I s lira m ie n to s c u a n d o se in ic ia n las r e t ra c c io n e s .
1 ¡e rc ic io s a c tiv o s y a c tiv o s-a s istid o s en n iño s m a y o re s, m e jo ra n d o y
e s tim u la n d o la c o la b o r a c ió n a travé s d e ju e g o s.
I je rc ic io s d e re sis te n c ia m o de ra d a (jue g o s c o n p e lo ta , a p o yo m o n o-
p o d a , e tc é te ra ).
I je rc ic io s a e r ó b ic o s d e b a ja in te n s id a d .
I o rta le c im ie n t o d e la m u scu la tu ra in tr ín s e ca d e p ie s y m a n o s .
Trab ajo d e a m p lia ció n to rá c ica y de la m u scu la tu ra tó ra co -ab d o m ina l.
R e e d u c a c ió n so b r e t ra n sfe re n c ia s, e q u ilib rio , e je r c ic io s p ro p io ce p -
liv o s.
R e e d u c a c ió n d e la m a rch a: e je r c ic io s a n te el e sp e jo , m a rc h a e n p a ­
ra le la s, a n d a d o r, b a sto n e s, etcé te r a .

M|>ia O c u p a c io n a l
V i d irig id a fu n d a m e n ta lm e n t e a m e jo r ar la fu n c ió n m a n íp u la tiva de los
• i libros su p e rio re s c o n :
I je rc ic io s d e p in z a , tr a b a ja n d o el g a ra b a te o , el d ib u jo y la e s cr itu ra .
I je rc ic io s d e c o o rd in a c ió n b im a n u a l.
F je rc ic io s d e p r e n s ió n (r e a liz a c ió n d e p u z l e s , e n c a je d e p ie z a s , tra ­
b ajo s c o n p la s tilin a ).
A d a p ta c io n e s p a ra la r e a liz a c ió n de las a c t iv id a d e s d e la v id a d ia ria
(A V D ), c o m o e n g r as a d o re s p a ra cu b ie rto s y m a te r ia l e s co la r, su stí-
lu c ió n d e cre m a lle ra s - b o to n e s p o r v e le ro s , e tcé te ra .
( o m p leta el tr ab a jo d e c in e s it e r a p ia , c o la b o ra n d o en la r e e d u c a c ió n
(M iis fe re n cia s, e q u ilib r io , b ip e d e sta c ió n y m a rc h a .

Ii*sis
d eb e c o n s id e ra r la ed a d d e p re s c rip c ió n , el g r ad o d e d e s a rr o llo p si-
im lor, la e v o lu c ió n d e la e n fe rm e d a d y e c re c im ie n t o . Las o rte s is m á s
114 S e cc ió n III. P atología n eu ro ló g ic a y n eu ro m u sc u la r

p re sc rit as so n : c a lz a d o y p la n t illa s a d a p ta d a s , o rtes is a n t ie q u in o p<>'.lut>t fl

n o ct u rn a s , o rtes is a n tie q u in o d e m a rc h a , o rte s is p os tu ra le s p ara m um * a l
m an o , co rs és en los p ac ie n te s q u e p rese n te n e s c o lio s is o c ifo s is , scgim
d e c u r v a y g ra d u a c ió n d e la m is m a y s illa s d e rue d a s.

Cirug ía
L as in te rv e n c io n e s están in d ic a d a s en p a c ie n t e s c o n d e fo rn ih l.n l ¡
g re siva . En e d a d es te m p ra n a s (6 - 8 a ñ o s ) se r e a liz a n so b re te jid o s b l.iiui
H a b itu a lm e n te , son tra n s p o s icio n e s te n d ino sa s d e tib ial an te rio r y (ilit.il | f
te n o r, a la rg a m ie n to s del te n d ó n d e A q u ile s o fa s c io t o m ía s p l a n t a n n
v á n d o s e las ciru g ía s sob re h ueso p a ra ed ad es p osterio res (12 -1 4 añ< i h iJ
o s teo to m ía s d e c u b o id e s , c a lc á n e o y p rim e r m eta ta rsi a n o. La arlnnU- i= *
e m p le a en e d a d e s a d u lta s .

T RA T A M IE N T O D E L S ÍN D R O M E D E G U IL L A IN BA RRÉ
En la fa se a g u d a, el trat a m ie n to co n s is te en u n a v ig ila n c ia o s lin Im
la s c o n s ta n te s v ita le s , v e n tila c ió n p u lm o n a r y fu e r z a m u scu la r, p .ir.i | >>ni|
ad o p ta r d e fo rm a inm e d ia ta las m ed id a s terap éu tica s q u e perm itan ni.mii >et
c o n v id a al p a c ie n te . La p la s m a fé r e sis y las in m u n o g lo b u lin a s poli< l>m.ii-»
(0 ,4 g/kg y d ía d u ra n te 5 d ía s ) e staría n in d ic a d as en p a c ie n te s con g nu ¡
h a b ilid a d d e a fe c ta c ió n d e la m u s cu la tu ra r e sp ira to ria o co n pérd ida il¡
c a p a c id a d d e m a rc h a . Pa re cen se r d e la m ism a u tilid a d , a u n q u e l.i ¡n •<<• |
tie n e m a yo r rie sg o y es m ás c o m p le ja d e a p lic a r. N o se o b tie ne n nn ¿
re su lta d o s a p lic a n d o los d os tra ta m ie n to s a la v e z .
Los niño s co n el S G B tien e n m e jo r p ro n ó s tico q u e los ad u lto s, ...............
m e no r ín d ic e d e se c u e la s y d e m o r ta lid a d . La e v o lu c ió n s u e le ser . v U m U
en la m a y o r ía d e los c a so s , s ie n d o un in d ic a d o r d e m a l p ro n ó sln o Li )*■
s iste n cia d e c u a d rip le jía y no e x c it a b ilid a d e lé c tr ic a d e los n e r v ii>s iih >i.mi
a los 1 0 d í as d e l in ic io d e la e n fe rm e d a d .
U n a v e z p a s ad a la s itu a ció n d e riesg o vita l d el p a c ie n te , el li.ii.iin n ■
d e b e ir e n c a m in a d o a la r e c u p e r a c ió n d e la f u e r z a y fu n c ió n ,ihil#
D e b e m o s re c o rd a r q u e un 1 0 % d e lo s p a c ie n te s co n el S G B mrnoiMt
1 5 a ñ o s p re sen ta n d é f icit d e fu e rz a al a ñ o del in ic io d e la en fem u iJ.nt i
s e c u e la s m á s fr e c u e n te s so n los p ie s e n e q u in o y la r ig id e z d e los ilr*ti
d e la s m an o s .

