Universidad ICESI - Toxicología

Integrantes:

● Burbano Laura Sofía A00362573

● Morales Arias Valentina A00361735
● Ramirez Luis Miguel A00361911
● Sara Trochez Borrero A00354648

CASOS CLÍNICOS DE TOXICOLOGÍA

CASO 1:

Hombre de 30 años de edad, oriundo de zona rural del bajo calima, ocupación agricultor,
quien ingresa al servicio de urgencias por un cuadro clínico de palidez mucocutánea,
sialorrea, diaforesis, fasciculaciones, dolor abdominal, peristaltismo aumentado, somnoliento,
refiere que su novia lo dejó y bebió algo de su trabajo porque se quería morir. Paciente no
refiere nada más, ni tiempo de ingesta, ni cantidad, ni que sustancia tomó. Sus familiares que
lo encontraron refieren que calculan que hace menos de una hora realizó la ingesta.

Paciente somnoliento y al poco tiempo de ingreso inconsciente, encuentran al examen físico:

FC: 40 FR: 23 TA: 110/70 T: 36.7°C Sat O2: 90%

Pupilas: isocóricas, poco reactivas a la luz de 2mm de diámetro

Mucosas: pálidas y con sialorrea abundante

Campos pulmonares con broncorrea, la parte respiratoria se complica con el tiempo y va

disminuyendo la saturación y la frecuencia respiratoria a aumentar.

Ruidos cardiacos rítmicos bradicardicos sin ruidos sobreagregados

Abdomen: con peristaltismo aumentado. Presentó un episodio diarreico en la sala de

urgencias

Extremidades: frías, diaforéticas, pulsos disminuidos.

SNC: Paciente llega somnoliento y a los 5 minutos entra en inconsciencia. No responde a

órdenes.

1. Mencione los signos y síntomas del paciente y en qué toxidromo se puede clasificar

PA: 110/80 ↓ FC: 40 ↓ FR: 23 ↑ T: 36.7 º Estado mental: Deprimido Tamaño

pupilar: miosis Peristaltismo: aumentado Sudoración: aumentado Otros: Sialorrea
abundante, broncorrea, diarrea, fasciculaciones,

Se puede clasificar en un toxidrome colinérgico.

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2. ¿Cuál es la posible sustancia?

Organofosforados o carbamatos

3. ¿Cómo daría el manejo de este paciente? ¿Qué paraclínicos solicitaría? ¿Cuál es el

protocolo de manejo de este paciente y cómo sería su tratamiento? ¿Tiene antídoto y si lo
tiene cuál es y cómo actúa este antídoto, cómo se administra?

Como manejo inicial se debe revisar la vía aérea del paciente y garantizar un acceso
venoso; vemos que la frecuencia respiratoria ha aumentado, la saturación ha bajado.
Debido a esto se puede realizar una aspiración de las secreciones por la broncorrea y
adicional se puede utilizar una cánula nasal o también se recomienda intubar al paciente
para asegurar la respiración de este.

A la vez que se realiza lo anterior se colocan dos accesos intravenosos, uno en cada mano,
con el fin de tenerlos listos para proceder a administrar al paciente los respectivos
tratamientos.

En cuanto a la hipotensión que presenta el paciente a causa de la excesiva diaforesis y el

episodio diarreico, se administra al paciente solución salina al 0,9%.

Se debe realizar la administración de Atropina que nos va a permitir mejorar la

broncorrea y el broncoespasmo. Para esto se puede utilizar una dosis de 2 a 3 mg por vía
intravenosa, que puede aumentarse cada 5 minutos 1 mg si se requiere .

Se debe tener cuidado con el contacto con el paciente, retirando la ropa y lavando todo el
cuerpo. También se puede realizar un lavado gástrico, teniendo en cuenta que la ingesta
fue hace menos de una hora, asegurando la vía respiratoria para evitar la
broncoaspiración, y realizar la administración de carbón activado 1g/Kg.

