Cirugia Mucogingival, Dr. David Castillo

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
AREA MEDICO-QUIRURGICA
DEPARTAMENTO DE PERIODONCIA
CIRUGIA MUCOGINGIVAL
REVISION BIBLIOGRAFICA
DOCUMENTO DE APOYO A LA DOCENCIA
REVISION BIBLIOGRAFICA, ELABORADA POR:

DR. DAVID E. CASTILLO HERNANDEZ
PROFESOR TITULAR
DEPARTAMENTO DE PERIODONCIA
CURSO: PERIODONCIA, CIRUGIA Y FARMACOLOGIA III
DR. DAVID CASTILLO
INTRODUCCION:
La terapia mucogingival es definida como el procedimiento quirúrgico periodontal

designado para corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía
existente alrededor del diente.
Los injertos de tejido suave utilizados en la terapia periodontal, por lo tanto,

pertenecen a la categoría de procedimientos quirúrgicos mucogingivales. 1
Friedman (1957) introdujo un término más específico, cirugía mucogingival,

definido como los procedimientos quirúrgicos destinados a preservar la encía,
eliminar los frenillos o las inserciones musculares aberrantes y aumentar la
profundidad del vestíbulo.
De acuerdo con la última versión del Glosario de Términos Periodontales (1992),

se define la cirugía mucogingival como un procedimiento quirúrgico plástico
destinado a corregir defectos en la morfología, posición y aumento de las encías
que circundan a los dientes.
Miller (1993) afirmó que la denominación cirugía plástica periodontal era más
apropiada, pues la cirugía mucogingival se ha desplazado más allá del tratamiento
tradicional de los problemas asociados con la cantidad de encía y de los defectos
del tipo recesivo para incluir también la corrección de la forma del reborde y la
estética de los tejidos blandos. De acuerdo con esto, la cirugía plástica
periodontal es definida como los procedimientos quirúrgicos realizados para
1
Camargo M. Paulo y cols. The use of free gingival grafos for aesthetic purposes. Periodontology 2000,
Vol. 27, 2001, 72-96.
prevenir o corregir defectos anatómicos, evolutivos, traumáticos y patológicos de
2
la encía, mucosa alveolar o hueso.
La presencia de problemas mucogingivales y recesión gingival en la región

anterior altamente visible en los dientes, ejemplifica una situación en la cual una
modalidad de tratamiento que sea dirigida tanto para la corrección biológica y
estética es requerida por parte del terapista, 3 por lo que en la presente revisión se
discutirá principalmente lo referente al papel funcional y estético del tejido gingival;
y, disertar alrededor de los diferentes factores causantes y/o predisponentes
de la recesión del tejido marginal, así como los procedimientos para el
aumento en la cantidad de tejido queratinizado.
1. DIMENSIONES GINGIVALES Y SALUD PERIODONTAL:
1.1 Características Histológicas de la encía:
La encía es la única parte del periodonto visible y expuesta al examen clínico. La

encía adherida se localiza entre la encía marginal y la mucosa alveolar ocupando
una banda de mayor o menor extensión, dependiendo de las características
anatómicas de cada paciente. Cabe hacer notar, que existen diferencias entre
encía queratinizada y encía adherida. La extensión de la encía queratinizada es
siempre mayor que la cantidad de encía adherida. Esto ocurre porque parte de la
encía queratinizada corresponde al surco gingival, donde la encía no está unida a
la corona del diente. El profesional debe estar atento a este hecho durante el
examen clínico debido a que pudiera existir una profundización del surco por la
formación de una bolsa periodontal, significando una destrucción de la inserción
de las fibras al diente y en consecuencia, en esa área la encía no estará adherida.
En esta situación el examen clínico visual nos revela una encía con características
2
Lindhe Jan y cols. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. III Edición. Editorial
Panamericana. Pag. 556-557
3
Camargo Paulo. OP Cit. Pag. 73.
de encía adherida por su aspecto exterior (queratinizada), no obstante, una parte
de ella no está adherida (área correspondiente a la bolsa periodontal).
Tanto la encía adherida como la encía queratinizada son importantes en el

examen clínico y en la planificación del caso. Lo que permite al clínico evaluar la
encía clínicamente e indicar los procedimientos correctos: es el conocimiento que
tenga sobre las estructuras histológicas de los tejidos.
El área del periodonto es identificada principalmente por las características del

epitelio gingival que es ancho, con muchas y profundas proyecciones epiteliales y
presenta en su parte más superficial una capa gruesa de queratina. Estas
características indican que el epitelio es resistente y proporciona una protección
eficiente al tejido conectivo subyacente.
La resistencia atribuida a este tipo de epitelio es el resultado de la interpretación

que se puede hacer del mayor número de capas de células (resistencia), cantidad
y tamaño de las proyecciones epiteliales (mayor unión al tejido conectivo y mayor
fuente de nutrición) y una gruesa capa de queratina (resistencia al roce o
impermeabilización).
A su vez, el tejido conectivo de la encía adherida es denso, fibroso y con fuertes y

voluminosas inserciones en el cemento radicular y en el hueso alveolar en las
áreas correspondientes al epitelio que acabamos de describir. Además, este
tejido conectivo es consistente y por el tipo de inserción que presenta es muy
resistente.
Por lo tanto podemos concluir que un tejido conectivo denso con fuertes
inserciones, recubierto por un epitelio también resistente, forman el conjunto ideal
y justifica el interés y la preocupación del profesional en procurar que una encía
con estas características esté presente.4
4
Novaes Arthur Belém y cols. Cirugía Periodontal con Finalidad Protésica. Editorial Artes Médicas. Sao
Paulo Brasil. 2001. Pag. 3
1.2 Conceptos con respecto a la importancia de la cantidad de encía
adherida
Desde décadas anteriores a la actual, se ha considerado que la presencia de una

zona adecuada de encía es fundamental para el mantenimiento de la salud de los
tejidos marginales y para la prevención de una pérdida continua de inserción de
tejido conectivo (Nabers, 1954; Ochsenbein, 1960; Friedman y Levine 1964).
El concepto prevaleciente era que una zona estrecha de encía era insuficiente
para:
a) proteger al periodonto de la lesión causada por las fuerzas de fricción

generadas durante la masticación.
b) para contrarrestar la tracción del margen gingival creada por los músculos de la
mucosa alveolar adyacente. (Friedman 1957, Ochsenbein, 1960; Friedman y
Levine, 1964)
c) Y se creía que una zona inadecuada de encía facilitaría la formación de placa

subgingival a causa del inapropiado cierre de la bolsa resultante de de la movilidad
de los tejidos marginales (Friedman 1962)
d) También que se favorecería la pérdida de inserción y la recesión de los tejidos

blandos a causa de la menor resistencia tisular a la extensión apical de las
lesiones gingivales asociadas a la placa (Stern, 1976; Ruben 1979). 5
1.3 Cantidad de Encía Queratinizada Adecuada
5
Es generalmente aceptado que un adecuado ancho de encía queratinizada es
importante para mantener la salud gingival. La interrogante que surge, es cuanta
encía adherida es “adecuada”.
Algunos autores sugieren que menos de 1 mm de encía puede ser suficiente

(Bowers, 1963).6
Lang y Loe en 1972 llevaron una investigación para examinar el ancho de la

encía bucal y lingual queratinizada para determinar cuanto encía queratinizada es
adecuada para mantener la salud gingival,. 7
Ellos tomaron 32 personas entre 19 a 29 años de edad sin bolsas periodontales,

supervisando diariamente su higiene oral por 6 semanas. Seguido de ese
período, la encía de todas las superficies bucales y linguales fue valorada usando
el sistema de índice gingival.
Se identificó el límite entre la unión mucogingival y la encía adherida mediante

coloraciones. Luego de dicha identificación, el ancho de encía queratinizada fue
medido a partir de 0.5 mm desde el margen gingival hasta la unión mucogingival
usando una sonda periodontal graduada. La profundidad del surco gingival fue
también medida. También se valoró, el exudado gingival en 116 superficies
bucales y linguales, las cuales tenían 2 mm o menos de encía queratinizada.
Además, la cantidad de exudado gingival de 118 superficies dentarias que tenían
de 2.5 a 3 mm de encía fue medida.
Luego de las 6 semanas de higiene oral controlada encontraron: Un promedio de

profundidad crevicular de 1.0 mm ( entre un rango de 0.5 a 1.5mm).
6
Bowers, G. M. (1963). A study of the width of attached gingiva. Journal of periodontology 1963, 34: 201-
209.
7
Lang Niklaus & Loe Harald. The relationship between the Width of Keratinized Gingiva and Gingival
Health. J. Periodontol V. 43. P 623-627, 1972.
De un total de 1406 superficies dentarias, 1168 superficies estuvieron
completamente libres de placa.
La mayoría de superficies (más del 80%) con 2.0 mm o más de encía

queratinizada, estuvieron clínicamente sanas, y el 76% de éstas mismas
superficies no mostraron algún tipo de exudado gingival. Por otro lado, todas las
superficies con menos de 2.0 mm de encía queratinizada, exhibieron inflamación
clínica y variables cantidades de exudado gingival. Generalmente las
puntuaciones del exudado gingival se incrementaron conforme decrecía el ancho
de encía queratinizada.
El estudio en mención demostró que aunque las superficies dentarias pueden

mantenerse libres de placa bacteriana clínicamente detectable, areas con menos
de 2 mm de encía queratinizada ( 1mm de encía adherida, al restarle 1 mm del
espacio crevicular), la encía permaneció inflamada.
Este estudio sugirió que 2 mm de encía queratinizada (correspondiente a 1 mm de
encía adherida en este estudio) es adecuada para mantener la salud gingival. 8
Mientras tanto, otros autores como Corn en 1962, afirma que la altura del tejido
queratinizado debe exceder los 3 mm.9
Los hallazgos de ensayos clínicos controlados de Miyasato y cols, por otra parte,
no lograron demostrar la necesidad de una dimensión mínima de encía. En estos
estudios clínicos se demostró que es posible mantener clínicamente sano el tejido
marginal incluso en áreas con menos de 1 mm de tejido queratinizado. Cuando
las personas participantes del estudio de Miyasato y cols, interrumpieron la
higiene bucal durante un período de 25 días, no hubo diferencia en la aparición de
8
Lang Niklaus & Loe Harald. The relationship between the Width of Keratinized Gingiva and Gingival
Health. J. Periodontol V. 43. P 623-627, 1972.
9
signos clínicos de inflamación gingival entre las áreas con un ancho mínimo de
encía ( menor o igual a 1 mm) y las de anchura apreciable (mayor o igual a 2
mm).10
Wennstron y Lindhe en 1983, analizaron el hecho de que si un tejido marginal

firmemente adherido, es decir, encía adherida, es crítico para la protección del
periodonto, utilizando el modelo del perro beagle.
En dichos estudios se establecieron experimentalmente unidades dentogingivales

con diferentes características clínicas:
a) Unidades con sólo una zona angosta de tejido queratinizado
b) Unidades con encía adherida firme y ancha.
Con un control de placa mecánico realizado diariamente, se pudo mantener todas

las unidades gingivales sin signos clínicos e histológicos de inflamación, sin
importar la presencia o ausencia de una porción adherida de encía.
Cuando se permitió la acumulación de placa bacteriana (durante 40 días), se

generaron signos clínicos de inflamación (enrojecimientos y tumefacción), más
pronunciado en las regiones dentarias con encía móvil que en las áreas con una
zona gingival adherida y ancha.
No obstante el análisis histológico reveló que la medida de la infiltración celular

inflamatoria y su extensión en dirección apical era similar en las dos categorías de
unidades dentogingivales.
Al comparar con las unidades gingivales de tejido firmemente adherido, se halló

que las unidades carentes de encía adherida eran más delgadas en sentido
vestíbulolingual y que su epitelio bucal de recubimiento tenía una capa más
delgada de queratina. Aparentemente, esas diferencias morfológicas en el tejido
10
Lindhe Jan y cols. Op Cit. Pag. 558.
marginal hacían que el sistema vascular fuera más fácilmente visible desde la
cara vestibular de la encía; esto podría explicar por qué áreas con sólo una
estrecha zona gingival aparecían más inflamadas que la encía ancha y bien
adherida.11 Extrayendo la conclusión de que no es necesaria cierta cantidad de
encía para el mantenimiento de la integridad del periodonto.
No obstante es importante destacar que en presencia de restauraciones

subgingivales o retenedores de aparatos removibles o cuando las inserciones de
frenillos estén afectando un diente con escasa encía queratinizada. En este caso
3 mm. De encía adherida son suficientes.
De acuerdo con las anteriores consideraciones la cirugía mucogingival está

indicada para:
- Profundizar el vestíbulo con el fin de facilitar la higiene oral.