T RA T A M IE N T O DE LA E N F ER M E D A D
D E C H A R C O T -M A R IE -T O O T H
N o tie n e tr ata m ie n to e s p e c ífic o . S e b a sa en e v ita r la s deformid,i<l¡ f
m a n te n e r la c a p a c id a d fu n c io n a l el m a yo r t ie m p o p o s ib le .
La fisio tera p ia m ed ian te e n tre na m ie n to p a ra m ejo rar la fuerza de l.t ", ¡
c u la t u ra en e x tr e m id a d e s in fe rio r es h a m o strado e fic a c ia en p rue h .r. >
d e m a rc h a , a u n q u e no en larg a s. El fo r ta le c im ie n to en n iñ o s d eb e m i
c io n a l y, a m e d id a q ue el n iñ o c re c e y es c a p a z d e p a rt ic ip a r m .r ., <
a ñ a d ie n d o e je rc ic io s d e re s ist e n cia p ro g re siv a .
 Poli n euro p atías 115

i a n llll/ a c ió n d e o rt e sis a n t ie q u in o co n z a p a t o s a d a p t a d o s p a ra p ie s
ti i >p la n tilla s , p e r m ite m a n te n e r b u e n a c a p a c id a d fu n c io n a l d u ra n te
M n i|io, al ig ual q ue las o rtesis de m a n o , si b ie n , co n el tie m p o , p ued en
« H <d ir e c c io n e s q u irú rg ic a s .

Hl h »< . l i A F Í A
-i i Ht*r¡I ). Aspectos clín ic o s y abordaje diagnóstico y terapéutico de las neuro-
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Parálisis braquial obstétrica

I*. M artín M aroto O . A rroyo R iaño

y R. San ch o Lora

P U N T O S C LA V E
Es una lesión d ebid a a distensión dé las estructuras
nerviosas del plexo braquial en neonatos, que se pro­
d u ce, generalm ente, durante el parlo.
Existen dos situa cio nes de riesgo: niños m acrosóm i-
cos, Con presentación cefálica y distocia dé hombros
(94--97%) y niñ os p eq u eños (p rem aturos) c on p re­
sentación p odá lica , con sufrimiento y/ü hipOxia fetal
( 1-2 % ) .
La c la s ific ac ió n según la localización es: sup erior o
de I rb-D u ch enn e (C.'.S y (26); inferior ó de K lum pke
(G8 y TT) y C om pleta (C 5-C 6-C7-C8-T 1; ),
El EM G es una herram ienta útil para la tom a de d e­
c isio n es terapéuticas, conservad oras y q uirúrg ica s.
Las o pcio ne s terapéuticas conservado ras y quirúrgi­
cas están en función de la evo lución neurológica dé
los m ú s c u lo s m ás a fecta d o s y a b a r c a n , p r á c tic a ­
mente, todas las herram ientas rehabilitadoras.
 118 S e c c ió n 111. Patología n eu roló g ica y n eu r o m u scu la r

IN T R O D U C C IÓ N
La p a rá lisis b ra q u ia l o b s té t rica (P B O ) es un a le s ió n d eb id a a dr.i> ntH
d e las es tru ctu ras n e rv io sas del p le x o b raq uia l en neo n a to s , q u e se pm.h
g e n e ra lm e n te , d u ra n te el p a rto , a u n q u e p ue d e o c u rr ir an tes o d f.iu n ’t l
m is m o . A lg u n o s au to re s u tiliza n el n o m b re p a rá lis is p e rin a ta l br.iqu liil ¡
e v ita r im p lic a c io n e s d e c a u s a lid a d .
Su in c id e n c ia es d e 0 ,4 - 1 ,6 / 1 .0 0 0 re c ié n n a c id o s v iv o s , auiiirnM - I
hasta un 8 ,6 % en los p arto s d e na lg as.
F r e c u e n te m e n te , su e tio p a to g e n ia es t ra u m á tica , p o r tra c ció n <>. <J
m ie n to fo rz a d o del p le xo . G e n e r a lm e n te , se d e b e a un m o v im ie n li >i > <«
n a d o d e fle x ió n la te ra l c e r v ic a l re s p e c to a l h om b ro , d u ran te la M M Í M
o b s té tr ica d e s a lid a .
Es m á s co m ú n en partos in strum e n ta d o s, au n q u e ta m b ién se h.i di •((
en c e s á re a s (2 % ), El p o r c e n t a je d e a fe c t a c ió n es m a y o r en n im v. M H J
(5 9 % ). En un 2 - 4 % la a fe c ta c ió n es b ila te r a l.

