Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Hiperglicemia e Hipoglicemia
Claudia Corts Bravo.

:: Caso Clnico
11:00 AM, Se recibe llamado por paciente masculino de 75 aos con compromiso de consciencia, hipertenso y diabtico, a la llegada paciente reacciona levemente al dolor, plido, diaforesis moderada, se consulta a familiares por tipo de diabetes y refieren que usan comprimidos orales para su tratamiento. Presenta una presin arterial 160/90mmHg, una frecuencia cardaca de 90 por minuto regular. Qu es lo prximo que realizara Ud. con este paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al final del captulo el alumno debe ser capaz de: Describir la fisiopatologia de la diabetes tipo I y la diabetes tipo II Comprender la funcin de la insulina y los hipoglicemiantes orales en el tratamiento de la diabetes Identificar los aspectos clnicos de la hiperglicemia y la hipoglicemia Describir el tratamiento prehospitalario de la hipoglicemia Describir el tratamiento prehospitalario de la hiperglicemia.

APOYO TEMATICO
Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como: Fisiologa y fisiopatologia del sistema endocrino y conceptos tales como glucosa e insulina Conocimiento sobre la composicin de cada una de las presentaciones del suero glucosado al 5%, 10% y 30%.

Introduccin La diabetes es una patologa producto de una serie de anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas, que se deben a falta de insulina o a disminucin de la cantidad de esta hormona producida por el pncreas. Es una enfermedad crnica que muchos pacientes padecen y es una de las patologas mdicas que ms se observan en el prehospitalario, motivo por el cual es imprescindible reconocer y tratar rpidamente al paciente diabtico, para disminuir al mximo sus complicaciones a corto y largo plazo. Metabolismo de la glucosa De toda la glucosa que entra a las clulas cerca del 50% se transforma en lactato, antes de pasar al torrente sanguneo por medio de un proceso denominado Gluclisis. El proceso se completar en el hgado, cuando mediante el proceso llamado Gluconeognesis, el lactato se vuelve a convertir en glucosa, con el aporte de energa en forma de ATP. Diabetes Mellitus. La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms frecuente, se caracteriza por anomalas metablicas y

complicaciones sistmicas a largo plazo. La insulina controla la concentracin de glucosa en la sangre al regular su produccin y almacenamiento. En la diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para responder a la insulina o el pncreas deja de producirla. Se cree que el mecanismo operativo de la diabetes consiste en la descarga de adrenalina, esta bloquea la secrecin de insulina, estimula la liberacin de glucagn, activa la degradacin de glucgeno y altera la accin de la insulina en los tejidos efectores de forma que se eleva la produccin heptica de glucosa y se reduce la capacidad para eliminar la sobrecarga exgena de glucosa. La forma ms frecuente de clasificar la diabetes es Diabetes mellitus tipo I o insulino dependiente y Diabetes mellitus tipo II o no insulino dependiente. Diabetes Mellitus Insulino Dependiente. Aqu hay una deficiencia marcada de la produccin de Insulina por las clulas B del pncreas. Ocurre hiperglicemia como resultado de la produccin desenfrenada de glucosa por el hgado, adems de glucosa derivada de los alimentos, no se puede almacenar, sino que permanece en el torrente sanguneo. Si la concentracin de glucosa en la sangre es
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suficientemente alta, los riones no pueden reabsorber todo lo que filtra y entonces ocurre glucosuria, cuando se excreta el exceso de glucosa por la orina, tambin hay prdida excesiva de lquidos y electrolitos(diresis osmtica), como resultado de la prdida elevada de lquidos el paciente presenta poliuria y polidipsia. La deficiencia de insulina tambin altera el metabolismo de protenas y grasas que conlleva a prdida de peso; Los pacientes experimentan polifagia debido a que almacenan menos caloras, Este tipo de diabetes se caracteriza por ser de inicio sbito y por lo regular antes de los 30 aos de edad. Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente. Aqu se presentan dos defectos fisiolgicos Resistencia insulnica, que es la disminucin de la sensibilidad de los tejidos a la insulina, por lo que esta se vuelve menos eficaz para estimular la captacin de glucosa por los tejidos. La alteracin de la secrecin de insulina, por lo tanto en este tipo de diabetes la concentracin de glucosa esta disminuida. Este tipo ocurre con mayor frecuencia en personas mayores de 30 aos y en obesos, los sntomas se dan en forma gradual (ver tabla 1). Hiperglicemia El coma hiperglicmico en el diabtico puede ser cetoacidtico o hiperosmolar no cetoacidtico que ocurre Diabetes Mellitus Tipo I Aumento de la sed Aumento de la miccin Prdida de peso, a pesar de un Aumento del apetito Fatiga Nuseas Vmitos
Tabla1: Manifstaciones clnicas de la Hipoglicemia.