- Cubrir retracciones gingivales por razones estéticas, de sensibilidad, o
susceptibilidad a caries.
- Eliminar inserciones musculares o frenillos que ocasionen tracción del margen
gingival.
- Crear o aumentar la banda de encía queratinizada cuando el diente vaya a recibir
algún elemento protésico que altere la integridad de la encía.
- Cuando a pesar de tener un adecuado control de placa y haber eliminado los
factores etiológicos, continúe la inflamación o se incremente la recesión en
presencia de escasa encía adherida.12
1.4 Necesidad y Eficacia del aumento gingival:
En 1980 Dorfman y cols. estudiaron la necesidad y la eficacia del aumento

gingival para el mantenimiento de la inserción periodontal. Seleccionaron a 92
11
Wennstrom, J.L y Lindhe, J. The role of attached gingiva for maintenance of periodontal health. Healing
Following excisional and grafting procedures in dogs. Journal of Clinical Periodontology 10: 206-221. 1983.
12
Serrano J.J. Op Cit. Pag. 333.
pacientes con superficies dentarias vestibulares bilaterales con un tejido
queratinizado mínimo (menos de 2 mm), en un lado colocaron un injerto gingival
libre; en el contralateral no realizaron tratamiento para usarlo de control. Antes y
después de la cirugía, los pacientes fueron sujetos a tartrectomía y alisado
radicular y enseñanza de las medidas de higiene bucal.
Los investigadores hallaron un incremento significativo (aproximadamente de 4

mm) en la anchura del tejido queratinizado en los sitios injertados. Este aumento
de anchura de la encía se mantuvo durante el seguimiento de dos años. El nivel
de inserción se mantuvo también a lo largo de ese período. En los sitios de
control, donde la anchura de la encía era menor de 2 mm, no varió
significativamente en los dos años de observación. Y el nivel de inserción también
se mantuvo sin modificaciones en las áreas no injertadas. Ellos concluyeron que
aparentemente una zona estrecha de encía tiene la misma resistencia a la
pérdida de inserción continua que la de una zona más ancha. En los informes
siguientes a los cuatro y seis años del mismo grupo de pacientes se confirmaron
los hallazgos del segundo año. 13
Cabe hacer notar que hay algunos autores que indican que el ancho de la encía
adherida está genéticamente predeterminada y puede variar en diferentes áreas
de la dentición, y sus dimensiones pueden cambiar a través de la vida. 14
2. SIGNIFICADO CLINICO DE LA ENCIA ADHERIDA Y QUERATINIZADA:
La estructura de los tejidos gingivales es la base para la función gingival

saludable. La presencia de una gruesa banda gingival queratinizada, sirve como
13
Dorfman, H.S y cols. Longitudinal evaluation of free autogenous gingival grafts. Journal of Clinical
Periodontology 1980 (7): 316-324.
14
Camargo M. Paulo Op. Cit. Periodontology 2000, Vol. 27, 2001, 72-96.
una barrera efectiva que es resistente ante el peligro de el trauma físico de la
masticación y de la estimulación térmica y química de los componentes de la
dieta que tienen contacto directo con la encía.
El surco gingival provee un grado de flexibilidad a la encía marginal, pero al

mismo tiempo es suficientemente estable para mantenener un efectivo sello
epitelial en estrecho contacto con la superficie dentaria. Este sello epitelial es
esencial para la salud periodontal, ya que previene el ingreso de las bacterias de
la placa bacteriana y sus productos bacterianos, dentro del tejido conectivo
subyacente a la encía marginal.
La densamente organizada fibras colágenas hacen que el tejido gingival provea

una inserción a el periostio o superficie radicular, uniendo firmemente la encía a
estos tejidos y asegura una estrecha y estable asociación de la cubierta epitelial
15
del surco gingival a el diente adyacente.
La integridad del tejido conectivo gingival también sirve para contrarrestar las
fuerzas aplicadas a la encía por los músculos de la masticación y la expresión
facial. Esta integridad previene que las fuerzas musculares funcionales normales,
comprometan el sellado epitelial y también proveen resistencia a que el músculo
induzca el descubrimiento y recesión gingival.
La mucosa oral está cubierta por una capa epitelial no queratinizada y tiene una
submucosa formada de pobres fibras colágenas, fibras elásticas y músculo. Esta
funciona como un tejido movible dinámico que puede proveer gran flexibilidad,
durante la masticación, fonación y la expresión facial. La mucosa oral no esta
designada que sirva para alguna función en la encía.
El rol jugado por la encía adherida en el mantenimiento de la salud gingival es

algo controversial.
15
Vol. 27, 2001, 72-96
Muchos investigados que han trabajado en clarificar el rol de la encía insertada
han demostrada que no hay una cantidad absoluta de encía insertada requerida
para mantener una encía saludabe.16
Como se mencionó anteriormente, Miyasato y cols, demostró que con una

adecuada higiene oral y ausencia de placa bacteriana y existiendo ausencia de
inflamación, puede existir en areas donde una mínima cantidad o nula cantidad de
encía adherida esta presente.17
Lang y Loe por otro lado, sugirieron que un ancho mínimo de 2 mm de encía son
necesarios para mantener una encía saludable, y de acuerdo a este reporte
áreas con 1 mm o menos de encía adherida a menudo se presentan con signos
clínicos de inflamación.
Mientras el ancho mínimo de la encía adherida o la falta de la misma, puede no

únicamente determinar un diagnóstico patológico, los clínicos deben ser capaces
para diagnosticar que constituye un problema mucogingival.
Aunque es posible que exista salud gingival en áreas de poco o ninguna encía
insertada, es comúnmente agregado que áreas con menos de 2 mm de encía
insertadas tienen un alto riesgo para la recesión. Tales áreas deben, por lo tanto,
ser cuidadosamente evaluadas longitudinalmente observando la presencia de
inflamación, desarrollo de recesión y por lo tanto, necesidades de tratamiento.
Además examinando las dimensiones de los tejidos gingivales, la presencia de

recesión y el grado de inflamación en un sitio, los clínicos pueden también usar un
simple test clínico para establecer si el complejo de la mucosa oral y gingival es
adecuada para el mantenimiento de la salud gingival.
16
Vol. 27, 2001, 72-96
17
Miyasato y cols. Gingival Condition in areas of minimal and apreciable width of keratinized gingiva. J
Clin Periodontol 1977: 4: 200-209.
Este test, se refiere al test de tensión, que implica el jalar la porción de los labios
adyacentes a el diente, evaluando los efectos de esta tensión sobre los tejidos
gingivales.
En las áreas con adecuado tejido gingival adherido, existirá suficiente unión a los
tejidos para resistir la transmisión de las fuerzas musculares a la encía marginal.
Bajo tensión, el margen gingival será inmovible.
En las areas con inadecuadas dimensiones de encía adherida, el test de tensión

resultara en movimiento de la encía marginal. Esto indica que esta región gingival
está en riesgo de continuar la inflamación y la recesión gingival.
El movimiento del margen gingival es un signo absoluto de la necesidad de

intervención quirúrgica. Movimiento de la encía marginal es un leve indicador para
la terapia quirúrgica; sin embargo, si hay también una necesidad para realizar ya
sea un movimiento ortodóntico o bien la colocación de una restauración
subgingival en las áreas involucradas, entonces los procedimientos quirúrgicos
deben preceder estas terapias.
En ciertos sitios con adecuadas dimensiones de la encía adherida, el test de

tensión puede mostrar inadecuado o insuficiente inserción de tejido gingival. Esto
puede ocurrir en lugares donde hay un suficiente volumen de tejido gingival
queratinizado, pero la formación de bolsa periodontal ha destruído las fibras
colágenas de inserción de la encía a la superficie del cemento. En tales casos, la
cirugía mucogingival para incrementar la zona de tejido queratinizado no dará
resultados de mejoría.
La terapia debe ser dirigida a la causa de la inadecuada inserción en la formación

de la bolsa y la inflamación gingival. La apropiada terapia para esto, incluye la
terapia inicial dirigida a la reducción de la inflamación, tal como el alisado
radicular, control de placa y corrección de restauraciones deficientes. Seguido de
estos, podría ser necesaria, utilizar un colgajo quirúrgico para la reducción de la
bolsa, para obtener inserción de una encía saludable al diente y al periostio. 18
3. RECESION DEL TEJIDO MARGINAL
La recesión gingival es la exposición de la superficie radicular debido a la

migración apical del margen gingival. 19
Su etiología está determinada por una serie de factores predisponentes y
desencadenantes. Desde el punto de vista clínico, la retracción altera la estética,
favorece la aparición de sensibilidad dentaria, y predispone a la aparición de
caries radicular lo cual explica el desarrollo de diversas técnicas quirúrgicas
encaminadas a corregir esta clase de defectos. 20
Con frecuencia las recesiones gingivales se asocian con la presencia de defectos

en forma de cuña en el área sulcular de uno o más dientes y parecer ser más
comunes y estar más avanzadas en dientes unirradiculares que en los molares.
(Yoneyama y cols. 1988).21
El traumatismo tisular causado por un cepillado vigoroso se considera como un
factor causal dominante para el desarrollo de recesiones, particularmente en
personas jóvenes. Junto con la mala posición dentaria se consideran los factores
con más frecuencia asociados a recesión tisular marginal.
18
Vol. 27, 2001, 72-96
19
Camargo M. Paulo. Op Cit. Pag. 74.
20
Serrano Juan Jaime. Terapia Periodontal fase Correctiva. Periodoncia-Fundamentos de la Odontología.
Editorial Javegraf. 1ª Edición 2000. Pag. 331
21
Citado por Lindhe Jan y cols. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. III Edición. Editorial
Panamericana. Pag. 560
A las que se suman distintos factores, tanto predisponentes como
desencadenantes:
a. Factores predisponentes.
- Presencia de escasa encía adherida
- Malposición dentaria y apiñamiento
- Prominencia radicular
- Dehiscencias Oseas
- Inserción alta de frenillos que cause la tracción del margen gingival.
b. Factores desencadenantes.
- Inflamación
- Cepillado traumático
- Laceración Gingival
- Iatrogenia: Movimientos ortodónticos no controlados, Márgenes protésicos
subgingivales, Diseño inadecuado de aparatología removible. 22
3.1 Factores asociados a la etiología de la recesión gingival
Asociadas a factores mecánicos, predominantemente trauma por cepillado

