HISTORIA CLINICA

GUIA PARA ELABORACION

1. DATOS DE IDENTIFICACION
- Nombre completo del paciente
- Edad
- Sexo
- Estado Civil
- Religión
- Escolaridad
- Documento de identidad
- Numero de la cama
- Ocupación o profesión
- Origen
- Procedencia y dirección
- Fecha de Ingreso al Hospital
- Fecha de examen y elaboración de la historia
- Nombre del Hospital
- Informante
- Confiabilidad de la información
- Registrador

2. MOTIVO DE CONSULTA
Corresponde al síntoma o los síntomas que hacen que el paciente consulte por
primera vez al médico durante el episodio de enfermedad. Se escribe con una
palabra o frase corta, empleando el término semiológico adecuado. Las palabras
coloquiales usadas por el paciente sólo se emplearán, encerradas entre comillas,
en aquellos casos en que no existiere una traducción apropiada a la terminología
médica o si al cambiar el término común se desvirtúa la queja del paciente.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

A manera de narración cronológica y en forma clara, completa y concisa, en

esta parte se consignan los síntomas que ha presentado el paciente desde el
inicio de la enfermedad hasta el momento en el cual se está realizando la
entrevista. Esta parte constituye el eje de la historia clínica y permite hacer
aproximaciones sobre el diagnóstico. Es importante desarrollar la capacidad de
resumir en forma coherente los datos relatados por el paciente, evitando caer en la
descripción separada de cada uno de los síntomas. El eje central de la narración
es la descripción completa de las características del síntoma o el y la relación con
los síntomas secundarios en orden cronológico. En caso de que el paciente
sufra de una enfermedad crónica y que refiera múltiples hospitalizaciones por la
misma razón, sólo se mencionara el diagnostico y el número de
hospitalizaciones.

1
Para garantizar que la descripción de la enfermedad actual es de buena calidad se
debe revisar que en ella se dé respuesta a las siguientes cinco preguntas:

- ¿Cuándo empezó?,
- ¿Cómo empezó?
- ¿Cómo ha evolucionado?
- ¿Qué tratamiento ha recibido el paciente, relacionados con la enfermedad
actual?
- ¿Cuál es el estado actual de los síntomas o signos narrados en la
enfermedad actual?

4. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1 PRENATALES Y NEONATALES

Estos antecedentes tienen gran importancia en la historia clínica pediátrica, siendo
aportados casi siempre por los padres. Se debe preguntar por enfermedades y
medicamentos tomados por la madre durante el embarazo, el número de
embarazos anteriores, la duración del embarazo y su desarrollo, las enfermedades
o complicaciones durante la gestación, las características del parto y su duración.
Anotar si hubo cesárea, aplicación de fórceps u otro procedimiento obstétrico
especial. Estado del niño al nacer, si presentó malformaciones congénitas o
requirió atención médica especial, reanimación u hospitalización. En los pacientes
adultos sólo interesan si existe la sospecha de alteraciones o secuelas
relacionadas con el embarazo y el parto.

4.2 INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Son importantes en la atención pediátrica. Se debe interrogar por la lactancia
materna y su duración, así como las edades en las que se alcanzaron los
principales logros del desarrollo psicomotor. Son importantes los antecedentes de
enfermedades en esta época y sus complicaciones, las inmunizaciones recibidas,
la edad en la que inició estudios y si hubo dificultades en el aprendizaje.

4.3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Se registran las enfermedades conocidas y que han sido diagnosticadas en
las diferentes etapas de la vida, así como sus complicaciones. Cuando se trata de
enfermedades aún presentes se debe especificar el tratamiento seguido. Se
recomienda registrar el año en que fue diagnosticada.

4.4 OPERACIONES Y TRAUMATISMOS

Anotar el diagnóstico, el nombre de la cirugía, la fecha aproximada del
procedimiento y si se presentaron complicaciones.

2
4.5 OTRAS HOSPITALIZACIONES
Se anotan las fechas aproximadas de las hospitalizaciones así como los
diagnósticos relacionados (diferentes a la enfermedad actual). En caso de que
el paciente sufra de una enfermedad crónica con varias exacerbaciones, sólo se
mencionará el diagnóstico, el número de hospitalizaciones y el tiempo transcurrido
desde la última vez.

