Clase del 19 de diciembre

Temas a desarrollar:
- Estado hiperglucémico hiperosmolar

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 Estado hiperglucémico

hiperosmolar

Descompensación diabética hiperglucémica

Lic. Bejarano Darío

La sociedad de diabetes cambia la definición de coma hiperosmolar no cetosico a

estado hiperglucémico hiperosmolar. Porque hay paciente que cursan la enfermedad
sin tener coma y pueden cursar su estado o no con presencia de cetonas en orina.
El cuadro junto con la cetoacidosis diabética lleva a una descompensación
hiperglucémica.

Triada de EHH
- Elevada osmolaridad sérica
- Deshidratación severa. Con signo de pliegue positivo.
- Diuresis osmótica

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Es baja la presentación de pacientes que presentan estado de desorientación
neurológica. Por esto no esta el estado de conciencia.

No presenta
- Acidosis (puede estar bajo el ph pero por problemas renales)
- Cetonas (puede haber en un estado avanzado y en poca cantidad)

Epidemiologia

- El EHH es menos del 1% de todas las internaciones por hiperglucemia. Todas las
demás son cetoacidosis
- Tiene una mortalidad entre el 10% y 20%. Mortalidad mayor que la
cetoacidosis que tiene entre el 1 y 5%. Se da porque el EHH se da en personas
mayor de 60-70 o más que aparte tienen otras comorbilidades.
- La mayoría de las veces son simultaneas. Puede anteceder una a la otra o
actuar en conjunto.
El aumento observado en los ingresos hospitalarios por emergencias diabéticas tiene
varias explicaciones potenciales, como la creciente prevalencia de la diabetes y de los

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factores psicosociales, culturales, y económicos que suelen limitar el acceso a la
insulina y la atención médica ambulatoria.
Tenemos que estar preparados para tender este tipo de cuadros para cuando
ingresen a la unidad.
El 50% de los pacientes desconoce de su patología

Etiología

Son emergencias que amenazan la vida

- Debut diabético
- Abandono de tratamiento
- Agresiones externas (infecciones como NAC o infecciones urinarias)
- Fármacos (glucocorticoides, tiazidas, ansiolíticos o antidepresivos)
- Procesos intercurrentes
La hiperglucemia es muy sensible a la inestabilidad cuando se cursa un cuadro
infeccioso.

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 ¿Como se presenta?
Existen dos grandes consensos. Uno de la asociación americana de diabetes y el
otro de la asociación británica de diabetes. Ambos modificados ADA 2018 y UK
2016. Arriba muestras los criterios que tiene que tener para su clasificación.
33mmol es como 500 mg/dl. Son glucemias de picos elevados.
Eleva la osmolaridad plasmática. El plasma es de 280 mmol mas menos 4 por litro.
El bicarbonato queda casi igual y el pH baja poco
En cuanto a la deshidratación, puede estar con estupor o coma o severa
deshidratación con malestar general.

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Tenemos que diferenciar la cetoacidosis del EHH. A ambos pacientes les falta
insulina.
En la cetoacidosis hay una deficiencia absoluta de insulina, no hay nada. Pero en el
EHH hay una deficiencia relativa, porque el hígado puede sintetizar y almacenar
insulina
Esta deficiencia relativa hace que aumenten las hormonas contra reguladoras,
cortisol, hormona del crecimiento, glucagón y esto produce desequilibrio en el
organismo.
El SHH tiene un aumento de la gluconeogénesis y de la gluconeolisis. Transforma el
glucagón en la glucosa y almacena el glucagón en lugares donde no tiene que estar.
Y la glucosa que transforma por la gluconeogénesis no va a llegar a los lugares
donde se necesita, quedara disuelta en el plasma.
Como no hay hormonas que trabajen en el tejido graso, no se va a liberar lipasa.
Por lo tanto, los porcentajes de cetona serán mínimos. No habrá cetonas en orina.