dental. Las recesiones resultantes de las técnicas de cepillado dental inapropiado
se presentan a menudo en sitios con encías clínicamente sanas y donde la raíz
expuesta tiene un defecto en forma de cuña, cuya superficie es limpia, lisa y
pulida.
Asociadas con lesiones inflamatoria localizadas inducidas por placa. Tales
recesiones pueden ser halladas en dientes ubicados en posición prominente, es
decir que tienen, hueso alveolar delgado o ausente (dehiscencia ósea) y además
tejido gingival fino (delicado).
22
Romanelli Hugo J y cols. Fundamentos de Cirugía Periodontal. Actualidades Médico Odontológicas
Latinoamérica. Venezuela. 2004. Pag. 262.
Asociadas a formas generalizadas de enfermedad periodontal destructiva.
La pérdida de sostén periodontal en los sitios proximales puede generar un
remodelado compensatorio del sostén por la cara vestibular /lingual de los dientes
que conducen a un desplazamiento apical del margen de tejido blando. 23
4. CLASIFICACION DE LA RECESION GINGIVAL
Con el cubrimiento radicular se inició uno de los goles primarios de la cirugía

mucogingival, por lo tanto la necesidad para clasificar las áreas de recesión de
acuerdo a su potencial para ser cubiertas empezó a ser necesario entre los
clínicos.
El primer intento para clasificar la recesión gingival de acuerdo a esta posibilidad

de ser cubierta usando cirugía mucogingival fue publicada por Sullivan y Atkins. 24
La base para su clasificación fue de acuerdo a la profundidad y amplitud del

defecto. Y las cuatro categorías para describir dichos defectos fueron:
a) Defecto Profundo y Ancho

b) Defecto Profundo y Estrecho
c) Defecto Ancho y Poco Profundo
d) Defecto Estrecho y Poco Profundo
Los autores reportaron una relación inversa entre el tamaño del defecto y la
probabilidad de ser cubierta. Implicando que la recesión amplia y profunda
mostraba un potencial muy limitada para lograr un completo recubrimiento.
Posteriormente Miller en 1985, propuso un sistema de clasificación para los

defectos de recesión que es actualmente uno de los más comúnmente utilizados
23
Lindhe Jan y cols. Op Cit. 561-562
24
Sullivan HC y cols. Free autogenous gingival grafts. III. Utilization of grafts in the treatment of gingival
recession. Periodontics 1968: 6 : 152-160.
por los clínicos. El clasificó la recesión gingival de acuerdo a la altura de la papila
interproximal adyacente a el área del defecto. 25
El específicamente describe la altura de la encía interproximal como el principal y

más importante factor en determinar la probabilidad de un resultado exitoso en el
cubrimiento radicular. Esta clasificación fue la siguiente:
Clase I: La recesión del tejido marginal no se extiende hasta la unión

mucogingival. No existe pérdida de hueso interdental o tejido suave. Un
cubrimiento radicular completo puede ser anticipado.
Clase II: La recesión marginal que se extiende más allá de la unión

mucogingival. No hay pérdida de hueso interdental o tejido. Un cubrimiento
radicular completo puede ser anticipado.
Clase III: La recesión de tejido marginal se extiende más allá de la unión

mucogingival. Presenta algún nivel de pérdida de tejidos periodontales (hueso o
tejidos blandos) en los espacios interproximales adyacentes. Un cubrimiento
radicular parcial puede ser previsto, considerándose la posibilidad de cobertura
sólo hasta la base de las papilas remanentes.
Clase IV: La recesión de tejido marginal se extiende mas allá de la unión

mucogingival. Pérdida de hueso o tejido suave apical a el nivel del defecto de
recesión. No puede anticiparse un cubrimiento radicular. 26
La definición de exitoso cubrimiento radicular completo viene a ser relevante

después de la clasificación inicial de Miller, debido a que el éxito de tal
25
Miller PD Jr. Root coverage using the free sofá tissue autograft following citric acid application. III. A
succesful and predictable procedure in areas of deep-wide recession. Int J Periodontics Restorative Dent
1985: 5: 15-37
26
Miller PD Jr. Root coverage using the free sofá tissue autograft following citric acid application. III. A
succesful and predictable procedure in areas of deep-wide recession. Int J Periodontics Restorative Dent
1985: 5: 15-37
procedimiento quirúrgico involucra otros factores, además de la sobrevivencia del
tejido gingival injertado sobre la superficie radicular previamente denudada. Para
clarificar su definición de cubrimiento radicular completo. Miller incluyó los
siguientes criterios adicionales:
 El margen del tejido suave debe ser localizado en la unión cemento-

esmalte.
 Debe existir una inserción clínica a la raíz.
 La profundidad del surco no debe ser mayor de 2 mm.
 Y no debe haber hemorragia al sondeo.27
5. EVOLUCION HISTORICA DE LA TERAPIA MUCOGINGIVAL
Los conceptos iniciales para el tratamiento de defectos mucogingivales fueron

principalmente basados sobre la relación entre la dimension del complejo gingival
y el periodonto sano. La adecuada o suficientes dimensiones de encía adherida
fue considerada critica en la protección del complejo marginal de iniciar y continuar
con la pérdida de inserción (recesión). 28
Para muchos clínicos, zonas estrechas de encía adherida aparentemente tenian

menor salud que aquellas con dimensiones amplias. Consecuentemente, se ha
asumido que zonas inadecuadas o insuficientes podría presentan una menor
resistencia al daño por la fricción, la inflamación o retención de placa asociada
con el movimiento del frenillo o con la movilidad de los tejidos.
Cuando se combina un vestíbulo poco profundo, una banda de encía estrecha se
consideraba que impedía los adecuados procedimientos de higiene oral, debido
27
Vol. 27, 2001, 72-96
28
Camargo M. Paulo y cols. Op Cit. Pag
tanto a la inaccesibilidad o por que se evitaba por el disconfort causado durante
el cepillado sobre la mucosa oral no queratinizada.
Además se postuló que el paquete denso de fibras colágenas encontrados en la

encía adherida provee de mayor resistencia a la extensión de la inflamación y la
subsecuente pérdida de inserción que aquellos en los que se ha perdido tejido
conectivo.
Hasta los años 80, la cirugía mucogingival fue predominantemente enfocada a la

reconstrucción funcional del complejo gingival, y el cubrimiento radicular era una
consideración subordinada.
En los años 1980, nuevas técnicas quirúrgicas, tales como el injerto gingival libre
epitelializado y el injerto de tejido conectivo subepitelilizado, vinieron a mejorar y a
ser más predecibles los resultados del cubrimiento radicular.
Con el desarrollo de estas nuevas técnicas quirúrgicas los clínicos comenzaron a

satisfacer de mejor manera las demandas estéticas presentadas por los
pacientes.29
6. JUSTIFICACION DE LA TERAPIA MUCOGINGIVAL
Una lista grande de agentes etiológicos de la recesión gingival han sido

propuestos. Excepto para la recesión gingival causada por el desplazamiento
apical de los tejidos gingivales por cirugía periodontal o trauma del periodonto,
estrecha evaluación de los otros factores de la recesión gingival revelan que la
mayoría de los mismos comparten una característica común: Inflamación gingival.
29
Camargo M. Paulo y cols. Op Cit. Pag 77.
La inflamación gingival puede ser inducida por placa o mecánicamente ( tal como
la agresión durante el cepillado) y puede afectar áreas con poca o ninguna
cantidad de encía adherida por causa de la recesión.
No obstante, hay otros factores que pueden predisponer un área a la recesión

gingival. La estrecha dimension apico-coronal de los tejidos gingivales y el
decrecimiento del grosor bucolingual de la encía adherida pueden ser factores
predisponentes para la recesión gingival. Esto es particularmente importante en
los casos donde un delgado tejido gingival es combinado con la ausencia de
lámina de hueso alveolar.
La falta de una adecuada profundidad vestibular es otra situación anatómica

adversa a menudo observada en áreas con problemas mucogingivales. La
inserción de frenillo coronalmente, están comúnmente asociadas con el
decrecimiento de la profundidad vestibular.
En casos extremos puede presentarse adherido desde el labio o la mucosa del

carrillo directamente al margen gingival, lo cual puede hacerlo movible y dificultar
el llevar a cabo un adecuado control de placa y predisponer en tal área una
recesión gingival. Un test de tensión demostrará que el tejido gingival es
inadecuado en estas regiones.
La presencia de una lámina de hueso alveolar delgada, tal como la observada en

áreas de dehiscencias y fenestraciones, son hallazgos comunes alrededor de
dientes mal alineados, siendo dientes largos y prominentes en el arco, o dientes
sujetos a ortodoncia en los cuales el movimiento resulta en el desplazamiento del
diente fuera del nivel del proceso alveolar. De hecho, la prevalencia de las
dehiscencias y fenestraciones puede ser un tanto alta, cerca del 20% de la
población.30
30
Camargo M. Paulo y cols. Op Cit. Pag 75.
Por lo tanto, correlaciones positivas han sido establecidos entre la recesión
gingival y la prominencia radicular y entre la recesión gingival y la mal posición
dentaria en el arco.
Las correlaciones descritas anteriormente sugieren que un decrecimiento de la

dimensión bucolingual o ausencia de la lámina de hueso alveolar contribuyen a la
susceptibilidad de un área para la recesión gingival.
El tratamiento de los problemas mucogingivales involucra situaciones clínicas

donde la consulta puede provenir del mismo paciente puesto que la recesión
gingival es fácilmente reconocida por inspección visual. Y la consulta o queja del
paciente puede estar relacionada con la estética en la forma de la longitud del
diente y en algunas instancias por la sensibilidad radicular.
Aspectos biológicos y funcionales asociados con problemas mucogingival

también dictan la necesidad de tratamiento.
Aspectos funcionales importantes son los encaminados a detener el proceso de

recesión y facilitar el control de placa en el área afectada.
La adecuada terapia mucogingival podrá también resultar en la creación de una

adecuada profundidad vestibular en aquellas áreas donde sea deficiente. 31
Si la recesión gingival no es tratada puede progresar a un punto en la cual puede

comprometer el pronóstico del diente en cuestión. Adicionalmente, la superficie
radicular puede resultar en caries o abrasión, ambas situaciones que pueden
conducir a su vez a una patología pulpar.
31
Camargo M. Paulo y cols. Op. Cit. Pag 76.
El uso de la cirugía mucogingival como prevención contra el desarrollo de
problemas mucogingivales es relevante en la preparación de la dentición para
tratamientos ortodónticos o restaurativos. El movimiento ortodóntico en el cual el
diente es movido en una dirección bucal puede resultar en la resorción de la tabla
ósea vestibular y recesión gingival. Si el movimiento ortodóntico es llevado acabo
en la presencia de un biotipo periodontal grueso, la recesión gingival es menos
probable que ocurra.
Los márgenes restaurativos subgingivales son también menos probable, que

queden supragingivales con el correr del tiempo, como consecuencia de una
recesión gingival si las dimensiones de los tejidos gingivales son adecuada antes
de la preparación dentaria.
Donaldson (1974) reportó que los márgenes restaurativos pueden provocar trauma
directo sobre los tejidos y pueden facilitar la acumulación de placa. 32 Basados
sobre estos hallazgos, Maynard y Wilson (1979) sugieron que un mínimo de 5
mm de encía queratinizada (2 mm de encía líbre y 3 mm de encía adherida), son
deseables si el margen de la restauración gingival es planeada para evitar una
recesión gingival.
Sobre todo, la terapia mucogingival racional incluye el incremento en las

