Máster Universitario en Neurorrehabilitación

Escalada terapéutica como

intervención en rehabilitación de
marcha en niños y niñas con parálisis
cerebral

Trabajo final de máster

Orientación: Profesional

Autora: Tamara Banuet Martínez MD

Tutores: Dra. Narda Murillo PhD, Dr. Daniel León MD.
Máster Universitario en Neurorrehabilitación 2017-2019
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Índice de contenidos
Agradecimientos ........................................................................................................................................... 2
Justificación ................................................................................................................................................... 3
Objetivos ....................................................................................................................................................... 3
Parte I: Alteración de la marcha en parálisis cerebral................................................................................... 4
1.1 Parálisis cerebral ................................................................................................................................. 4
Definición .............................................................................................................................................. 4
Epidemiología ........................................................................................................................................ 4
Etiología ................................................................................................................................................. 4
Clasificación ........................................................................................................................................... 5
1.2 Marcha normal ................................................................................................................................... 8
Concepto ............................................................................................................................................... 8
Adquisición de la marcha infantil .......................................................................................................... 8
Ciclo de la marcha ................................................................................................................................. 9
1.3 Patrones de marcha en parálisis cerebral ......................................................................................... 12
Concepto ............................................................................................................................................. 12
Clasificación de patrones de marcha en PC ........................................................................................ 12
Parte 2: Uso de la escalada terapéutica en rehabilitación ......................................................................... 18
2.1 Concepto Escalada............................................................................................................................. 18
Definición ............................................................................................................................................ 18
Clasificación ......................................................................................................................................... 18
4.2 Escalada terapéutica ......................................................................................................................... 20
En parálisis cerebral............................................................................................................................. 21
En reeducación de la marcha .............................................................................................................. 22
Parte 5 Propuesta de implementación........................................................................................................ 25
Referencias .................................................................................................................................................. 27

1
Agradecimientos

Agradezco principalmente a mis padres, Corina y Raúl, mi hermana Marina, mis abuelos Gloria,
Josefina y Mario y mi pareja Said, sin el amor, paciencia y apoyo de todas ellas y ellos no
habría sido posible concluir esta etapa. También a mis amigas, amigos, profesores, a mi tutora
y tutor y a todas las personas que me apoyaron e inspiraron a realizar este trabajo,
especialmente a Renzo que, aunque no lo sabe, me motivó a desarrollar esta idea.

2
Justificación

Debido a la gran variedad de patrones de marcha que puede presentar una persona, en
condiciones patológicas, es necesario entender las características de la marcha normal.
De esta manera se puede analizar el patrón de marcha y será posible diseñar un plan
de tratamiento específico e individualizado para cada persona.

En este trabajo se describen los distintos patrones de marcha que pueden establecerse
en personas con parálisis cerebral, así como una propuesta de tratamiento basada en
el deporte de escalada.

Actualmente no existe una herramienta terapéutica que por sí sola ayude a mejorar el
patrón de marcha en personas con parálisis cerebral (PC). Sin embargo, es reconocido
que el uso de distintas terapias así como la participación en juegos, grupos y deportes,
resulta benéfico no solo en el aspecto físico sino también social y psicológico.

La escalada es una actividad que involucra diversas cadenas musculares que rompen
el comportamiento sinérgico de las extremidades y tronco. De esta manera contribuyen
a una mejora en el patrón de marcha y la prevención de posturas anómalas.

Objetivos

1. Describir los principales patrones de marcha que presentan las personas con
parálisis cerebral.

2. Analizar los beneficios físicos, psicológicos y sociales que puede aportar la

escalada terapéutica a personas con parálisis cerebral.

3. Redactar el estado del arte del uso de escalada terapéutica como herramienta en
rehabilitación de niños y niñas con parálisis cerebral.

3
Parte I: Alteración de la marcha en parálisis cerebral
1.1 Parálisis cerebral
Definición

La parálisis cerebral (PC), actualmente, se define como un grupo de trastornos del

desarrollo del movimiento y de la postura, que causan limitación en la actividad y son
atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurren en el cerebro en desarrollo del feto
o del niño pequeño; el trastorno motor se acompaña con frecuencia de alteraciones de
la sensibilidad, cognición, comunicación, percepción comportamiento y/o crisis
epilépticas [40]. Además estas manifestaciones pueden cambiar con el tiempo.
Las retracciones de músculos, tendones y cápsulas, así como las deformidades
articulares y óseas surgen durante el crecimiento (25), por lo que requieren vigilancia e
intervenciones preventivas a lo largo del desarrollo. El desequilibrio de las fuerzas
musculares da como resultado deformidades articulares rígidas que, aunado a la
debilidad o espasticidad que pueden presentar muchos de estos pacientes, conllevan a
limitar el sistema locomotor de forma considerable (25).
Epidemiología

La prevalencia global de PC se sitúa aproximadamente entre un 2 y 3 por cada 1000

nacidos vivos (2), esta tasa aumenta de 40 a 100 por cada 1.000 nacidos vivos entre
los bebés prematuros o con bajo peso (25). Es la causa más común de discapacidad
física grave en la infancia (33).
Etiología

La PC en términos fisiopatológicos se describe como una lesión fija, no progresiva,

producida en el cerebro inmaduro (hemisferios cerebrales, cerebelo, tronco cerebral)
(25).
Las causas de esta lesión pueden producirse durante 3 periodos diferentes:
1. Prenatal: infecciones intrauterinas, vasculopatías, causas genéticas o
congénitas.

2. Perinatal: encefalopatía hipóxico-isquémica (leucomalacia periventricular,

lesiones de ganglios basales o focales), retraso del crecimiento intrauterino,
hemorragias intracraneales, traumatismos, lesiones isquémicas cerebrales

3. Postnatal (antes de la maduración cerebral): Ictus, meningitis, encefalitis,

encefalopatía por hiperbilirrubinemia (comúnmente ganglios basales y núcleos
subcorticales), traumatismos, trombosis, abscesos intracraneales, entre otras.

