Conceptos teóricos fundamentales

La terapia cognitiva fue formulada por Aaron Beck a principios de los sesenta.
Es una de las orientaciones que mayor número de investigaciones ha
generado. Beck puso a prueba las hipótesis psicoanalíticas como la hostilidad
dirigida hacia uno mismo (necesidad de sufrimiento) que subyace a la
depresión, comprobando que no era cierta. Beck observó una cadena de
pensamientos que llevaban emociones de malestar, y los denominó
pensamiento automáticos que estaban sesgados negativamente. La auto-
observación de sus propios pensamientos automáticos contribuyó a la
formulación de la Terapia Cognitiva.

Beck consideró que los constructos personales no eran bipolares (Kelly) , sino
más bien categoriales (Piaget), y los denominó esquemas.

Organización cognitiva

El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situación estimular no
responden automáticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional
o conductual perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al
estimulo en función de sus supuestos previo o esquemas cognitivos. 

Esquemas cognitivos

Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas

compuestas de unidades más simples que contienen nuestro conocimiento de
cómo se organizan y estructuran los estímulos ambientales (creencias
nucleares). En TC se usan indistintamente los términos esquema cognitivo o
creencias nucleares. Hay que tener en cuenta que las creencias nucleares
constituyen el sustrato más profundo de los esquemas. Las creencias
intermedias se suelen formular en proposiciones del tipo “si… entonces…” y en
cuyo desarrollo juega un papel importante las creencias nucleares.

Procesos cognitivos

Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a través de las

cuales los individuos seleccionan del medio la información que será atendida,
codificada, almacenada y recuperada. La utilización de heurísticos contribuye a
una mayor economía de recursos, pero da lugar a sesgos. Los sesgos más
frecuentes son los sesgos confirmatorios (procesar información consistente con
los esquemas previos). A los sesgos negativos que cometen las personas con
problemas emocionales, Beck los denomina “distorsiones cognitivas”.

Productos cognitivos

Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imágenes que

resultan de la interacción de la información proporcionada por el medio, los
esquemas y creencias y de los procesos cognitivos. Los contenidos de los
productos cognitivos suelen ser más fácilmente accesibles a la conciencia que
los esquemas y los procesos cognitivos. A estos productos cognitivos Beck los
denomina “pensamientos automáticos”.

Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos

Modelo cognitivo de la depresión

Beck postula que en la depresión unipolar no endógena, los individuos tienen

una vulnerabilidad cognitiva que se dispara antes situaciones estresantes de la
vida. Esta vulnerabilidad consiste en un conjunto de esquemas negativos y
desadaptativos que a menudo reflejan pérdida, deprivación, inutilidad o derrota,
que dan lugar a la activación de creencias nucleares profundas y que conducen
a síntomas fisiológicos, emocionales o conductuales disfuncionales. No se
plantea que las cogniciones sean la causa de la depresión o de otro trastorno
emocional, lo que realmente se postula es la primacía de los síntomas: la
activación de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas consiguientes,
serían el primer eslabón de la cadena de síntomas depresivos.

La organización cognitiva no se considera el factor causal de la depresión, pero

contribuye a una mayor predisposición a que determinados acontecimientos
desencadenen este trastorno. El primer síntoma depresivo es la activación de
esquemas cognitivos relacionados con la visión de uno mismo, el mundo y el
futuro. Las personas con esquemas negativos o tendencia a cometer errores
de procesamiento serán más proclives a padecer trastornos depresivos.

Tríada cognitiva

La tríada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que

inducen al individuo a percibirse a sí mismo, al mundo y al futuro desde un
punto de vista negativo. De estos tres patrones cognitivos se derivan el resto
de síntomas.

La consolidación de esquemas negativos y la predisposición a sesgar la

información es posible que venga de la infancia. Beck resalta dos estilos de
personalidad; autonomía (satisfacción de la autonomía, independencia y
libertad) y sociotropía (bienestar de ser aceptados, con afecto, acompañados y
con aprobación social). Los estilos de personalidad pueden ayudar a predecir
ante qué circunstancias pueden activarse esquemas depresógenos
(vulnerabilidades).

Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresión, a

no ser que la persona esté predispuesta por esquemas cognitivos a ser
sensible a este tipo de sucesos. Cuando la depresión es leve, el individuo
puede contrarrestar la activación de esquemas negativos con esquemas
positivos, cuando es grave se dificulta la activación de esquemas positivos.