dimensiones de los tejidos gingivales para detener o prevenir la recesión, para
facilitar el control de placa y para mejor la estética y reducir o eliminar la
sensibilidad radicular.33
6.1 Objetivos de la terapia Mucogingival
32
Donaldson D. The etiology of gingival recession associated with temporary crowns. J Periodontol 1974:
45: 468-471.
33
La terapia quirúrgica mucogingival debe resultar en un incremento de la dimensión
apicocoronal y bucolingual de los tejidos gingivales y en el establecimiento de una
adecuada profundidad vestibular donde sea necesario.
La nueva encía adherida debe tener suficiente volumen e integridad para asegurar
un adecuado sello epitelial.
Cuando sea llevado un procedimiento mucogingival para cubrimiento radicular

debe adicionalmente resultar en el cubrimiento de la superficie radicular
previamente denudada en el nivel de la unión cemento-esmalte y también incluír
una inserción biológica entre el tejido injertado y la superficie radicular,
resultando en un surco estrecho.34
7. INDICACIONES PARA EL INCREMENTO DE LA BANDA DE LA ENCIA
El término encía adherida se refiere al tejido gingival que esta firmemente unido al
diente y al hueso. Esta es diferente a la encía queratinizada, la cual incluye tanto
encía adherida y el margen de la encía libre.
Inicialmente se ha creído que un ancho mínimo de encía adherida es requerido

para mantener una óptima salud gingival y prevenir la recesión. No obstante,
varios estudios longitudinales han demostrado que ni la falta o la presencia de una
cantidad mínima de encía adherida necesariamente resultará en la progresión de
la recesión de tejido suave.35
Wennstron encontró que unicamente 2 de 26 sitios con una falta completa o con
unicamente una zona mínima (menos de 1 mm), de encía adherida mostraron un
34
35
Kornman K., Wilson Thomas. Fundamentals of Periodontics. Second Edition.Quintessence Publishing Co.
Chapter 32. Pag.540-561
desplazamiento apical del margen de tejido suave durante 5 años de
observación.36
Por lo tanto, el concepto de adecuada encía adherida es subjetivo y describe la

cantidad de tejido que conduce a salud gingival en la opinión de los clínicos. No
obstante, hay factores que ayudan a guiar a los clínicos en determinar si un sitio
particular requerirá un procedimiento mucogingival para aumentar el ancho de la
encía adherida.
La presencia de un mínimo o la no existencia de una zona de encía adherida no

es una absoluta indicación para un procedimiento quirúrgico. Si el paciente
exhibe una adecuada higiene oral y salud gingival y no necesita algún tipo de
restauración o terapia ortodóntica, el sitio puede ser monitoreado periódicamente
y estar bajo citas de mantenimiento periodontal.
Areas que exhiben una recesión progresiva o recesiones que alteran de alguna
manera los aspectos biológicos, funcionales o estéticos del paciente , deben de
ser casos en los cuales un procedimiento para incrementar el ancho de encía
adherida es recomendado.
Si se permite que la recesión gingival continue, esto puede resultar en varios

hallazgos clínicamente significantes, tales como:
a) Exposición radicular con susceptibilidad incrementada para el desarrollo de

caries, e incremento de la sensibilidad térmica.
b) Dificultad en la limpieza, la cual puede conducir a una posterior recesión y
enfermedad periodontal
c) Alteraciones de tipo estético.
36
Wennstrom JL. Lack of association between width of attached gingiva and development of sofá tissue
recession. J Clin Periodontol 1987; 14: 181-184
Otras indicaciones para el incremento de la zona de encía adherida incluye
procedimientos restaurativos que involucran directamente el tejido gingival
marginal (tal como coronas completas o restauraciones clase V) u otros
procedimientos restaurativos en los cuales una continua carga ocurre sobre el
tejido gingival marginal, tal como prótesis parcial removible o sobredentaduras.
En sitios donde el margen restaurativo será colocado subgingivalmente, se ha

sugerido que el paciente tenga 5 mm de encía queratinizada ( 2 mm de encía libre
y 3 mm de encía adherida. 37
Esta dimensión claro está, es basada sobre estudios que encontraron una alta
incidencia de recesión gingival seguida de la colocación del margen subgingival en
áreas con inadecuada cantidad de encía adherida.
Además los pacientes, que estarán bajo terapia ortodóntica quienes tienen un
sitio con una mínima o ninguna banda de encía adherida, y dichos dientes serán
movidos dentro del arco, pueden requerir un injerto de tejido gingival libre
profiláctico, para prevenir futuros problemas funcionales y estéticos.
Esto viene a ser especialmente importante en pacientes quienes demuestran

pobre higiene oral o quienes tienen una área con una recesión gingival existente
previo al tratamiento ortodóntico.38
8. PROCEDIMIENTOS PARA EL INCREMENTO DE LA BANDA DE ENCIA

ADHERIDA
Las operaciones para aumento gingival incluyen una cantidad de técnicas

quirúrgicas. Las más tempranas de estas técnicas fueron las operaciones de
37
Maynard JG, Wilson R. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J
Periodontol 1979; 50: 170_174.
38
Chapter 32. Pag .540-561
profundización vestibular, que fueron diseñadas principalmente con el objetivo de
extender la profundidad del surco vestibular (Bohannan en 1962). No obstante, en
los últimos años, los injertos pediculados o de tejido blando libre se han
convertido en las técnicas más comúnmente utilizada en el manejo de
dimensiones gingivales insuficientes, a causa de una predecibilidad más elevada
del resultado de la cicatrización.39
8.1 Procedimientos para profundización del vestíbulo:
Técnica de Denudación: Consiste en la eliminación de todo el tejido blando de

una zona que se extendía del margen gingival a un nivel apical a la unión
mucogingival y así dejaban el hueso alveolar totalmente expuesto. La
cicatrización consecutiva a este tipo de tratamiento originó un incremento en la
altura de la zona gingival, aunque en algunos casos se observaba un efecto muy
limitado. De acuerdo a Wilderma 1961, Costich y Ramford 1968, la exposición
del hueso alveolar generaba una reabsorción ósea grave con pérdida permanente
de altura ósea. Carranza y Carraron en 1963 también reportaron que la recesión
de la encía marginal en el área quirúrgica a menudo excedía el aumento de encía
obtenido en la porción apical de la herida. Debido a estas complicaciones y al
considerable dolor postoperatorio, apenas se puede justificar el uso de la técnica
de denudación.40
Retención Perióstica o de Colgajo Dividido: En este procedimiento sólo se

elimina la porción superficial de la mucosa bucal dentro del área de la herida y se
deja al hueso cubierto por el periostio. Aunque la conservación del periostio
implica que se producirá una reabsorción ósea menos grave que con la técnica de
denudación, también con este tipo de intervención se ha observado pérdida de
altura de la cresta ósea a menos que se conserve una gruesa capa de tejido
39
40
Lindhe Jan. Op. Cit. Pag 570
conectivo sobre la superficie ósea (Ramfjord 1968). Si no se asegura una capa
gruesa, el tejido conectivo perióstico tiende a sufrir una necrosis y la cicatrización
siguiente se asemeja a la técnica de denudación.
Los procedimientos descritos de extensión vestibular se basan en la suposición

de que son las fuerzas de fricción generadas durante la masticación las que
determinan la presencia de tejido queratinizado adyacente a los dientes. Por lo
tanto, se creía que el desplazamiento de las inserciones musculares y la extensión
de la profundidad del vestíbulo determinaba que el tejido en regeneración en el
área quirúrgica se viera sometido a los impactos físicos y se adaptara a los
mismos requerimientos funcionales, por medio de la generación de encía
queratinizada (Ivancie 1957, Bradley 1959, Pfeifer 1963). No obstante en
estudios posteriores se comprobó que los rasgos característicos de la encía están
determinados por algunos factores inherentes al tejido, más que al resultado de
una adaptación funcional y que la diferenciación (queratinización) del epitelio
gingival está regulada por estímulos morfogenéticos del tejido conectivo
subyacente.41
Cicatrización de los Procedimientos de Profundización del Vestíbulo:
Debido a que la especificidad de la encía está determinada por algún factor

inherente a los tejidos, los resultados postoperatorios de los procedimientos de
extensión vestibular dependen del grado en que los diversos tejidos contribuyan a
la formación de tejido de granulación en el área de la herida. Después de las
técnicas de denudación o colgajo dividido , el área de la herida es ocupada por
tejido de granulación derivado del ligamento periodontal de la médula ósea, del
conectivo perióstico conservado y de la encía y mucosa alveolar circundantes.
El grado de reabsorción ósea inducida por el traumatismo quirúrgico influye sobre

la cantidad relativa de tejido de granulación que crece en la herida desde las
41
diversas fuentes. La reabsorción de la cresta ósea expone cantidades variables
de ligamento periodontal en el área marginal y permite que el tejido de granulación
que proviene de allí llene la porción coronaria de la herida.
Cuanto mayor sea la pérdida de hueso, mayor es la porción de la herida que será
ocupada por tejido de granulación que proviene del ligamento periodontal. Este
tejido particular posee la capacidad de inducir la queratinización del epitelio
gingival.
Esto significa que el ensanchamiento de la encía queratinizada tras las

operaciones de denudación y de colgajo dividido se logra a expensas de la
altura ósea disminuida.
La técnica de denudación suele originar una mayor pérdida de hueso que la del
colgajo dividido. Por lo tanto, se genera una mayor cantidad de tejido de
granulación, capaz de inducir epitelio gingival queratinizado en el área marginal
con denucación, que con la de colgajo dividido. Esto concuerda con las
observaciones clínicas, realizadas por Bohannan en 1962, de que la denudación
es en general superior al colgajo dividido en el aumento de la anchura de la encía
queratinizada.
Se puede concluir que el éxito o el fracaso en la extensión de la anchura del tejido

queratinizado mediante las técnicas de denudación o de colgajo dividido reposa en
el origen del tejido de granulación, lo que está relacionada con la extensión de la
pérdida ósea inducida por el traumatismo quirúrgico. Esto, a su vez, significa que
el resultado en cuanto a incremento de la anchura gingival por métodos que
implican la exposición o denudación perióstica del hueso alveolar es impredecible.
Por tanto, el uso de dichos métodos no está justificado en terapia periodontal. 42
42
8.2 PROCEDIMIENTOS DE INJERTOS
Como se mencionó anteriormente, varias técnicas han sido desarrolladas para el

aumento de la encía adherida para prevenir una posterior recesión gingival. En
1963, los injertos gingivales libres fueron introducidos. 43
La cirugía periodontal para corregir anormalidades mucogingivales incluye una

variedad de técnicas quirúrgicas y son divididas en cuatro categorías generales:
a) Injertos Pediculados
b) Injertos de Tejido gingival libre
c) Injertos que combinan las dos modalidades anteriores
d) La regeneración tisular guiada.44
El injerto gingival libre proveniente del paladar ha sido propuesto como

solución, para el aumento de la cantidad de encía adherida, profundidad del
vestíbulo y en caso de una tensión por el frenillo.
Sullivan y Atkins, propuesieron que, mientras el grosor tradicional (0.75 a 1.25

mm) del injerto libre ha mostrado éxito en defectos gingivales pequeños a
moderados, pero lesiones profundas y anchas tienen menor posibilidad de éxito.
Un grosor de 2 mm o más de injertos mucosos libres para cubrimiento radicular,

