ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS DE MEDICINA ESTÉTICA

INTRODUCCIÓN:

El uso de la anestesia en medicina estética es de vital importancia, el

conocimiento de los anestésicos locales, y su adecuada forma de uso, pueden
hacer una práctica médica segura e indolora, que será retribuida con más
pacientes.

Los anestésicos locales son agentes químicos que interrumpen la conducción

nerviosa en una zona localizada, de forma transitoria y reversible, evitando el
potencial de acción.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

La fibra nerviosa

Los nervios transmiten sus impulsos por un mecanismo químico y eléctrico.

La membrana celular (estructura lipoproteica con polo externo hidrofílico y
polo interno hidrofóbico) rodea los axones es la pieza más importante que
condiciona la conducción nerviosa. Existen determinadas categorías de fibras
nerviosas (A, B y C), según los diferentes tipos de composición de la mielina
y del tamaño, tienen una función específica (motora, propioceptiva, táctil,
dolor, temperatura, vasoconstricción, etc.) y una velocidad de conducción
determinada. Éstas y otras peculiaridades van a determinar el tipo, la
intensidad y la velocidad de la anestesia, así como el anestésico utilizado, la
cantidad y concentración.

Los anestésicos locales actúan sobre los axones bloqueando los canales de
sodio de la membrana y disminuyendo la tasa de despolarización del potencial
de acción, lo que impide que se propague el impulso nervioso a través de la
fibra nerviosa (bloqueo reversible).

La secuencia del bloqueo anestésico por clínica, es en este orden:

1. Bloqueo simpático (vasodilatación y aumento de temperatura).

2. Pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica.

3. Pérdida propioceptiva

4. Pérdida de la sensación de tacto-presión.

5. Parálisis motora.

TIPOS DE ANESTÉSICOS LOCALES

Los anestésicos locales son bases débiles escasamente hidrosolubles. Su

estructura química está formada por un anillo aromático y una amina
terciaria. El anillo aromático confiere liposolubilidad a la molécula, mientras
que la amina es la parte hidrosoluble.

Química:

La estructura química de un anestésico local se divide en 3 partes:

1. cadena lipófila aromática, que le otorga la capacidad de penetrar

membranas
2. cadena intermedia que si está unida a un nitrógeno serán del grupo de
anestésicos locales tipo amidas o si se une a un carbono, será un
anestesio tipo éster.
3. Un grupo hidrófilo terminal tipo amino, que le otorga la rapidez de la
acción.

– Ésteres: procaína, tetracaína, clorprocaína, benzocaína, cocaína... Inestables en

solución, en plasma son metabolizados por la pseudocolinesterasa y otras
esterasas plasmáticas. Uno de los productos de la hidrólisis es el ácido
paraaminobenzoico (PABA), que le confiere un alto poder de
hipersensibilización, razón por la cual cayeron en desuso.

– Amidas: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, prilocaína, etidocaína, ropivacaína.

Estables en solución y se metabolizan en el hígado. Su desarrollo supuso un
incremento notable de la seguridad en todas las intervenciones donde se
utilizan anestésicos locales. En la tabla 3 se presentan los principales
anestésicos locales y sus características.

Farmacocinética:

La acción de los anestésicos locales depende de los siguientes factores:

1. Solubilidad a los lípidos.


2. Unión a proteínas.


3. pKa.


4. Actividad vasodilatadora intrínseca.


5. Difusibilidad en los tejidos de la zona a anestesiar.

La liposolubilidad determina la potencia del anestésico local. La membrana

axonal está formada por un 90% de lípidos, por ello los anestésicos locales
más lipofílicos tendrán una rápida entrada y un duradero efecto.

La unión a proteínas determina la duración del efecto anestésico.

El pKa determina la velocidad de inicio (cuanto más cercano al fisiológico serán

más rápidos [los anestésicos locales tienen un pka ligeramente básico, algo
superior al fisiológico: pka 7,7-8,9]).

