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    Ira Tipo I - Abp

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    Antuanet J.P
    La paciente presenta dificultad respiratoria, fiebre, tos, dolor abdominal y vómitos. La evaluación revela neumonía grave e hipoxia. Las pruebas confirman infección por hantavirus. Recibe tratamiento de soporte y se recupera después de dos semanas de hospitalización.

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    Antuanet J.P
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    La paciente presenta dificultad respiratoria, fiebre, tos, dolor abdominal y vómitos. La evaluación revela neumonía grave e hipoxia. Las pruebas confirman infección por hantavirus. Recibe tratamiento de soporte y se recupera después de dos semanas de hospitalización.

    Descripción original:

    Aprendizaje basado en problemas - Juego de roles sobre IRA tipo 1

    Título original

    IRA TIPO I - ABP

    Derechos de autor

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    La paciente presenta dificultad respiratoria, fiebre, tos, dolor abdominal y vómitos. La evaluación revela neumonía grave e hipoxia. Las pruebas confirman infección por hantavirus. Recibe tratamiento de soporte y se recupera después de dos semanas de hospitalización.

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    Antuanet J.P
    La paciente presenta dificultad respiratoria, fiebre, tos, dolor abdominal y vómitos. La evaluación revela neumonía grave e hipoxia. Las pruebas confirman infección por hantavirus. Recibe tratamiento de soporte y se recupera después de dos semanas de hospitalización.

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    CURSO: CLÍNICA TERAPÉUTICA EN MEDICINA I

    INTEGRANTES:
    DIAZ TAYPE VICKY ALLISON - PACIENTE
    PEREZ FLORES JHERAMY ANTUANET - MÉDICO

    ECTOSCOPIA:
    Paciente mujer aparentemente de 18 años de edad, consciente, sin estado de gravedad y facies no
    características con estado de deshidratación

    FILIACIÓN:
    Nombres: Allison Diaz Taype
    Edad: 18 años
    Sexo: femenino
    Estado civil: Soltera
    Ocupación: Limpieza de galpones
    Grado de instrucción:
    Dirección: procedente del área rural, Km 82 sobre carretera a Santa Cruz
    Lugar de nacimiento: Bolivia
    Lugar de procedencia: Perú
    Religión: católica
    Raza: mestiza
    Idioma: castellano
    Tipo de seguro: SIS
    Teléfono: 959414316

    Médico: Buenos días soy la Dra. Antuanet Perez. Antes de empezar la consulta, le haré unas breves
    preguntas sobre sus datos personales.

    Medico: ¿Me podría decir cuál es su nombre y apellido?


    Paciente: - Allison Diaz Taype

    Médico: ¿Cuántos años tiene? ¿En qué fecha nació?


    Paciente: -20 años, 17 de julio del 2000

    Médico: ¿Cuál es su estado civil?


    Paciente: -Soltera

    Médico: ¿trabaja o estudia? ¿a qué se dedica?


    Paciente: - Trabajo con mis padres limpiando galpones, solo estudié la secundaria.

    ANAMNESIS ACTUAL:

    Médico: Muy bien ahora ¿Podría indicarme el motivo de su consulta?


    Paciente: Dra. Vengo porque últimamente siento que me falta el aire, hace 7 días más o menos
    estoy mal, me duele la cabeza ,no tengo apetito pero aún así como muy poco, tuve fiebre en estos
    días y hace como 2 horas después de comer vomite 2 veces.

    Médico: ¿le faltó el aire solo en la mañana, tarde o noche? ¿Siente algún tipo de dolor al
    respirar?

    Paciente: En el dia y en la noche doctora es donde me falta más el aire, y si me duele cuando
    respiro

    Médico: ¿Al momento de tomar o botar aire?

    Paciente: Cuando votó el aire doctora

    Médico: ¿Desde cuántos días tienes fiebre y sabes cuanto de temperatura tenías?

    Paciente: ya con el día de hoy 3 días dra estaba entre 38 a 39 de temperatura

    Médico: ¿y en esas ocasiones que hace o toma algún medicamento?

    Paciente: Solo paracetamol dra

    Médico: ¿Además de la falta de aire y la fiebre le sucede algo más?

    Paciente: me da tos cuando que aumenta de intensidad y frecuencia con el transcurrir de las horas
    y dra a veces me duele el estómago en esta zona (epigastrio)

    Médico: ¿la tos es seca o tiene flema?

    Paciente: es seca dra.

    Médico: ¿Y los vómitos recién empezaron hoy? ¿De casualidad tuviste diarrea en esos días?

    Paciente: Si Dra el vómito fue solo hoy y si he tenido diarrea en 3 ocasiones.

    Médico: ¿Qué fue lo que vomitaste?

    Paciente: vomité restos de comida y agua (alimenticios)

    MÉDICO: ¿Hay alguna actividad que le provoque estos síntomas que me comenta?

    Paciente:No dra. recién he presenciado esos sintomas hace 5 días pero la dificultad de respirar ya
    la tengo de 7 días y ahora ha empeorado, estando incluso en reposo

    Medico: ¿Ha presentado esta sensación de falta de aire con anterioridad?

    Paciente: No Dr.
    Médico: ¿Alguno de sus parientes ha tenido asma o alguna otra enfermedad pulmonar?

    Paciente: No dra

    FUNCIONES BIOLÓGICAS

    Sueño: disminuido

    Apetito: disminuido

    Sed: disminuido

    Orina: conservada, color: amarillo intenso, 2 veces al día

    Deposiciones: 1 vez al día

    MÉDICO: ¿El sueño cómo va?