demostraron mejoras en el cubrimiento radicular, especialmente cuando fueron
aplicados a lesiones de Miller Clase I y Clase II, no importando su ancho y
profundidad.
43
44
Vol. 27, 2001, 72-96
La combinación de dos procedimientos, un injerto de tejido libre seguido de un
colgajo pediculado posicionado lateralmente también resulta en aumento del
cubrimiento radicular.45
8.2.1 INJERTO DE TEJIDO GINGIVAL LIBRE
El injerto de tejido gingival libre, es una modalidad versátil de tratamiento que

puede ser usada en una variedad de situaciones. Areas con problemas de falta de
tejido queratinizado y reseciones gingivales pueden ser efectivamente tratados
con el injerto gingival libre para crear una zona adecuada de encía adherida y
cubrir la exposición radicular. Areas de recesión gingival, en donde hay
problemas estéticos o sensibilidad radicular, pueden ser también tratados con
injertos de tejido gingival libre.
En las situaciones descritas anteriormente, el injerto gingival libre es una de

varias técnicas que puede ser empleada en el tratamiento de problemas
mucogingivales y recesión. Los problemas mucogingivales y la recesión gingival
pueden también ser efectivamente tratadas por otras técnicas quirúrgicas . Y las
dos situaciones terapéuticas comunes pueden ser: El mismo Injerto de Tejido
gingival libre y el injerto de tejido conectivo subepitelial.
El injerto gingival libre tiene ventajas sobre el injerto de tejido conectivo

subepitelial, lo cual hace que sea una de las modalidades más ampliamente
usadas. Ambas modalidades comparten una característica común: La necesidad
para un incremento en la dimensión apicocoronal de la unidad gingival.
La primera situación es que de las áreas que se presentan con una profundidad
del vestíbulo disminuída, con o sin un frenillo sobreinsertado. El tratamiento de
tales áreas con un injerto de tejido conectivo subepitelial puede resultar en un
pequeño incremento apicocoronal de la encía adherida debido al posicionamiento
45
Camargo M. Paulo y cols. Op Cit. Pag. 79
del colgajo en el nivel original del cubrimiento del injerto. El resultado completo del
procedimiento quirúrgico es en grosor, pero con una inadecuada profundidad
vestibular a pesar del hecho que el cubrimiento radicular pudo llegar a ser
alcanzado.
La utilización del injerto de tejido gingival libre en el tratamiento que describe la

situación anterior podría ademas de superar las limitaciones presentadas por el
injerto de tejido conectivo subepitelial, podría asegurar el desarrollo de una
adecuada banda de encía adherida.
La segunda situación clínica en la que el injerto gingival libre puede ser la técnica
de elección esta relacionada a procedimientos protésicos. Se ha sugerido que 5
mm de tejido queratinizado es deseable para prevenir la recesión en área donde
una restauración con márgenes subgingivales es planeada. El tratamiento de un
problema mucogingival en tales dientes, incluyendo el cubrimiento de las
superficies previamente expuestas, puede ser predeciblemente alcanzado con el
injerto gingival libre debido a que este permite un extenso incremento apicocoronal
del tejido queratinizado.
El injerto de tejido conectivo subepitelial, por otro lado, puede dar como resultado
un cubrimiento radicular, pero los resultados pueden ser pocos, en relación al
incremento en la dimensión apicocoronal del tejido queratinizado. 46
Dos técnicas quirúrgicas han sido descritas que usan el injerto de tejido gingival
libre para ganancia en la banda de encía. La técnica propuesta por Miller que es
un procedimiento de un paso que se denomina la técnica directa, mientras la
descrita por Bernimoulin que involucra dos pasos quirúrgicos y es llamada
también técnica indirecta.
a. Tecnica Directa
46
Es llevada a cabo en un solo paso quirúrgico y ha sido propuesto por Miller
(1982). Seguido de la administración local de anestesia, detartraje y alisado
radicular es llevada a cabo tanto en las áreas supra y subgingival de la raíz. La
convexidad de la raíz puede ser reducida para reducir el área de contacto
avascular con el injerto.47
Hay que preparar un lecho receptor de tejido conectivo de 3 a 4 mm de ancho

hacia la zona apical y hacia los lados de la recesión. El área se demarca primero
haciendo una incisión horizontal, a nivel del límite cemento-adamantino, sobre las
dos papilas interdentarias adyacentes al lado que se va a tratar. Posteriormente,
se trazan dos incisiones verticales, que se extienden desde la línea de incisión del
tejido interdentario hasta un nivel aproximadamente de 4 a 5 mm apical a la
recesión. Se hace entonces una incisión horizontal que conecte las dos verticales
en su terminación apical. Comenzando por una intrasulcular se hace una incisión
dividida para la disección aguda del epitelio y de la porción externa del tejido
conectivo dentro del área demarcada.48
Selección del área donante: Tradicionalmente el tejido donador, es seleccionado

de la mucosa palatal o de zonas edéntulas y debe consistir de epitelio y una
delgada capa de tejido conectivo.49
La selección del sitio donante en el área del paladar debe evitar las áreas de la
ruga palatina, debido que puede persistir en el tejido injertado incluso por un
período de 9 años y consecuentemente comprometer la estética.
47
48
49
Cuidado debe tenerse también para evitar el área del foramen palatino debido al
potencial de hemorragia y parestesia.
En los pacientes con un paladar profundos el foramen palatino esta localizado de

12 a 17 mm de la unión cemento-esmalte de los molares superiores.
En los pacientes con un paladar poco profundos, casos de paladar casi planos, el
foramen palatino puede estar situado, aproximadamente a 7 mm de la unión
cemento-esmalte del segundo molar superior o tercer molar superior. Estas
dimensiones anatómicas deben ser consideradas durante la localización del sitio
donador.
Las dimensiones y forma del injerto gingival que será removido del paladar debe
50
ser la misma forma y dimensiones del sitio receptor. Y para asegurarse un
injerto de tamaño suficiente y forma correcta obtenido del área donante, se realiza
en hoja metálica (de aluminio) un molde del sitio receptor. Se transfiere el molde
al sitio donante- la mucosa palatina de la región premolar - y se traza mediante
incisión superficial el injerto del tamaño requerido. 51
Debe trazarse una incisión poco profunda con una hoja de bisturí no. 15, usando
la plantilla de molde como guía. La plantilla, es luego removida y la hoja de
bisturí es insertada hasta el grosor deseado (optimo 2 mm). Una esquina del sitio
donante es socavado con la hoja del bisturí y sostenerla con una pinza para
tejidos. Usando la misma pinza se crea tensión, jalando la esquina del sitio
donante, y se inserta la hoja de bisturí y se continua la liberación del tejido hasta
que es separado completamente.52
50
51
52
El grosor del injerto incluirá epitelio, tejido conectivo (lámina propia) y una delgada
capa de submucosa. El grosor del tejido palatal, varía de individuo a individuo, y
el optimo grosor del injerto es de 2 mm. Un injerto demasiado grueso puede
dificultar la adaptación sobre el sitio receptor. El grosor del tejido palatal debe ser
evaluado bajo anestesia local por medio de sondaje hasta el hueso del paladar
con una sonda periodontal, previo a la remoción del injerto. 53
El grosor adecuado es importante para la supervivencia del injerto. Debe ser lo

suficientemente delgado para permitir una difusión inmediata del líquido nutritivo
del sitio receptor, que es esencial en el período inmediato postransplante. Un
injerto demasiado delgado puede encogerse y dejar expuesto el sitio receptor. Un
injerto demasiado grueso, su capa periférica se arriesga debido al tejido excesivo
que la separa de la nueva circulación y nutrientes. Los injertos gruesos también
producen una herida más profunda en el sitio donador, con la posibilidad de
lesionar arterias palatinas importantes.54
Colocación del Injerto: Se coloca el injerto inmediatamente sobre el lecho

receptor. Con el fin de inmovilizar el injerto en el sitio receptor, se deben anclar
las suturas en el periostio o en la encía adherida adyacente. Se debe colocar una
cantidad adecuada de suturas para asegurar una adaptación estrecha del injerto al
lecho de tejido conectivo subyacente y la superficie radicular. Antes de colocar el
apósito periodontal, se ejerce presión sobre el injerto durante algunos minutos con
el fin de eliminar la sangre entre el injerto y el lecho receptor. Las suturas y el
cemento periodontal deben mantenerse generalmente durante 2 semanas. 55
53
54
Carranza F. Periodontología Clínica de Glickman. 7ª edición. Interamericana McGraw-Hill. Pag. 947-
982.
55
b. Técnica Indirecta:
El uso del injerto gingival libre para cubrimiento radicular, que involucra dos pasos
fue descrito por Bernimoulin (1975) y posteriormente modificada por Maynard
(1977). En síntesis la técnica consiste el la creación de encía adherida por medio
de un injerto gingival libre y posteriormente el posicionamiento coronal del tejido
injertado para cubrir la recesión gingival.
El período mínimo de cicatrización recomendada antes del segundo procedimiento

quirúrgico es de 8 semanas. Bajo anestesia local, dos incisiones verticales son
hecha en los ángulos línea de los dientes adyacentes al diente que presente el
área de la recesión a ser cubierta. Estas incisiones verticales son extendidas
dentro de la mucosa y son conectadas por incisiones horizontales a bisel interno,
hechas en la papila a nivel de la unión cemento-esmalte. Una incisión
intrasulcular, también realizada a bisel interno, conecta las dos incisiones
horizontales. Luego se levanta un colgajo de espesor completo, que se extiende
hasta la línea mucogingival descubriendo toda la dehiscencia. Luego un colgajo
de espesor dividido es iniciado en la unión mucogingival y la disección es llevada
acabo en dirección apical hasta el punto tal que el colgajo pueda ser posicionado
coronalmente sin ninguna tensión.
La porción remanente de la papila coronal a las incisiones horizontales se

desepitelializan con la hoja del bisturí. La superficie radicular es entonces
mecánicamente preparada con raspaje y alisado radicular para dar una
configuración más uniforme. El colgajo es entonces elevado hasta el nivel de la
unión cemento-esmalte donde es suturado con sutura interrumpidas a lo largo de
las incisiones verticales y horizontales.
Si un cubrimiento radicular es incomplet con un injerto gingival libre usando la

técnica directa, pero suficiente cantidad de encía queratinizada ha sido creado en
el área mas apical del sitio receptor, entonces un segundo procedimiento que
involucre un posicionamiento coronal del tejido creado, alcanzará los objetivos de
una buena estética y una salud gingival estable. 56
8.2.1.2 COMPLICACIONES
Las complicaciones, que pueden suceder luego de la colocación de injertos de

tejido libres, es el no lograr ganar una adecuada cantidad de encía adherida o no
lograr adecuada cantidad de recubrimiento radicular, las cuales a menudo pueden
suceder por falla directa en el injerto, como por ejemplo la necrosis del mismo.
Miller describe los factores asociados directamente con éxito o fracaso en el

aumento de banda de encía y cubrimiento radicular, cuando se emplea la técnica
de injerto gingival libre.
Un adecuado aporte sanguíneo de los tejidos adyacentes al injerto ha sido visto

como el principal y más importante factor para la sobrevivencia de los tejidos
injertados sobre la superficie radicular avascular.
Por lo tanto, la selección del caso basado sobre la clasificación de la recesión