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Este proceso hace que aumente la glucemia circulante y no llega adonde tiene que
llegar en el organismo. Este aumento vuelve a la diuresis osmótica, acompañada de
deshidratación que va a disminuir el flujo sanguíneo renal y hace que el paciente
orine menos y concentra mas glucemia y hace que una anormalidad de electrolitos
se acumule y lleve a un estado de hiperosmolaridad plasmático.

En esta imagen se ve otra forma de la explicación.

- Hiperglucemia
- Deshidratación celular
- Osmolaridad plasmática elevada (˃300 mmol/l)
- Disminución variable del nivel de conciencia

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 Equilibrio osmótico

En todo momento
estamos en un
equilibrio osmótico. Este
equilibrio se da por
partículas o solutos que
son el sodio, glucosa,
urea y demás solutos
disueltos en el plasma y en el intracelular como aniones y cationes. Todo esto
genera un equilibrio osmótico, por lo cual no tenemos edema. Si hay edema hay un
desequilibrio en el pasaje de agua.
Para mantener este equilibrio el cuerpo requiere de varios mecanismos. Cuando
estos se alterarán el equilibrio se rompe.
Por lo tanto, si tenemos un paciente
que cursa EHH y la osmolaridad
aumenta se ve como el cuadro.
El agua va a ir de la célula al
intersticio y del intersticio al
intravascular porque tiene mayor
fuerza de atracción.
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 Osmosis y difusión

Básicamente los pacientes que cursan un EHH, tenemos que mejorar la osmosis o
frenarla y mejorar la difusión. Ese será nuestro objetivo fisiopatológico.
Tenemos que poner una barrera para que el pasaje de agua se corte y una
difusión que genere equilibrio entre solutos.
Osmosis: pasaje de agua de un lugar de menor concentración de soluto a uno de
mayor concentración de soluto. El organismo para compensar esto pone una
presión osmótica. Y se pone en juego la difusión.
Difusión: Que pasa solutos de un lugar de mayor concentración a uno de menor
concentración. Hasta lograr un equilibrio.

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La fórmula para sacar la osmolaridad es la que se ve arriba.
Cualquier paciente que presente una glucemia mayor a 400 debemos sospechar que
hay una alteración de la osmolaridad plasmática o cuadro hiperosmolar
Hay bibliografía que la urea la descarta para el cálculo. Puede ser de las dos formas.
También hay aplicaciones para el celular.

¿Cómo lo vamos a encontrar?

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- Los pacientes con SHH suelen presentar un nivel de conciencia alterado, lo
que puede enmascarar los síntomas habituales de la hiperglucemia.
- En los pacientes con una glucemia ˃600 mg/dl y concentraciones
insignificantes de cetonas existe una relación directa entre la
hiperosmolaridad y la depresión sensorial
- Convulsiones o focalidad sin signos de sufrimiento cerebral
- Signos claros de deshidratación: pliegue positivo, importante sequedad de
piel y mucosas
- Signos vitales van a tener relación con el grado de deshidratación
Entre el 30% y 50% de los pacientes con SHH van a progresar a coma o
alteración del sensorio.

Los pacientes con CAD, CAD euglucemico y SHH necesitan ser derivados
inmediatamente para una evaluación y tratamiento de emergencia

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 Edema cerebral
- Las recomendaciones actuales siguieren mantener la concentración de
glucosa en sangre no por debajo de 13,9-16,6 mmol/L (250-300 mg/dL)
durante varias horas durante el curso del tratamiento para pacientes con
diabetes cetoacidosis o HHS como un método potencial para evitar esta
devastadora complicación.
- Si se encuentran signos de edema cerebral: cambio en el nivel de
conciencia, vómitos en chorro, irritabilidad, incontinencia, respiraciones
anormales, se debe hacer carga de manitol.
- Manitol al 15% a una dosis de 0,5 a 1 gr/kg en 20 minutos
- No se debe retrasar el tratamiento mientras se pide la TAC

Pautas para el tratamiento

- Vía intravenosa corta y gruesa: infusión de líquido rápido

1000 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% (solución salina normal)
durante 1 hora para el reemplazo inicial de líquidos
- Después de la primera hora, la velocidad de administración de líquidos
intravenoso debe ajustarse en función del estado hemodinámico y
electrolítico del paciente y, por lo general, mantenerse entre 250 y 500
ml/hs

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Los pacientes con un sodio corregido normal o alto pueden cambiar a cloruro de sodio
al 0,45% después de la primera hora de reposición de líquidos.
Soluciones hipotónicas
Cuando tenemos sodio elevado, debemos infundir soluciones hipotónicas.