4.6 ANTECEDENTES GENITOURINARIOS FEMENINOS

Se incluyen los siguientes datos: edad de la menarca, características de los ciclos
menstruales expresadas a manera de relación (30/4 = cada 30 días con duración
del sangrado durante 4 días), fecha de la última menstruación, edad de inicio de
las relaciones sexuales, número de parejas sexuales, número de embarazos,
partos, cesáreas, abortos, nacidos vivos, mortinatos, enfermedades de
transmisión sexual, método de planificación, fecha de la última citología y
resultado, último examen clínico de mama. Si es mayor de 50 años debe
preguntarse por la toma de mamografía.

4.7 ANTECEDENTES GENITOURINARIOS MASCULINOS:

Edad de inicio de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales,
tendencias sexuales, uso de medios de preservativo, enfermedades de
transmisión sexual. Entre 15 y 30 años se pregunta por auto examen de
testículo y en mayores de 40 años por el examen de próstata.

4.8 ANTECEDENTES TÓXICO – ALÉRGICOS

Exposición a tóxicos ambientales, ocupacionales o de otro tipo; alergias
conocidas o historia de hipersensibilidad a medicamentos y otras sustancias.

4.9 ANTECEDENTES DE TRANSFUSIONES

Si ha requerido o no transfusiones sanguíneas y reacciones a éstas.

4.10 REVISIÓN POR SISTEMAS

Este capítulo hace parte de los antecedentes personales y tiene el propósito de
explorar los síntomas de los diferentes órganos y sistemas por medio de un
interrogatorio dirigido. Incluye síntomas diferentes a los relatados en la
enfermedad actual. No deben incluirse diagnósticos previos (estos van en
antecedentes patológicos).

4.9.1 Piel y anexos

Interrogar sobre anormalidades de la piel, alteraciones en la transpiración,
cambios de las uñas y del cabello.
4.9.2 Sangre y linfáticos
Palidez, hemorragias, edema, crecimiento ganglionar y de vísceras.

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4.9.3 Cabeza y cara
Antecedentes de cefalea y sus características, historia de traumas craneanos
importantes (pérdida del conocimiento o heridas). Dolor facial, trastornos de la
sensibilidad de la cara, dificultad para masticar, asimetría facial, lagoftamos.
4.9.4 Ojos

Trastornos de la visión, irritación conjuntival, secreciones, prurito ocular,

epifora y dolor. Alteraciones de los campos visuales, alucinaciones y
escotomas. Uso de lentes correctivos. Diplopía, ptosis palpebral y desviaciones
oculares.

4.9.5 Oídos
Disminución en la audición, tinitus - acúfenos, paracusia, vértigo, secreciones y
otalgia, alucinaciones auditivas.
4.9.6 Nariz
Epistaxis, obstrucción nasal, secreciones anormales, cambios en la olfación,
respiración oral o ronquido nocturno.
4.9.7 Boca
Lesiones en los labios y mucosa oral, alteraciones en el gusto, alteraciones en
dientes y encías, odinofagia.
4.9.8 Cuello
Limitación y dolor al movimiento, cambios en la voz (ronquera, voz bitonal,
disfonía o afonía, disartria), masas en el cuello, odinofagia, disfagia para sólidos y
para líquidos.
4.9.9 Sistema Osteoarticular
Dolor en las articulaciones, limitación funcional, deformidades, alteraciones de la
marcha y de la postura.
4.9.10 Glándula Mamaria
Masas mamarias, secreciones anormales por el pezón, cambios en la piel, dolor,
asimetrías. En las mujeres, historia de lactancia materna.
4.9.11 Respiratorio y Cardiovascular
Tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, disnea de esfuerzo y de reposo,
palpitaciones, claudicación intermitente, várices, frialdad de extremidades.
4.9.12 Gastrointestinal
Cambios en el apetito, náuseas, vómito, disfagia, pirosis y dolor abdominal.
Hematemesis, melenas y hematoquezia. Hábito intestinal (frecuencia y
características de las deposiciones), estreñimiento agudo o crónico, diarrea,
hernias de la pared abdominal.