gingival, como la propuesta por Miller es crucial para la predicibilidad de los
procedimientos quirúrgicos. El cubrimiento radicular puede únicamente esperarse
que ocurra sobre el nivel del tejido gingival interproximal. También, el ancho de la
papila interdental provee al tejido injertado de un mayor suplemento sanguíneo,
comparado con las papilas estrechas. En caso de presencia de papilas estrechas,
se debe de considerar el incremento de la preparación en dirección apico-coronal
para incrementar el radio vascular-avascular en el sitio receptor.
También las incisiones verticales en el sitio receptor deben ser cabalmente

realizadas en los ángulos línea de los dientes adyacentes para dejar una papila
56
amplia y por lo consiguiente facilitar la sutura y el máximo aporte sanguíneo del
área papilar.
Las dimensiones y características de los bordes del injerto también pueden

impactar el éxito de la terapia, debido a que también pueden afectar el aporte
sanguíneo.
Los extremos de unión presentes a lo largo de las incisiones en el sitio receptor

deben también estar presentes sobre el injerto para que la circulación sanguínea
pueda ser establecida inmediatamente después de suturar.
Un injerto que sea mas pequeño que el sitio receptor tiene un alto riesgo de falla
debido a que no tendrá contacto directo con la periferia del sito receptor y el fluído
sanguíneo se verá alterado.
El grosor del un injerto gingival libre para aumento de encía adherida, se necesita
que sea adecuado. La presencia de un tejido conectivo a lo largo de la propia
superficie del injerto asegurará que los capilares entren en contacto directo con los
vasos sanguíneos en el periostio del sitio receptor y de esta manera establecer
directamente el aporte sanguíneo.
Una meticulosa técnica de sutura promoverá la estabilización e inmovilización de

los injertos y previene que se desaloje del curso de la cicatrización, asegurando
el contacto directo entre el injerto y el sitio receptor entre los bordes de unión y
permitirá un íntimo contacto entre el injerto y el periostio. La falta de una
adecuada adaptación, entre el injerto y la porción avascular y vascular del sitio
receptor o de sus bordes resultar en necrosis del tejido injertado. 57
8.2.2 INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO SUBEPITELIAL
57
La técnica que utiliza un injerto de tejido conectivo subepitelial implica la
colocación de un injerto directamente sobre la raíz expuesta y la movilización de
un colgajo mucoso que se desplaza hacia la corona o lateralmente para recubrir el
injerto (Langer y Langer, 1985, Nelson 1987; Harris 1992). 58
El injerto de tejido conectivo se puede utilizar juntamente con los colgajos

gingivales pediculados, el los cuales el colgajo es posicionado sin perder en forma
completa la dependencia del sitio donante, lo que asegura el aporte sanguíneo y la
supervivencia del injerto. Este tipo de procedimientos mucogingivales han sido
utilizados específicamente con tres objetivos:
- Crear o aumentar la encía queratinizada

- Resolver problemas estéticos y/o de sensibilidad
- Facilitar la higiene oral.
a. Colgajo Posicionado lateral: Esta técnica está indicada por razones estéticas
o de sensibilidad y para ganar encía queratinizada, siempre y cuando la zona
gingival adyacente presente un periodonto grueso, exista un vestíbulo profundo y
no existan dehiscencias óseas, ni inserciones musculares o frenillos.
b. Colgajo Posicional Coronal: Es una técnica indicada para cubrir retracciones

gingivales en aunsencia de inflamación, cuando la altura del periodonto proximal
es normal.59
9. CICATRIZACION
El proceso de cicatrización de los injertos se divide en tres fases:
58
59
Escobar Francina. Fundamentos de la Odontología, Periodoncia. Terapia Periodontal Fase Correctiva.
Javegraf, Bogotá, 2000. Pagina 294-352
-Fase de circulación plasmática. Es crítica en la determinación de la supervivencia
del injerto y se extiende desde el momento quirúrgico hasta las 48 horas
siguientes. Durante este período, el injerto se adhiere al lecho a través de fibrina y
durante este tiempo no existe ninguna comunicación vascular directa entre el
lecho y el injerto, debido a que éste se encuentra limitado por gran cantidad de
células inflamatorias y capilares dilatados, presentando degeneración
descamación del epitelio, además de la desorganización del conectivo.
Fase de Proliferación Vascular. Durante este período se establece una rica

comunicación vascular entre el injerto y el lecho. Abarca desde el segundo hasta
el décimo primer día. Al tercer día, los primeros capilares del lecho atraviesan el
injerto y establecen una fina red capilar. Al sexto día los vasos sanguíneos son de
mayor calibre y al décimo día, hay un nuevo plexo periférico dentro del injerto.
En este momento se ha terminado la vascularización y está asegurada la
supervivencia del injerto , aunque clínicamente tendrá apariencia rojiza e
inflamada puesto que la capa epitelial es muy delgada y el conectivo está
hipervascularizado.
Fase de Maduración: A partir del día undécimo se produce el engrosamiento

epitelial, la maduración del tejido conectivo y la involución capilar de tal manera
que a los 49 días, la única evidencia histológica del injerto está en que las fibras
del tejido conectivo se encuentran paralelas al periostio y no perpendiculares a
él.60
60
Escobar Francina. Fundamentos de la Odontología, Periodoncia. Terapia Periodontal Fase Correctiva.
Javegraf, Bogotá, 2000. Pagina 294-352.
10. ESTUDIOS CLINICOS EN HUMANOS
10.1 Evaluación Clinica de 3 técnicas para Aumento de Tejido Queratinizado,

sin Cubrimiento Radicular.
De acuerdo al World Workshop en 1996, una mínima cantidad de encía o

ausencia de la misma no es justificación para el aumento gingival. No obstante
aún existen indicaciones para el aumento gingival y consiguientemente el
incremento del tejido queratinizado.
El injerto de tejido gingival libre es comúnmente usado para un incremento

predecible del ancho de tejido queratinizado. No obstante, tiene ciertas
limitaciones y complicaciones. Por ejemplo, el color es generalmente menos
intenso que el ideal y la secuela postoperatoria del área donante, puede en
algunos casos, ser significante.
El uso de injertos de tejido conectivo para incrementar el ancho de tejido

queratinizado se ha mostrado que ha sido efectivo. Esta técnica viene a ofrecer
varias ventajas sobre el injerto gingival libre convencional. Calura y cols,
reportaron que es una técnica más rápida, la cicatrización y maduración del injerto
en el sitio receptor es menos traumático. Adicionalmente el área donante
generalmente resulta en pocos problemas posoperatorios.
Recientemente el uso de una matriz dérmica acelular ha sido demostrada ser

efectiva en el procedimiento de cubrimiento radicular como un sustituto para los
injertos de tejido conectivo. Esta técnica tiene la ventaja de que no necesita área
donante. Varios reportes han sugerido que la matriz dérmica acelular puede
también ser usada para incrementar el ancho del tejido queratinizado con
resultados similares a los injertos de tejido gingival libre. En un estudio reciente
reportado por Wei y cols, proveen datos que soportan que la matriz dérmica
acelular es menos efectiva en incrementar el ancho de tejido queratinizado, al
compararse con los injertos de tejido gingival libre. Adicionalmente hay reportes
que sugieren que la matriz dérmica acelular sobre el periostio, o hueso, no es un
método efectivo para incrementar el tejido queratinizado.
A raíz de ello Harris Randall, llevó a cabo un estudio cuyo objetivo fue evaluar y
comparar la habilidad de estas 3 técnicas quirúrgicas (injerto gingival libre, injerto
de tejido conectivo, y matriz acelular dérmica) para incrementar el ancho de encía
queratinizada.61
Materiales y Métodos: 45 pacientes fueron tratados aleatoriamente, divididos en

3 grupos de 15 cada uno y fueron divididos de la siguiente manera:
Grupo A: Injerto gingival Libre; 9 mujeres y 6 hombres; promedio de edad 41.9

años, (rango 14 a 60)
Grupo B: Predominantemente injerto de Tejido Conectivo; 9 mujeres y 6
hombres; con un promedio de edad de 39.5; (rango de 14 a 67).
61
Harris Randall J. Clinical Evaluation of 3 techniques to Augment Keratinized Tissue Without Root
Coverage. J. Periodontol 2001; 72: 932-938
Grupo C: Matriz Dérmica Acelular, 9 mujeres y 6 hombres; con un promedio de
edad de 36.3 años, (rango de 14 a 65 años)
A todos los pacientes les tomaron fotografía clínicas Pre-operatorias. El ancho del
tejido queratinizado fue evaluado con una sonda standarizada de William,
tomando los sitios con una medición lo más cercano a 0.5 mm. En casos donde
más de un diente fue tratado, el área con la menor cantidad de tejido queratinizado
fue seleccionado como sitio para ser medido. Todas los procedimientos
quirúrgicos y evaluaciones fueron hechas por el autor.
Procedimiento Quirúrgico: El procedimiento quirúrgico para todos los grupos

fue similar. Sin embargo, hubo algunas diferencias. Después de colocar
anestesia, una incisión liberadora fue hecha entre la unión mucogingival y el tejido
marginal. Si no había tejido queratinizado, la incisión era hecha en el margen y
se extendía dentro de las áreas interproximal para incluír algo de tejido
queratinizado. Un colgajo de grosor parcial fue elevado, con un periostio
estrecho.
El injerto gingival libre fue obtenido de la región molar en el paladar.

Obteniéndose un injerto de grosor uniforme de aproximadamente 0.75 a 1.00 mm
de grosor.
El tejido conectivo fue obtenido por medio del paralelismo de la hoja del bisturí, y
el borde epitelial del injerto no fue removida.
La matriz dérmica acelular fue preparada de acuerdo a las instrucciones de la

manufacturera, es decir, se hidrato el material por lo menos durante 10 minutos
en agua salina. Cada injerto fue colocado y luego suturado dentro del tejido
preparado del sitio receptor, con sutura 5-0.
En el grupo C, la matríz dérmica acelular fue suturada de tal modo que el lado de
la base de la membrana fue colocada en la parte más superior y el lado del tejido
conectivo fue colocado hacia el periostio.
En los Grupos B y C, el colgajo de grosor parcial previamente elevado para crear

la preparación de cubrimiento fue suturada en la porción apical del injerto de
tejido conectivo y la matriz dérmica acelular.
Resultados: No hubo diferencias significativas entre el ancho de tejido

queratinizado que se presentó en el período preoperatorio. Grupo A (injerto
gingival libre) 0.8 mm; Grupo B (Injerto de Tejido Conectivo) 0.4 mm; y el grupo
C (Matriz Dérmica Acelular) 0.6 mm.
Todos los procedimientos quirúrgicos produjeron incremento estadísticamente

significativos en la cantidad de tejido queratinizado. El incremento en la cantidad
promedio de tejido queratinizado fue: Grupo A (Injerto de tejido gingival libre) 4.1
mm; Grupo B (Injerto de tejido Conectivo) 3.6 mm; y Grupo C ( Matriz Dérmica
Acelular) 4.1 mm. Al hacer la comparación de los resultados estos no son
estadísticamente significativos.
Conclusiones: Este estudio encontró que los tres procedimiento pueden

incrementar el ancho clínico del tejido queratinizado. Adicionalmente, los tres
procedimientos incrementaron el ancho de tejido queratinizado por una cantidad
estadísticamente significativa. No obstante, no es posible concluir que los
resultados son similares, debido al pequeño tamaño de la muestra.
La diferencia más obvia entre los procedimientos es el dolor post-operatorio, el