Preparación

Cambiar de solución salina normal a solución de cloruro de sodio al 0,45% solo cuando
la caída de la osmolaridad plasmática y la glucosa plasmática se estabilicen en el marco
de un balance hídrico positivo adecuado.

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 Se espera lograr una disminución de la glucosa en sangre de 4-6 mmol/L/h (70-
100 mg/dL/h) y una osmolaridad plasmática de 3-8 mOsmol/kg/h. son los
objetivos a lograr en las primeras horas.
- )
Soluciones dextrosa al 5%
- Agregue dextrosa al liquido intravenoso si/ cuando la glucosa en sangre
acerca a lo normal para permitir la infusión continua de insulina a una
velocidad suficiente para resolver la cetoacidosis diabética y evitar la
hipoglucemia.

Agregar dextrosa al % cuando la glucosa en sangre descienda por

debajo de 16,7 mmol/L (300 mg/dL)

Potasio:
- 20-30 mEq de potasio en cada litro de líquido de infusión cuando el potasio
sérico es ˂5,2 mmol/L (˂5,2 mEq/L) y el paciente esta orinando

Se recomienda que no se inicia insulina (si se usa) si el potasio sérico es ˂3 mmol/L

(˂3 mEq/L) para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia. Porque la insulina se
va adentro de la célula con el potasio y podemos provocar hipopotasemia grave.

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 Insulina
- No se ha determinado el momento optimo para iniciar la administración de
insulina intravenosa en el tratamiento del HHS
- Iniciar insulina intravenosa después de iniciar la reanimación con líquidos y
corregir cualquier hipopotasemia.

Dosis:
No se ha determinado la dosis inicial optima de insulina intravenosa en el tratamiento del HHS
ADA: iniciar insulina intravenosa con una dosis fija basada en el peso de 0,14 unidades/kg/hs en
una dosis fija basada en el peso de 0,1 unidades/ kg/h después de un bolo de 0,1 unidades/kg.

Control del goteo

- La tasa de insulina intravenosa debe ajustarse para lograr un descenso
adecuado de la glucosa en sangre

Si la glucosa plasmática no disminuye en 3-4 mmol/L/h (50-75 mg/dL/h) desde el valor inicial
en la primera hora, la infusión de insulina debe aumentarse cada hora hasta que se produzca
una disminución constante de glucosa logrado. Cuando la glucosa en sangre esta por debajo de
16 mmol/L (˂300 mg/dL), ajuste la tasa de dextrosa o insulina intravenosa para mantener las
concentraciones en el rango de 14-16 mmol/L (250-300 mg/dL) hasta que se haya resuelto
del HHS

Control horario de glucemia capilar.

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 Transición: intravenosa-subcutánea
La ADA dice que cuando se ha resuelto el estado y hay osmolaridad normal. La UK
cuando el paciente este comiendo y bebiendo.

Insulina subcutánea
- Las guías de la ADA y del reino unido recomiendan que los pacientes
tratados previamente con insulina subcutánea puedan reiniciar sus dosis de
insulina antes de la admisión si se determina que son apropiadas

Se puede iniciar un régimen de insulina subcutánea en función del peso calculando una dosis total de
0,5 a 0,7 unidades/kg/dL administrando el 50% de la dosis total como insulina basal una vez al día y
dividiendo el otro 50% en partes iguales entre antes del desayuno, dosis de insulina de acción rápida
antes del almuerzo y antes de la cena.