4
Clasificación

Actualmente existen diferentes tipos de clasificaciones para la PC, todas ellas con el
objetivo de generar un lenguaje común. De acuerdo a los criterios de la Surveillance of
Cerebral Palsy in Europe (SCPE) se debe referir el trastorno motor dominante y la
distribución topográfica (25). Algunas de estas clasificaciones son:

a) Clasificación por trastorno motor predominante

Las presentaciones de PC muchas veces son mixtas, por lo que se recomienda

clasificarlas en el grupo predominante del trastorno motor. La SCPE define tres grupos
para esta clasificación: espástica, discinética y atáxica (9).

i. PC de predominio espástico: se presenta en el 70-80% de los casos y se

caracteriza por el aumento de tono muscular, que puede ser inconstante, con
hiperreflexia y/o signos piramidales (clonus o Babinski). Se relaciona con
lesiones en sistema piramidal por afectación de motoneurona superior.

ii. PC discinética: representa el 10-20% de los casos la y se caracteriza por la

presencia de movimientos involuntarios, no controlados, ocurrentes y en
ocasiones estereotipados. Se relaciona con lesiones en vías extrapiramidales
comúnmente ganglios basales. Puede presentarse de dos formas:

1) Distónica: caracterizada por presentar hipertonía e hipocinesia.

2) Coreo-atetósica: caracterizada por hipotonía e hipercinesia, que es un

aumento de actividad, con movimientos que pueden ser atetósicos. Estos
movimientos suelen ser lentos, en abanico y con un componente de giro
alrededor de la extremidad (25), o coreicos, los cuales son rápidos e irregulares.
Puede presentarse también de forma mixta, es decir con ambos tipos de
movimientos.

iii. PC forma atáxica: ocurre en el 5-10% de los casos. Destaca la pérdida de la

coordinación muscular, hipotonía, hiperextensibilidad articular y estabilidad
deficiente. Típicamente se debe a lesiones en cerebelo o sus conexiones
córtico-cerebelosas.

En la Figura 1 se resumen a modo de diagrama de flujo, las principales características

de cada tipo de patrón de marcha.

5
 Incremento del tono
muscular persistente en
una o dos extremidades

Si No

Es bilateral? El tono muscular

es variable?
Si No
Sí No

PC PC
Espástica PC Discinética Hipotonía generalizada
Espástica
bilateral unilateral con signos de ataxia?

Actividad Actividad No
Si
reducida: tono incrementada:
incrementado tono disminuído
CP PC no
Atáxica clasificable
PC Coreo-
PC Distónica atetósica

Figura 1 Jerarquización de la clasificación en subtipos de PC. Obtenida de: C Cans 2000 (9)

b) Clasificación por topografía

Tradicionalmente esta clasificación dividía la PC en: hemiparesia, diparesia,
tetraparesia, monopareisa o triparesia. Actualmente la SCPE remarca dos tipos:
bilateral o unilateral, así mismo recomienda tener en cuenta las afectaciones del tronco,
pares craneales y logopédicas (25)

c) Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la

Salud (CIF) y la versión para infancia y adolescencia (CIF-IA)
Creada por la Organización Mundial de la Salud, esta clasificación tiene como
propósito generar un leguaje unificado y estandarizado en cuanto a clasificación y
codificación de la discapacidad (50). También toma en cuenta las limitaciones
importantes de las funciones corporales, estructuras corporales y la participación en
actividades físicas, sociales y psicológicas del desarrollo (27,50). La CIF ha
reemplazado el término “discapacidad” por el de “limitación en la actividad” (4)
Esta clasificación no es para generar un diagnóstico, sino un perfil del
funcionamiento, e identificar los factores ambientales y personales que pueden
influir positiva o negativamente en el desarrollo (27).

6
 La actualización del enfoque que da la CIF y CIF-IA ha permitido orientar los
objetivos de tratamiento y mantenimiento de las personas con PC. De esta manera,
se puede intervenir de forma multidisciplinaria y tomando en cuenta todos los
aspectos que rodean a cada persona de forma única e individual. Lo que permite
enfocar el esfuerzo en que alcancen la máxima independencia y puedan integrase
en sus actividades cotidianas y posiblemente explorar nuevas áreas, como deportes
o actividades que nunca han practicado.

d) Clasificación establecida por medio del Sistema de Calcificación Funcional

de Motilidad Gruesa, GMFCS, por sus siglas en inglés.
Clasifica el nivel funcional que tiene el paciente en su deambulación y es un buen
predictor para las restricciones de movilidad, y por consiguiente para las limitaciones en
la participación (41). Se ha visto que la severidad de la alteración en la motricidad
gruesa en niños con PC es un indicador predictivo del nivel de discapacidad. Como se
describió en el código de minusvalía de la Clasificación de Deficiencias, Discapacidades
y Minusvalías (ICIDH, por sus siglas en inglés), publicada por la OMS en 1980, en las
dimensiones de independencia física, movilidad, ocupación e integración social (4)
Clasificación GMFCS (3,12,13)

Nivel I: Camina sin restricciones. Limitaciones en habilidades

motrices gruesas complejas (correr, saltar etc.)

Nivel II: Camina sin ayudas técnicas. Limitaciones para

movilizarse en exteriores.

Nivel III: Camina usando dispositivos manuales auxiliares de

la marcha. Limitaciones para andar fuera de casa.

Nivel IV: Limitaciones para auto-movilidad. Uso de silla de

ruedas motorizada o manual.

Nivel V: Limitación severa para la auto-movilidad incluso con

ayudas técnicas. Dependientes totalmente.

Cuadro 1: Obtenida de: Palisano R et al. (Dev Med Child Neurol. 1977; 39:214-23)

7
1.2 Marcha normal
Concepto

La marcha humana es un proceso de locomoción en el cual el cuerpo humano, en

posición erguida, se mueve hacia adelante, siendo su peso soportado,
alternativamente, por ambas piernas (Inman et al. 1981). Se caracteriza por el contacto
permanente del individuo con la superficie sobre la que se desplaza, con al menos uno
de sus pies (1).

