HISTORIA CLÍNICA - UPARSISTEM

NÚMERO DE HCL: FECHA DE APERTURA REGIMEN:

_________________________________ AÑO MES DIA
EPS.

   I.     IDENTIFICACIÓN:
1er. APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRES

LUGAR DE NACIMIENTO AÑO/MES DÍA EDAD

GÉNERO F M
/
TIPO Y No CC TI RC No.
IDENTIFICACIÓN
ESTADO CIVIL Soltero Casado Separado Viudo Unión Libre
DIRECCIÓN RESIDENCIA BENEFICIARIO CIUDAD BARRIO

TELÉFONO FIJO CELULAR E-MAIL

OCUPACIÓN Estudiante Empleado Otro

NOMBRE ACOMPAÑANTE TELÉFONO

NOMBRE DEL RESPONSABLE PARENTESCO TELÉFONO
ANAMNESIS
II.   MOTIVO DE CONSULTA

II.A. ENFERMEDAD ACTUAL

III.     ANTECEDENTES PERSONALES:

PATOLOGICOS
QUIRURGICOS
TRAUMATICOS
ALERGICOS
TOXICOLOGICOS
FARMACOLOGICOS
NUTRICIONALES
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
CARDIACOS
HIPERTENSION:
DIABETES:
CÁNCER:
OTRO:
V.  ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
MENARQUIA
CICLOS MENSTRUALES
METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR
ETS: FUM:
FECHA ULTIMA CITILOGIA____________________________ RESULTADO____________________ NIEGA_________

GTH-F-190 V01
EDAD DE INICIO VIDA SEXUAL_________________________No DE PAREJAS SEXUALES_________ NIEGA_____

VI.     ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

G___ P___ C____ A______ E___ M____ # HNV_______ #HNM ____0______ CAUSA____________________________
VII. EXAMEN FISICO
ESTADO DE
CONCIENCIA
T.A: PULS:
RESP: SPO2:
TEMP:
PESO: TALLA: IMC
PIEL:
CABEZA:
CUELLO:
TORAX:
ABDOMEN:
PELVIS:
EXTREMIDADES
SUPERIORES
EXTREMIDADES
INFERIORES
   VIII.     DIAGNÓSTICOS

IX.     PLAN DE TRATAMIENTO

X.     IDENTIFICACIÓN DEL ENFERMERO

1er. APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRES

FIRMA
No. DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

XI.     FIRMA Y CÉDULA DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE:

_________________________________________
C.C.

GTH-F-190 V01
GTH-F-190 V01
GTH-F-190 V01
 INSTRUCCIONES
NOMBRE DEL FORMATO HISTORIA CLINICA ODONTOLÓGICA
NÚMERO DE CARNÉ Anotar el número del carné del paciente.
FECHA DE APERTURA Anotar año, mes y día de apertura de la historia clínica.
Diligenciar únicamente cuando se va a dar copia de la historia al usuario ó cuando la historia
FOLIO No.
se va a enviar al archivo central.
1er. APELLIDO Anotar el primer apellido del paciente .
2do. APELLIDO Anotar el segundo apellido del paciente .
NOMBRES Anotar los nombres del paciente.
LUGAR DE NACIMIENTO Anotar el lugar de nacimiento del paciente.
AÑO Anotar el año de nacimiento del paciente.
MES Anotar el mes de nacimiento del paciente.
DÍA Anotar el día de nacimiento del paciente.
EDAD Anotar la edad del paciente.
GÉNERO Marcar con una X F si el paciente es mujer y M si el paciente es hombre.
Marcar con una X CC si el documento del paciente es cédula de ciudadanía, CE si el
TIPO Y No IDENTIFICACIÓN documento del paciente es cédula de extranjería, TI si el documento del paciente es tarjeta
de identidad, RC si el documento del paciente es registro civil.
No. Anotar el número del documento de identidad del paciente.
Marcar con una X el estado civil que informe el paciente, soltero, casado, separado, unión
ESTADO CIVIL
libre, viudo.
DIRECCIÓN RESIDENCIA BENEFICIARIO Anotar la dirección donde vive el beneficiario.
CIUDAD Anotar la ciudad donde vive el beneficiario.
BARRIO Anotar el barrio donde vive el beneficiario.
TELÉFONO FIJO Anotar el número del teléfono fijo del paciente.
CELULAR Anotar el número del teléfono celular del paciente.
E-mail Anotar el correo electrónico del paciente.
OCUPACIÓN Marcar con una X la ocupación reportada por el paciente, estudiante, hogar, empleado, otro.
NOMBRE ACOMPAÑANTE Anotar el nombre del acompañante del paciente, sí el paciente va a la consulta solo anotar
TELÉFONO Anotar el número del teléfono del acompañante del paciente, si asiste solo trazar un guión, - ,
NOMBRE DEL REPONSABLE Anotar el nombre del responsable del paciente.
PARENTESCO Anotar el parentesco del responsable del paciente.
TELÉFONO Anotar el número del teléfono del responsable del paciente.
Anotar entre comillas " " y con las mismas palabras utilizadas por el paciente la razón o
MOTIVO DE CONSULTA
motivos por los cuales asiste a la consulta odontológica.
Registre como origen de la enfermedad: Enfermedad General, que significa toda enfermedad
ORIGEN DE LA ENFERMEDAD que tiene su curso sin que el origen que la desencadenó, este relacionado con la enfermedad
profesional o el accidente de trabajo.
Registre en términos técnicos la descripción de la enfermedad relacionada con la salud oral
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL que refiera el paciente en el motivo de consulta, teniendo en cuenta los signos y síntomas,
período de evolución y tratamientos realizados referidos por el paciente. Si el motivo de
consulta es una valoración o control registre en la historia de la enfermedad actual
Realice un cuestionario minucioso, cerciorándose que el paciente comprenda la pregunta
ANTECEDENTES MEDICOS que se está realizando, en caso contrario realice una breve explicación y registre frente a
cada una de las casillas con una X, según corresponda Si o No. En observaciones amplíe la
Realice un cuestionario minucioso, cerciorándose que el paciente comprenda la pregunta
ANTECEDENTES PERSONALES que se está realizando, en caso contrario realice una breve explicación y registre frente a
cada una de las preguntas la respuesta del paciente.
Realice un cuestionario minucioso, cerciorándose que el paciente comprenda la pregunta
ANTECEDENTES FAMILIARES que se está realizando, en caso contrario realice una breve explicación y registre frente a
cada una de las preguntas la respuesta del paciente.
Interrogue al paciente acerca de cuantas veces se cepilla los dientes, si utiliza enjuagues
HÁBITOS ORALES bucales y cuantas veces al día, si utiliza seda dental y cuantas veces al día, revise los hábitos
como empuje bucal, respiración bucal y regístrelo en cada espacio.
FECHA ÚLTIMA VISITA AL ODONTÓLOGO Registre la fecha de la última visita del paciente al Odontólogo.