Anotar valor de glucemia y unidades de corrección para hacer el calculo total en 24 hs

Los pacientes que cumplan los criterios metabólicos para la resolución de la crisis diabética, pero que
permanezcan gravemente enfermos e incapaces de tolerar la ingesta oral, necesitaran un tratamiento
continuo con líquidos intravenoso e insulina, esta ultima titulada mediante un protocolo de infusión de
insulina con objetivos glucémicos para enfermedades críticas.

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 Profilaxis antitrombótica
- Recomiendan con heparina de bajo peso molecular
- Siempre que no haya contraindicaciones para su uso
- Se recomienda hasta 3 meses después del alta hospitalaria

Prevención no farmacológica
- Medidas físicas: movilizaciones y ejercicios
- Medidas mecánicas: medias de compresión elástica y sistemas de
compresión neumática intermitente. Cuidado con las vendas elásticas.

Prevención de ulceras
- Se recomienda la evaluación al ingreso, previa estabilización, de los pies del
paciente en busca de neuropatía o ulceras preexistentes, adicional realizar
un examen
diario de los
mismos en
especial si el
paciente posee
alguna
alteración de la
conciencia.

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 Educación para prevenir la

recurrencia

Habilidades de supervivencia para enseñarle al paciente y la familia

- Determinar las causas
- Educación basada en las necesidades de cada paciente antes del alta.
Enfoque multidisciplinar.
- Brindar a los pacientes y sus familiares información sobre como manejar
sus medicamentos para la diabetes durante periodos de enfermedad
aguda
- Garantizar que los pacientes tengan acceso a sus medicamentos.

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 Preguntas y respuestas

Paciente que ya se coloca insulina, ¿cómo debe manejarse al momento del ingreso a la
unidad?
Lo que dicen las guías es que las dosis se tienen que dejar de lado para trabajar con
insulinas de rápida acción, la corriente. Luego que se logre la estabilidad del paciente
se vuelve a su tratamiento. La compensación nos debe llevar 24 hs como máximo. Hay
que conocer las insulinas nuevas que hay en el mercado porque hay algunas que son
muy rápidas y quizás perjudicamos el paciente. Por eso se debe volver lo más pronto
posible al tto.
¿Porque no puedo bajar rápido la glucemia? ¿Qué puedo producir en el paciente?
Al tratar de normalizar rápido al paciente, el traspaso de agua es lento y la célula
sufre. Le saco mucha glucosa del intravascular pero el agua tarda el llegar a la célula
o llega muy rápido y descompensa a la célula. Los objetivos deben ser claros, horarios
y lentos. Reposición de acuerdo a objetivos horarios.
¿En qué caso y cuando se comienza el protocolo de Foster? ¿Cuáles son los beneficios
de la infusión continua?
Desconozco el protocolo. Ni lo leí ni lo escuche.
De igual manera el en el EHH la insulina no es prioridad de inicio sino corregir el
desequilibrio hiperosmolar.
¿se puede utilizar Ringer lactato?