FA C TO R ES DE R IES G O Y LE S IO N E S A S O C IA D A S
Factores de riesgo
- N e o n a ta le s : m a cro s o m ía , d e s p ro p o rc ió n c e fa lo p e lv ia n a , InpcN i
fe ta l.
- M a te rn a s : p rím ip a r id a d , m u ltip a rid a d , d ia b e te s , a um e nto CM « i
d e p e so d u ra n te el e m b a r a zo , a n o m a lía s u te rin a s , a n tece i Imlr?* •
p a rá lis is d el p le x o b ra q u ia l.
- Intraparto: d isto cia de hom bros en p resen ta ció n c e fá lic a , p n - .n n > n
p o d á lic a , in s tru m e n ta c ió n , p arto p r o lo n g a d o , m a n io b ra s inlrini*?
tiva s .
H a y d os situ a c io n e s d e rie sg o m u y e le v a d o :
- N iñ o s m ac ro só m ico s co n p rese n tació n c e fá lic a y d isto cia de M H Í
(9 4 - 9 7 % ).
- N iñ o s p e q u e ñ o s (p re m a tu ro s) co n p a rto d e n a lg a s , sufrim icu '* J
h ip o x ia fetal (1 - 2 % .).
U n a v e z d iag n o stica d a un a P B O , se d ebe d es carta r la present u tN■■ ,
le sio n es sim ultá n e a s, co m o fra ctura de c la v íc u la (1 0 - 1 5 % ), fractura In it
d e h o m b ro , p a r á lis is d ia fra g m á tic a y sín d ro m e d e H o r n e r.
A d e m á s, los n iñ o s co n P B O tie n e n m a yo r ries g o d e p re sen ta r
d e c a d e ra y t o r tíc o lis c o n g é n it a q ue la p o b la c ió n n o rm a l, po r p osii ¡ñu)
tra u te r in a in a d e c u a d a .

D IA G N Ó S T IC O D IF E R E N C IA L
- S e u d o p a rá lisis po r d o lo r: fra ctu ra s, d e s liz a m ie n to e p ifis ario d r b f j
b e z a h u m e ra , o s te o m ie litis.
- Lesión m e d u la r o c ere b ra l, h em a n g io m a to sis c ereb ra l (espe< i.ilnir ■-
en los ca s o s b ila te ra le s ).
- C o s t illa c e r v ic a l, v é r te b ra to rá c ic a a n o rm a l, c o m p r e s ió n <c m 4
n e o p la s ia , a m io p la s ia c o n g é n ita .

____________________________ ___________________________________________________________________________________
 P arálisis b raq uial ob stétric a 119

* \S II I C A C IO N E S
t Men n u m e ro sa s c la sif ic a c io n e s , a te n d ie n d o a d ife ren tes crite r io s, a sí:
Segú n la lo c a liza c ió n :
• PISO s u p e r io r o d e E r b - D u c h e n n e (ra íc e s C 5 y C 6 ) .
• P I3 0 infe r io r o d e K lu m p k e (ra íce s C 8 y T I ).
• PISO c o m p le ta (r a íce s C 5 - C 6 - C 7 - C 8 - T 1 ).
Según ia g ra v e d a d d e la lesió n ne rviosa :
• N e u ro a p ra x ia
• A xo n o tm e sis
• N e u ro tm e sis o a v u ls ió n (p r eg an g ¡o n a r).
Según el in te ré s fu n c io n a l y e v o lu tiv o (es cala de N a rak as, 1987):
• G rad o I: P a rá lisis C 5 -C 6 (E rb ).
• G rad o II: P a rá lis is C 5 - C 6 - C 7 .
• G ra d o III: P a rá lis is C 5 - C 6 - C 7 - C 8 - T 1 .
• G ra d o IV: P a rá lis is C 5 -C 6 - C 7 - C 8 -T 1 + H o rn e r .
• G ra d o V: A v u ls io n e s + H o rn er.

( M i O R A C IÓ N
I ,i p r im e ra v a lo r a c ió n se d eb e r e a li z a r en la s p r im e r a s 4 8 h o ra s y las
a las 2 se m a na s y al I o, 2 o y 3 e r m es.
111 siste m á tica e x p lo ra to ria se d e sc rib e a c o n tin u a c ió n :
<)l>servación g lo b a l de n iñ o y d e la a c titu d del m ie m b ro su p e rio r.
H .ila n ce a rticu la r: a ctiv o (m o v ilid a d espo n tán ea) y p a siv o (co nsta tan do
si e xis te a lg u na lim it a c ió n ar ticu la r, c o n tr a ctu ra , c o c o n tr a c ió n ).
V a lo ra ció n m u s cu la r : m ed ia nte la g e s ticu la c ió n e sp o n tá n ea d el n iñ o
y e s tim u la c ió n c u tá n e a , a n o ta nd o si los m o v im ie n to s se re a liz a n a
I.iv o r o en co n tr a d e la g ra ved a d (sig uien d o la e s ca la de G ilb e rt y Tas-
sin del M C R (Ta b la 1 1 .1) o la E sc a la del m o v im ie n to d el H o s p ita l fo r
S ic k C h ild re n d e T o ro n to (T a b la 1 1 .2 ). Lo s m ú s c u lo s a v a lo ra r y sus
i o rres p o n d ie n te s m io to m a s se d e s c rib e n en la ta b la 1 1 .3 .