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4.9.13 Urinario
Anormalidades en el aspecto de la orina, frecuencia de la micción, nicturia,
hematuria, disuria, urgencia y tenesmo vesical, incontinencia vesical, disminución
del diámetro y la presión del chorro de la micción, goteo terminal, estranguria.
4.9.14 Genital Masculino
Función eréctil, dolor y masas testiculares, dilataciones venosas, enfermedades
de transmisión sexual.
4.9.15 Genital Femenino
Flujo vaginal, prurito vulvar, dolor pélvico, dispareunia, cambios en el patrón del
ciclo menstrual, enfermedades de transmisión sexual, citologías y resultados.
4.9.16 Neurológico
- Alteraciones del estado mental: cambios en el comportamiento, en el
afecto, alteraciones de la conciencia y la orientación.
- Alteraciones del sistema motor: parálisis, paresia, alteraciones del equilibrio
y la coordinación.
- Alteraciones de la sensibilidad.
4.9.17 Cambios en el peso
Variaciones de peso en el último año, por aumento o disminución, así como la
percepción del paciente acerca de la causa (cambios en la alimentación,
disminución en la actividad física, entre otros).

5. HISTORIA SOCIAL
6.
5.1 ALIMENTACIÓN:
Con base en la valoración global subjetiva (ver anexo) debe hacerse un
análisis del consumo de los diferentes grupos de alimentos y tratar de
establecer tanto los factores protectores como los factores de riesgo en la
dieta del paciente. No se trata de realizar una descripción detallada de lo
ingerido en cada una de sus comidas, sino de sacar conclusiones acerca de la
calidad y cantidad de alimentos.

5.2 HÁBITOS:
5.2.1 Actividad física:
Tipo de actividad física realizada por el paciente, frecuencia de la actividad
(diaria – veces en la semana – veces en el mes) y tiempo que utiliza para dichas
actividades.
5.2.2 Tabaquismo:
Edad de inicio de consumo, cantidad de consumo diario, tiempo de consumo
en años y si lo suspendió hace cuánto. Con base en esto se debe anotar la
medida de exposición al humo en número de paquetes día. Fumadores pasivos.

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5.2.3 Consumo de alcohol:
Determinar la frecuencia, la cantidad y los años de consumo, así como el tipo
de licor consumido.
5.2.4 Farmacodependencia:
Tipo de sustancia, frecuencia y cantidad del consumo, tiempo de consumo.

5.3 OCUPACIÓN:
Profesión, trabajo actual, estabilidad laboral, ocupaciones presentes o anteriores
que pudieran representar riesgo para la salud.

5.4 VIVIENDA
Ubicación en área rural o urbana, tipo de construcción, disponibilidad de
servicios públicos, procedencia del agua, disposición final de excretas, factores
de hacinamiento y de riesgo para zoonosis.

7. HISTORIA FAMILIAR:

6.1 NÚCLEO FAMILIAR PRIMARIO:

Se debe preguntar acerca de la conformación del núcleo familiar primario, el
ambiente emocional del grupo familiar, la situación económica y social, las
posibilidades de cuidado en casa ante la presencia de enfermedad del paciente,
conformación de la red de apoyo familiar ante la enfermedad, entre otros.

6.2 ENFERMEDADES DE TENDENCIA FAMILIAR:

En este capítulo se investigan antecedentes tales como diabetes mellitus,
hipertensión arterial, arterioesclerosis, infarto del miocardio, cáncer,
enfermedades mentales, enfermedad cerebro vascular, obesidad, artritis
reumatoidea, enfermedad autoinmune, malformaciones congénitas y otras
afecciones de tendencia familiar.

6.3 ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS:

Se anotará la presencia de tosedores crónicos (familiares o no), los antecedentes
de enfermedades infectocontagiosas recientes en las personas que conviven con
el paciente.

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 8. EXAMEN FÍSICO

El orden del examen físico que se presenta en este modelo concuerda con las
recomendaciones del Ministerio de Salud y debe seguirse como pauta para el
registro escrito de los datos. Sin embargo, no es una condición forzosa en la
rutina de la exploración física, cuyo orden debe adaptarse a la situación
particular de cada paciente.