Se llama pka al pH al cual se encuentra ionizada al 50%. Las moléculas

ionizadas son incapaces de atravesar la membrana celular, por ello el pH del
tejido influye mucho sobre la eficacia de los anestésicos locales. Así, en los
tejidos a infiltrar con pH ácido (infectados o la mucosa oral) los anestésicos
locales tienen menor efecto y es preciso utilizar mayores concentraciones de
anestésicos o anestésicos con una constante de disociación más baja (p. ej.,
benzocaína con pKa de 3,5 y pH bajo).

Casi todos los anestésicos locales tiene capacidad vasodilatadora intrínseca,

excepto la cocaína. In vivo la lidocaína tiene mayor vasodilatación que la
mepivacaína.

La localización de la zona a anestesiar determina también la rapidez y

potencia de la anestesia. Así, si está muy irrigada (cara y cuero cabelludo),
producirá absorción rápida y, por tanto, rapidez en el inicio de acción. Al
contrario ocurre en las extremidades inferiores.

Preparados comerciales

Los anestésicos locales se presentan en forma de sales de hidrocloruro pH =

6, esto explica la sensación de escozor y quemazón que producen al
infiltrarlos. Cuando llevan vasoconstrictor (adrenalina) el pH es de 4-5,5,
debido a agentes estabilizantes del vasoconstrictor.

La concentración del preparado se expresa en porcentaje. Debemos saber

que una concentración al 1% significa que en100ml hay1g y en10 ml de la
solución hay 100 mg del anestésico. Para calcular la concentración en mg/ml
bastará con multiplicar el tanto por ciento por 10: así, al 2% tendremos 20
mg/ml de la solución.

Características de los anetésicos

Inicio
Anestésico Grupo de acción Duración Propiedades
Procaína Éster Lento Corta Alérgenico, vasodilatación
Tetracaína Éster Lento Larga Elevada toxicidad sistémica
Lidocaína Amida Rápido IntermediaVasodilatación moderada
Mepivacaína Amida Rápido IntermediaVasodilatación leve
Menor toxicidad
Prilocaína Amida Rápido Intermedia sistémica/Metahemoglobinemia
Separación del bloqueo sensitivo, del
Bupivacaína Amida Intermedio Larga motor

LIDOCAÍNA

Dosificación:

Varía según el tipo de anestésico, el peso del paciente y su enfermedad de

base, la vía de administración y la asociación de un vasoconstrictor. Las dosis
máximas son:

Lidocaína 6 a 7 mg/kg (con adrenalina) sin adrenalina 3 a 4 mg/kg

lidocaína: ampollas de 10 ml al 1% (100 mg), al 2% (200 mg) o al 5% (500 mg).

Características de la Lidocaína

Lipofilia : La lidocaína es una molécula lipofílica que es altamente soluble en

lípidos como en la grasa del tejido celular subcutáneo. La naturaleza lipofílica
de la lidocaína representa la rápida redistribución de la lidocaína en el tejido
periférico después de una inyección intravenosa (IV). El coeficiente de
concentración grasa/sangre en equilibrio se estima de 1:1 a 1:2. La lipofilia de
la lidocaína juega un papel únicamente en la lenta absorción la lidocaína desde
la grasa subcutánea tumescente en la circulación sistémica.

Unión a Proteínas Plasmáticas

La lidocaína se une de forma más importante a la α1 glicoproteína ácida. La

unión a la albúmina es de baja afinidad, pero alta capacidad, y es menos
importante. La capacidad de la lidocaína para unirse a diferentes partes de las
proteínas varía con cambios en el pH y la hemodilución y la concentración de
lidocaína libre (no unida) puede variar ampliamente en el marco clínico de la
inflamación.

Los contraceptivos orales disminuyen la α1 glicoproteína ácida, aumentando

la lidocaína libre, y posiblemente incrementando la toxicidad.

La proporción de lidocaína libre en plasma aumenta directamente

proporcional a la concentración. En el rango terapéutico clínico de 4 µg/ ml,
del 20 al 40% de la lidocaína es libre y no está unida a proteínas plasmáticas.