■lila 11.1. E s c a la d e Gilbert y Tassin

■’ ili ■contracción
Mi i i infracción, sin m ovimiento ■
I Mi ivimiento a favor de graveda d
M i M iivimlento co m pleto co ntra gravedad

■ uncimiento
120 S e c c ió n III. Patología n eu ro ló g ica y n eu ro m u scu lar

Ta bla 11.2. Siste m a s de g rad o s m usc ulares

del H ospital for S ick Children

Observación ■ G rado m uscula

Sin gravedad
Sin contracción 0
Co ntra cción sin m ovimiento 1
Movimiento con am plitud 1/2 2
Movimiento con am plitud > 1 / 2 3
M ovim iento com pleto 4
Contra gravedad
Movimiento con am plitud 1/2
Movimiento con am plitud '> 1/2 6
Movimiento completo 7

— R e fle jo s p rim itiv o s (M o ro , p re n sió n p a lm ar , R T C A , G a la n t ). Se H ¡

z a r á n d e m a ne ra c u id a d o s a .
— R e a c c io n e s p o sturales y re a c c io n e s de a p o yo en n iñ o s m ás m.iyutr-
— R e fle jo s d e e s tira m ie n to m u s c u la r (R O T ).
— S e n s ib ilid a d , d i f íc il d e v a lo r a r . S e u sa la E s c a la d e N a ra k .is If*
b la 1 1 .4 ).
— E s c a la fu n c io n a l de M a lle t (F ig . 1 1 .1 ), en m ayo res d e 3 año s.
— Fu n c ió n del h o m b ro :
• S e d iv id e e n 5 c la s e s :
- C la s e I: H o m b r o co n g e la d o .
- C la s e II: H o m b ro m a lo .
- C la s e III: H o m b ro reg u la r.
- C la s e IV: H o m b ro b u e n o .
- C ia s e V : H o m b r o n o rm al.
En la ta b la 1 1 .5 se re sum e n la s c a r a c te r ís tic a s c lín ic a s d e los disím il#
tip o s d e P B O .

P R U E B A S C O M P L E M E N T A R IA S
— Rad io lo g ía c on ve n c io n al. S irv e p ara d e s ca rt ar le s io n e s a so i í.kLi
— E M G . A p o rta in fo r m a c ió n s o b r e la l o c a liz a c ió n n e u ro a n a tó n iH t
g ra v e d a d d e la le s ió n y c ro n o lo g ía e v o lu t iv a (p ro n ó s tic o ). I .i ilt
t e c c ió n d e s ig n o s d e r e in e r v a c ió n t ie n e un v a lo r a n t ic ip a n n in tb
d o s m e s e s , s o b re la a p a r ic ió n d e lo s s ig n o s c l ín i c o s . P or c lin ■•
u n a h e rr a m ie n t a ú til p a ra la to m a d e d e c is io n e s te ra p é u t ic a s i nt<
s e rv a d o r a s y q u ir ú r g ic a s . Sin e m b a r g o , no se ha o b s e r v a d o Imiums
c o rr e la c ió n e n tre lo s c a m b io s e le c t ro m io g r á f ic o s y e l promiMH (¡
 P a rá lisis b raq uial o bsté trica 121

■i.i 11.3. M ú scu los im p licad o s y m iotom as co rre spo nd ientes

Raíz M ú sc u l

mtiifrt oiícapular
■I i H Trapecio superior, m edio e inferior
B4 i '
K i r. ( ) 7 Rom boides
B p i i C8 Serrato mayor
H i Ci7­C8­T1 Dorsal ancho
Pectoral mayor
K.-Ctl Pectoral m enor
Deltoides superior, medio e inferior
Redondo mayor y menor, y subescapular
Supraespinoso

Bíceps
Braquial anterior
Tríceps
Supinador largo
Supínador corto
Pronadores
Mtiñucn
Palmar m ayor
Palmar m enor
Cubital anterior
Primer radial y se gund o radial
Cubital posterio r

A b du ctor largo del pulgar

Extensor largo del pulgar
Extensor co rto def pulgar
Flexor Sargo del p ulgar y opone nte del pulgar
Flexor co rto superficial
11 A b duc to r c orto del pulgar y aduc tor
Flexor co rto del pulgar
Interóseos dorsales y palmares. Lumbricales
Qt 08 Extensores de m uñeca
0B-T1 A d ucto r del meñique. O pone nte del m eñique
Flexor co rto del meñique
1 22 S e c c ió n III. Patología n eu ro lóg ic a y n e u ro m u scu la r

I T a l □ la 1 1 A . E s c a l a d e N a r a k a s :

SO: Sin re a c c ió n a e s tím u lo s d o lo ro s o s

S 1 : R e a cc ió n a e s tím u lo s d o lo ro s o s , pe ro n o tá c tile s
S2 : R e a cc ió n a e s tím u lo s tá c tile s , p e ro lig e ro s
S 3 : S e n sib ilida d a p a re n te m e n te n o rm a l

S = s e n sib ilid a d
 P arálisis b ra q uial o b stétric a 1 23

In 11.5. C a ra c te rístic a s c lín ic a s y exploratorias

d e las pa rá lis is b ra q uiales o b stétrica s (PBO )
 _: .
tlf)0 Superior Inferior Completa
iit iis t ic a s Afecta a C5­C6 Afecta a C7­C8 D1 A'ecta ce C5 a D1
flp im iiile s (a veces, a C7) Incidencia 2% Frecuente avulsión
Incidencia 73%
Mejor pronóstico
1 «tu || Hombro: abducción y RE Godo, antebrazo Total
Antebrazo: supinación Grave de la mano
Extensión codo (Si C7) Movilidad hombro Ninguna
Mttiioular Movilidad muñeca,
p m u n rv a d a mano y dedos
*• n tiid Hombro: aducción + R1 Hombro y codo: Miembro superior.,;:.:
^ itu liira l Godo: extendido normales pegado a tronco
Antebrazo: pronado Antebrazo: posición Fláccido
Muñeca y dedos: de reposo en supinación Dedos en «garra»
flexionados Muñeca: parálisis
extensores/flexores
Dedos: parálisis intrínsecos
ih ra s Moro: asimétrico Moro: normal, Todas negativas
RIGA: sin flexión del excepto mano
afectado RICA: normal,
Prensión palmar + excepto mano
Prensión palmar ­

i Mama; RE: rotación externa; RICA: reflejo tónico cefálico asimétrico.