Adquisición de la marcha infantil

El ser humano aprende a caminar durante sus primeros años de vida, cada uno lo hace
de manera diferente, dependiendo de sus experiencias y recursos. En el desarrollo de
la marcha infantil intervienen factores motores, perceptivos y cognitivos (24).
Las personas comenzamos a recibir información y la integramos, “realizando un control
cortical sobre los patrones neuromusculares innatos para desarrollar diferentes formas
de locomoción” (24).
Existen distintas teorías que explican el desarrollo y adquisición de la marcha. Muchas
de ellas consideran este desarrollo desde la perspectiva, propuesta por E. Thelen et al
(46), de los sistemas dinámicos, en la que cada tarea es analizada de manera integral
basada en la teoría percepción-acción que permite comprender por qué cada
comportamiento y reacción son diferentes dependiendo de las características propias
del individuo y del entorno que lo rodea en cada momento (46). Así, cada persona
obtiene diferentes experiencias, que ayudarán a trazar su desarrollo y con esto la
adquisición de habilidades cada vez más complejas.
Durante los primeros meses de vida, los seres humanos, tenemos patrones reflejos
motores, considerados respuestas estereotipadas subcorticales, que desaparecen,
aproximadamente en el tercer mes de vida (algunos antes y otros después) (24).Se ha
visto que esto ocurre debido a la maduración de centros corticales superiores que
inhiben este tipo de respuestas y a factores propios del desarrollo de cada persona,
como incremento de masa corporal y el enlentecimiento de la adaptación
neuromuscular ante este cambio (22,46). Los patrones neuromotores innatos
componen las primeras etapas de locomoción, el sostén y la marcha automática.
Posteriormente aparece el pataleo y el volteo, para dar pie a la sedestación y después a
formas de locomoción independientes como el arrastre, óseo y gateo. Más tarde se
inicia la bipedestación con sostén hasta llegar a ser independiente, al igual que la
marcha, la cual va a ir madurando (24).

8
Hasta ahora se reconoce que el desarrollo de la marcha independiente depende de la
maduración de varios sistemas cognitivos, motores y sensoriales, por ejemplo: el
sistema de equilibrio y desarrollo de fuerza y sinergias musculares que permitirán
mantener el control postural anti gravitatorio (14). El sistema egocéntrico para crear
referencias a partir del propio cuerpo, y el sistema perceptivo-espacial (exocéntrico),
que permite percibir e interpretar estímulos del exterior permitiéndonos adaptar nuestra
locomoción al medio que nos rodea (14).
La adquisición de la marcha, se da alrededor de los 12 meses cuando se comienzan a
dar pasos independientes, y es hasta los 7 años de edad que se forma un patrón de
marcha con las características de activación muscular y espacio-temporales que tendrá
un adulto. Este proceso de aprendizaje progresivo nos lleva a desarrollar un método de
caminar en el que podamos hacer frente a situaciones de desequilibrio o de un entorno
hostil. (24)
El desarrollo de la marcha es un proceso que requiere tiempo y la adquisición de
distintas habilidades, así como la maduración de sistemas corporales. Si en algún
momento se presenta la alteración o lesión de alguno de estos sistemas puede
formarse un esquema corporal deficiente, desarrollarse patrones aromales de
movimiento o cualquier otra circunstancia que dé como resultad una locomoción no
adaptativa o adquirida fuera de tiempo (26). Esto sucede en los niños y niñas con
parálisis cerebral.

Ciclo de la marcha

La marcha humana es una actividad locomotriz cíclica cuya unidad es el ciclo de

marcha (25).El ciclo de la marcha inicia con el contacto de uno de los pies con el suelo,
generalmente con el talón y termina con el siguiente apoyo del mismo pie.
Durante el ciclo de marcha, cada pierna pasa por una fase de apoyo, la cual comienza
con el contacto inicial del pie y termina con el despegue del apoyo, es decir, el pié
mantiene contacto con el suelo y representa, habitualmente, el 60% del ciclo (35). La
segunda fase es la de de oscilación, la cual inicia con el despegue del antepié hasta el
siguiente contacto con el suelo, por lo tanto, el pie se mantiene en el aire y avanza para
dar el siguiente paso (35).
Durante la fase de oscilación de cada pie, el cuerpo se encuentra en apoyo monopodal,
lo cual significa que el tiempo de apoyo de un pie coincide con la fase de oscilación del
pie contralateral. Cuando los 2 pies están en contacto con el suelo al mismo tiempo el
cuerpo se encuentra en apoyo bipodal (35).

9
En cada fase se activan grupos musculares diferentes para llevar a cabo un patrón de
marcha coordinado, como se describe en la Figura 2:

Figura 2: Activación de grupos musculares en las fases del ciclo de la marcha. Obtenida de
Lippincott Williams & Wilkins 2011 Wolters Kluwer Health.

Así mismo, en cada fase los grupos musculares activados permiten posiciones
articulares dinámicas que a lo largo del ciclo de marcha permiten al cuerpo permanecer
en equilibrio y lograr un desplazamiento eficiente. Estas actividades cinemáticas de la
relación articulación-grupo muscular se describen en el cuadro 2.

Así, a través del análisis del ciclo de marcha y los distintos parámetros que lo
conforman, es posible identificar y clasificar las alteraciones del patrón de marcha que
pueden presentarse en ciertas condiciones o patologías. En las personas con parálisis
cerebral este patrón se encuentra alterado, presentando patrones anormales que se
describirán a continuación.