Bloqueo de los Canales del Sodio

La lidocaína inhibe la transmisión de los impulsos nerviosos bloquenado el

flujo del ión (Na+) a través de la membranas nerviosas. La lidocaína bloquea
los canales del sodio de la membrana nerviosa de la misma forma que los
bloqueadores de los canales del calcio bloquean los canales del Ca++. Desde
el sitio de aplicación difunde rápidamente a los axones neuronales, si la fibra
nerviosa es mielinizada penetra por los nodos de Ranvier a la membrana
citoplasmática, bloqueando a los canales de sodio y evitando la
despolarización de membrana. Impide la propagación del impulso nervioso
disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial
del potencial de acción. El bloqueo de los canales de sodio de los nervios
disminuye la velocidad de la despolarización suficientemente como para
impedir la realización del potencial de umbral y la propagación de un
potencial de acción.

Efecto sobre las Fibras Nerviosas

Los anestésicos locales suelen bloquear antes las fibras más pequeñas que las
más grandes y las fibras no mielinizadas antes que las mielinizadas.
Clínicamente esto se manifiesta mediante la observación que las pequeñas
fibras mielinizadas Aδ que median el dolor y la temperatura son bloqueadas
más fácilmente que las fibras nerviosas mielinizadas más grandes Aα (motoras
y propioceptoras), Aβ (propioceptoras y vibración) y Aγ (tono muscular).
Los pacientes no deberían sentir dolor durante la cirugía cosmética después
de una buena anestesia tumescente, sin embargo son conscientes de las
vibraciones y de la sensación áspera o de raspado en los planos más
profundos.
Inicio Diferencial del Bloqueo Neural

El depósito de lidocaína muy cerca de un nervio sensorial produce una

anestesia local inmediata. Los diferentes tipos de fibras nerviosas tienen
diferentes grados de mielinización y se ven afectados por la anestesia local
también en grados diferentes. El bloqueo del nervio autónomo precede al
bloqueo del nervio sensorial. La actividad nerviosa motora es la menos
susceptible al efecto local de la lidocaína. La experiencia clínica sugiere que la
anestesia tumescente del tejido adiposo produce un bloque rápido de la
sensación de dolor y de temperatura mientras que la sensación
propioceptora y de vibración permanece inalterada.

En las fibras nerviosas mielinizadas, antes de que se interrumpa la

propagación del impulso neural, se deben bloquear consecutivamente al
menos tres nodos de Ranvier

Efectos en el Sistema Nervioso Central

En animales de experimentación, la lidocaína tiene una significativa actividad

antiepiléptica a concentraciones plasmáticas de 0.5 a 4.0 mg/L, el rango
terapéutico para su actividad antiarrítmica. Sin embargo, con niveles
plasmáticos mayores de 7.5 mg/L la lidocaína puede originar convulsiones.
Debido a que los efectos tóxicos de los anestésicos locales son aditivos, la
lidocaína no se debería utilizar para tratar las convulsiones o una
cardiotoxicidad producida por otro anestésico local.
Efecto Antiinflamatorio

La lidocaína inhibe la adherencia de granulocitos y previene la entrega de

granulocitos en la respuesta inflamatoria después de una infusión intravenosa
(IV) de lidocaína en ratones con una peritonitis aséptica. En este sentido, la
lidocaína es diez veces más eficaz que la metilprednisolona.(no se
encontraron otras referencias)

Efecto Antibacteriano

La liposucción tumescente está asociada con un bajo riesgo de infecciones

postoperatorias. Esta evidencia clínica proporciona una fuerte evidencia que
in vivo la anestesia tumescente es bacteriostática y bactericida.

Entre los cirujanos cosméticos, la excepcionalmente baja incidencia de

infección asociada con la liposucción tumescente, se considera como un
hecho clínico.

La lidocaína es antibacteriana para bacterias gram positivas y gram negativas.

En bacterias gram negativas como la Escherichia coli, Salmonella typhimurium y
Pseudomona aeruginosa, la lidocaína parece que actúa sinérgicamente con los
antibióticos por la despolarización de la membrana celular de la bacteria e
incrementando su permeabilidad.

La bupivacaína, que está relacionada estructuralmente con la lidocaína,

también tiene propiedades antibacterianas. Una mezcla racémica de
bupivacaína parece tener una mayor actividad antibacteriana in vitro que la
levo bupivacaína.