h n .il. El E M G tie n d e a s o b re s tim a r la r e c u p e ra c ió n , d e b id o a d ifi-

i u lla d e s t é c n ic a s en la r e a liz a c ió n en n iñ o s y a la d e n sid a d d e las
fib ra s m o to ra s. La a u s e n c ia d e r e in e r v a c ió n a io s tre s m e se s es in-
dlc a tiv a d e a v u ls ió n . En c a s o d e s o s p e c h a d e p a rá lis is b r a q u ia l, d e
m ig e n n o o b s t é t r ic o , el E M G r e a liz a d o en la p r im e r a s e m a n a
m ie n ta h a c ia la fe c h a a p ro x im a d a d e la le s ió n .
*.<■p u ed e so lic it a r u n a p rim e ra va lo ra c ió n n eu ro fisio ló g ica a la s tres
e m a na s. La se g u nd a e x p lo ra ció n se d eb e h a c e r a los dos-tres m es es.
I os p o tenc ia les de unid ad m o to ra (P U M ) so n el reg istro m ás im p or-
l.m te. Seg ú n las le s io n e s , se o b se rv a lo s ig u ie n te :
» N e u ro a p ra x ia. E M G . A los 14-21 d ía s: P U M | o ausentes, sin signos
de d e n e r v a ció n . A los d os-tres m ese s, re c lu ta m ie n to m o tor no rm a l.
■ A x o n o tm e s is . E M G . A lo s 14 -21 d ía s: P U M ¿ o a u sen te s, co n sig ­
nos d e d e n e rv a c ió n . A lo s d os-tres m ese s, s ig n o s d e r e in e rv a c ió n .
124 S e c c ió n III. P ato lo gía n e u ro ló g ic a y n e u ro m u sc u la r

• N e u ro tm e sis . E M C . A lo s 1 4-21 d ía s : P U M a u s e n te s A lu É
tres m eses n o h a y sig n o s d e r e in e r v a c ió n .
D e p e n d ie n d o d el g ra d o de le sió n , el m a n e jo se rá el si i >i1 1<m.
- N eu ro a p ra x ia . T ra ta m ie n to c o n s e r v a d o r.
- A xono tm esis co n signos de rein ervación . Esp era r y iv p r lli u
p lo ra c ió n al cu a r to - q u in to m es.
- N eu ro tm es is o a v u lsió n ra d ic u la r . C ir u g ía d e l p l e x o i) u
m es (in c lu s o al se g un d o m e s se g ú n a u to re s). Se re p ilc l.i i -,
ra c ió n se is - o c h o m ese s d e s p u é s d e la c ir u g ía .
— RM . In d ic a d a en n iñ o s co n m a la e v o lu c ió n y p a ra r e a li/ .n l.i pl*
fic a c ió n q u irú rg ic a . P erm ite la v is u a liz a c ió n de n e u ro m a s <>\t*|ut 1=
d e c o n tin u id a d en el inte rio r d el p le x o .
— T C -m ie lo g rafía . Es u n a t é c n ic a m ás in v a siv a y d e m a yo r ri<".fjn t ¿
e l p a c ie n t e . L o s r e s u lt a d o s so n s im ila re s o m e jo re s q u e |u.
la R M .

T R A T A M IEN T O R E H A B IL IT A D O R
El tratam ie nto r e h a b ilitad o r d ebe te n e r co n tin u id ad d u ra n te lo s piiin.
6 m e ses e irse a d a p ta nd o a la e vo lu c ió n d e la P B O . D e b e h a ce rs e un . „
m ie n to m ín im o has ta los 3 - 5 a ño s d e v id a .
El tra ta m ie n to no tie n e e fe cto d ir e c to so b re la le s ió n ne rv io s a , ¡n i
en la p r e v e n c ió n d e c o m p lic a c io n e s , so b re tod o d e fo r m id a d e s a rlii ul,iif^

O rd en de recup eració n
Es im p o rta n te su c o n o c im ie n t o en la n e u ro a p ra x ia s p a ra p la n ilh ■
tra ta m ie n to :
— E sc á p u la . E le v a c ió n - d e p re s ió n , p r o t r a c c ió n - r e t ra c c ió n : <em i»s
m eses.
— D e d o s. F le x ió n - e x t e n s ió n : cero- tres m eses.
— M u ñ e c a . F le xió n - e x t e n sió n : cero -tre s m eses.
— H o m b r o . F le x ió n - a b d u c c ió n 4 5 - 9 0 ° : c e r o - cu a tro m e s e s ; ‘ Mi li.il
cu a tro - o ch o m e s es.
— C o d o - a n te b r az o . F le xió n con an te b ra z o en p ro n a c ió n in ic ia l: . <>ifl
cuatro m ese s; e xte n s ió n ce ro - cin co m eses; s u p in a c ió n : 10 -1 5 n r ¡ -
C u a n d o u na P B O se re cu p e ra por co m p leto , segú n T ass in lo ha< e rn
o rd e n e s te re o t ip a d o : 1 ,5 m e s e s p ara el t r íc e p s , e x te n s o r e s d e mun< , ,
d e d o s; 2 m eses p a ra d e lt o id e s y b ícep s y 3 m eses p ar a ro ta d o re s e x ln m í
d e fo n d o y su p in a d o r e s .