en la diabetes tipo I y tipo II respectivamente, el diagnstico diferencial entre ambos en la atencin prehospitalaria es difcil, pero su tratamiento inicial es idntico. Cetoacidosis Diabtica Suele ser una complicacin de la diabetes insulino dependiente. Esta es causada por una combinacin de un dficit de insulina y un aumento relativo de la concentracin de glucagn, esto produce alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas. Este estado suele producirse al suspender la insulina o como consecuencia del estrs fsico o emocional. Las tres caractersticas clnicas principales de la cetoacidosis son: Deshidratacin, prdida de electrolitos y acidosis. Cuando falta insulina, la cantidad de glucosa que entra en las clulas es reducida y adems hay una produccin irrestringida por el hgado, los dos factores conducen a hiperglicemia, al tratar de eliminar el exceso de glucosa, los riones la excretan junto con agua y electrolitos (como Na y K), esta diuresis osmtica que se caracteriza por poliuria, produce deshidratacin y prdida marcada de electrolitos. Otro factor de deficiencia insulina es la degradacin de grasas (lipolisis) en cidos grasos libres y glicerol; El hgado convierte estos en cidos y cuando se acumulan en la circulacin producen acidosis Diabetes Mellitus Tipo II Aumento de la sed Aumento de la miccin Aumento del apetito Fatiga Visin borrosa Infecciones que sanan lentamente Impotencia en los hombres

Hiperglicemia Policipsia, polifagia, poliuria y prdida de peso Glucosuria del apetito Debilidad general

Cetoacidosis Diabtica Respiracin de Kussmaul, el paciente presenta hiperventilacin con respiraciones muy profundas pero no laboriosas Olor a acetonas (como de fruta), de la respiracin, se debe a los niveles elevados de cuerpos cetnicos. Centonuria Vmitos La respiracin del paciente es un intento del cuerpo para disminuir la acidosis metablica y contrarrestrar el efecto de la produccin de cetonas Los cambios en el estado mental, varan ampliamente entre cada paciente. Los sujetos pueden estar alertas, letrgicos o comatosos, lo que dependen gran medida de la osmolaridad del plasma.

Tabla 2: Manifstaciones clnicas de la Hiperglicemia. 244 Emergencias No Traumticas: Hipoglicemia e Hiperglicemia

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metablica. Lo que no debemos olvidar que la liberacin de cidos grasos libres es directamente estimulada por el dficit de insulina. Diagnstico. Se confirma en base a la historia clnica del paciente, examen fsico y hemoglucotest (ver tabla 2). La caracterstica de la Cetoacidosis es: Glicemias superior a 250 mg/dl Hipokalemia, aunque puede encontrarse normal o aumentada por la acidosis metablica. Cetonuria. Tratamiento. Esta dirigido a corregir tres problemas principales, que por motivo de tiempo no son resueltos en gran medida en la etapa prehospitalaria y son deshidratacin, prdida de electrolitos y acidosis. En la etapa prehospitalaria tenemos que tratar al paciente que cursa con cetoacidosis en forma similar a un paciente con compromiso de conciencia y por lo tanto evaluar y reevaluar el ABC. Posicin supino o de seguridad Garantizar ABC Permeabilizar va area Administracin de oxigeno, si hubiese compromiso de conciencia y/o inestabilidad hemodinamica Signos de hipoperfucin: Instalar vvp, para iniciar la rehidratacin del paciente. Para mantener la perfucin tisular se administra solucin salina a 0.9% Adulto: 1000cc en la primera hora Peditrico: 20cc/Kg en 30 a 60 minutos, evaluando respuesta. Controlar glicemia con Hemoglucotest para realizar diagnstico diferencial El paciente con cetoacidosis debe ser remitido al centro hospitalario ms cercano, en donde continuar el tratamiento . No debemos olvidar que lo ms importante en la etapa prehospitalaria es garantizar la estabilizacin fisiologica mediante el manejo del ABC. Buscar causa de descompensacin diabtica, que sirva para orientar en el diagnstico en la etapa prehospitalaria como por ejemplo: disminucin u olvido de la dosis de la insulina, enfermedad o infeccin, la manifestacin inicial de diabetes sin diagnstico y sin tratamiento. Coma Hiperosmolar. Suele ser una complicacin de la diabetes no insulino dependiente, caracterizada por deshidratacin, hiperglicemia grave e hiperosmolaridad sin cetoacidosis. El dficit de insulina y el exceso relativo de hormonas con accin antagnica a la insulina como el cortisol y el glucagn, constituyen aspectos fundamentales de la fisiopatologa del coma hiperosmolar, la consecuencia de esta interaccin es la produccin elevada de glucosa y su poca utilizacin, al mismo tiempo la cetosis es mnima