10
Principales músculos y posiciones articulares de las fases de la marcha.
Fase del ciclo de
Posición articular Músculos activos
marcha
Fase de apoyo
Tobillo en flexión dorsal 0-5° Tibial anterior
Contacto inicial Rodilla en flexión 0-5° Isquiotibiales
Cadera en flexión 40° Glúteo mayor
Tobillo en flexión plantar Gastrocnemio
Respuesta a la carga Rodilla en extensión Cuádriceps
Cadera en abducción Glúteo medio
Tobillo en flexión plantar Gastrocnemio y sóleo
isométrica
Fase media de apoyo Rodilla extensión Tríceps sural
Cadera de flexión a extensión Extensores de cadera
y en aducción 5° Glúteo medio
Tobillo en flexión plantar Gastrocnemios
concéntrica.
Fase final del apoyo
Rodilla en flexión Tríceps sural
Cadera progresa hacia flexión. Flexores de cadera
Fase de oscilación
Posas-ilíaco
Pre-balanceo Cadera en flexión
Recto femoral
Tobillo en flexión dorsal Tibial anterior
Fase inicial del
Rodilla en flexión 60° Psoas-ilíaco y tríceps sural
balanceo
Cadera en flexión Recto femoral
Fase media del Tobillo en flexión dorsal
Tibial anterior
balanceo Cadera en flexión
Tobillo en flexión dorsal Tibial anterior
Rodilla en flexión y Isquiotibiales
Fase final del
posteriormente en extensión Cuádriceps
balanceo
Cadera en flexión Psoas-ilíaco, recto femoral
y aductor mayor.
Cuadro 2 obtenida de: Perry el at 1992 [35] y Martínez I et al.2016 [25]

11
1.3 Patrones de marcha en parálisis cerebral

Concepto

La parálisis cerebral, se considera una encefalopatía no progresiva, en la cual, las

manifestaciones clínicas se modifican con el tiempo y el crecimiento (15). Es por esto
que la reeducación de la marcha y la prevención de complicaciones que la puedan
afectar, nunca dejan de ser metas dentro del manejo terapéutico que reciben las
personas con esta condición.
El desarrollo de la locomoción inicia en el cerebro por lo que, si existe un antecedente
de lesión en esta estructura, el proceso de adquisición de la marcha se verá afectado
desde sus primeras etapas (15)
El patrón de marcha puede alterarse en la PC debido a diferentes factores, por
ejemplo: espasticidad, debilidad y/o contracturas musculares o ligamentarias,
alteraciones a nivel capsular, deformidades óseas, lesiones musculo-esqueléticas y
cambios postquirúrgicos, entre otros (25). La marcha patológica es la combinación de
anormalidades primarias suelen ser permanentes (posturales, del equilibro, control
motor y tono muscular), secundarias que son frecuentemente corregibles (retracciones
musculares y deformidades óseas) y terciarias que con respuestas de afrontamiento o
compensación que desaparecerán cuando ya no sean necesarias (15).

Clasificación de patrones de marcha en PC

Para clasificar los tipos de marcha que se pueden observar en personas con PC, se
han hecho divisiones de acuerdo a la topografía de los miembros afectados (47,48,15).
Patrones de marcha en hemiplejia espástica

Esta clasificación fue propuesta por Winters et al 1987 (49) y está basada en el análisis
de marcha instrumental en niños y adultos jóvenes con hemiplejia espástica. En este
estudio se describen los tipos de patrón de marcha usando la cinemática en plano
sagital de tobillo, rodilla, cadera y pelvis (49). Estos patrones son:
a. Tipo 1: Pie caído o en péndulo: la flexión dorsal del tobillo está ausente
debido a hipotonía del tibial anterior, extensor común de los dedos y extensor
del hallux. La flexión plantar esta conservada por lo que esta alteración se
observa en la fase de balanceo. No es un tipo muy común de marcha en PC y
el manejo consiste en fisioterapia (termoterapia, neuroestimulación (47),
facilitación neuromuscular propioceptiva, patrones de movimientos
progresivos tipo Fay, Bobath, Vojta entre otras) (48) y uso de órtesis de tobillo
pie tipo AFO (48).

12
b. Tipo 2A: Pie equino: el pie adopta esta posición debido a espasticidad y /o
acortamiento del tríceps sural y/o tibial posterior, la rodilla en posición neutral
y la cadera en extensión. AL contacto con el suelo el pie se muestra en
equino y la rodilla en flexión. Es el patrón de marcha más común, junto con el
tipo 2B, en hemiplejia y el tratamiento es complejo (47).

c. Tipo 2B: Pie equino y rodilla en recurvatum: se agrega al pié equino la rodilla
en hiperextensión y la cadera en extensión. El tratamiento puede incluir el uso
de toxina botulínica en los músculos espásticos, fisioterapia, órtesis tipo AFO
y en algunos casos el alargamiento quirúrgico del tendón aquileano y otras
tenotomías.

d. Tipo 3: Pie en equino, rodilla en recurvatum y espasticidad y contractura del

tríceps sural: esta combinación genera una rigidez articular de rodilla como
resultado de la contracción sostenida de isquiotibiales y cuádriceps (48). Los
niños y niñas que presentan este patrón suelen iniciar la marcha autónoma
tarde, entre los 18 y 24 meses. El manejo es complejo y puede involucrar el
uso de toxina botulínica, transferencia del recto femoral al vientre del gracilis
o del semitendinoso (48) tenotomías, alargamiento quirúrgico de tendón
aquileano, terapia física y órtesis tipo AFO.

e. Tipo 4: Es menos frecuente (5%de los casos). En este tipo de marcha la

cadera esta en flexión, aducción y rotación interna, la rodilla flexionada y el
pie en equino. La causa de este patrón es la presencia espasticidad y
acortamiento de los músculos: isquiotibiales, recto femoral, tríceps sural,
psoas iliaco y aductores de cadera. La marcha autónoma se consigue
alrededor de los 3 años y con ayudas técnicas. El tratamiento incluye: uso de
toxina botulínica en los músculos afectados, cirugía multinivel (alargamientos
tendinosos, transposiciones musculares, fisioterapia y uso de órtesis tipo
AFO.