O b jetivo s
M an te n e r la m o v ilid a d a rtic u la r c o m p le t a y p o te n c ia r la m u sí ul.ih. =
s a n a . E stim u la r la c o n t ra c c ió n d e ¡os m ú s cu lo s p a ré t ic o s . M e jo ra r la <lii ■
>
ía c ió n . Evitar d efo rm id ad es m usculoten d ino sas y o ste o articula res secund.tii.M
 P a rálisis b ra q u ia l ob sté tric a 125

I p i i d ism inu ir ia d is c a p a c id a d s e cu n d a ria . M a n ten er los pa tron es m o tores

H f riir-, .id e c u a d o s . H a y e s tu d io s q u e c o n s id e ra n q u e se p ro d u c e un de-
........i. M ib óp tim o p a ra la m a n o y el b ra zo a fe ct a d o s , d e b id o a la p a rá lisis
■ ni',ii i,i d u ra n te un p e r ío d o c r ít ic o d e l d e s a rr o ílo d el la c t a n te . Si esta
11 ¡ . i o n firm a , s e ría de g ran im p o rta n cia la in te rv e n c ió n te m p ra n a p ara
la m o v ilid a d .

I t.i. ti ibn sanita ria a padres y cuid ad ores

1 ¡I r, las p a u ta s d e m a n e jo y c u id a d o s se e n s e ñ a rá n a los p a d re s, p o r
■ |"i= i "■n e c e s a r ia u n a e stre ch a c o la b o r a c ió n co n el e q u ip o .

* uAMIENTO ORGANIZADO EN FASES

■§p l tres prim eras sem anas
I x lre m id ad en re p o so , in m o v iliz a d a en a d u c c ió n y ro ta ció n in te rn a
i m an ga p r e n d id a a la r o p a ).
I n s e ñ a n z a a los p a d re s d e t é c n ic a s p a ra v e s t id o , a s e o y a lim e n ta -
i lón .

II: desde la tercera sem ana hasta el terc er mes

M a s a je s u p e r fic ia l c e n tríp e to : n o r m a liz a el to n o y co n tr a c t u ra s . P re ­
v ie n e a tro fia s y re tra c c io n e s m u sc u la re s .
I ‘S im u lac ió n d e ia m u sc u la tu ra s a n a , pa ra c o n t in u a r co n la p ar é tica .
I M ira m ie n to m u s c u la r su a v e : m a n tie n e la e la s t ic id a d d e lo s te jid o s
< in e site ra p ia p a s iv a : m a n t ie n e el a rc o y la c o n g ru e n c ia a rtic u la r. Se
re a liz a n m o v iliz a c io n e s a n a lític a s y c o m b in a d a s .
• M o v iliz a c ió n d el h o m b ro s u a v e e v it a n d o a n te v e r s ió n m a y o r d e
9 0 ° . S e im p r im e n a l h o m b r o m o v im ie n t o s c o m b in a d o s c o n el
b ra z o a d u c id o , de ro t a ció n e xte rn a (p a ra e lo n g a r s u b e s c a p u la r) y
retro p ulsió n (p a ra e lo n g a r el p e cto ra l m a y o r), p re v ia fija c ió n d e la
e s c á p u la .
• M o v iliz a c ió n d eí c o d o : fle x ió n , e x te n s ió n , p r o n o - su p in a c ió n , in ­
s is tie n d o en s u p in a c ió n .
• M o v iliz a c ió n d e la m u ñ e c a : fle x o e x te n s ió n e in c lin a c io n e s .
• M o v iliz a c ió n d e la m a n o .
I n tre n a m ie n to m o to r: p r o d u c e u n a t e ó r ic a a c e le ra c ió n del p ro ce s o
n e u ro n al r e p a ra d o r y e v ita re tra cc io n e s m u s c u la re s . Se re a liz a e sti­
m u la n d o el a p o y o e n a n t e b r a z o y c o n e j e r c ic io s d e c o o r d in a c ió n
m a n o - b o c a y m a n o - m a n o . Se p u e d e n a p ro v e c h a r la s d istin ta s re a c ­
c io n e s p o s tu ra le s u t iliz a d a s d u ra n te la e x p lo ra c ió n n e u ro ló g ic a .
Terapia V ó jta : a yu d a a la re e d u ca c ió n m ed ia nte el e s tím u lo del v o lte o
y re p ta c ió n re fle ja .
I s lim u la c ió n se n s itiv a : m e jo ra el re n d im ie n t o m o to r. Se r e a liz a e m ­
p le a n d o d ife re n te s fo rm a s, te x tu ra s y te m p e ra tu ra s.
126 S ec c ió n EM. Patología n eu roló g ic a y n eu ro m u scu la r

— T ra t a m ie n to p o stura m a n te n id o : c a m b io s p o stu ra le s p .n a rvilsi*

titud es v icio s a s . La po s tu ra m ás h a b itu a l es co n el h o m b ro m ,i {
c ió n y r o ta ció n e x te rn a , co d o en f le x ió n y m a n o a b ierta .
— F é ru la s d e te rm o p lá st ic o , de uso n o ctu rn o . M a n tie n e la minie a
e x te n s ió n y p u lg a r e n se p a ra c ió n (s ó lo en a fe c ta c ió n ra d i.il 1 *
C 8 ) . Están en d esu s o las fé ru la s en a v ió n y fé r u la en estatua il> U
b erta d .
— E le c tro te ra p ia . N o se h a d e m o stra d o su e fic a c ia . D e api it .11 -■
liz a u n a c o r rie n te e x c it o m o t r iz d e b a ja fr e c u e n c ia (o slim u l .
n iv e l d e p u nto s m o to re s).