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Esta desaconsejada porque aporta mucha cantidad de electrolitos. Hay que dar
soluciones hipotónicas con agua libre al 0,45%. Las osmolaridades del ringer lactato
es muy alta, se desaconseja.
¿La insulina se debe pasar con guía fotosensible?
No. Lo que si es que hay que tratar de evitar que pase mucho tiempo sin cambiar el
perfus. Y anotar el volumen que se infundió en 24 hs
¿El paso de IV a SC depende el estado de consciencia del paciente?
Depende de la reversión del cuadro y la estabilización del paciente. Primero se
revierte la causa.
¿La hidratación en los cuadros de hiperosmolaridad con que se recomienda?
Fisiológica al 0,9%
¿Qué hay que tener en cuenta en pacientes con cirrosis en espera de trasplante
renal, que su hígado no funciona y su glucemia por días por arriba de los 500, con
albumina baja y con edema general?
Ese cuadro es muy complejo pero el estado vascular en algún momento se debe
equilibrar. Si el hígado o riñón no funcionan la glucemia se va a equilibrar. Recordar que
tenes el glucagón, se administrara insulina IV para poder hacerlo entrar a la célula.
Hay que pensar en lo que pasa, mas pequeño el nivel celular, no tanto en el órgano.
Primero acomodar eso.
En oportunidades se complica para derivar estos pacientes, ¿Qué recomienda para
manejo inicial?
Primero que nada, una vía acorde a la necesidad de volumen. Corta y gruesa porque
debe pasar un litro en una hora de SF. El EHH no es lo mismo que la cetoacidosis,
necesitamos un laboratorio mínimo para saber cómo está el medio interno, si no lo
tenemos no podemos ofrecer mucho cuidado.
Si bien un laboratorio no cura, guía la terapéutica de cuidados que brindamos.
¿En un POP se espera?
Los POP se deshidratan en cirugía, por lo cual hay que reponer líquido.
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¿Qué sucede con un paciente en diálisis?
La diálisis equilibra electrolitos como urea y potasio. Los solutos en un espacio generan
atracción de agua, el sodio dentro del vascular y el potasio dentro de la célula tienen
osmolaridad efectiva, no atraviesan membrana. Después tenemos lo inefectivos como
la glucosa que atraviesa la célula y el intersticio vascular. La glucosa la pierdo por la
insulina. La urea similar, se elimina por diálisis.
¿La insulina se debe cambiar cada 4 hs y debe ir sola?
Va en protocolo de instituciones. Hay evidencia de que hasta 12 hs tiene gran impacto.
También depende de que insulina. Depende también de los insumos.
¿Cuántos puntos baja o sube en bomba la insulina según glucemia?
Según dilución, pero se debe mantener rangos de glucemia horario entre 50 y 70
dg/ml./hs Si no funciona se debe ajustar a 0.1 mg por kg de insulina.
¿Cuál es la estabilidad de la insulina?
Se da en la infusión depende como se le brinde al paciente. Estar atento a
laboratorios, control horario y ver que funciona.
¿Puede variar la efectividad de la insulina por vía central que por periférica?
No, no cambia.
¿Qué es la insulina polarizante y cómo actúa en el organismo?
La polarización es cuando le agregas carga al suero. A las soluciones le agregamos
solutos como sodio, potasio, etc. Se polariza para que no aumente la glucemia y valla
inactiva la glucemia. Cuando la pones en dextrosa al 5% la inactiva.
Si no polarizamos ese suero la glucosa queda dando vueltas, hasta que se acumula y
no puede entrar a la célula.
¿Qué factores puntuales pueden afectar la efectividad de la insulina?
Los cuidados previos de mantenimiento, de manipulación de insulina. Eso puede
afectar. La cadena de frio no tanto.
¿Si el paciente tipo uno tiene el mismo procedimiento que tipo dos en urgencia?

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El estado es el mismo en los dos. Predominantemente se da en diabetes tipo 2 pero si
se da en el tipo 1 es el mismo tratamiento.
¿Se pueden pasar gelatinas modificadas?
Ninguna. Por el cuadro inflamatorio aparte de los costos.
¿Hasta cuantas unidades ev en bolo se puede administrar al inicio del tratamiento?
Vuelvo a repetir, en el estado HH la insulina no es primordial. Los bolos llevan
inestabilidad y se tiene que diagramar bien.
¿La insulina en infusión continua hace alguna interacción con algún otro medicamento?
Es buena la pregunta, pero no te la sabría contestar. Debe evaluarse en el momento.
Mientras más sola este por una vía mejor, así no se contaminan los lúmenes, no hace
biofilm, etc
¿15 unidades sc es el máximo? Cuando se corrige por esa vía y todavía no se inicia la
bomba
No hay máximo. Pero seria lo ideal para esa vía.
La insulina SC es un tema dependiente del paciente por absorción, tiempo y
almacenamiento
¿Es recomendable que la insulina pase por un lumen proximal?
Por lo general lo que se pueda contaminar va en el distal. Se debería poner ahí.
¿En necesaria la dextrosa cuando esta con bomba de insulina si la glucemia no bja? Al
5 o al 10%?
Cuando llega a un nivel de glucemia entre 250 a 300 mg/dl se recomienda comenzar
con dextrosa al 5%.

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