13
En la Figura 3 se muestran las principales alteraciones de posición articular que se
observan en cada tipo de patrón de marcha descrito anteriormente.

Figura 3: Patrones de marche en hemiplejía espástica.

(Obtenida de © Rodda and Graham 2001, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia.

Patrones de marcha en diplejía espástica

Esta clasificación es más compleja, ya que está presente la participación bilateral; y, en

muchos casos, no es simétrica, por lo que se pueden observar distintos patrones en
cada lado. A continuación se describen las alteraciones cinemáticas desde el plano
sagital (15)
i. Marcha con pie equino: Típicamente causada por espasticidad de los
músculos gastrocnemios y soleos y la deambulación se realiza sobre las
puntas de los pies. La rodilla se extiende totalmente o entre en recurvatum.
La cadera se extiende y la pelvis se mantiene dentro del rango normal (25).
EL tratamiento quirúrgico específico es la tenotomía de gastrocnemio o
aquileano, desinserción y reinserción del origen del gastrocnemio, neurotomía
de algunas ramas del nervio tibial, entre otras (47).

ii. Marcha en salto: En este patrón de marcha los pies se encuentran en equino,
la cadera y rodillas en flexión. El tobillo empieza la fase de apoyo en equino.
LA rodilla y cadera empiezan en una flexión excesiva sin llegar a extenderse
por completo en todo el ciclo de la marcha. La pelvis se encuentra dentro del

14
 rango normal o en anteversión (25). Este patrón es causado por espasticidad
de isquiotibiales, flexores de cadera y rodilla, principalmente la porción larga
del bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso. El tratamiento precoz
es importante ya que como complicación puede presentarse complicaciones
como: inmovilidad en la articulación de las rodillas, displasia y/o luxación de
cadera, deformidades óseas. Al inicio del manejo se trata de disminuir la
espasticidad con estiramientos, órtesis y electroterapia entre otros tipos de
manejo. Posteriormente si la espasticidad persiste o aumenta, se debe
considerar el uso de toxina botulínica o tratamientos quirúrgicos.

iii. Marcha en equipo aparente: El tobillo tiene una posición normal pero l talón
no toca el suelo. Con el crecientito del niño o niña llega un momento en el que
el pie equino no es tan destacado, sin embargo la flexión de cadera y rodillas
se agravan. La pelvis se encuentra neutral o en anteversión.

iv. Marcha agachada o agazapada: se caracteriza por una gran dorsiflexión del
tobillo y flexión de rodillas y cadera. La pelvis se encuentra dentro del rango
normal o con retroversión. Es muy común en pacientes con diplejía o
cuadriplejia espástica. El tratamiento es enfocado a mantener la movilidad
pasiva y evitar complicaciones.

v. Marcha asimétrica: puede encontrase 1 patrón de marcha diferente en cada

miembro inferior.

Para que la marcha sea eficaz, Perry J. 1992 (35), describió algunos requisitos:
estabilidad durante el apoyo, paso libre del pie durante el balanceo, longitud adecuada
de paso y preparación del pie para el contacto inicial. Gage J 2009 (15) agregó la
conservación de energía. La integridad de estos requisitos depende del correcto
funcionamiento de los sistemas nervioso y locomotor (25). Las personas con PC tienen
una lesión en el sistema nervioso central, por lo tanto tendrán dificultades en el
mantenimiento de estos requisitos y por lo tanto las metas terapéuticas se enfocan en
mantener las habilidades y condiciones físicas que permitan compensar o disminuir las
anomalías de la marcha resultantes.
En la figura 3.2 se muestran los patrones de marcha en diplegia espástica destacando
las alteraciones en las posiciones articulares y los músculos involucrados en esta
patología.
En el cuadro 3 se resumen las alteraciones articulares que más destacan en cada uno
de los patrones de marcha descritos anteriormente.

15
Figura 3.2. Patrones de marcha en diplejía espástica. Obtenida de: Rodda JM et al 2004
(38)

16
Cuadro 3: Principales alteraciones articulares en los patrones de marcha en
parálisis cerebral
Marcha Pelvis Cadera Rodilla Tobillo

Hemiplejia espástica
Flexión plantar
(pié caído en
Tipo 1
fase de
balanceo)
Extensión/flexión
Tipo 2A (al contacto con el Neutral Pie equino
suelo)
Tipo 2B Extensión Recurvatum Pie equino
Recurvatum
Tipo 3 Pie equino
(rigidez)
Retracción/an Flexión/aducción/
Tipo 4 Flexión/rigidez Pie equino
teversión rotación interna
Diplejía espástica
Extensión o
En equino Normal Extensión Pie equino
recurvatum
Normal o en Equino (fase de
En salto Flexión Flexión
anteversión apoyo)
Normal y el
Equino Neutral o en Flexión
Flexión excesiva talón no toque
aparente anteversión excesiva
el suelo
Normal o en Flexión dorsal
Agachada Flexión Flexión
retroversión excesiva
M. asimétrica o patrones
mixtos
Información obtenida de: Tugui RD 2013 (47) y Martínez I 2016 (25)

Habiendo descrito las características principales de los distintos patrones de marcha

que pueden presentar las personas con PC se describirá, a continuación, una
herramienta terapéutica basada en el deporte de escalada

17
Parte 2: Uso de la escalada terapéutica en rehabilitación

Existen muchos recursos terapéuticos que actualmente se utilizan en tratamiento

rehabilitador de personas con PC por ejemplo: terapia restrictiva, estiramientos, toxina
botulínica, uso de bicicletas estacionarias, órtesis, musicoterapia, trabajo en grupo,
deportes adaptados, uso de robótica y otras tecnologías, neuroestimulación, entre otras
(31). Recientemente se ha propuesto la escalada terapéutica como recurso para la
rehabilitación (20).