Distorsiones cognitivas

Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a

cometer una serie de errores en el procesamiento de la información o
distorsiones cognitivas que facilitan los sesgos y permiten al depresivo
mantener la validez de sus creencias. Beck identificó las siguientes
distorsiones: inferencia arbitraria, abstracción selectiva, generalización
excesiva, maximización/minimización, personalización, pensamiento absolutista
y dicotómico. Posteriormente amplió a 11 : pensamiento de todo o nada,
sobregeneralización, descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la
mente, adivinación, magnificar/minimizar, razonamiento emocional,
declaraciones de “debería”, etiquetar y culpabilidad inapropiada.  Yurica y
DiTomasso recogen 17 distorsiones más frecuentes.

Pensamientos automáticos

Son auto-verbalizaciones, pensamiento o imágenes que aparecen ante una

situación determinada. Los pacientes suelen considerarlos aseveraciones
verdaderas no distorsionadas.

Modelo cognitivo de la ansiedad

El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas

de ansiedad las creencias subyacentes del individuo y la interpretación que
realiza de los estímulos a lo que teme, incluyendo sus propias reacciones
fisiológicas. Los esquemas y creencias nucleares giran en torno a amenaza o
peligro. Las creencias subyacentes de peligro predisponen a los individuos a:
1) restringir su atención a posibles amenazas en su entorno, 2) interpretar
catastróficamente los estimulos ambiguos, 3) subestimar los propios recursos
de afrontamiento, 4) subestimar la probabilidad de que otras personas puedan
ayudarle si se encuentra en peligro, 5) llevar a cabo conductas de seguridad
disfuncionales como la evitación o huida.

Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias

dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad y de la naturaleza del peligro o
amenaza. En los pacientes con trastornos de estrés postraumáticos suele
producirse una integración inadecuada de la experiencia traumática en la
memoria autobiográfica. Las creencias que se generan después del suceso
traumático resaltan la visión de que: 1) el mundo es un lugar peligroso, 2) las
cosas nunca volveran a ser como antes, 3) yo no tengo control.

Diferencias en la triada según trastorno

   Visión de uno  Visión del mundo  Visión del futuro

mismo

 Depresión  Negativa:  Negativa: Poco  Negativa:

incompetente, gratificante, demandas Desesperanza
inadecuado excesivas

 Ansiedad  Vulnerable  Amenazante  Incontrolable

Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad

Beck utilizó la teoría de la evolución y el modelo de procesamiento de la

información para explicar los trastornos de personalidad. Los patrones de
personalidad podrían ser considerados como estrategias filogenéticos
encaminadas a asegurar la supervivencia y la reproducción de la especie. Los
trastornos de personalidad serian expresiones exageradas de aquellas
estrategias primigenias. (ver tabla e la pag. 378).

En los trastornos de personalidad los esquemas desadaptativos se activan a

traves de muchas situaciones, tienen cualidades compulsivas y son difíciles de
controlar y modificar. La conducta y actitudes disfuncionales de las personas
con tr. de personalidad son inflexibles, imperativas, presentan una
generalización excesiva y son resistentes al cambio.

El tratamiento de los tr. de personalidad desde la TC es similar al de los

problemas afectivos y los tr. de ansiedad, pero requieren más tiempo y
esfuerzo para modificar los esquemas y pensamiento disfuncionales.

El proceso de intervención en terapia cognitiva

Podríamos definir la terapia cognitiva como un procedimiento de intervención

estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias de intervención
fundamentales el razonamiento deductivo y la comprobación de hipótesis para
ayudar a las personas a aprender a identificar y contrastar sus pensamiento
disfuncionales (también se centra en los problemas externos relacionados con
su malestar).

Características del terapeuta y relación con el paciente

Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es más directivo en la recogida

de información diagnostica y en la explicación del tratamiento. Es el paciente el
que ha de detectar sus pensamientos idiosincrásicos y aprender a cuestionarse
las inferencias que le llevan a otorgar un significado particular a sus
experiencias. La TC no consiste en la aplicación de una serie de técnicas de
forma automáticas y uniforma a todos los pacientes.

Estructuración del proceso terapéutico

Ingram y Hollín señalan los 7 pasos del proceso terapéutico para conseguir el
cambio cognitivo:

1. Proporcionar la lógica del tratamiento

2. Entrenar al cliente en técnicas de autorregistro

3. Promover la realización de conductas mediante técnicas específicas y

programación de tareas para casa
 4. Identificar pensamiento automáticos, creencias subyacentes y procesos
por los que se han formado y mantienen

5. Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lógico de las estrategias

de razonamiento defectuosas.

6. Articular los supuestos básicos subyacentes (esquemas)

7. Preparar para la terminación de la terapia y prevenir de recaídas.

La duración del tratamiento de la mayoría de los trastornos emocionales

conlleva un número de sesiones limitadas: en el caso de la depresión reactiva
unipolar, entre 15 y 20 con una periodicidad semanal. En casos más graves
podría ser conveniente realizar dos sesiones semanales durante 4-5 semanas
y posteriormente una semanal.