7.1 SIGNOS VITALES

Temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia de pulso,
frecuencia respiratoria.

7.2 APARIENCIA GENERAL:

Tipo constitucional, edad aparente, signos clínicos del estado general de nutrición,
facies, aparente estado de salud, actitud o postura, evidencia de dolor, tos, disnea,
cianosis, palidez, ictericia, rubicundez, movimientos involuntarios, estado
emocional, tipo de marcha, olores anormales del aliento y del cuerpo, estado de
conciencia, orientación, actitud del paciente frente a la enfermedad. Presencia de
sondas, líquidos parenterales, yesos, oxígeno, etc.

7.3 EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA DEL ESTADO NUTRICIONAL:

Peso, talla, índice de masa corporal (IMC), índice cintura cadera y porcentaje de
pérdida de peso.

7.4 PIEL.
Color, brillo, hidratación, grosor, elasticidad, grosor, adherencia y estado del cuero
cabelludo.

7.5 CABELLO:
Implantación, cantidad, color, brillo, grosor, adherencia, estado del cuero
cabelludo.

7.6 UÑAS:
Forma, tamaño, grosor, trasparencia, lecho ungueal.

7.7 CABEZA:
Forma, tamaño, posición, movimientos anormales, dolor a la palpación, y a la
percusión, deformidades localizadas.

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7.8 OJOS:
- Parpados: posición, tamaño de la hendidura palpebral, borde libre,
pestañas, lesiones.
- Conjuntivas: humedad, color, quemosis, lesiones.
- Globos oculares: exoftalmos, enoftalmos, ausencia del globo ocular.
- Córnea: forma, tamaño, brillo.
- Cámara anterior: profundidad y transparencia.
- Iris: color, coloboma.
- Pupilas: posición, forma, tamaño, igualdad, color, bordes, hippus fisiológico.
- Esclerótica: color, integridad.
- Tensión ocular: a la palpación.
- Músculos extrínsecos: posición ocular en posición primaria de mirada,
movimientos oculares unilaterales y conjugados, cover test.
- Reflejos Pupilares: fotomotor directo, fotomotor consensual, acomodación
convergencia.
- Agudeza visual: corregida y no corregida, agujero estenopeico.
- Campimetría: por confrontación.
- Fondo de ojo: Papila óptica, excavación fisiológica, arterias, venas,
relación arteria vena, hemorragias, exudados y otros.

7.9 NARIZ Y SENOS PARANASALES:

- Inspección: forma y tamaño de la nariz, lesiones de la piel, aleteo nasal,
permeabilidad de las fosas nasales.
- Palpación: pirámide nasal, senos paranasales y puntos de Valleix del
trigémino.
- Rinoscopia anterior: mucosa, tabique, cornetes, secreciones, lesiones y
cuerpos extraños.

7.10 COLUMNA VERTEBRAL y EXTREMIDADES

Aplicación del método ortopédico a los diferentes segmentos corporales

COLUMNA CERVICAL

- Inspección de cuello y nuca: alineación y simetría de los pliegues cutáneos y

los músculos - Postura cervical
- Rangos de movimiento: flexión, extensión, flexión lateral, rotación.
- Palpación: volumen, consistencia y dolor
- Maniobras: Compresión cervical - Descompresión o telescopaje -Lasegue de
miembro superior -Adson con sus tres componentes

COLUMNA DORSAL Y LUMBAR

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- Inspección de la alineación de la columna: aumento de la cifosis dorsal,
aumento de la lordosis lumbar, pérdida de las curvaturas normales, escoliosis
postural y estructural
- Palpación de la apófisis vertebrales y músculos paravertebrales
- Dolor a la percusión
- Rangos de movimientos: flexión, extensión, flexión lateral y rotación.
- Maniobras: Schober – Adams - Signo de Lasègue

