Actividad 2

POLITÉCNICO INTERNACIONAL
PROGRAMA TÉCNICO LABORAL AUXILIAR EN ENFERMERÍA

DOCENTE: IVON TATIANA CARRERO PULIDO
ACTIVIDAD 2 CORTE (SEMANA 5 a la 8)
HISTORIA CLINICA
Con base en lo aprendido en la 5, 6 y 7 semana, diligencia las siguientes tres (3) actividades de manera individual y súbalas a la plataforma en un solo documento
Word.
1 PUNTO: Realice un mapa conceptual sobre la normatividad de historia clínica resolución 1995 de 1999. Puede realizarlo de forma digital o a mano, si elige la
segunda opción tómele foto. Adjúntelo a continuación:
(Espacio para mapa conceptual)
2 PUNTO: A continuación, diligencie el formato de historia clínica con los datos de un paciente ficticio creado por usted, recuerde que cada espacio debe ser
coherente y tener relación con los demás espacios:
Fecha el día en que ingresa el paciente en formato
Fecha: hora: Hora en la que ingresa el paciente usando hora militar 0 a 24 h
día/mes/año
DATOS BASICOS DEL PACIENTE
Nombres y Dias, meses
Tipo de
Nombre: apellidos CC, TI, RC, CE, PE Documento: # de documento Edad: o años Sexo: F X M X
documento:
completos cumplidos
Residencia Celular o
Afiliación como contributivo o
Dirección: actual Ocupación: Labor o profesión Estado civil: Soltero, casado, viudo, unión libre Teléfono: fijo de EPS:
subsidiado
donde vive contacto
Nombre del Nombre completo de la persona que asiste a consulta o acompaña al
Teléfono del acompañante: Celular o fijo de contacto
acompañante: paciente.
REGISTROS ESPECIFICOS
Motivo de
Lo que refiere el paciente sobre el porque consulta
consulta:
Enfermedad
Descripción detallada de la condición de salud que refiere el paciente.
actual:
Antecedentes
Enfermedades importantes que padecen abuelos, padres, hermanos: enfermedades metabólicas, enfermedades coronarias, enfermedades renales, enfermedades pulmonares, cáncer, entre otras.
familiares:
Antecedentes
Enfermedades que padece el paciente, cirugías realizadas, accidentes, entre otros.
personales:
Alergias: Alergias conocidas a medicamentos, alimentos, elementos, clima, animales, entre otras.
EXAMEN FISICO
Estado de
Revisión exhaustiva y descriptiva que realiza el profesional de la salud al paciente, se inicia con una valoración del estado de conciencia, seguido de valores de los signos vitales y culminado con
consciencia y
examen físico cefalo-caudal por medio de las técnicas de inspección, palpación, auscultación y percusión.
signos vitales
MEDIDAS
ANTROPOMETRIC Talla, pero, IMC, perímetro cefálico, perímetro abdominal, perímetro torácico.
AS
Cabeza: Acorde a su biotipo, edad y sexo. Cráneo: Cabello (abundante, escaso o normal), de buena implantación, de color textura y distribución de acuerdo con su edad, sexo y raza. Cara:
Simétrica, músculos de buen tono, que expresan un estado emocional (caracterizarlo), surcos de la frente que se acentúan con la mímica facial. Pestañas con implantación adecuada en los bordes
de los párpados y cejas completas. Ojos de color (x), pupilas redondas, de igual tamaño en los dos ojos, no lesiones del iris, conjuntivas y córneas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras
Cabeza y cuello deformidades. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin deformidad. Senos perinasales no dolorosos.
Cuello. Simétrico, ancho y corto o largo y delgado según su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda y
circunducción. Resalto laringo- traqueal presente y normal. Tiroides no visible ni palpable, adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones. Pulsos carotídeos presentes y sincrónicos. No
ingurgitación yugular.
Tórax: Normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpación y percusión d las articulaciones esternocostales.
Mamas: Mamas simétricas, firmes o pendulares, de tamaño (pequeñas, medianas o gran tamaño). Areola y pezón central, normal y erectal (o pezón invertido). Tubérculos de Montgomeri
presentes y normales. Piel lisa, hidratada, sin abombamientos ni retracciones, no piel de naranja, con o sin circulación colateral. Palpación de los cuadrantes, colas de Spence y regiones
Tórax y columna
retroareolar no dolorosos, no se palpan tumoraciones. No se observa secreción por el pezón.
Axilas: No dolorosa a la palpación, no adenopatías ni tumoracines en los tres planos (anterior, medio y posterior).
Columna Vertebral: A la inspección presencia de cifosis normal, no deformidades ni tumefacción.
Abdomen plano, simétrico, que sigue los movimientos respiratorios y los golpes de tos, con ombligo central sin cambios de coloración ni aumento de volumen. Regiones inguino-crurales no se
Abdomen observan aumento de volumen. No lesiones en la piel. Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No se palpan adenopatías ni protrusiones en regiones inguinales y
región umbilical. Agujero inguinal superficial cerrado. Timpanismo abdominal presente. Ruidos hidroaéreos presentes y normales.
Extremidades Extremidades: Simétricas, sin deformidades, de acorde con su biotipo.

Genitourinario Sin lesiones, con lesiones, dolor o ardor al orinar.
Neurológico Valoración de pares craneales y nervios.
Diagnostico Enfermedad detectada por el profesional de la salud posterior a la valoración y revisión de la condicen de salud del paciente
Tratamiento Pasos a seguir para lograr la recuperación del paciente.
ANEXOS
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención

3 PUNTO: Realice un flujograma sobre movilización archivística. Puede realizarlo de forma digital o a mano, si elige la segunda opción tómele foto. Adjúntelo
a continuación:
(Espacio para mapa conceptual)

Actividad 2

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Actividad 2

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Actividad 2

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

POLITÉCNICO INTERNACIONAL

PROGRAMA TÉCNICO LABORAL AUXILIAR EN ENFERMERÍA

ACTIVIDAD 2 CORTE (SEMANA 5 a la 8)

(Espacio para mapa conceptual)

Extremidades Extremidades: Simétricas, sin deformidades, de acorde con su biotipo.

(Espacio para mapa conceptual)

También podría gustarte