    Paciente: Masomenos Dr. estoy durmiendo menos como 6 horas

    MÉDICO: ¿Y tú apetito cómo va?

    Paciente: No tengo apetito dra

    MÉDICO: ¿Cuántas veces al día toma agua?

    Paciente: 2 veces al día. 2 litros

    MÉDICO: ¿Cuántas veces al día va a orinar al baño?

    Paciente: 2 veces al dia masomenos Dr.

    MÉDICO: ¿Y sus deposiciones?

    Paciente: A Veces eran sólidas pero ahora último fueron diarreicas y voy al baño 1 vez al dia

    ANTECEDENTES PERSONALES

    PREGUNTAR SIEMPRE

    MÉDICO: ¿Sufre de alguna enfermedad en particular?

    Paciente: No Dra.

    MÉDICO: ¿Es alérgico a algún alimento, sustancia o medicamentos?

    Paciente: No Dra.

    MÉDICO: ¿Alguna vez ha tenido alguna cirugía?


    Paciente: No Dra.

    MÉDICO: ¿Tiene sus inmunizaciones al día?

    Paciente: Si Dra

    EXÁMENES FÍSICOS

    Médico: Bueno Allison, por favor tome asiento en la camilla, voy a proceder a realizarle el
    examen físico ¿de acuerdo?

    Paciente: sí doctora

    mal estado general, orientado, con signos de deshidratación grave (mala perfusión, llenado capilar
    lento, extremidades frías, palidez cutáneo mucosa)

    FUNCIONES VITALES

    ● Tensión arterial: 110/60 mmHg.


    ● FR: 40 rpm
    ● FC: 120 lpm
    ● Saturación de oxígeno: 70%.
    ● T°: 39°C.
    ● Peso: 24 kg.
    ● Altura: 131 cm
    ● IMC: 22

    EXAMEN REGIONAL:

    CABEZA Y CUELLO:

    · Piezas dentarias completas, piel y mucosas húmedas de coloración pálida en rostro y


    escleras.

    · No se palpan adenopatías, ni tumoraciones, ni puntos dolorosos.

    · Cuello corto, simétrico de forma cilíndrica, posición central, volumen normal, movimiento
    adecuado.

    · No se observa tumoración, tiroidea ni venas prominentes.

    · No se palpa glándula tiroides, ganglios linfáticos ni tumoraciones.

    RESPIRATORIO:

    Inspección: dificultad respiratoria marcada con tiraje universal y aleteo nasal

    Palpación: disminución de la amplitud del tórax, vibraciones vocales disminuidas


    Percusión: ligera hipersonoridad

    Auscultación: estertores crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares y disminución del


    murmullo vesicular basal del pulmón derecho

    CARDIOVASCULAR:

    Inspección: No se evidencia choque de punta, simetría conservada.

    Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 5º espacio intercostal cruce con línea medio
    clavicular. Frémitos no palpables, pulsos periféricos rítmicos.

    Auscultación: buen ritmo, ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de amplitud e intensidad.

    ABDOMEN:

    Inspección: Abdomen plano sin presencia de cicatrices.

    Auscultación: Presencia de ruidos hidroaéreos.

    Percusión: No se evidencia una matidez desplazable.

    Palpación: Abdomen depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio


    derecho, no se evidencia hepatomegalia palpable.

    Se decide ingresar a la paciente con un diagnóstico de neumonía muy grave con hipoxia y
    abdomen agudo. Ante la gravedad del del paciente se ingresó a UTI pediátrica, con un tratamiento
    de reposición de volumen terapia vasoactiva plasma fresco congelado y administración de
    antibióticos en base a cefotaxima y cloxacilina.

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

    EXÁMENES DE LABORATORIO
    Hto 51%
    Hb 18 gr/dl,
    leucocitos 19.700
    plaquetas 104.000 por mm3
    PCR cualitativa ++
    urea 90 mg/dl
    creatinina 1.9 mg/dl
    tiempo de protrombina 15 seg
    TGO 135 U.I.
    TGP 45 U.I.
    fosfatasa alcalina 167 u/L
    albúmina 2.7 g/L
    glucemia 141 mg/dl
    GASOMETRÍA ARTERIAL
    pH: 7.26,
    PaCO2:31.5 mmHg,
    PaO2: 39 mmHg,
    Bicarbonato: 14.3 mmol/L
    SatO2: 67%.

    ESTUDIOS DE IMAGINOLOGÍA

    Radiografía de tórax de ingreso: Evidenció infiltrado intersticial difuso bilateral.

    Debido al aumento dificultad respiratoria y los resultados de gasometría arterial se decide la


    intubación del paciente para recibir asistencias ventilatoria mecánica Y tomando en cuenta el
    lugar de procedencia y la labor que realizaba se toma una muestra sanguínea para serología de
    Hantavirus

    Radiografía de tórax: Evidencia edema pulmonar agudo


    Ecografía torácica: reporte de ramo pleural bilateral mínimo.
    Ecografía abdominal: resultados normales

    Prueba serológica (ELISA): Detección de anticuerpos IgM e IgG específicos contra hantavirus
    presentes en la sangre o suero.

    Resultado de prueba serológica : dio positivo para Hantavirus.

    TRATAMIENTO:

    - Administración de antipiréticos y asistencia ventilatoria mecánica por siete días.


    - Recibió el alta médica después de 15 días de internación.

    DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

    ● síndrome emético
    ● insuficiencia respiratoria aguda tipo I
    ● Síndrome doloroso abdominal

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    - Neumonía
    - Coronavirus
    - Dengue
    - Apendicitis aguda
    - Peritonitis

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