Registre los signos y síntomas de cada una de las estructuras a evaluar y al frente coloque el
EXÁMEN ESTOMATOLÓGICO diagnóstico. En caso de que no se evidencie ningún signo ni síntoma, registre Normal o
Ninguno y como diagnóstico registre Sano.
El odontograma inicial se diligencia el día de la apertura de la historia clinica.
Diligencie el Odontograma con las convenciones y los colores que aparecen reportados al
lado izquierdo del mismo. Reporte en los pacientes adultos : C número de dientes cariados, O
ODONTOGRAMA número de dientes obturados, P número de dientes pérdidos, y anote el COP que
corresponde a la suma de los cariados, obturados y pérdidos, Reporte en los pacientes niños :
C número de dientes cariados, E número de dientes temporales con extracción indicada, O
número de dientes temporales obturados.
Corresponde a todos los diagnósticos que se deriven del análisis de la información registrada
DIAGNÓSTICO en las secciones anteriores durante el examen clínico. Tenga en cuenta que ciertos hallazgos
o signos clínicos no se pueden considerar como un diagnóstico: ej: SIGNO: Paladar enrojecido
DIAGNOSTICO: Estomatitis, SIGNO: Encía inflamada, enrojecida DIAGNOSTICO: Gingivitis
Registre el pronóstico como bueno, favorable, regular, malo teniendo en cuenta que puede
PRONÓSTICO
ser por diente o general.
Registre el plan de tratamiento en concordancia al motivo de consulta y los diagnósticos
PLAN DE TRATAMIENTO obtenidos como resultado del examen clínico. Explique claramente al paciente que el plan de
tratamiento registrado puede cambiar de acuerdo a las valoraciones de los especialistas, a la
presencia de factores que alteren el diagnóstico inicial y al estado de salud general del
IDENTIFICACIÓN DEL ODONTOLOGO Registre los datos del profesional que realizó la apertura de la historia clínica.
1er. APELLIDO Anotar el primer apellido del profesional que realizó la apertura de la historia clínica.
2do. APELLIDO Anotar el segundo apellido del profesional que realizó la apertura de la historia clínica.
NOMBRES Anotar los nombres del profesional que realizó la apertura de la historia clínica.
FIRMA Firma del profesional que realizo apertura de la historia clínica.
No. DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. del documento de identidad del profesional que realizó la apertura de la historia clínica.
SELLO Sello del profesional que realizo apertura de la histoira clínica.
FIRMA Y CÉDULA DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE
Firmar el paciente o persona responsable y anotar el número de documento.