ARTICULACIÓN SACROILÍACA
- Inspección y palpación de la región sacroilíaca: puntos de referencia y
dolor
- Maniobras especiales: Compresión lateral de los ilíacos - Hiperextensión de
la cadera en decúbito lateral: Gaenslen - Separación (Volkman) y aproximación
de los ilíacos (Ericssen) - Prueba del mango de bomba
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:
Con excepción de las maniobras especiales, el método de examen es igual para
los miembros superiores e inferiores.
- Inspección: ejes, longitudes, perímetro, piel, trayectos vasculares y
articulares.
- Palpación: temperatura, trofismo muscular, puntos dolorosos y articulaciones.
- Función: Movimientos activos en cada una de las articulaciones, movimientos
pasivos y contra resistencia, movilidad anormal.
- Maniobras para miembro superior: Estrecho superior de tórax, Finkelstein,
túnel carpiano, maniobra de la “O”, Allen.
- Maniobras para miembro inferior: Patrick, Laesegue, choque rotuliano,
cajones anterior y posterior, bostezo medial y lateral, signos meniscales.

7.11 SISTEMA LINFÁTICO

Los ganglios linfáticos se examinan en cada región topográfica, de acuerdo con la

distribución de las diferentes cadenas ganglionares. La presentación de este
subtitulo tiene como finalidad reforzar la importancia que tiene esta parte de la
exploración física.
En caso de encontrar adenopatías es necesario describir todas sus
características: localización regional o generalizada, forma, tamaño, número,
bordes, superficie, consistencia, presencia de dolor, movilidad con relación a los
planos profundos, y superficial, piel que la recubre, presencia de latidos, frémitos y
soplos.

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7.12 TÓRAX
7.12.1 INSPECCIÓN:
- Tipo de tórax: correspondencia con el tipo constitucional, deformidades
generalizadas.
- Deformidades localizadas: asimetría en la forma y tamaño del tórax.
- características de la respiración: frecuencia, ritmo, amplitud, patrón
respiratorio, asimetría en la movilidad respiratoria.
- Circulación colateral: distribución y dirección del flujo.
- Tiraje: Intercostales, supra esternales, supraclaviculares, subcostal,
universales.
- Glándula mamaria: forma, deformidades, características del pezón,
ginecomastia.
- Área precordial: Choque de punta y otros latidos.

7.12.2 PALPACIÓN:
- Elementos de la pared: piel, tejido celular subcutáneo, edema, enfisema
subcutáneo, músculos, cadenas ganglionares, reja costal, dolor.
- características del ápex: localización, intensidad, área, número, movilidad.
- Elasticidad y expansibilidad torácicas.
- Frémitos: vocal, brónquico, pleural, pericárdico y valvulares.
- Sucusión hipocrática.

7.12.3 PERCUSIÓN:
- Sonidos normales: localización del claro pulmonar, matidez hepática,
matidez cardiaca, espacio semilunar de Traube.
- Excursión diafragmática
- Sonidos anormales

7.12.4 AUSCULTACIÓN PULMONAR:

- Murmullo vesicular y respiración broncovesicular: intensidad, tono y
timbre, continuidad, relación inspiración espiración.
- Ruidos agregados: Localización, tono, timbre, ubicación en las fases
respiratorias, modificaciones con la tos.
- Auscultación de la voz: transmisión normal, aumentada (broncofonía,
pectoriloquia, pectoriloquia áfona), disminuida o ausente.

7.12.5 AUSCULTACIÓN CARDÍACA

- Frecuencia y ritmo: sincronismo con el pulso.
- Características de S1 y S2: intensidad, tono, timbre, unidad.
- Presencia de S3 o S4: ruidos fisiológicos o ritmo de galope.
- Soplos valvulares: características semiológicas.
- Frote pericárdico
- Modificaciones con maniobras o posiciones
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7.13 VASCULAR PERIFÉRICO
- Inspección: piel y anexos, cambios tróficos.
- Palpación: temperatura, edema, volumen muscular, pulsos periféricos
(amplitud, tensión, simetría, igualdad).
- Auscultación: soplos en grandes vasos.
- Maniobras especiales: estrecho superior del tórax, maniobra de Allen,
llenado capilar, palidez en elevación y rubor en declive, maniobra de
Perthes y Trendelemburg.