2.1 Concepto Escalada

Definición

La escalada se define como un deporte multidisciplinar en la cual se realizan ascensos

o travesías sobre una pared (natural o artificial), que por su grado de dificultad
requieren el uso de las extremidades superiores u otros medios como el equipo
especializado usando en la escalada en hielo o prótesis en el caso de personas que
tengas algún tipo de amputación. Además una actividad que ayuda al desarrollo de
habilidades de tipos físicas, psicológicas y sociales.

Clasificación

Existen diferentes maneras de clasificar la práctica de la escalada:

1) De acuerdo al medio donde se practica: Interior o artificial (rocódromos),
Exterior o pared natural (roca) y dentro de esta existen la modalidades de
escalada en roca, hielo y mixta.

2) De acuerdo a la técnica de escalada que se emplea, estas pueden ser:

a) Escalada asistida: en ella se hace uso de equipo especial que se coloca

en la roca y permite al deportista ascender de manera segura. Se utiliza
en paredes de gran altura y muy complejas o técnicas.

b) Escalada libre: en este tipo de práctica, solo se hace uso del equipo como
medida de seguridad, así el deportista asciende haciendo uso únicamente
de su propia fuerza, técnica y resistencia. En este caso los seguros han
sido previamente colocados y permanecen fijos en la pared o roca. En
esta modalidad existen diferentes posibilidades de ascenso:

i. Deportiva (lead): el escalador va colocando en los seguros las cintas y

la cuerda de seguridad.

18
 ii. Deportiva (de segundo): en esta modalidad el escalador asciende
asegurado con una cuerda que previamente alguien colocó al final de
la ruta.

iii. Multilargos: ascenso en paredes de gran altura, esto se realiza en

etapas en las cuales primero sube un escalador colocando las cintas y
cuerda y posteriormente asegurando a su pareja desde arriba.
Dependiendo la atura y grado de las rutas, muchas veces pueden
pasar días ascendiendo por lo que deberán instalar equipo para
descansar y comer.

c) Escalada libre en solo: en este caso el deportista no hace uso del equipo y
asciende sin asistencia o método de aseguramiento. Puede hacerlo sobre
aguas profundas (Psicobloc), absolutamente sin equipo (solo integral) o
usando una cuerda y un dispositivo de aseguramiento que él o ella misma
usan (Roped solo)

d) Bouldering: ascenso o travesía de paredes cortas que no requieren el uso

de equipo de aseguramiento (cuerda, cintas y dispositivo de
aseguramiento), únicamente se colocan colchonetas debajo de la ruta
para propiciar una caída segura.

e) Escalada tradicional: en este tipo de escalada, se van colocando en la

roca o hielo los seguros necesarios y por donde pasará la cuerda de
seguridad. Es decir, no están preinstalados los seguros o anillas como en
la escalada deportiva.

f) Escalada a nivel competitivo: hasta ahora organizadas por la Federación

Internacional de Escalada Deportiva (IFSC por sus siglas en inglés) las
competencias mundiales de este deporte se llevan a cabo en las
siguientes modalidades (18):

i. “Lead”: los atletas tiene una oportunidad de realizar una ruta (mayor
a 15 m de altura), resolviendo los pasos para ascender hasta el
final, cuentan con 6 minutos para lograrlo, su oportunidad finaliza
una vez que agoten el tiempo o que caigan. Son asegurados por
personal especializado y deben ir colocando la cuerda de seguridad
por las cintas previamente colocadas. Cada movimiento tiene
puntaje y si más de una alcanza el final se dictamina el ganador en
base al tiempo requerido para el ascenso completo.

ii. “Boluder”: Los atletas deben resolver y completar rutas de menos

de 4m de altura, por lo tanto no requieren el uso de equipo de
aseguramiento, cuentan con 4 minutos para realizarlo y cada
intento es tomado en cuenta al momento de puntuar, gana quien

19
 consigna completar la mayor cantidad de problemas con la menor
cantidad de intentos.

iii. Velocidad: 2 atletas compiten al mismo tiempo y deben ascender

una ruta de 15m de altura en el menor tiempo posible. Durante esta
prueba los escaladores son asegurados con una cuerda colocada
previamente.

iv. “Paraclimbing”: se realiza con las mismas tres modalidades

mencionadas anteriormente. de acuerda al tipo y grado de
discapacidad que presenten Los atletas se dividen en categorías:
visual (subdivisiones B1, B2 y B3), amputados (a su vez se divide
en extremidades superiores e inferiores y si es una o las dos
extremidades) y limitación en rango de movilidad, potencia o
estabilidad (con subdivisiones como: hipertonía, ataxia, atetosis
entre otras) (17).

4.2 Escalada terapéutica

La escalada terapéutica es una adaptación de los recursos y movimientos usados en la

escalada convencional. Esta terapia fue utilizada por primera vez en la década de los
80 en Estados Unidos de América como tratamiento para adictos.
En la siguiente década, la escalada terapéutica se introdujo al área de la rehabilitación y
en países como Alemania, Austria y Suiza y ha mostrado resultados favorables en
pacientes de todas las edades, tanto con afectaciones neurológicas como ortopédicas
(20). Actualmente se continúan estudiando los beneficios de la escalada terapéutica en
pacientes con discapacidades físicas, afectaciones mentales y neurológicas (42)
La escalada terapéutica no necesariamente debe involucrar el ascenso de rutas como
en la escalada deportiva, sino que puede incluir la realización de ejercicios diseñados
específicamente para cada circunstancia llevados a acabado en una pared de escalda
(7). En algunos lugares se han desarrollado paredes de escalda aptas para que niños
con altos grados de afectación física puedan practicar.
Existen distintas formas en que las personas pueden tener acceso a la escalada
terapéutica:

- Acudiendo a un rocódromo convencional que cuente con las instalaciones y el

personal que requerido para el tipo y grado de discapacidad que tenga ella, él o
su familiar.
- Participando de la actividad en un centro especializando donde solo se trabaje
con escalada terapéutica.

20
 - Que la terapia esté prescrita y la pueda llevar a cabo dentro de la institución
donde se encuentre ingresado o ingresada o a la que acuda a recibir otro tipo de
atención.
En el cuadro 4 se muestran las páginas web y el país donde se encuentran algunos de
los lugares donde se puede practicar escalada adaptada o terapéutica.