o no existe, la hiperglicemia preexistente causa diuresis osmtica, lo que conduce a prdida de agua y electrolitos. Manifestaciones clnicas El coma hiperosmolar aparece principalmente en personas de edad avanzada, con promedio de 65 aos, los sntomas ms frecuentes son poliuria, polidipsia y en ocasiones polifagia, taquicardia, hipotensin arterial, deshidratacin grave junto con signos dependientes del SNC que oscilan desde disminucin del nivel de consciencia hasta coma, son comunes los signos focales del ACV, como el signo de babinski, que generalmente remite con el tratamiento. Diagnstico. El diagnstico se confirma en base a: Laboratorio Glicemias superiores a 600 mg/dl Glucosuria positiva sin cetonuria Osmolaridad srica mayor de 330 mos mol/Kg. Anamnesis Personas mayores de 65 aos Diabetes mellitus no insulino dependiente Tratamiento. Al igual que en la cetoacidosis diabtica en la etapa prehospitalaria debemos dar nfasis en el ABC del paciente y luego ser remitido a un centro hospitalario para continuar su tratamiento. Lo que no debemos olvidar es que la diferencia entre sndrome hiperosmolar no cetnico y cetoacidosis es que en el primero caso no hay cetosis ni acidosis. En la cetoacidosis casi no hay insulina por lo tanto ocurre degradacin de la glucosa almacenada, protenas y grasas (Esta ltima ocasiona la produccin de cuerpos cetnicos y la cetoacidosis subsecuente).En el sndrome hiperosmolar el nivel de insulina no esta tan bajo, la pequea cantidad de insulina presente es suficiente para evitarla degradacin de grasas (ver tabla 3). Hipoglicemia Se define como la reduccin en el nivel de glucosa sangunea capaz de inducir sntomas, esto significa que la cantidad de azcar en su sangre no es suficiente para darle a las clulas del cerebro o a los msculos la energa que necesitan para funcionar.Se usa la triada de Whipple para establecer el diagnstico de hipoglicemia: Glicemias menor de 50 mg/dl (Existe controversia acerca del nivel de glucosa sangunea necesaria para hacer el diagnstico. En general se acepta valores menores a 50 mg/dl tanto para hombres y mujeres ). Adulto: 50 mg/dl Peditrico: 40 mg/dl Neonatal: 40 mg/dl Sntomas compatibles con hipoglicemia Reversin de los sntomas cuando el nivel de glucosa retorna a su valor normal. Los factores precipitantes son:
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Tabla 3: Problemas de descompensacin aguda del diabtico.

Veanse los principios del tratamiento

Paciente muy grave No aliento cetnica sed discreta o o consciente Paciente grave Aliento cetnico Hipotensin Alteracin de la consciencia Oligoanuria Respiracin Kussmaul Sed importante Deshidratado

Solucin salina a 0.9% por via ev. 500 ev (valorizacin individual)

Alieinto cetnico

Solucin salina 1.000 ml. Garantizar A, B, C Solucin salina 1.00 - 1.500 ml.