Fase MI: a partir de los tres-cuatro meses

— Se c o n tin u a r á n re a liz a n d o las m o v iliz a c io n e s p a siv a s an1< 1 n nm
d e s c rit a s . P r o g re s iv a m e n t e , el t ra ta m ie n to se irá a d a p ta n d o a
sa r ro llo m o to r del n iñ o , v a lié n d o s e , en c a d a e ta p a , d e lo hito, >|(
v a y a a d q u ir ie n d o a tra vé s de e je rc ic io s g lo b a le s orientad * 1 . .1 lin ¡t|
c a m b io s y a ju ste s p os tu ra le s.
— S e e s t im u la rá la in te g ra c ió n e n el e s q u e m a c o rp o r a l d t *1 nm M4
a fecta d o (h a cie n d o h in ca p ié en la m a n ip u la ció n b im a nu a l), rquiM
en s e d e s t a ció n , a p o y o d e la m a n o en d istinta s p o s ic io n e s .......... |
c u a d rip e d ia o m a rch a a u tó n o m a (in s is tie n d o en el b raceo ).
— E n s e ñ a n z a d e t é c n ic a s d e h ig ie n e p o stu ra l (p a ra e v it a r m.mi>■ '
co m p e ns a to ria s), y de las d istinta s a ctiv id a d e s de la v id a d i. 1 1 1,1
a d e c u a d a s a la ed a d d el n iñ o .
— F é ru la s . F é ru la d o rsa l d e m u ñ e c a , si e x is te d é fic it d e e xtru sió n
m o v ilid a d en los d e d o s , p a ra fa c ilit a r la p re n s ió n en n iñ o s <|iir*
p ie z a n a m a n ip u la r o b je to s . F é ru la p a lm a r d e re p o so en pin ■
f u n c io n a l en c a s o d e m a n o - m u ñ e c a flá c c id a .

T O X IN A B O T U L ÍN IC A
Introd u cid a rec ie nte m ente , intenta e vita r q ue los n iñ o s aprendan |uli«
m o to re s a típ ico s q u e t ien e n co m o b ase la a c t iv id a d d e los mús< nlo- ü
g o n ista s n o a fe cta d o s p or la le s ió n . C a d a v e z se in filtra a un a ed ad 111,1 f
c o z . D o sis U /k g p es o .
In d ica cio n e s m ás h ab ituales: co co n tra c cion e s m u scu la res (trie rp s Im -t
d e lto id e s y p e cto ra l m a yo r), h ip e rto n ía d el tríc e p s y c o n tr a c tu a l din,".-
e n ro t a ció n in te rn a d el ho m b r o {to x in a b o tu lín ic a en p e cto ra l mayoi 1
N u e v a s in d ic a c io n e s p e n d ie n te s d e c o n c lu s ió n : c o n t ra c tu ra-. en il«¡
d e m u ñ e c a o en p ro n a c ió n d e c o d o , fra c a s o d e d e s in s e rció n d< I mu ■
su b e s c a p u la r y lo c a liz á n d o la e n m u s c u la tu r a a nta g o n is ta a la lesión ni
C o n c lu s io n e s in ic ia le s : lo s e stu d io s re c ie n te s p a re c e n d e m o ii.n 1 .
re cu rre n cia de c o co n tra c ció n tras un a ño y la rá p id a integ ración del iiilertíj
a fe c ta d o en el e sq u e m a c o r p o r a l. El in ic io d e re sp u es ta se ob se rv.i n
d ía s y p a re c e ten e r m a yo r e f ic a c ia co n ei uso co m b in a d o d e cin es ilt ittj
y b io fe e d b a c k .
 P arálisis b raq uial ob sté tric a 12 7

Í4 H M I I N TO S Q U I R Ú R G IC O S Y P A LIAT IV O S
fu n d a m e ntal c o n o c e r los lím ite s d e la in te rv e n c ió n re h a b ilita d o r a y
N 1 ' debe d ar p aso a la c iru g ía . Por e llo , se d es crib e n las d e fo rm id a d es
(lt> ■i ii'i i li's y la in d ic a c ió n q u irú rg ic a de las m ism a s, s ie m p r e a co m p a -
1 ¡j -it i In e s ite r a p ia s in fo r z a r y e je r c ic io s d o m ic ilia r io s .

lunes de cirug ía rep ara dora p recoz

I f ii ,ili / .i tr a s p la n t e a u t ó lo g o d e n e rv io s u r a l d e la re g ió n in f e rio r de
b*.........de los ne rv io s cu tá n eo s del b ra zo . El co m ie n zo de la re cu p era ció n
N M ' .i <-ntre el se x to y el o c ta v o m e s, y se p u e d e p ro lo n g a r h a s ta c u a -

jh. lic io n e s C 5 - C 6 , está in d ic a d a si no h ay re c u p e ra c ió n d el b íc e p s al

■ i *M <J (no c o n fu n d ir la re c u p e ra c ió n del b íc e p s co n la fle x ió n del co d o
W iM por el m ú s c u lo s u p in a d o r larg o ).
S|< jnhiim es C 5 - C 6 - C 7 d e b e h a ce r se si n o h ay re c u p e ra ció n d e l b íc e p s
| | i ‘ i tu>veno m es.

fe h. iones de ciru gía repa rad ora tardía

$ (p flli/a n a p a rtir de lo s 2 ,5 - 3 a ñ o s . Para la t ra n s fe re n c ia m u s c u la r es
q ue el m ú s c u lo u t iliz a d o ten g a un b a la n c e m u s c u la r > 3 . S e des-
|£ líi d efo rm id a d y a c titu d c o rre s p o n d ie n te .