Cuadro 4: Ejemplos de centros donde se puede realizar escalada terapéutica.

Nombre y tipo de organización Ubicación Página web
Peak Potential New Jersey USA http://peakclimb.org/abo
Org. Sin fines de lucro ut-us/
The castle Stoke Newington https://www.castle-
Centro de escalada London climbing.co.uk/Disability
-Inclusivity
Institute for climbing therapy Salzburg http://www.climbingthera
Instituto especializado en escalada Austria py.com/courses-
terapéutica climbing-therapy/
Climbat Barcelona https://www.climbat.com
Rocódromo España /
Rock and Wall Sevilla https://www.rockandwall
Rocódromo con áreas adaptadas. España climbing.com

La escalada terapéutica no solo se ha evaluado como benéfica para aspectos físicos,

se sabe que en personas con depresión o déficits atencionales puede contribuir de
manera positiva (23). Se ha visto que en niños y adolescentes percepción de auto
eficiencia mejora significativamente (42), lo cual puede afectar de manera positiva otros
aspectos personales como autoestima, atención, adherencia al tratamiento, entre otros
(42).

En parálisis cerebral

Existen pocas publicaciones en las que se analicen los beneficios de la escalada

terapéutica en niños y niñas con PC. Anteriormente se han evaluado los efectos de la
escalada terapéutica en pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico e
ictus, mejorando la motricidad gruesa y coordinación, así como disminuyendo
espasticidad (20).
Un ejemplo de esto es el estudio que realizaron Koch et al en 2015 (20) en donde se
evaluó la influencia de la escalada terapéutica en la fuerza de prensión o agarre en
manos, control postural, movilidad funcional y espasticidad. Este estudio se realizó con
8 pacientes de entre 4y 14 años de edad, con diagnóstico de hemiparesia. Participaron
en sesiones de escalada terapéutica de una hora dos veces por semana por tres
meses. Fueron evaluados antes y después de la intervención por fisioterapeutas
quienes no tenían conocimiento de que niños habían participado de las sesiones. Cada

21
aspecto fue evaluado con un test o escala específico: el agarre de manos con un
dinamómetro, el control postural a través de los test Guralink, para la velocidad de
marcha se le pidió que caminaran cuatro metros a velocidad normal y usando los
soportes que normalmente usan, para la habilidad de sentarse en una silla y ponerse de
pie, se le pidió que realizaran esta acción cinco veces consecutivas midiendo el tiempo,
la movilidad funcional se evaluó con el test de Time Up and Go y para la espasticidad
se utilizó la escala modificada de Ashworth. En este estudio se concluyó que la
escalada terapéutica mejora el agarre en manos, el control postural y el movimiento
funcional de los pacientes de manera significativa (20). Por lo tanto es una intervención
prometedora para niños y niñas con PC.
La escalada, en cualquiera de sus formas (deportiva, tradicional o terapéutica) mejora la
fuerza, flexibilidad, estabilidad, balance muscular, equilibrio y atención de quien la
práctica. Dentro de las ventajas que tiene este deporte, frente a otros, es que es
novedoso y resulta muy atractivo, lo que produce un alto grado de adherencia en su
práctica o uso terapéutico (20).
El hecho de que a temprana edad las personas tengan menos participación en
actividades sociales puede tener como consecuencia un aislamiento social en la
adolescencia y adultez. Realizar actividades deportivas intensas puede facilitar el
desarrollo motor y cognitivo de los niños y niñas, así como fortalecer su integración
social. (42)
Existen condiciones que podrían contraindicar el uso de escalada terapéutica o
realizarla hasta su resolución, algunas de ellas son: alto riesgo de fracturas,
deformidades articulares severas, lesiones musculo esqueléticas agudas, fobia a las
alturas, poca cooperación del paciente, entre otras (42).

En reeducación de la marcha

Las extremidades inferiores juegan un papel activo durante los ejercicios de escalada,
asegurando la estabilidad de la postura al momento de tratar de alcanzar otro agarre
(6). Por lo tanto con el uso de la escalada terapéutica, las personas con alteraciones de
la marcha pueden mejorar su control de movimiento de extremidades inferiores y esto
contribuyera de manera positiva a la rehabilitación locomotora.
La ejecución de ciertos movimientos tan restrictivos puede conseguir que los individuos
desarrollo en la habilidad de encontrar nuevos patrones de coordinación y formas de
regular la adquisición de nuevas habilidades o patrones de movimiento (16).
Durante la escalada el mantenimiento de ciertas posturas exigentes aumenta el
reclutamiento de unidades motoras ayudando a incrementar la fuerza muscular (30),
por lo que reducen la rigidez ayudando a preservar la elasticidad del músculo (20).

22
Algunos beneficios que la escalada terapéutica puede brindar a la reeducación de la
marcha y que han sido puestos a prueba en estudios publicados se comentan a
continuación:
- Control de tronco: Muehlbauer et al en 2011 (30) realizaron un estudio con 28
adultos sedentarios divididos en 2 grupos, uno control y otro que participó en
entrenamientos de escalada 2 días a la semana durante 8 semanas. Sus
resultados fueron significativos para la mejoría de la fuerza máxima isométrica de
flexores y extensores de tronco así como la movilidad del mismo en plano sagital
y coronal. Estas mejorías se asocian a que, durante la práctica de escalada, las
personas realizan cambios continuos en las contracciones tanto dinámicas como
isométricas.