Los paraclínicos necesarios para el caso son:

● Hemograma
● Amilasas
● Electrolitos
● Ionograma
● Prueba de función hepática
● Gases arteriales
● EKG (vigilando extrasístoles ventriculares o prolongación QTc)
● BUN y creatinina (perfil renal)
● Glucemia
● CPK
● Electrocardiograma

Si el paciente responde a la atropina nos puede confirmar el diagnóstico, aún así se puede
realizar una medición de la actividad de la colinesterasa en plasma y glóbulos rojos, o intentar
identificar la sustancia ya sea en las heces, la orina o el contenido gástrico; una vez
confirmado como tratamiento se puede utilizar el antídoto Pralidoxima que reactiva la
enzima acetilcolinesterasa y nos permite mejorar la contractibilidad muscular. La dosis
recomendada es un bolo intravenoso de 200 a 300 gramos ya que es un adulto. Si esto no
mejora, lo cual no es lo usual, se recomienda aumentar la dosis continua de 1 a 2 mg/Kg/hora.
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Teniendo en cuenta que el paciente está inconsciente, presentaba somnolencia y depresión
respiratoria, se puede considerar el uso de obidoxima, ya que esta atraviesa la barrera
hematoencefálica, pero solo después de descartar que la intoxicación sea por carbamatos.
La dosis es de 250 mg por vía intravenosa, se puede repetir la dosis en 5 horas pero no se
puede superar el límite de 5 mg/kg

Finalmente, una vez tratado el paciente se deja en cuidados intensivos (UCI)

monitorizando sus signos vitales, manejo de electrolitos y en busca de asegurarnos de la
efectiva eliminación del tóxico; hay que tener en cuenta que la intoxicación por
organofosforados puede presentarse una reintoxicación a las semanas debido a que este se
acumula intracelularmente.

Además, se remite a psiquiatría al paciente debido a que ingreso por un intento de

suicidio y deben evitarse que se presente nuevamente.

CASO 2:

Paciente hombre de 24 años de edad es traído del Aeropuerto Alfonso Bonilla Aragón
procedente de un vuelo de Perú con escala en Colombia y su llegada a Estados Unidos. El
paciente en el vuelo presenta varios episodios convulsivos y pérdida de consciencia. Es
traído al servicio de urgencias y tiene una coloración azulosa alrededor de labios y en manos.
Es examinado por el personal y encuentran FC: 40 FR: 10 TA: 90/60 T: 36.0°C SAT O 2:
86% (llega al servicio de urgencia con cánula nasal de oxígeno).

Pupilas Mióticas poco reactivas a la luz

Mucosas: azuladas

Campos pulmonares con estertores bibasales, disminuidos los ruidos respiratorios

Ruidos cardiacos bradicárdicos, poco sonoros, rítmicos

Abdomen con peristaltismo muy disminuido y se palpan masas en asas intestinales

Extremidades, frías y con pulso muy leves.

SNC: Paciente inconsciente. Glasgow 9

4. Mencione los signos y síntomas del paciente y en qué toxidromo se puede clasificar

PA: 90/60 ↓ FC: 40↓ FR: 10↓ T: 36.0 ºC Estado mental: Inconsciente glasgow 9
Tamaño pupilar: miosis Peristaltismo: disminuido Pulmonar: estertores bibasales
Otros: canonistas central, episodios convulsivos.

Se puede clasificar en un toxidrome opioide.

5. ¿Cuál es la posible sustancia?

Opioides (heroína).
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6. ¿Cómo daría manejo de este paciente? ¿Qué paraclínicos solicitaría? ¿Cuál es el
protocolo de manejo de este paciente y cómo sería su tratamiento? ¿Tiene antídoto y si lo
tiene cuál es y cómo actúa este antídoto, cómo se administra?

Inicialmente se debe revisar la vía aérea y la respiración. En este caso, es necesaria la

oxigenoterapia a través de intubación orotraqueal debido a que el paciente se encuentra con
baja saturación de oxígeno y con claros signos de hipoxia.