Esta incidencia mínima de infecciones postoperatorias asociadas con la

anestesia tumescente puede atribuirse a los siguientes factores clínicos:

– Efectos bacteriostáticos y bactericidas in vivo de la lidocaína combinada

con epinefrina y bicarbonato. 

– La baja incidencia de hematomas y seromas asociados con la anestesia
tumescente. 

– La moderación en términos de trauma quirúrgico infligido durante un
procedimiento quirúrgico 
simple.
– Selección juiciosa de pacientes sanos. 


En la cirugía dermatológica, la actividad bactericida de la lidocaína es

podría ser responsable en la prevención de la infección de la herida.
Aunque los estudios clínicos in vivo no han justificado este supuesto
efecto, no debería ser ignorado. Cuando se realiza en la piel un
procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, podría justificarse el uso
concomitante de lidocaína.
VASOCONSTRICTORES Y ANESTESIA LOCAL

El uso de vasoconstrictores junto con los anestésicos locales está justificado

por la mejora del perfil de seguridad del anestésico y también por la mejor
visualización que proporcionan al campo quirúrgico. El más empleado es la
adrenalina y la fenilefrina.

La dosis máxima de adrenalina (como vasoconstrictor) no debe sobrepasar

los 200-250 mg en el adulto o los 10 mg/kg en el niño. La concentración
recomendada es a una dilución de 1:100.000 o 1:200.000 (óptima) que se
prepara mezclando 0,1 mg de adrenalina (0,1 ml de adrenalina al 1:1.000) en
9 ml de suero salino, para tener una dilución del 1:100.000.

Ventajas

– Prolonga la duración del efecto y aumenta la intensidad del bloqueo.


– Desciende la velocidad de absorción, por lo que aumenta la dosis
máxima (disminuye la toxicidad sistémica) y reduce el sangrado del
campo quirúrgico.

Inconvenientes

– Riesgo de necrosis por vaso espasmo y retraso en la cicatrización.

– Disminuye el pH (los excipientes hacen que tenga un pH más ácido
para evitar la labilidad de las catecolaminas) con el consiguiente
aumento de dolor al realizar la infiltración.
– Riesgo de arritmias, HTA e infarto de miocardio.

Contraindicaciones

– HTA moderada-grave, coronariopatías, diabetes, embarazo.

– Tratamientos con IMAO, antidepresivos tricíclicos o fenotiazinas.
– Hipertiroidismo, feocromocitoma, esclerodermia.

– En zonas acras e circulación terminal: dedos de las manos y de los pies,
nariz, oreja o pene.
– Piel desvitalizada o traumatizada.
EFECTOS ADVERSOS DE LA ANESTESIA LOCAL (LIDOCAÍNA)

Los efectos adversos pueden producirse de forma local y sistémica:

– Local: dolor, equimosis/hematoma, infección, lesión del tronco nervioso,

lesión de la estructura subcutánea.

– Sistémica: la mayoría de los efectos secundarios se producen por

sobredosificación, generalmente por inyección I.V. accidental. Existe una
mayor toxicidad a mayor potencia, a mayor velocidad de administración, de
absorción y difusión, y a mayor toxicidad intrínseca del anestésico local (p.
ej., la bupivacaína tiene mayor toxicidad intrínseca que la lidocaína, aunque su
velocidad de absorción en el punto de inyección es más lenta).

Derivados de la toxicidad por sobredosificación

Aparece cuando se superan las dosis máximas recomendadas

(sobredosificación absoluta) o por dosis correctas aplicadas de forma
intravascular (sobredosificación relativa). La clínica se produce por toxicidad
en el sistema nervioso central (SNC) y en el cardiovascular (CV):

Sistema nervioso central: más sensible que el miocardio. Clínica más precoz
de intoxicación.

– Leve: acufenos, sabor metálico, parestesias, náuseas, vómitos, vértigo,

inquietud.

– Moderada: nistagmo, alucinaciones, fasciculaciones, temblor y convulsiones.

– Grave: apnea y coma.

Sistema cardiovascular: hipotensión (primer signo), arritmias, shock y parada

cardíaca en asistolia.