- Flexibilidad, estabilidad y fuerza: Se ha utilizado la escalada terapéutica en

personas mayores y se vio que mejoraron su patrón de marcha, reduciendo la
probabilidad de caídas durante sus actividades diarias (13). En otros estudios se
vio que la escalada mejoró la fuerza de los músculos estabilizadores de columna
y el balance muscular en un grupo de adolescentes (32)

- Aspectos psicológicos: Es importante que los pacientes tengan adherencia al

tratamiento, se sientan cómodos y motivados para realizar la actividad. Se sabe
que la escalada como deporte favorece el desarrollo de autoestima y la
capacidad para solucionar problema. Las habilidades como ejecución motora,
control postural, equilibrio y la restricción de postura movimiento requieren una
demanda de atención (5) por lo que se intuye que en al practicar escalada, las
personas ejercitan también sus habilidades atencionales. Bourdin et al en 1998
(5) observaron como las demandas atencionales varían al cambiar la postura de
los escaladores, por ejemplo al realizar el movimiento para alcanzar un agarre y
vieron que, dependiendo el grado de dificultad y lo restrictivo de la postura, las
demandas atencionales podáis aumentar. Luttenberg et al en 2015(23) realizaron
un estudio en pacientes con depresión en el que, a un grupo, se le involucró en
sesiones de escalada tipo “Boulder” durante 8 semana, se realizaron diferentes
test y baterías antes y después de la intervención. En comparación con el grupo
control, los pacientes que realizaron escalada terapéutica mostraron mejorías
significativas.

- Funciones cognitivas: La escalada requiere la solución de problemas

complejos a través del cambio constante en las secuencias de movimiento (21).

Al tener experiencias positivas practicando la escalada terapéutica las personas

mejoran la confianza en sí mismas, viendo que son capaces de realizar actividades
diferentes y exigentes, tanto física como psicológicamente.
Hasta ahora la evidencia de la efectividad de la escalada terapéutica se limita a
ensayos pequeños con alto riesgo de sesgo (7), sin embargo ya se ha dado el primer
paso para la generación de conocimiento científico que ponga a prueba la escalada

23
terapéutica. Así, cada vez se diseñarán mejores programas con bases sólidas que
podrán beneficiar a la población.

24
Parte 5 Propuesta de implementación

Habiendo descrito los patrones de marcha que pueden presentar los niños y niñas con
PC, podemos imaginar como el uso de escalda terapéutica puede ayudar a disminuir
alguna de las alteraciones de patrón de que afectan la marcha. En el cuadro 5 se
describen las características que deberán tener los ejercicios de escalada terapéutica
dependiendo la alteración articular o cinemática que presenten los pacientes, tomando
en cuenta también la causa de estas alteraciones.
Es recomendable que los participantes asciendan la misma ruta más de una vez ya que
el conocimiento previo de una vía disminuye afecta tanto psicológica como
fisiológicamente (12). Actualmente las personas prefieren los deportes que les permitan
pasar más tiempo en contacto con la naturaleza, fuera de la cuidad, los edificios y el
estrés (16). Por lo que debemos promocionar el tipo de actividades que cubran este tipo
de necesitados y con esto contribuir al bienestar integral de los pacientes.
El hecho de que a temprana edad las personas tengan menos participación en
actividades sociales puede tener como consecuencia un aislamiento social en la
adolescencia y adultez. Realizar actividades deportivas intensas puede facilitar el
desarrollo motor y cognitivo de los niños y niñas, así como fortalecer su integración
social (20). Independientemente del nivel de experiencia de cada apersona las
habilidades físicas y psicologías que demanda la práctica e escalada se ven constan
tente desafiadas ya que existen infinidad de posibilidades de incrementar o modificar la
demanda de estas habilidades (20).
Es muy importante que los procesos de rehabilitación y mantenimiento sean atractivos,
generen motivación y puedan nutrirse de herramientas nuevas. Principalmente para los
niños con PC, el cambiar el ambiente terapéutico tradicional puede aumentar el apego a
las sesiones y beneficiar a las otras terapias que reciba. Así mismo, estos niños y niñas
deben tener la oportunidad de realizar actividades y deportes junto con otros con y sin
PC u otra condición que anteriormente les haya provocado un aislamiento social.

25
Cuadro 5: Ejercicios en escalada terapéutica dependiendo de la alteración
cinemática y sus causas.
Alteración cinemática
Causa Objetivos Propuesta de actividad
o articular
Potenciar
Fijar el pie del paciente
Contractura o musculatura
mientras estira sus
espasticidad antagonista.
piernas para alcanzar el
de m. flexores (Glúteo medio y
siguiente agarre.
de cadera mayor)****
Flexión de cadera (Psoas y recto Mantener Realizar movimientos
femoral) balance articular cortos y en plano
de cadera horizontal.
Déficit de
extensión de Realizar movimientos
rodilla. que requieran máxima
extensión, fijando los o
Anteversión pélvica,
el pie y evitando que el
reclinación cervical, Extensión axial Favorecer la
paciente salte. Juegos
rotación interna y limitada extensión axial
en los que deba
aducción de hombros.
permanecer en
Acortamiento extensión máxima un
de los flexores tiempo determinado.
de cadera.
Basculación anterior Excesiva Rutas o travesías con
de la pelvis longitud- movimientos en donde
debilidad de deba subir la pierna el
los más alto posible a la
isquiotibiales siguiente pisadera.
Espasticidad o
Basculación posterior acortamiento
Ejercicios que requieran
de la pelvis de
máxima extensión de
isquiotibiales
piernas y en una pared
Espasticidad Potenciar
sin inclinación.
Flexo de rodilla de flexores de musculatura
rodilla (tríceps)
Insuficiencia de Espasticidad
flexión de la rodilla de cuádriceps Ejercicios con el
Espasticidad terapeuta para evitar
Hiperextensión de
y/o retracción Mantener rango postura anómala y que
rodilla
del tríceps de movimientos el paciente pueda
Espasticidad participar de las
y/o retracción actividades.
del cuádriceps
***Trabajar Glúteo medio con cuidado ya que, en flexión de cadera, cambia su vector de fuerza
volviéndose un rotador interno, y puede magnificar el efecto de la deformidad del fémur sobre
deambulación o provocar marcha en rotación interna sin incremento de anteversión femoral (25)

26
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