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    Formato de Historia Clinica para Aulas de Simulacion - Derrame Pleural Sofia Nuñez

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    Penélope Díaz
    La paciente acude a consulta por dolor torácico izquierdo y tos con flema verdosa de 2 semanas de evolución. Presenta fiebre, disminución del apetito, adenopatías cervicales y derrame pleural izquierdo. Los exámenes auxiliares muestran derrame pleural izquierdo con líquido amarillo claro y pH alcalino, así como infiltración pleural en la tomografía de tórax.

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    La paciente acude a consulta por dolor torácico izquierdo y tos con flema verdosa de 2 semanas de evolución. Presenta fiebre, disminución del apetito, adenopatías cervicales y derrame pleural izquierdo. Los exámenes auxiliares muestran derrame pleural izquierdo con líquido amarillo claro y pH alcalino, así como infiltración pleural en la tomografía de tórax.

    Descripción original:

    FORMATO DE HISTORIA CLINICA

    Título original

    FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION.DERRAME PLEURAL SOFIA NUÑEZ

    Derechos de autor

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    La paciente acude a consulta por dolor torácico izquierdo y tos con flema verdosa de 2 semanas de evolución. Presenta fiebre, disminución del apetito, adenopatías cervicales y derrame pleural izquierdo. Los exámenes auxiliares muestran derrame pleural izquierdo con líquido amarillo claro y pH alcalino, así como infiltración pleural en la tomografía de tórax.

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    UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

    ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

    “Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”

    ACREDITADA POR SINEACE

    RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

    NOMBRES Y APELLIDOS:
    ESTEFANIA DEL CARMEN MARIN VALDERREY
    BETTY SOFIA NUÑEZ AYLAS
    MARY VERONICA NUÑEZ AQUINO
    DOCENTE DE PRACTICA: DOCTOR VALENZUELA CICLO: 2021-1

    FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION

    VI CICLO

    ECTOSCOPIA:

    APARENTE ESTADO DE GRAVEDAD: NO PRESENTA GRAVEDAD


    EDAD APARENTE: 35 AÑOS
    SIGNO DESTACADO APARENTE: FASCIE ABOTAGADA

    DATOS FILIATORIOS:

     Nombre: MARY VERONICA NUÑEZ AQUINO


     Edad: 38 AÑOS
     Sexo: FEMENINO
     Religión: CATÓLICA
     Raza: MESTIZO
     Ocupación: TECNICA EN MAQUINARIA INDUSTRIAL
     Domicilio: SECTOR 2 GRUPO 10 MZ I LOTE 24 VILLA EL SALVADOR, LIMA 42
     Persona responsable o de contacto: María Verónica Núñez, Numero de contacto:
    908123654
    ANAMNESIS ACTUAL:

     Médico (Dra. Marín): Buenos días soy la Dra. Estefanía Marín y la Dra. Sofía
    Núñez, es la residente de medicina interna (se levanta y extiende la mano
    invitándola a sentarse). ¿Podría indicarnos usted el motivo de su
    consulta?
     Paciente: Buenos días Dra. Núñez, vengo porque tengo dolor a nivel del
    pulmón izquierdo desde hace ya unas 2 semanas aproximadamente y también
    mucha tos.
     Dra. Sofía Núñez: ¿Ese dolor se presenta todos los días o durante algunos
    días y luego vuelve a regresar?
     Paciente: Todos los días.
     Dra. Sofía Núñez: Del 1 al 10, ¿Cuál es la intensidad del dolor?
     Paciente: Como de 4 a 5 doctora.
     Dra. Estefanía Marín: ¿El dolor viene cuando realizas algún tipo de
    actividad o cuando estas en reposo?
     Paciente: El dolor aumenta cuando realizo cualquier actividad o el mínimo
    esfuerzo.
     Dra. Sofía Núñez: ¿Realiza mucho esfuerzo o poco esfuerzo al toser?
     Paciente: No doctora, me agarra en cualquier momento, pero si me deja
    débil después de toser por un buen rato.
     Dra. Sofía Núñez: ¿la tos era seca o eliminaba “flema”?
     Paciente: Hace unos 5 días era seca doctora, pero actualmente toso con flema.
     Dra. Sofía Núñez: ¿De qué color es la flema que expulsa con la tos?
     Paciente: Yo lo he visto de un color medio verdoso doctora.
     Dra. Estefanía Marín: ¿A observado restos rojos o como de sangre a la
    hora de toser o en la flema?
     Paciente: No doctora, no he observado sangre en mi flema ni cuando toso.
     Dra. Sofía Núñez: ¿Tiene usted alguna dificultad a la hora de poder
    respirar?
     Paciente: Hace 1 semana que tengo dificultades o me falta el aire cuando
    estoy realizando mis actividades diarias, o también cuando empiezo a toser.
     Dra. Sofía Núñez: ¿Esa dificultad a la hora de respirar disminuye con
    algún tipo de posición o es capaz de reposar en su cama?
     Paciente: Si doctora, lo que yo hago es recostarme de costado en mi cama y
    siento que puedo respirar mejor y ya no me duele tanto.
     Dra. Sofía Núñez: ¿Cuénteme, usted a que se dedica?
     Paciente: Trabajo como mecánico en un taller automotriz.
     Dra. Estefanía Marín: ¿Alguna otra molestia que sienta usted?
     Paciente: Solamente me siento muy cansada doctora, y también siento como
    calentura durante el día.
     Dra. Sofía Núñez: ¿A logrado medirse la temperatura?
     Paciente: No doctora, simplemente lo dejaba pasar la calentura.
     Dra. Sofía Núñez: ¿Siente usted que ha bajado de peso?
     Paciente: Realmente no me he percatado doctora, pero si siento que ha
    disminuido mucho mi apetito ya varios días.
     Dra. Sofía Núñez: ¿Tiene dificultad a la hora de orinar o defecar?
     Paciente: No doctora.