>
I mitfrt» tura en ro tació n interna. Si es d in á m ic a , p u e d e a p lic a rse to x in a
fliilini. i en el p ecto ra l m a y o r y/o su b e s c a p u la r .
I ‘ i mdo la ro ta ció n e x t e rn a es < 2 0 ° , lib e r a ció n s u b e s c a p u la r. En n iñ o s
|| \ i m i m a y o r d e fo r m id ad d e la ca b e za h u m e r a l se r e co m ie n d a os-
iHfHti i le sro ta to ria ,
B É t t i II de ro ta ció n e x te rn a y a b d u c c ió n y e sc á p u la a la d a . En p a r á lisis
• i . il r .ih d u c ió n , tra n sfe re n cia m ú s cu lo d o rsa l a n c h o y re d o n d o m a yor
p ' len dó n del in fr a e s p in o s o .

Htiti
■u n li.x tura en fle xión , co n défic it de extensió n pasiva. Si es d in á m ic a ,
fi - 1■ ■-i1 1]n iica . Si el f le x o d e co d o es > 3 0 ° , fé ru la c o n a rt ic u la c ió n regu-
| í tmi m u e lle o te n so r en e xte ns ió n (ta rd es/n o ch es). Si es > 4 0 ° , a rtr ó lisis
h m SI el b íc e p s e s in c a p a z d e f le x io n a r c o n t ra lig e ra r e s is t e n c ia 9 0 -
í5 In ic ia de tr a n sfe re n c ia d el m ú s c u lo d o r sa l a n c h o ,
t tittlroi tura en p ro na ció n (en p arálisis altas). P ued e d e riva r en lu x a ció n
¡pi H lie la c a b e z a ra d ia l. F é ru la s n o ctu rn a s y en los m a yo r es d e 4 a ñ o s,
|b h ' ¡tin del p ro n a d o r r e d o n d o y tr a n s fe re n c ia d el cu b it a l a n te rio r.
•-«ill.it tura en su p in ac ió n (en p ará lisis com p letas). P u ed e p ro vo c a r lu-
mti miiIpi ior de la c a b e z a ra d ia l. C ir u g ía de re o rie n ta ció n del te n d ó n del
M*« i lib e ra ció n d e la m e m b ra n a in te ró s e a . Si h ay lu x a c ió n , o s te o to m ía
ÉMt-.. ii ni so b re el ra d io .
1 28 S e c c ió n 111. Patolo gía n eu ro ló g ic a y n eu ro m u sc ula r

M uñeca y mano
D é ficit de exten sión (en p a r á lisis c o m p le ta s ). Son m u y d is c a p ,u ¡I,m^
y d ifíc ile s d e tra tar:
- O r te s is , si los e x te n so res d e m u ñ e c a son < 3 .
- C iru g ía : tran sferen cia te n d ino sa del cub ita l anterior, pro nado i n i I - tf
o d e un f le x o r s u p e r fic ia l d e ios d ed o s; te n o d e s is o artro di .1 |i?
e s ta b iliz a r la m u ñ e c a en a d ulto s.

P R O N Ó S T I C O Y S E C U E LA S
Evolució n natural
D e p e n d e d el tip o y g rave d ad d e la le sió n . El p o rce n taje d e I < > |HH
gresan esp o n tán e a m e nte es m u y v a ria b le , p re sen ta n d o s e cu e la s ím u iu itilfl
el 2 0 - 3 0 % d e los c a so s.
N a ra k a s d iv id e los g ru p o s seg ún la e v o lu c ió n en:
- In ic io d e r e c u p e ra c ió n d u r a n te las p rim e ra s tr es s e m a n a s Un i.t
r a c ió n co m p le ta .
- In ic io d e recu p eració n d esp ués de las tres p rim eras sem an as. U...............
ra c ió n pro g resiva qu e re q u e rirá trata m ie n to s p a lia tiv o s se cu m l.n.. =
- In ic io de re cu p e ra ció n d e sp u és del seg u nd o m es d e v id a . M . 1I.1 >
lu ció n e sp o n tá n e a .

Factores de mal pronóstico

- A fe ct a ció n d e C 7 .
- B íc e p s « m ús c u lo lla v e » : N O H A Y re c u p e ra ció n d el b íc e p s .il ¡
n o v e n o m es.
- P eso e le v a d o al n ace r.
- P a rá lisis c o m p le t a .
- S ín d r o m e de H o rn e r (p to sis, m io sis, e n o fta lm o s, a nh id ro sis),
- P a rá lisis d e la m u s cu la t u ra p a ra e s c a p u la r (le s ió n d el ne rv io M*
larg o y d el n e r vio d o rsa l e s c a p u la r ).
- P a rá lis is del n e r v io fré n ic o .

Secuela s a largo plazo

- C a m b io d e d o m in a n c ia .
- H ip o tro fia y tra sto rn o s tró fico s d e p ie l y u ñ a s.
- A c titu d e s v ic io s a s . E s p e c ia lm e n t e ???? en Rl y a d u c c ió n . < un U
tra c ció n del su b e sca p ula r p u ed e q u e d a r fijo y p ro d u cir dele J mti
g le n o h u m e rale s e in e s ta b ilid a d ..
- D o lo r.
- C o co n tra ccio n e s m u s cu la re s (d elto ides/p ecto ral m a yor: lim it,in U
d u c c ió n a ctiv a del h o m b ro ; b íce p s/tríc e p s : lim it a n la fle x ió n «
d el c o d o , fle x o re s p a lm a re s/d o rs a le s m u ñ e c a : lim ita n su eslunt
a ctiv a).
 P arálisis b ra q uial o bsté tric a 129

i i m i a d u a s.
\i litud e s c o lió t ic a .
I >i'.< .ip a cid a d .
( ' p e rcu sió n p s ic o ló g ic a .

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