Primera sesión

Los objetivos son: recoger información relevante, establecer buen rapport,

explicar los fundamentos de la TC, esbozar el tratamiento y generar
expectativas de cambio. Scout divide la entrevista en dos fases:

1. Diagnostico psicopatológico

o Entrevista abierta para obtener el rapport

o Diagnostico diferencial

o Entrevista estructurada

o Diagnostico

2. Entrevista que incluye:

o Pruebas psicométricas

o Compartir con el cliente la formulación provisional de cada

trastorno identificado

o Analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta

o Seleccionar los problemas más urgentes y clarificar metas

evaluables en plazo limitado

o Definir el rol del terapeuta y del cliente

o Proponer actividad entre sesiones

o Recabar información sobre la opinión del paciente y su reacción a

esta primera entrevista
Beck clasifica los síntomas depresivos en las siguientes categorías: 1)
afectivos, 2) motivacionales, 3) cognitivos, 4) conductuales, y 5) fisiológicos.

Un aspecto a cuidar muy especialmente en la primera sesión es mantener un

feedback recíproco entre paciente y terapeuta para comprobar que todo se ha
entendido correctamente.

Estructura del resto de las sesiones

Puede organizarse en seis fases:

1. Revisión del estado general del paciente y establecimiento de objetivos

del día

2. Discutir y comentas aspectos de la última sesión.

3. Revisar los registros de las tareas programadas para casa en la sesión

anterior

4. Buscar evidencia empírica de pensamiento automáticos, sesgos

negativos, y creencias subyacentes extraídos de las tareas para casa.

5. Programar de común acuerdo nuevas actividades

6. Obtener feedback de la sesión

Principales técnicas de intervención

Técnicas conductuales

Las técnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es
distinto. Para el terapeuta de conducta el cambio de conducta es un fin en si
mismo. Para el terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la modificación
de las cogniciones del paciente. Es un medio para que el paciente experimente
la validez de sus creencias. La aplicación de técnicas cognitivas exige de un
mínimo de funcionamiento conductual.

Programación de actividades

Es una de las estrategias terapéuticas más importantes en TC. Terapeuta y

paciente van programando las actividades diarias que realizará el paciente
usando una jerarquía de tareas según la dificultad percibida por éste. Sirve, en
el caso de paciente depresivos, para poner a prueba la creencia de que no
pueden hacer nada. La satisfacción asociada a actividades concretas va
sensibilizando al paciente hacia sentimiento de bienestar. Para cada tarea se le
pide que evalúe de 0 a 5 puntos el grado de agrado (o malestar en problemas
de ansiedad) y dominio que ha experimentado al llevarla a cabo.

Role-playing
En esta técnica se presta especial atención a los pensamientos automáticos de
los pacientes mediante la aprobación o refutación de las hipótesis planteadas
en relación a sus creencias.

Técnicas de afrontamiento

 Técnicas de control de estímulos: control del sueño (no tomar café)

 Relajación como estrategia de doping

 Exposición graduada (DS en imaginación o exposición en vivo)

 Control de la respiración o técnica de hiperventilación (pánico

agorafobia)

 Entrenamiento asertivo (decir no, expresar opiniones, pedir ayuda)

Técnicas emotivas

Se usan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones y se entrena al

paciente para que las use en su medio natural.

Inducción de autocompasión: se usa excepcionalmente con personas cuando

no pueden llorar y necesitan hacerlo, mediante descripción de sus sentimiento
negativos. Esta técnica no es válida en pacientes depresivos que adolecen de
un exceso de llanto y debe reducirse.

Inducción de cólera controlada: se trata de señalar aspectos de la experiencia o

la situación que puedan provocar cierto enfado con la vida. El enfado es útil
para reducir la profunda tristeza que se puede sentir. En paciente depresivos el
enfado a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o más que el de
tristeza. 

Distracción externa: ver la TV, leer un libro.

Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando

permanentemente de sus sentimientos

Evitar verbalizaciones internas catastrofistas

Análisis de responsabilidad. Es necesario analizar las razones por las cuales se

cree responsable de la conducta de otros.

Técnicas cognitivas

Beck denomina técnicas cognitivas al conjunto de técnicas que se utilizan para

facilitar el cuestionamiento socrático.

Autorregistros
Se utilizan desde las fases iniciales para recoger información emocional del
paciente a lo largo del día (línea de base para hacer comparaciones). El más
utilizado es el Registro diario de pensamientos distorsionados DTR de Beck.

Descubrimiento guiado

Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas

perspectivas que desafíen sus creencias disfuncionales mediante el
cuestionamiento socrático. Hay algunas preguntas generales para cuestionar
cogniciones disfuncionales:

 ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos?

