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    Ficha Blanca

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    odontologos cañar
    Este documento es una ficha blanca para reportar eventos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación. Contiene secciones para información del paciente, detalles del evento adverso incluyendo fecha y descripción, datos de la vacuna administrada, antecedentes médicos e información del notificador. El propósito es recopilar datos confidenciales sobre posibles reacciones adversas a vacunas para monitorear la seguridad de las mismas.

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    Ficha Blanca

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    Este documento es una ficha blanca para reportar eventos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación. Contiene secciones para información del paciente, detalles del evento adverso incluyendo fecha y descripción, datos de la vacuna administrada, antecedentes médicos e información del notificador. El propósito es recopilar datos confidenciales sobre posibles reacciones adversas a vacunas para monitorear la seguridad de las mismas.

    Descripción original:

    ACESS

    Derechos de autor

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    ANEXO 2

    SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA


    FICHA BLANCA
    REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLE A LA
    VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI)

    1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE


    NOMBRE O INICIALES DEL
    EDAD SEXO PESO TALLA ZONA
    PACIENTE
    MASCULINO _____ # HISTORIA
    FEMENINO ______ ______kg ______cm CLÍNICA
    2. INFORMACIÓN SOBRE EL ESAVI.
    TIPO DE ESAVI Fecha de notificación: ______/______/______ MEDICACIÓN CONCOMITANTE
    Asociado a la vacuna Fecha de vacunación: ______/______/______ ___________________________
    Asociado a la vacunación Fecha del ESAVI: ______/______/______ ___________________________
    CONDICIONES MÉDICAS RELEVANTES
    DESCRIPCIÓN DEL ESAVI (incluyendo su duración)
    PREVIAS A LA VACUNACIÓN
    Alergias (medicamentosas, alimenticias)
    Diabetes
    Hepatopatías
    Insuficiencia Renal
    Epilepsia (y otras enfermedades neurológicas)
    Inmunosupresión. HIV-Neoplasia
    Tratamiento corticoideo
    Enfermedades autoinmunes
    Desnutrición
    Otras ________________________
    ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS POST ESAVI
    RESULTADO DEL ESAVI
    (Laboratorio, Rx, EEG, etc.) (Con resultado)
    Requirió tratamiento
    Recuperación ad-integrum
    Secuela
    Hospitalización
    Riesgo de vida
    Muerte
    DATOS DE LA VACUNA
    Tipo de vacuna Sitio aplicación Dosis Laboratorio/Productor N° de lote/serie

    ¿Recibió otras dosis previamente del mismo tipo de vacuna? ¿Recibió otras vacunas en las 4 últimas semanas?
    Si ____ Cuando: Si ____ Cuando:
    No ___ ____/____/____ No ___ ____/____/____
    Tiene antecedentes familiares de reacciones a vacunas ¿Hermanos,
    ¿Recibió al mismo tiempo otras vacunas?
    padres, abuelos?
    Si ____ Cuando: Si ____ Cuales:
    No ___ ____/____/____ No ___ _____________________________
    LUGAR DE VACUNACIÓN MARCO DE APLICACIÓN DE LA VACUNA
    Hospital Durante una campaña de vacunación
    Centro de atención primaria Calendario de vacunación
    Centro o Sub-centro de Salud Indicación médica
    Otro _______________________ Otros (brote, etc.)
    Nombre del Establecimiento de Dirección del establecimiento de
    salud salud
    3. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR
    NOMBRE DIRECCIÓN PROFESIÓN LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO MAIL FIRMA

    El Centro Nacional de Farmacovigilancia agradece por su reporte y le recuerda que los datos proporcionados son confidenciales.

    1|Página
    ANEXO 2
    SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
    FICHA BLANCA
    REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLE A LA
    VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI)

    INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA FICHA DE FARMACOVIGILANCIA:

    1 .INFORMACIÓN DEL PACIENTE

    Nombre o iniciales del paciente: se pueden indicar sólo las iniciales en lo posible de los 2 nombres y 2 apellidos (por ejemplo si el
    nombre es Juan Diego Pérez López las iniciales serán: JDPL).
    Edad: en años, si los afectados son niños menores de dos años, debe expresársela en meses, añadiendo la fecha de nacimiento.
    Cuando se trata de malformaciones congénitas, Informar la edad y sexo del bebé en el momento de la detección. Agregar la edad de
    la madre.
    Peso: expresarlo en kilogramos. Considerar dos decimales en los niños.
    Talla: en metros, con dos decimales. Este dato tiene importancia cuando se trata de menores o en la aplicación de medicamentos de
    uso oncológico.
    Zona: colocar el nombre de la provincia donde deriva la notificación
    Nº Historia clínica: colocar el número de historia clínica del paciente.

    2. INFORMACIÓN SOBRE EL ESAVI

    Indique con el mayor detalle todos los puntos descritos en este apartado, de ser el caso señale con una X según corresponda.

    3. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR

    Información del notificador El notificador deberá completar los casilleros con su nombre, profesión, lugar de trabajo, dirección,
    teléfono celular y convencional y su firma.
    Enviar la notificación al siguiente correo electrónico: farmaco.vigilancia@controlsanitario.gob.ec
    Recuperación ad-integrum es un término latino que significa la restauración a su condición original.

    2|Página

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