SEXO

ESTABLECIMIENTO NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO Nº HISTORIA CLÍNICA

(H / M)

FUENTE DE INFORMACION:

1 ANTECEDENTES MATERNOS a"

Marcar " 2 ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES

CESAREA  c DIABETES  c TUBERCULOSIS  c

INFERTILIDAD  c HIPERTENSION  c DIABETES  c

CARDIOPATIA  c MADRE FALLECIDA  c MALNUTRICION  c

NEFROPATIA  c
OTROS
(especifique)  c
MALFORMACION
CONGENITA  c

VIOLENCIA  c
OTROS
(especifique)  c

TUBERCULOSIS  c

3 ANTECEDENTES OBSTETRICOS
FECHA FIN EMBARAZO ANTERIOR GESTAS PREVIAS ABORTOS PARTOS VAGINALES NACIDOS VIVOS HIJOS VIVOS

 
NACIDOS MUERTOS MUERTOS
MENOS DE 1 AÑO GEMELAR PREVIO PARTOS CESAREAS
MUERTOS < 7 DIAS > 7 DIAS

4 ANTECEDENTES PRENATALES Marcar " a"

SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES
PREECLAMPSIA  c ANEMIA  c

ECLAMPSIA  c PALUDISMO / DENGUE  c

INFECCION URINARIA  c FARMACOS  c

HIPERTENSION  c
CORTICOIDES
(causa)  c

DIABETES  c
HOSPITALIZACION
(causa)  c

STORCH  c
GANANCIA DE PESO EN EL
EMBARAZ0 (Kilos)  c

VIH / SIDA  c EMBARAZO PLANIFICADO  c

HEPATITIS B / C  c
AMENAZA PARTO
PREMATURO  c
HEMORRAGIA DEL
EMBARAZO  c
OTROS
(especificar)  c

5 NACIMIENTO Marcar " a"

SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS (tiempo)  c
COMPLICACIONES
INTRA PARTO  c

PRESENTACION CEFALICA c  ANESTESIA PERINATAL (tipo)  c

PARTO EXPONTANEO c  MEDICAMENTOS EN EL PARTO  c

CESAREA  c
PARTO MULTIPLE
(orden)  c ATENDIDO POR: MEDIC OBSTE ENFER AUXIL ESTUD EMPIR OTRO

PARTO INSTITUCIONAL
LUGAR
c  EDAD
GESTACIONAL
PARTO c c c    
NEONATO c      
6 RECIEN NACIDO VERIFIQUE LOS DATOS CON LA TARJETA DE IDENTIFICACION

SI NO
OBSERVACIONES
SI NO
OBSERVACIONES

REANIMACION
(especifique tipo)  c
DEFECTOS CONGENITOS
 c

OXIGENOTERAPIA  c OTRAS ENFERMEDADES  c

APGAR 1 MIN APGAR 5 MIN HOSPITALIZACION  c

PESO AL NACER LONGITUD P. CEFALICO LACTANCIA PRECOZ

c 

TAMIZAJE
c 
EDAD GESTACIONAL
X EXAMEN FISICO
RELACION
PESO / EDAD GESTACIONAL CONSEJERIA
c 

SI NO CONDICION AL EGRESO
TIPIFICACION SANGUINEA
(registre grupo y factor)
c 
EXAMENES ESPECIALES
(asociados a riesgo)  c
REFERIDO DE

SNS - MSP / HCU form. 028A / 2010 ATENCION AL NIÑO / NIÑA MENOR DE 2 MESES
 CONSULTA - 1 FECHA EDAD CONSULTA - 2 FECHA EDAD

7 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA 7 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

TEMERATURA PULSO PESO LONGITUD PERIMETRO CEFALICO TEMERATURA PULSO PESO LONGITUD PERIMETRO CEFALICO

8 MOTIVO DE CONSULTA 8 MOTIVO DE CONSULTA

9 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL 9 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

10 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS 10 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

CP SP CP SP
CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA

ORG. SENTIDOS  c ORG. SENTIDOS  c

CARDIO RESPIRATORIO  c CARDIO RESPIRATORIO  c
DIGESTIVO  c DIGESTIVO  c
GENITO URINARIO  c GENITO URINARIO  c
MÚSCULO ESQUELÉTICO  c MÚSCULO ESQUELÉTICO  c
ENDOCRINO  c ENDOCRINO  c
HEMO LINFÁTICO  c HEMO LINFÁTICO  c
NERVIOSO  c NERVIOSO  c

11 EXAMEN FÍSICO 11 EXAMEN FÍSICO

CP SP CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA CP SP CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA
CABEZA  c CABEZA  c
CUELLO  c CUELLO  c
TÓRAX  c TÓRAX  c
ABDOMEN  c ABDOMEN  c
PELVIS  c PELVIS  c
EXTREMIDADES  c EXTREMIDADES  c