Mejora

NO

SI

Traslado

Evaluar bajo sostn vital

Dosis excesiva de insulina o de hipoglicemiantes orales Retraso en la ingestin de algunas comidas Ejercicio fsico exagerado Mecanismos contrareguladores alterados por neuropatias autonmicas Sepsis o ingesta de drogas que interfieren con la contra regulacin(alcohol, bloqueadores B) La disminucin de los niveles de glucosa inducen la secrecin de hormonas contrareguladoras (glucagon, epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del crecimiento), que actan conjuntamente para restaurar la normoglicemia Manifestaciones clnicas Los signos y sntomas de la hipoglicemia se clasifican en adrenrgicos y neuroglucopnicos, siendo los primeros los que preceden en una hipoglicemia Adrenrgicos: Sudoracin, taquicardia y ansiedad Neurolgicos: Debilidad, fatiga, mareos, confusin, visin borrosa, en casos extremos coma y muerte. El conocimiento del tiempo de inicio de los sntomas es crucial en la evaluacin diagnostica. Debe ser rpidamente establecido midiendo la glicemia con un hemoglucotest, una vez confirmado se debe tratar al
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paciente y luego determinar su respuesta al tratamiento y diferenciar que tipo de diabetes presenta el paciente, lo cual determina el traslado de este a alguno de los eslabones de la red de urgencia. Tratamiento Garantizar ABC Controlar glicemia con hemoglucotest Paciente consciente: Se administra azcar, caramelos o bebidas que contengan azcar Paciente inconsciente o que no despierta tras los estmulos, se administra glucosa intravenosa. Administrar solucin glucosada hipertonica endovenosa en forma rpida Adulto: 25 a 50grs. De glucosa o 0.5 a 1gr/kg de solucin glucosada al 30%, seguida de una infusin continua de solucin glucosada al 10% Nios: 25 a 50 grs de solucin glucosada al 10%, seguida de una infusin continua de solucin glucosada al 10% Neonatal: 2cc/Kg de suero glucosado al 10% en un bolo de 15 minutos, luego infusin de glucosa a 8mg/ Kg/minuto Es importante destacar el tipo de diabetes que presenta el paciente, para que una vez recobrado su estado basal

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de conciencia, determinar el traslado o no hacia un centro hospitalario. Los pacientes con diabetes mellitus tipo I o insulino dependiente presentan varias causas que los llevan a presentar hipoglicemia, entre los cuales se identifican: Mala tcnica al administrar la insulina No administrar la insulina en los sitios de puncin con mayor absorcin a la hormona No cargar bien la insulina Problemas con la dosis de la insulina Los pacientes ancianos, que con frecuencia viven solos no reconocen los sntomas de la hipoglicemia, la disminucin de la agudeza visual conduce errores en la administracin de insulina. Por todos estos motivos, despus de evaluar el ABC del paciente, su hemodinamia, su condicin basal y estilo de vida podemos dejarlo en su hogar a cargo de sus familiares, tomando en cuenta que la hipoglicemia fue producida por un evento externo, siempre procurando que el familiar observe el comportamiento del paciente. Manejo especial ameritan los pacientes con diabetes

mellitus tipo II o no insulino dependiente que presentan hipoglicemia causada por hipoglicemiantes orales, estos son comprimidos usados para reducir el azcar en la sangre. Los hipoglicemiantes orales se utilizan en la diabetes tipo II cuando los niveles de azcar continan siendo altos pese a la dieta y el ejercicio practicados por el paciente. La clase ms comn de medicamentos orales para la diabetes es llamada Sulfonilreas, estas reducen los niveles de azcar en la sangre debido a que: Estimulan el pncreas para segregar ms insulina y hacen que los tejidos del cuerpo sean ms sensibles a la insulina producida, este es el motivo de que el paciente que cursa hipoglicemia por hipoglicemiantes una vez recuperado su estado basal de conciencia debe ser trasladado a un centro hospitalario, ya que la hipoglicemia no es causada por un agente externo, sino por un desbalance a nivel plasmtico del frmaco, por lo que requiere de observacin por lo menos durante 48 hrs. y adems ajustar la dosis de hipoglicemiantes orales.

Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la Hipoglicemia.

Sospecha clnica de Hipoglicemia

Garantizar ABC Buscar causa: Dosis excesiva de insulina o hipogliciantes orales Ejercicios exagerados Ingestin de bebidas alcohlicas Omisin de comidas Canalizar vias perifricas rapidamente Si no es posible y estn las condiciones creadas canalizar vena profunda Evaluar conciencia Sensorio no conservado

Sensorio conservado

Administrar 20 50 g de azucar por via oral

SI

Existe mejora?