A continuación se evalúa el estado de conciencia, donde evidenciamos a un paciente

inconsciente, con un Glasgow de 9 y antecedentes de convulsiones. Si el paciente tiene otro
estado convulsivo, se trata con benzodiazepinas como diazepam de 5 a 10 mg, y
adicionalmente se administra fenitoína de 15 a 20 mg como anticonvulsivante. Esto debe
hacerse antes de intubarlo porque de lo contrario, no se podrá.

Posteriormente se procede a revisar la circulación, en la que se encuentra bradicardia,

hipotensión y cianosis, por lo que se colocan accesos intravenosos para garantizar una vía de
acceso en la que se pueda administrar el tratamiento para los signos y síntomas derivados de
la intoxicación.

Se puede colocar el antídoto de primero si estamos en una sala de urgencias y tenemos todos
los recursos, pero en este caso él se encontraba en el aeropuerto entonces primero se tenía que
transportar.

Para tratar la bradicardia, se administra atropina de 5 mg; para la hipotensión, se administra

norepinefrina de 8 a 12 microgramos por minuto, en cuanto a la cianosis, se espera la mejoría
con la oxigenación.

Debido a la presentación de todo el cuadro clínico, la palpación de masas en asas intestinales

y la historia del paciente, se sospecha de una intoxicación por sobredosis de heroína a raíz de
la rotura de paquetes de la droga en el tracto gastrointestinal que fueron previamente
introducidos por vía oral. Para confirmar esto, se realiza una radiografía simple de abdomen
en la que se espera encontrar la presencia de los paquetes de droga en el tracto digestivo.

Los paraclínicos recomendados según el protocolo de lineamientos de manejo de la

sobredosis de opioides del 2017 son:

- EKG
- Hemograma
- Glucemia
- Electrolitos
- Uroanálisis
- Gases arteriales
- Pruebas de función renal
- Pruebas de función hepática
- TAC de abdomen completo o radiografía de abdomen.
- Imágenes diagnósticas del tórax o del sistema nervioso central

Como tratamiento para este tipo de intoxicación, se utiliza la naloxona como antídoto, que
actúa sobre todos los receptores de opioides (mu, kappa y sigma) en el sistema nervioso
central, por los cuales tiene una alta afinidad; para su administración se empieza con una
dosis de 0,4 mg por vía intramuscular preferiblemente, o por vía subcutánea. Si la persona no
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responde transcurridos dos a cuatro minutos después de la aplicación de la dosis inicial de
naloxona, se puede administrar una nueva ampolla de 0,4 mg. El paso descrito se puede
repetir hasta completar una dosis máxima de 2 mg (equivalente a 5 ampollas de 0,4 mg). Si se
logra la estabilización del paciente, el procedimiento a seguir es un tratamiento con laxante
con polietilenglicol o carbón activado para estimular la evacuación de los paquetes y
seguimiento radiológico seriado cada 24 horas, además de vigilancia de las deposiciones del
paciente. Se considera que podría ser dado de alta tras 2-3 deposiciones sin evacuar paquetes
y una radiografía de abdomen sin evidencia de cuerpo extraño. Si vemos que el paciente
presenta aumento de FC y respuesta de síndrome de abstinencia podemos usar metadona o
opioides en bajas dosis, pero en este caso se usa la naloxona porque es un cuadro agudo.

En caso contrario, si existe persistencia o progresión de los síntomas, lo más recomendable es

realizar una laparotomía exploratoria de urgencia para extraer manualmente los paquetes de
droga, realizando una enterotomía o gastrostomía como técnicas quirúrgicas según sea la
conveniencia.

Si se logra la estabilización del paciente, se le da ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos

(UCI), en donde se le hará seguimiento a sus signos vitales y se espera la recuperación del
paciente.

Para lograr el manejo integral, lo más recomendado sería darle también un seguimiento
psicológico para saber las razones de fondo que llevaron al paciente a introducir estas drogas
en su cuerpo.

Referencias

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