12 CURVAS DE CRECIMIENTO

SNS - MSP / HCU form. 028A / 2010 ATENCION AL NIÑO / NIÑA MENOR DE 2 MESES
 SEXO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDOS EDAD HISTORIA CLINICA
(H-M)

13 ATENCION INTEGRAL A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA - A I E P I

ENFERMEDAD GRAVE O INFECCION LOCAL MARCAR " a" DIARREA MARCAR " a"
CONSULTA CONSULTA
EVALUAR SI TIENE AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES SIGNOS: EVALUAR SI TIENE AL MENOS 2 DE LOS SIGUIENTES SIGNOS:
1 2 3 1 2 3
Intranquilo / irritable    Letárgico / inconsciente o fláccido   
No puede tomar el pecho    Intranquilo / irritable   
Vomita todo lo que ingiere    Ojos hundidos   
Temperatura axilar menor de 36°C o mayor de 37,5°C    Signo de pliegue cutáneo positivo   
Convulsiones    Succiona mal o no puede succionar   
Letárgico / inconsciente    CLASIFICAR DESHIDRATACION GRAVE   
Tiraje subcostal grave    EVALUAR Tiene diarrea hace 7 días o más   
Apnea    CLASIFICAR DIARREA PROLONGADA   
Aleteo nasal    EVALUAR Tiene diarrea con sangre   
Quejido, estridor o sibilancia    CLASIFICAR DIARREA CON SANGRE   
Cianosis central    CLASIFICAR NO TIENE DESHIDRATACION c c c
Palidez severa   
Ictericia hasta por debajo del ombligo    PROBLEMA DE NUTRICION MARCAR " a"

Manifestaciones de sangrado, equimosis, petequias, hemorragia    EVALUAR Pérdida de peso mayor del 10% en la 1ra. semana de vida 1 2 3
Secreción purulenta de ombligo con eritema extendido a piel    CLASIFICAR PROBLEMA SEVERO DE NUTRICION   
Distensión abdominal    EVALUAR SI TIENE AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES SIGNOS:
Peso menor de 2.000 g    Tendencia del crecimiento horizontal   
Frecuencia respiratoria menor a 30/min o mayor a 60/min    Relación Peso / Edad menor de 2 DE   
Pústulas o vesículas en la piel (abundantes o extensas)    Agarre deficiente del pecho   
Mal llenado capilar (mayor a 2 seg)    No mama bien   
Anomalías congénitas mayores    Se alimenta al pecho menos de 8 veces al día   
CLASIFICAR ENFERMEDAD GRAVE    Recibe otros alimentos o líquidos   
EVALUAR Secreción purulenta conjuntival    Recibe otra clase de leche   
Secreción purulenta del ombligo sin eritema extendido a la piel    CLASIFICAR PROBLEMA DE ALIMENTACION   
Pústulas en la piel, pocas o localizadas    EVALUAR SI TIENE AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES SIGNOS:

Placas blanquecinas en la boca    Peso / edad normal. No hay problema de alimentación   

CLASIFICAR INFECCION LOCAL    Tendencia de crecimiento en ascenso   
NO HAY SIGNOS SUFICIENTES PARA CLASIFICAR COMO
CLASIFICAR c c c CLASIFICAR NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACION c c c
ENFERMEDAD GRAVE O INFECCION LOCAL

REGISTRAR LA * Regiòn Amazònica

PROBLEMA DE DESARROLLO MARCAR "a" 14 VACUNAS FECHA ** Infantes inmunodeprimidos
CONSULTA
EVALUAR SI HAY AL MENOS 1 DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
1 2 3 NACIMIENTO 2 MESES

Ausencia de: reflejos / posturas / habilidades para su grupo de Penta

edad
   BCG HB * Neumococo OPV I P V **
valente
Rotavirus

Perimetro céfalico menor de P10 o mayor de P90   

Presencia de 3 o más alteraciones fenotípicas    OBSERVACIONES GENERALES
CLASIFICAR PROBABLE ATRASO DEL DESARROLLO   
EVALUAR EVALUAR SI EXISTE 1 O MAS FACTORES DE RIESGO   
CLASIFICAR
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE
RIESGO   
CLASIFICAR DESARROLLO NORMAL c c c

SNS - MSP / HCU form. 028B / 2010 ATENCION AL NIÑO / NIÑA MENOR DE 2 MESES
 CONSULTA 1 CONSULTA 2 CONSULTA 3 PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

15 DIAGNOSTICO CIE
PRE DEF 15 DIAGNOSTICO CIE PRE DEF 15 DIAGNOSTICO CIE PRE DEF

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

16 PLAN DE TRATAMIENTO 16 PLAN DE TRATAMIENTO 16 PLAN DE TRATAMIENTO

FECHA - HORA FECHA - HORA FECHA - HORA

NOBRE PROFESIONAL: NOBRE PROFESIONAL: NOBRE PROFESIONAL:

CODIGO CODIGO CODIGO

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17 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES MEDICAS

FECHA HORA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIONES MEDICAS

CONTINUE EN FORM. 005

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