 ¿Cuáles son las formas alternativas de pensar en esa situación?

 ¿Cuáles son las consecuencias de pensar de esta manera?

Técnicas cognitivas específicas

 Técnicas de reatribución: para modificar los sesgos cognitivos relaciones

con las dimensiones atribucionales de locus de control, estabilidad y
especificidad. Las personas depresivas suelen hacer atribuciones
internas, estables y globales para sus errores o fracaso, y externas,
inestables y específicas para sus éxitos.

 Técnica de conceptualización alternativa: buscar interpretaciones

alternativas

 Técnicas basadas en la imaginación: imaginar situaciones y expresar

sentimiento y conductas, para posteriormente describir la situaciones
con un cambio de pensamientos.

Técnicas cognitivas basadas en la imaginación:

 Parada de imágenes (se da un golpe fuerte o se die alto en el transcurso

de una imaginación que produzca malestar, y posteriormente se cambia
la escena)

 Repetición continuada (repetición de la escena que produce malestar

hasta que se reduce el malestar)

 Proyección temporal (imaginación de la escena que produce malestar

desplazada en el tiempo)

 Imaginar metáforas

 Parada de imagen catastrofista

 Imaginación inducida
  Repetición de metas (para incrementar la autoeficacia)

 Imaginación positiva

 Imaginación como estrategia de coping

Técnica para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos

básicos subyacentes

La identificación y modificación de creencias y esquemas no parte de la

comprobación de si los pensamiento automáticos asociados están basados en
distorsiones cognitivas o sesgos negativos. El objetivo es identificar qué
creencias nucleares se activan antes las situaciones conflictivas que generan
malestar. Algunos requisitos para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos
subyacentes del cliente son: a) que se haya reducido notablemente el malestar
emocional, las conductas disfuncionales y los pensamiento negativos, b) que
sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recaídas, c)
que tenga la capacidad de establecer un debate más abstracto, d) que no
tenga riesgo de un trastorno psicótico, e) que esté dispuesto a llevar a cabo un
tratamiento de mayor duración con resultados más a largo plazo.

Obtener e identificar creencias

 Búsqueda de reglas de inferencia del tipo “si A.. entonces B”

 Detectar los debería y tendría

 Detectar temas comunes en los pensamiento automáticos ante distintas

situaciones

 Utilizar la técnica de la flecha descendente (preguntas encadenadas

para detectar creencias nucleares)

 Plantear situaciones hipotéticas

 Perspectiva histórica

 Técnicas emotivas (rememorar situaciones de alto contenido emocional)

 Evaluación mediante cuestionarios

Técnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos básicos

Cambiar creencias disfuncionales no es fácil. Es por su alto nivel de dificultad

por lo que la Terapia Cognitiva suele quedarse en el cambio de pensamientos
automáticos, distorsiones cognitivas o en creencias poco profundas y
arraigadas. Algunas de las técnicas dirigidas a favorecer el cambio de
creencias son:

 Reconocimiento de un continuo
  Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos
esquemas.

 Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia

 Role-playing

 Ensayo de conducta

 Actuar “como si”

 Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias

 Promover una nueva imagen

 Solicitar apoyo social y consenso

 Análisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas

 Proyección en el tiempo

 Biblioterapia

Tareas para casa

Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente básico del
tratamiento.

Evidencia empírica y estudios de resultados

Existe mucha evidencia de la triada cognitiva y sesgos negativos en todos los

tipos de depresión (unipolar y bipolar, reactiva y endógena). La hipótesis de la
presencia de esquemas cognitivos de peligro y amenaza en los pacientes con
trastorno de ansiedad también ha sido contrastada. La hipótesis de la
especificidad cognitiva ha sido confirmada (depresión => desesperanza,
derrota y fracaso, ansiedad => amenaza o peligro). Evidencia empírica de
diferentes perfiles cognitivos en una amplia gama de trastornos. La TC es más
efectiva que el placebo en la depresión unipolar, ansiedad, y depresión infantil,
ansiedad generalizada, tr. de pánico, fobia social y TOC. En la bulimia la TC no
es tan efectiva como la medicación. La TC combinada con tratamiento
psicofarmacológico (esquizofrenia, bipolaridad) aporta resultados positivos.

Los beneficios alcanzados durante el tratamiento se mantienen una vez

finalizado el tratamiento y las recaídas son menores tanto en depresión
unipolar como en tr. de ansiedad. Los resultados a largo plazo de la
combinación de TC y la farmacología son contradictorios.

La TC puede mejorar problemas de corazón, hipertensión, cáncer, dolor de

cabeza, dolor crónico, síndrome de fatiga crónica, colon irritable, síndrome
premenstrual, artritis reumatoide, etc..