cual fue significativamente más grande en los pacientes tratados con un injerto
gingival libre Estos pacientes tendieron a tomar más medicamentes para el dolor
y por un período de tiempo más largo. Incluso algunos casos reportaron que el
dolor los limitó de sus actividades normales. Estos problemas no ocurrieron con el
injerto de tejido conectivo, ni con la matriz dérmica acelular.
Los resultados estéticos variaron grandemente en todos los grupos. El injerto

gingival libre tendió a crear un resultado semejante a un relleno o parshe. El
injerto de tejido conectivo y la matriz dérmica acelular se observó que produjo un
resultado más estético en la mayoría de casos, no obstante, ambas técnicas
también produjeron cierta similitud al relleno visto con los injertos gingivales libre.
El autor también concluye que basados sobre el dolor postoperatorio reportado y

los resultados estéticos, es razonable considerar que el injerto de tejido conectivo
o una matríz dérmica acelular incrementan en mayor cantidad el tejido
queratinizado, al compararlo con el injerto gingival libre. Sin embargo, en ciertas
situaciones, basados sobre un juicio clínico, el injerto gingival libre puede llegar a
ser el procedimiento de elección.
La disponibilidad de adecuadas cantidad de material donante puede limitar la

habilidad para usar un injerto de tejido conectivo o un injerto de tejido gingival
libre. En estas situaciones, una matriz dérmica acelular puede ser el material
ideal. Este material permite tratar areas grandes, comúnmente tratadas con injerto
gingival libre o injerto de tejido conectivo.62
10.2 Evaluación Longitudinal de Injertos De Tejido Gingival Libre, para

aumento de Tejido Queratinizado:
La necesidad para la presencia de una dimensión adecuada de encía adherida y

queratinizada es basada sobre la presunción, que el epitelio queratinizado sobre
un tejido conectivo denso es más resistente a la pérdida de la inserción
periodontal y al desarrollo de inflamación. Los clínicos están concientes que las
62
Harris Randall J. Clinical Evaluation of 3 techniques to Augment Keratinized Tissue Without Root
Coverage. J. Periodontol 2001; 72: 932-938
áreas gingivales faciales con pérdida de inserción y recesión pueden tener
posteriormemente pérdida de inserción si no hay encía queratinizada apical al
tejido marginal de la recesión. Aunque la literatura periodontal contiene
numerosas descripciones de una variedad de procedimientos designados para
establecer amplias zonas de encía adherida utilizando injertos gingivales libres,
no hay información disponible que responda la pregunta, de que cantidad de
encía adherida es necesaria para mantener la salud gingival.
Evaluaciones longitudinales de injertos de tejido gingival libre, han mostrado que

proveen medidas predecibles de incremento en el ancho de encía queratinizada
adherida y en algunas circunstancias el decrecimiento de la recesión. Además un
segundo procedimiento en el cual el injerto gingival libre previamente colocado es
reposicionado coronalmente puede ser efectivo en el cubrimiento de la superficie
radicular descubierta.
Anteriormente, los presentes autores, reportaron los resultados de un estudio en el

cual unidades gingivales con un mínimo o ninguna cantidad de encía adherida
fueron tratados unos por injertos de tejido gingival libre y otros por detartraje y
alisado radicular periódico mas control de placa, dicho estudio indicó que ambas
modalidades fueron igualmente efectivas en mantener la inserción periodontal por
un período de dos años de observación.
El propósito de este reporte es determinar la necesidad y efectividad de los

injertos de tejido gingival libre para mantener la inserción periodontal, después de
4 años de evaluación.
Materiales y Métodos: El criterio para la selección de pacientes incluyó áreas

bilaterales con inadecuada cantidad de encía adherida sobre la superficie facial de
dientes homólogos, las medidas usadas para determinar las dimensiones de la
unidad dentogingival, índice para calcular la inflamación y placa y la calibración de
un solo examinador para todas las mediciones, fue llevada a cabo. Una vez,
identificada las áreas con insuficiente cantidad de encía adherida, fueron
asignadas aleatoriamente para recibir ya sea injerto gingival libre (sitio
experimental) mientras que el sitio contralateral (control) fue tratado únicamente
con detartraje y alisado radicular. Los pacientes fueron reunidos en intervalos de
3 a 6 menos, incluso menos, para el mantenimiento periodontal.
Las medidas de la unión dentogingival fueron hechas inicialmente y a intervalos de

3 meses durante el primer año después de haber colocado el injerto y en
intervalos de 6 meses durante los próximos 6 años. Un test fue usado para
comparar las unidades gingivales del grupo experimental y el grupo control.
De las 107 áreas bilaterales con insuficiente encía adherida identificadas al inicio
del estudio, 42 fueron seguidas en los últimos 4 años. Se incluyeron 22 pacientes
quienes tenían áreas bilaterales de recesión y sin encía adherida. 63
Resultados
Todos los Pacientes: En la evaluación inicial, los parámetros clínicos evaluados

para ambos lados experimental y control no fueron significativamente diferentes,
por lo tanto hubo satisfacción en los requerimientos originales con respecto a la
similitud clínica.
La evaluación longitudinal de las unidades gingivales control, tratadas por

detartraje y alisado radicular y mantenimiento, mostraron que durante el período
de 4 años no hubo diferencia significante en cualquiera de las medidas clínicas,
excepto en la marcada reducción tanto en la inflamación como en la placa.
Las unidades gingivales que recibieron injerto de tejido gingival libre tuvieron un
significante decrecimiento en la recesión de aproximadamente 0.5 mm así como
una ganancia similar en la inserción periodontal. Un sustancial incremento en la
63
Dofman Howards, Kennedy James and Bird William. Longitudinal Evaluation of Free Autogenous
Gingival Grafts. J. Periodontol. Volumen 53, Number 6. 1982
encía adherida y queratinizada ocurrió después de la colocación del injerto. El
nivel de placa e inflamación gingival decreció significantemente durante el período
de 4 años.
La comparación de las 42 unidades gingivales, experimentales y control después
de la evaluación de cuatro años, no mostró diferencias significativas entre los dos
grupos para cualquiera de las dimensiones gingivales o índices, excepto la gran
cantidad de encía queratinizada en el lado experimental.
Pacientes con Recesión y sin Encía Adherida: Dentro del total de pacientes de
la población estudiada, hubo 22 pacientes unidades gingivales bilaterales sobre
las superficies vestibulares de dientes homológos sin ninguna cantidad de encía
adherida.
Después de 4 años de observación, no hubo diferencias significativas sobre el

lado control para los parámetros clínicos evaluados, excepto el marcada
decrecimiento en la inflamación y placa en áreas donde se realizó detartraje,
alisado radicular y control de placa.
Por otro lado los que recibieron el injerto gingival libre (experimental) hubo un
incremento significante en la encía queratinizada y adherida, a todo lo largo con
un marcado decrecimiento en la recesión y un incremento en la inserción. Tanto
el índice gingival y el índice de placa decrecieron significantemente. Una
comparación del grupo control y el sitio experimental mostró una diferencia
significativa (P 0.01) en la cantidad de encía queratinizada y encía adherida.
Conclusiones:
Este estudio longitudinal fue designado, para evaluar la hipótesis que a pesar del
control de la inflamación gingival, áreas con insuficiencia cantidad de encía
adherida son más susceptibles a la pérdida de inserción. La designación consistió
en una comparación de áreas bilaterales con insuficiente cantidad de encía
adherida sobre la superficie facial de dientes homólogos.
El presente estudio, extendió las observaciones previas que áreas con una mínima
cantidad de encía adherida no tendrán pérdida de inserción, si la inflamación es
controlada.
Los hallazgos verificaron que la colocación de un injerto gingival libre

definitivamente resultó en un incremento en la cantidad de encía queratinizada y
adherida la cual llegó a ser estable por el período de 4 años.
El estudio también llegó a la conclusión de que la presencia de encía

queratinizada, la cual es adherida, por una u otra razón proveen una mayor
efectividad como barrera, para la extensión de la inflamación dentro del
periodonto y subsecuente pérdida de inserción.
Evidencia preliminar conjunta, con respecto al desarrollo de inflamación gingival

en áreas con inadecuada encía adherida versus aquellos que han recibido un
injerto gingival libre, usando el modelo experimental de gingivitis han indicado que
la cantidad de encía adherida no influencia el desarrollo de inflamación.
Este estudio longitudinal fue designado para aumentar para aumentar nuestro
entendimiento de la efectividad y necesidad de los injertos gingivales libre.
Después de 4 años de observación, el injerto gingival libre ha proveído beneficios
especialmente en áreas donde la recesión y encía adherida no existen. No
obstante en el mismo período de tiempo, el control de la inflamación
aparentemente es igual de efectiva en mantener los niveles de inserción clínica sin
la necesidad de intervención quirúrgica. 64
64
Dofman Howards, Kennedy James and Bird William. Longitudinal Evaluation of Free Autogenous
Gingival Grafts. J. Periodontol. Volumen 53, Number 6. 1982
10.3 Inserción Deslizante de los Injertos Gingivales Libres ( Un estudio con
un seguimiento de 5 años
Descrita primeramente por Goldman, después de los procedimiento

mucogingivales, llamada inserción deslizante (creeping atachment) que sucede
algunas veces después de la cicatrización de los injertos gingivales libres,
particularmente en el segmento anterior inferior. Esta inserción deslizante es una
migración postoperatorio del tejido marginal en una dirección coronal, cubriendo
parcial o totalmente el área radicular denudad. El tejido gingival queda firmemente
adherido a la superficie radicular y no muestra un surco profundo.
En una investigación previa, los autores observaron que en una serie de 20

pacientes, un recubrimiento óptimo de la recesión fue obtenido por una inserción
deslizante en sentido coronal en tres casos, donde la recesión fue clasificada
como estrecha (ancho menor a 3 mm). En estos tres casos el injerto fue coronado
con el borde coronal en el nivel de la unión cemento-esmalte.
El propósito del estudio es mostrar cuales son los resultados obtenidos en una
gran serie de pacientes donde los injertos fueron colocados en recesiones
estrechas y pacientes fueron observadas por un período largo de tiempo.
Materiales y Métodos:
10 pacientes (nueve mujeres y un hombre) entre las edades de 25 a 45 años

participaron en el estudio. Todos ellos presentaban recesiones estrechas, y menos
de 3 mm en el ancho.
En 5 pacientes, el área de la recesión estuvo localizada en los dientes 25, en dos

pacientes en los dientes 24 y 25, y en dos pacientes en el diente 24 y en un último
en el diente 28.
El largo de la recesión fue hecha de la parte más apical del área denudada al área
cemento-esmalte.
El ancho de la superficie radicular expuesta en el nivel de la unión cemento-

esmalte.
Las áreas de la recesión fueron tratadas de acuerdo al método descrito por

Sullivan y Atkins, colocándose el injerto gingival libre, después de un período de
7 días, la cicatrización fue regulada al mes, al año y a los 5 años, y fueron
tomadas fotografias en los respectivos controles.
Resultados:
En todos los casos la cantidad de encía adherida fue incrementada después del
tratamiento y la recesión fue detenida. Las dimensiones de las recesiones ancho y
longitud) antes de la cirugía y la longitud del área denudada 1 mes, 1 año y 5
años, fueron registradas. El largo de las recesiones se extendió inicialmente entre
1 a 3.5 mm. Un mes después de haber realizado los injertos, el fenómeno de
cubrimiento, del tejido injertado fue medido en cuatro casos. En los otros 6 casos,
el cubrimiento, no fue significante clínicamente.
El deslizamiento del incremento ocurrió en los pacientes entre 1 mes y 1 año

después de la cirugía mientras que en el período entre 1 a 5 años, no hubo
diferencias significativas entre dichos valores.
De acuerdo a los promedios en porcentaje de cubrimiento radicular de los 10

casos se obtuvieron los siguientes resultados
1 caso 75%
3 casos 50%
1 caso 57%
1 caso 80%
4 casos 60%
2 casos 100%
Con un promedio de cubrimiento radicular de 66.8%.
Conclusiones
El promedio de cubrimiento obtenido en la presente investigación fue cerca del