Opciones teraputicas Adulto Peditrico Neonatal

Ingreso domiciliario: cuando el paciente sea insulinodependiene

NO

Traslado centro hospitalario ms cercano

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Resumen.
La diabetes se origina por anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas, que se deben a la falta de insulina o a disminucin de la cantidad de esta hormona que produce el pncreas. Es una enfermedad crnica que muchos pacientes padecen y es una de las patologas mdicas que ms de observan en el prehospitalario, motivo por el cual es importante diagnosticas y tratar rpidamente, para disminuir al mximo sus complicaciones a corto y largo plazo.

Caso clnico inicial: resolucin

Se toma hemoglucotest el cual arroja 32 mg/dl, se garantiza ABC, se administra oxgeno por mascarilla con reservario, se instala vvp administrando SG 30%, luego de un rato paciente con buena respuesta al tratamiento, consciente, refiere que su ltima comida fue a las 20:00 hrs. del da anterior y hoy al despertar se tomo sus medicamentos de costumbre, presenta buena hemodinamia, al examen pulmonar sin ruidos agregados. se traslada al centro hospitalario para observacin.
Preguntas 1. El tratamiento de la cetoacidosis diabtica esta dirigido a corregir tres problemas a) Deshitratacin, hipoglicemia, alteraciones electrolticas. b) Deshitratacin, prdida de electrolitos y acidosis. c) Deshidratacin, hiperglicemia y acidosis. d) Acidosis, compromiso de consciencia y alteraciones electrolticas. e) Hiperglicemia, acidosis, hipotensin arterial. 2. Se recibe llamado; paciente masculino 65 aos, diabtico tipo I. A la evaluacin: Sudoroso, plido, presin arterial 89/50 mmHg, hemoglucotest 24 mg/dl. Ud administra: a) 2cc/Kg de solucin glucosada al 30%. b) 2cc/Kg de solucin glucosada al 10% c) Solucion fisiolgica al 0,9%, bolo 250 cc. d) Solucin glucosada 30%, 0,5 a 1 gramo por kilo de peso e) Ninguna de las anteriores. 3. Asiste a un llamado por un paciente diabtico, hipertenso, con compromiso de consciencia. A la llegada del mvil ud. encuentra al paciente inconsciente, plido, diafortico, frecuencia respiratoria 15 x min. Familiar refiere que desde el da anterior que no come y hoy en la maana se administr insulina. Cul es su secuencia de accin? a) Hemoglucotest, control de presin arterial, administracin de fluidos b) Hemoglucotest, administracin de fluidos, ABC c) ABC, hemoglucotest, adminitsracin de fluidos d) Intubacin endotraqueal, ABC, hemoglucotest e) Ninguna de las anteriores

Bibliografa
1. Atencin prehospitalaria avanzada APHA, manual del curso, SAMU metropolitano. Octubre 2002 2. Principios de medicina interna. Interamericana McGrau-Hill Harrison 13 ed, vol II, Cap 337. 3. Fisiologia medica. William F. Ganong, 17 edicin, Manual moderno 4. Semiologia Medica y tecnica exploratoria, Juan Suros, Antonio Suros, 7 ed. Salvat 5. Manual de medicina intensiva. J.C. Montejo, A Garca de Lorenzo, C Ortiz Leyba, M Planas, Harcourt Brace. Sitios web http//www.aibarra.org/guias/4-1.htm Rescatado 02 septiembre 2004 http//www.viatusalud.com/documento.asp?id=7i Rescatado 05 septiembre 2004 http//www.fepagen.org.ve/guias_de_urgencias Rescatado 10 octubre 2004 h t t p / / w w w. s o c i e d a d m e d i c a l l a n q u i h u e . c l / n e o n a t o l o g a / guiaspracticaclinica/protocolohipoglicemia Rescatado 03 octubre 2004 http//www.geocities.com/amirhali/_fpclass/DIABETES.htm Rescatado 15 noviembre 2004 http//www.buenasalud.com/lib/emailorprint.cfm?id=2842&type=lib Rescatado 10 noviembre 2004.

:: Apuntes

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