    ANTECEDENTES PERSONALES
     Médicos: No refiere.
     Alergias: No refiere.
     Quirúrgicos: No refiere.
     Transfusiones: 2 durante el presente año.

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

     HTA diagnosticado hace 4 años, recibe enalapril 10 mg, ácido acetil salicílico
    100 mg al día e hidroclorotiazida 25 mg diarios.

    ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

     No ha viajado a zonas endémicas recientemente.

    HÁBITOS Y ADICCIONES
     Fumadora habitual desde los 20 años, refiere 5 o 6 cigarros diarios.

    ANTECEDENTES OCUPACIONALES
     Refiere haber laborado más de 10 años en talleres automotrices y de
    ensamblaje de maquinaria como técnica de maquinaria industrial.
    FUNCIONES BIOLOGICAS

     Sueño: Disminuido.
     Apetito: Disminuido
     Sed: Normal.
     Deposiciones 2 veces por día.
     Sudor: Conservado
     Orina: Conservado

    EXAMEN FÍSICO GENERAL

    Funciones Vitales:

     Pulso: 88 latidos / min


     Presión Arterial: 130/80
     Temp. Axilar: 38.3° (fiebre)
     Respiración: 24 x min.
     Peso: 90 Kg. (dato verbal)
     Talla: 1,55
     IMC: 37,5

    EXAMEN FISICO REFERENCIAL

    Paciente luce en no buen estado general, regular estado de nutrición, hidratado.

     Piel: ligera palidez, tibia, elástica, normo hídrica, grosor y movilidad normales,
    con buena higiene y sin lesión.

     Tejido celular subcutáneo: Disminuido en cantidad, no edemas.

     Examen de cráneo, cara y cavidad oral: Se observa aleteo nasal, cianosis


    central.

     Cuello: No ingurgitación yugular, no bocio.

     Sistema linfático: Adenomegalia múltiple en regiones cervical,


    supraclaviculares e inguinales de 1 cm de diámetro aproximadamente,
    aumentadas de consistencia adheridas, no dolorosas.

     Tórax y pulmones:

    Inspección:
     Cianosis
     Taquipnea
     Disminución de movilidad de hemitórax comprometido.
     Abovedamiento del hemitórax afectado, con poca expansión.
     Espacios intercostales parecen borrados.
     Tono muscular aumentado, resistencia torácica aumentada.
    Palpación:
     Vibraciones vocales abolidas en el hemitórax izquierdo
     Diminución de la expansión en base y vértices.
    Percusión:
     Matidez hídrica en el hemitórax izquierdo.
     Matidez en columna.

    Auscultación:
     Murmullo Vesicular abolido en el hemitórax izquierdo.
     Se auscultan frotes y estertores crepitantes.
     Presencia de pectoriloquia áfona.
     Presenta egofonía.

     Región precordial: Ruidos cardiacos con algunas extrasístoles.

     Abdomen: blando, depresible, globuloso, ruidos hidroaéreos


    presentes. No hay visceromegalia, no se palpan masas.
     Genitourinario: No hay dolor a la puño percusión lumbar.

     Neurológico: Glasgow de 15, no signos de focalización, no signos meníngeos.

    DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
     SINDROME DE DERRAME PLEURAL
     SINDROME TUMORAL RESPIRATORIO
     SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
     SINDROME FEBRIL
     SINDROME ANEMICO
    EXAMENES AUXILIARES

     Glucosa: 132 mg/dL.


     Creatinina :0.90 mg/dL.
     Urea: 28 mg/dL.
     Proteínas Totales: 6.50 g/dL. Albúmina 2.70 g/dL.
     Globulinas 3.80 g/dL.
     BK esputo (-). Hb: 13.5g/dL.
     Leucocitos: 5800/uL. Plaquetas:247 000/uL.
     Segmentados: 60%; Bastones :3%; Linfocitos: 28%; Monocitos: 9%; Basófilos: 0
    %.

    LÍQUIDO PLEURAL:
     BK (-).
     Gram: no hay gérmenes.
     aspecto turbio, color amarillo claro. pH=9.
     proteínas totales= 4.90 g/dL. albúmina= 2.70 g/dL.

    Radiografías y tomografía de tórax: mostraron gran derrame pleural izquierdo que


    disminuyó con la toracocentesis, e infiltración pleural extensa en la TAC.

    Ecocardiograma: Gran derrame pleural izquierdo que desplaza el corazón,


    contractibilidad global y segmentaria adecuada. Función sistólica conservada.

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