7.14 ABDOMEN Y REGIÓN LUMBAR:

7.14.1 INSPECCIÓN:
- Tipo de abdomen: correspondencia con el tipo constitucional,
deformidades generalizadas.
- Deformidades localizadas
- Movimientos visibles: latidos, peristaltismo, movilidad respiratoria.
- Circulación colateral: patrón de distribución y dirección del flujo.
- Ombligo: forma, tamaño, posición, piel.
- Pilificación: cantidad y distribución con respecto al sexo.
- Puntos herniarios: línea alba, ombligo, regiones inguinales y región crural.

7.14.2 PALPACIÓN:
- Elementos de la pared: Piel, tejido celular subcutáneo, tensión abdominal,
puntos dolorosos, signo de Blumberg, hernias y ganglios inguinales.
- Palpación del contenido: vísceras palpables, pulsos, masas y signos de
ascitis, características semiológicas para diferenciar masa de la pared,
intraperitoneales y retroperitoneales.

7.14.3 PERCUSIÓN:
- Sonoridad normal: tamaño hepático, tamaño esplénico, especio semilunar
de Traube.
- Sonoridad anormal: signos de ascitis pequeña, mediana, y grande;
neumoperitoneo, globo vesical, embarazo, tumores.
- Dolor: signo de Blumberg sensibilizado.

7.14.4 AUSCULTACIÓN
- Peristaltismo: intensidad, tono, timbre, frecuencia.
- Soplos: aórticos, renales, ilíacos, placentarios.
- Frotes: hepático, esplénico.
- Tamaño hepático: percusión auscultada.

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7.14.5 REGIÓN LUMBAR
- Inspección: deformidades, escoliosis, cambios de la piel.
- Palpación: puntos dolorosos costovertebrales y costomusculares.
- Percusión: dolor a la puño percusión renal.
- Auscultación: soplos renales.

7.15 EXAMEN ANO RECTAL

- Inspección: Región anal y perianal
- Palpación: Esfínter anal, ampolla rectal, próstata, cuello uterino, fondo de
saco de Douglas
- Características de las heces:

7.16 GENITALES MASCULINOS

- Inspección genitales externos
- Palpación
- Transiluminación

7.17 GENITALES FEMENINOS:

- Genitales externos
- Especuloscopia
- Tacto vaginal

7.18 SISTEMA NERVIOSO

7.18.1 EXAMEN MENTAL

- Funciones globales: orientación, conocimientos generales, atención,
razonamiento o raciocinio (abstracción, juicio, introspección), percepción.
- Funciones de localización bilateral: memoria inmediata, reciente y
remota. Estado afectivo.
- Funciones con localización hemisférica: afasia, agnosias y apraxias.

7.18.2 PARES CRANEANOS

 Primer par (olfatorio): comprobar la percepción y discriminación de olores.

 Segundo Par (óptico): agudeza visual, campos visuales, fondo de ojo.

 Tercero, cuarto, sexto pares (oculomotores):

- Inspección de las hendiduras palpebrales, posición de los globos oculares
en posición primaria de mirada, pupilas.
- Movimientos oculares: seis posiciones.
- Movimientos de mirada conjugada: cinco posiciones.
- Reflejos pupilares: fotomotor directo, fotomotor indirecto o consensual,
acomodación, convergencia, paradójico de Marcus Gunn, cilioespinal.

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  Quinto par (trigémino):
- Sensibilidades: táctil burda, dolorosa, térmica y discriminativa de la cara.
- Músculos masticadores: inspección, palpación, movimientos voluntarios y
contra resistencia.
- Reflejos maseterino y corneano.
- Puntos de Valleix.

 Séptimo par (Facial):

- Inspección de las líneas de expresión facial.
- Movilidad facial voluntaria.
- Movimientos contra resistencia, signo del platisma de Babinski.
- Auscultación del tremor palpebral.
- Reflejos: orbicular de los ojos y de los labios.
- Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua (únicamente en lesiones
periféricas).

 Octavo par (Vestíbulo – coclear):

Rama vestibular:
- Nistagmus espontáneo y posicional.
- Clasificación del nistagmus según la dirección, la velocidad, la amplitud y el
grado.
- Nistagmus provocado (calórico y optiquinético).

Rama coclear:
- Agudeza auditiva.
- Pruebas con diapasón: Weber, Rinne, Schwabach y Bing.