70%.
Dos de los mecanismos conocidos que participan en la cicatirización luego de la

colocación del injertos es a través del cubrimiento (bridging) de la lesión y el
desllizamiento de la inserción. (creeping attachment).
En los diez casos, el cubrimiento de las recesiones que se observó tuvo lugar
principalmente por el segundo mecanismo: es decir una migración coronal de la
encía adherida recien formada, que tomo lugar entre el primer mes y 1 año
después de la cirugía.
Entre el primero y el quinto año, no se observaron cambios en la medidas

previamente registradas.
Los autores también concluyen que sobre la base de su estudio, es razonable

concluir, que cuando es colocado un injerto gingival libre sobre una recesión
estrecha, se puede esperar algún cubrimiento de la raíz denudada. No obstante,
este cubrimiento no siempre es completamente predecible. En casos donde la
estética es un problema particularmente evidente, es posible planear dos pasos:
Un injerto gingival libre seguido por un colgajo reposicionado coronalmente, dos
meses después.65
65
Jacques Matter. Creeping Attachment of Free Gingival Grats, A five-Year Follow-up Study. J Periodontol
December, 1980. Volumen 51. Número 12, Pag. 681-685.
11. MANEJO DE FRENILLOS SOBREINSERTADOS
La tensión provocada por los frenillos sobreinsertados, puede distender el surco

gingival y fomentar la acumulación de irritantes que llevan al desarrollo de
enfermedad periodontal y además contribuyen a la tracción del margen gingival,
contribuyendo al desarrollo de recesión gingival. Los problemas de frenillo se
presentan con mayor frecuencia en la superficie vestibular entre los incisivos
centrales superiores e inferiores y en las zonas de caninos y premolares, son
66
menos frecuentes en la superficie lingual de la mandíbula.
En el pasado el procedimiento quirúrgico más común era la frenectomía, una

operación tipo excisión, que a menudo era llevada a cabo en la porción palatina.
Sin embargo, una complicación observada frecuentemente en asociación con las
frenectomías y la extirpación completa del frenillo es la indeseable pérdida
intrínseca de la papila dental entre los dos incisivos centrales superiores. Por
esta razón, la frenotomía que representa una operación más benigna, con sólo
una eliminación parcial del frenillo y con el propósito de reubicar la inserción en
dirección apical producirá mejores resultados estéticos. Descrita por Edwards
(1977), esta sencilla técnica consiste en una incisión en V con el escalpelo a lo
66
Carranza F. Periodontología Clínica de Glickman. 7ª edición. Interamericana McGraw-Hill. Pag. 947-
982.
largo de los bordes del frenillo, la eliminación de la punta de éste y el corte de
fibras y periostio con unas pocas incisiones verticales y horizontales.
La cicatrización de los tejidos después de una frenotomía suele transcurrir sin

problemas, aún cuando no se coloquen suturas. Sin embargo, una o unas pocas
suturas probablemente asegurarán unas condiciones de cicatrización óptimas. Se
retiran una semana después y un mes más tarde se puede apreciar un estado
normal, aunque con algunas ligeras cicatrices.
Con la frenotomía se secciona la inserción del frenillo a la encía y al periostio y se

reubica el frenillo varios milímetros más arriba hacia la mucosa alveolar. Para
reducir aun nás la tendencia a la recaída o el aumento de la longitud de la corona
clínica, o ambas cosas, la frenotomía puede ser combinada con fibrotomía y
gingivectomía o una de ambas. A veces la frenotomía puede estar indicada en el
maxilar inferior cuando un frenillo exagerado se inserta sobre un biotipo
periodontal delgado y hay riesgo de generación de una recesión vestibular
progresiva.67
67
CONCLUSIONES GENERALES
Luego de haber llevado a cabo la presente revisión bibliográfica, podemos definir

varios aspectos importantes con respecto a la terapia mucogingival, entre los
cuales es importante destacar lo siguiente:
1. Históricamente la terapia mucogingival ha incluído todos los procedimientos

encaminados a corregir, las alteraciones en la forma y contorno de los tejidos
gingivales, que puedan compromnter la funcionalidad y estética del paciente.
2. En razón a los objetivos de la terapia mucogingival, varios investigadores a

través de los años, se pusieron en la tarea de investigar la importancia que puede
tener la cantidad de encía queratinizada, en mantener la salud gingival, entre
ellos se encuentran los estudios clínicos presentados por Lang y Loe en 1972,
quienes llegaron a la conclusión de que como mínimo se necesitan 2 mm de encía
queratinizada para mantener la salud gingival. No obstante años después
estudios clínicos como histológicos, realizados por Wennstron, Lyndhe y Nyman
en 1983, 1987, que la cantidad de encía queratinizada presente no tiene relación
directa que el estado de salud gingival.
3. No obstante, cabe hacer notar que hay ciertas situaciones que ameritan llevar
ciertos procedimientos mucogingivales, con el fin de aumentar la cantidad de
encía queratinizada como por ejemplo la presencia de sensibilidad radicular, o
cuando un área determinada se vea alterada desde el punto de vista estético o
con riesgo de formar una caries radicular.
4. Inicialmente los procedimiento para el aumento apicocoronal de la banda de

encía consistió, en la profundización del vestíbulo, en los cuales el éxito o el
fracaso en la extensión de la anchura del tejido queratinizado reposa en el origen
del tejido de granulación, lo que está relacionada con la extensión de la pérdida
ósea inducida por el traumatismo quirúrgico. Esto, a su vez, significa que el
resultado en cuanto a incremento de la anchura gingival por métodos que implican
la exposición o denudación perióstica del hueso alveolar es impredecible. Por
tanto, el uso de dichos métodos no está justificado en terapia periodontal.
5. La poca predicibilidad con respecto a los procedimientos en la profundización

del vestíbulo, llevo al uso de otras modalidades, tales como los injertos gingivales
libres o injertos de tejido conectivo subepitelial, los cuales en diversos estudios en
los cuales se han comparado su efectividad para el aumento de encía
queratinizada, han demostrado ser técnicas viables para lograr dicho objetivo, no
obstante es importante recalcar que en estudios como el realizado por Dorfman
en 1982, en donde comparó los resultados de un injerto gingival libre para
aumento de tejido queratinizado, con la efectividad del raspaje y alisado radicular
mas control de placa bacteriana, se demostró que aunque el injerto de tejido
gingival libre logró mayor ganancia de tejido queratinizado, el raspaje y alisado
radicular más el respectivo mantenimiento, también mantuvo los niveles de
inserción iniciales, concluyéndose que media vez se mantengan los tejidos
gingivales libres de placa bacteriana y por lo consiguiente inflamación, los
procedimientos quirúrgicos muy probablemente no sean necesarios.

Cirugia Mucogingival, Dr. David Castillo

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

REVISION BIBLIOGRAFICA, ELABORADA POR:

La terapia mucogingival es definida como el procedimiento quirúrgico periodontal

Los injertos de tejido suave utilizados en la terapia periodontal, por lo tanto,

Friedman (1957) introdujo un término más específico, cirugía mucogingival,

De acuerdo con la última versión del Glosario de Términos Periodontales (1992),

La presencia de problemas mucogingivales y recesión gingival en la región

1. DIMENSIONES GINGIVALES Y SALUD PERIODONTAL:

1.1 Características Histológicas de la encía:

La encía es la única parte del periodonto visible y expuesta al examen clínico. La

Tanto la encía adherida como la encía queratinizada son importantes en el

El área del periodonto es identificada principalmente por las características del

La resistencia atribuida a este tipo de epitelio es el resultado de la interpretación

A su vez, el tejido conectivo de la encía adherida es denso, fibroso y con fuertes y

Desde décadas anteriores a la actual, se ha considerado que la presencia de una

a) proteger al periodonto de la lesión causada por las fuerzas de fricción

c) Y se creía que una zona inadecuada de encía facilitaría la formación de placa

d) También que se favorecería la pérdida de inserción y la recesión de los tejidos

Algunos autores sugieren que menos de 1 mm de encía puede ser suficiente

Lang y Loe en 1972 llevaron una investigación para examinar el ancho de la

Ellos tomaron 32 personas entre 19 a 29 años de edad sin bolsas periodontales,

Se identificó el límite entre la unión mucogingival y la encía adherida mediante

Luego de las 6 semanas de higiene oral controlada encontraron: Un promedio de

La mayoría de superficies (más del 80%) con 2.0 mm o más de encía

El estudio en mención demostró que aunque las superficies dentarias pueden

Wennstron y Lindhe en 1983, analizaron el hecho de que si un tejido marginal

En dichos estudios se establecieron experimentalmente unidades dentogingivales

Con un control de placa mecánico realizado diariamente, se pudo mantener todas

Cuando se permitió la acumulación de placa bacteriana (durante 40 días), se

No obstante el análisis histológico reveló que la medida de la infiltración celular

Al comparar con las unidades gingivales de tejido firmemente adherido, se halló

No obstante es importante destacar que en presencia de restauraciones

De acuerdo con las anteriores consideraciones la cirugía mucogingival está

- Profundizar el vestíbulo con el fin de facilitar la higiene oral.

1.4 Necesidad y Eficacia del aumento gingival:

En 1980 Dorfman y cols. estudiaron la necesidad y la eficacia del aumento

Los investigadores hallaron un incremento significativo (aproximadamente de 4

2. SIGNIFICADO CLINICO DE LA ENCIA ADHERIDA Y QUERATINIZADA:

La estructura de los tejidos gingivales es la base para la función gingival

El surco gingival provee un grado de flexibilidad a la encía marginal, pero al

La densamente organizada fibras colágenas hacen que el tejido gingival provea

El rol jugado por la encía adherida en el mantenimiento de la salud gingival es

Como se mencionó anteriormente, Miyasato y cols, demostró que con una

Mientras el ancho mínimo de la encía adherida o la falta de la misma, puede no

Además examinando las dimensiones de los tejidos gingivales, la presencia de

En las areas con inadecuadas dimensiones de encía adherida, el test de tensión

El movimiento del margen gingival es un signo absoluto de la necesidad de

En ciertos sitios con adecuadas dimensiones de la encía adherida, el test de

La terapia debe ser dirigida a la causa de la inadecuada inserción en la formación

3. RECESION DEL TEJIDO MARGINAL

La recesión gingival es la exposición de la superficie radicular debido a la

Con frecuencia las recesiones gingivales se asocian con la presencia de defectos

3.1 Factores asociados a la etiología de la recesión gingival

Asociadas a factores mecánicos, predominantemente trauma por cepillado

4. CLASIFICACION DE LA RECESION GINGIVAL

Con el cubrimiento radicular se inició uno de los goles primarios de la cirugía

El primer intento para clasificar la recesión gingival de acuerdo a esta posibilidad

La base para su clasificación fue de acuerdo a la profundidad y amplitud del

a) Defecto Profundo y Ancho