 Noveno y decimo pares (glosofaríngeo y vago):

- Inspección del istmo de las fauces.
- Motilidad voluntaria.
- Reflejo nauseoso.

 Undécimo par (espinal)

- Inspección y palpación del esternocleidomastoideo y trapecio.
- Motilidad voluntaria y contra resistencia.

 Duodécimo par (hipogloso):

- Inspección, palpación y movimientos voluntarios de la lengua.

7.18.3 SIGNOS RADICULARES

- Signos radiculares generales: Lasegue, Naffzzinger.
- Signos radiculares focales de las raíces cervicales, lumbares y sacras
únicamente cuando los signos radiculares generales se encuentran
alterados.

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7.18.4 SISTEMA MOTOR
- Inspección: relieves musculares, si es pertinente se procede a la medida
del brazo, antebrazo, muslo y pierna; dominancia corporal.
- Movimientos involuntarios: temblores, tics, coreas, fasciculaciones y
convulsiones.
- Marcha: anormalidades de origen neurológico.
- Movimientos voluntarios: energía, velocidad, amplitud.
- Movimientos contra resistencia: en lesiones de segunda neurona.
- Pruebas para pérdidas leves de fuerza: Mingazzini, para miembros
superiores en inferiores; Barré, tres posiciones para miembros inferiores.
- Movimientos pasivos: espasticidad, rigidez, hipotonía, hipertonía.
- Reflejos profundos del miembro superior: bicipital, tricipital, húmero-
estilo-radial, flexores de los dedos.
- Reflejos profundos del miembro inferior: patelar o cuadricipital y
aquiliano.
- Escala de gradación para reflejos osteotendinosos
- Reflejos superficiales: cutáneos abdominales (superior, medio e inferior),
cremasteriano, anal superficial, plantar.
- Reflejos patológicos: Hoffman, Tromner, palmo-mentoniano, presión
forzada, enganche y búsqueda (miembro superior); signo de Babinski y
sucedáneos (miembro inferior), clonus de pié, rótula, mano y mandíbula
(cuando hay hiperreflexia).

7.18.5 SISTEMA SENSITIVO

- Esquemas sensitivos cutáneos: radicular, troncular, medular, talámico o
cortical.
- Sensibilidades superficiales: táctil burda, (objetiva y subjetiva), dolorosa
(objetiva y subjetiva), térmica (calor y frío).
- Sensibilidades profundas o Batiestesia: posiciones segmentarias
(cinestesia), vibratoria (palestesia), discriminativa (compás de Weber), dolor
profundo (signos de Pitres y Abadie), signo de Tinel.

7.18.6 COORDINACIÓN-EXAMEN DEL CEREBELO

 Coordinación equilibratoria:
- Estación de pies: con ojos abiertos y cerrados, pies juntos con ojos
abiertos y cerrados, un pie delante del otro con ojos abiertos y cerrados.
- Extensión del tronco: para ver movimientos equilibratorios asociados.
- Características de la marcha: normal, sobre una línea, en tándem y
alrededor de un punto central.
- Pulsiones y discronometría.

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  Coordinación no equilibratoria:
- Pruebas: índice-nariz, índice-índice, raya horizontal de Babinski, talón-
rodilla, anotar si existen dismetría, descomposición de los movimientos y
temblor intencional.
- Diadococinesia: movimientos alternantes examinados en cada extremidad
por separado.
- Asinergia muscular: fenómeno de rebote de Gordon y Holmes.
- Tono: Hipotonía y astenia muscular.
- Lenguaje: palabra escándida o explosiva y macrografia.
- Alteraciones oculares: dismetría ocular, opsoclonus.
- Reflejos pendulares.
- Desviación del índice de Barany

7.18.7 SIGNOS MENINGEOS

- Rigidez de nuca para la flexión.
- Signos de Kernig y Brudzinski.

7.18.8 EXAMEN DEL ENFERMO EN COMA.

- Únicamente signos que no requieran colaboración del paciente.
- Fenómenos de los ojos de muñeca.
- Escala de Glasgow.

9. DIAGNOSTICOS
10. FIRMA Y CODIGO DEL RESPONSABLE

DOCENTES DE SEMIOLOGÍA
PROGRAMA DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CALDAS

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