Reacción alérgica

Son poco frecuentes con las amidas. La clínica consiste en picor, urticaria,
eritema, náuseas, vómitos, dolor, diarrea, tos, disnea. Cuando es grave, todo
esto se complica con edema de glotis, broncoespasmo, hipotensión y shock.

Reacción psicógena

Son los más frecuentes. La clínica tiene como origen el estado de ansiedad
previo a la intervención y durante ella, por lo que lo más común es que la
clínica aparezca una vez terminada la intervención, y consiste en sensación de
mareo al levantarse de la camilla, palidez, sudación, náuseas, bradicardia,
hiperventilación y síncope.

Tratamiento de las reacciones locales

Medidas para evitar el dolor

– Explicar el procedimiento o emplear una preanestesia tópica.

– Utilizar agujas de calibre fino.
– Explicar al paciente la sensación de
“pinchazo”, “picor”, antes de que se produzca.
– Hacer manipulación física (presión en la zona del pin- chazo).

– Insertar la aguja en un poro cutáneo.

– Efectuar la técnica de forma cuidadosa, no moviendo la aguja
lateralmente.
– Realizar una reinserción imbricada, si es posible.

La inyección debe ser lenta y en tejido subcutáneo e inyectar el menor

volumen posible. Además, se deben realizar bloqueos nerviosos siempre que
exista indicación para ello.

Tratamiento de las reacciones sistémicas

En caso de una sobredosificación:


– Leve-moderada: diazepam 1-2 mg I.V. diluido en 10 ml de suero salino y

oxígeno.

– Grave: oxígeno, soporte ventilatorio (intubar si hay apnea), diazepam
(0,1 mg/kg) y aumentar de 5-10-15 mg I.V. lentamente, tiopental 100-
150 mg, en caso de convulsiones, fluidoterapia I.V. y traslado urgente a
la UCI.

En caso de una reacción anafiláctica:


– Leve: adrenalina s.c. 0,3-0,5 mg/20 min.


– Grave: oxígeno, adrenalina 0,5 mg I.V. diluida/5-10 min y traslado a la
 UCI.

En caso de una reacción psicógena: es una reacción vasovagal frecuente y tan

sólo se tratará con posición de Trendelenburg, tranquilizando al paciente, y la
aplicación de medidas preventivas al levantarse de la camilla tras la
intervención, indicándole que lo debe hacer lentamente y tras permanecer
sentado durante unos segundos. A veces, es preciso: fluidoterapia y atropina,
1/2-1 ampolla (I.V.).

Prevención de las complicaciones en la anestesia local

Para evitar las posibles complicaciones descritas anteriormente, siempre

tendremos en cuenta las siguientes recomendaciones:

– No sobrepasar las dosis máximas y usar concentraciones del 1%.

– Esperar el tiempo de latencia previo a intervenir quirúrgicamente (5-10

min).

– Preguntar por alergias (indagar sobre procedimientos dentales previos).

– Desinfectar generosamente la zona a infiltrar.

– Aspirar la jeringa “siempre” antes de presionar el émbolo, y presionar

suavemente. Si aparece aspiración sanguínea, interrumpir la anestesia
presionando levemente la zona con una gasa estéril y desechar la jeringuilla,
continuando la infiltración con una nueva.

– Si en el momento de la punción apareciera un dolor intenso y

generalmente irradiado, es porque hemos lesionado una terminal nerviosa; en
este caso, hay que retirar un poco la infiltración perineural y continuar
infiltrando en otra zona.

– Preguntar a menudo al paciente para valorar precoz- mente cualquier

complicación.

– Evitar hacer comentarios inapropiados que asusten al paciente y mantener

siempre contacto verbal con él.

TIPOS DE ANESTESIA LOCAL

Existen tres tipos de anestesia local: a) tópica (epidérmica, mucosa); b) local
por infiltración (percutánea), y c) por bloqueo regional (nervio periférico
menor o mayor). Vamos a describir estas modalidades y las peculiaridades de
cada procedimiento:

Anestesia tópica

La anestesia local tópica (AT) consiste en la aplicación di- recta del agente
anestésico sobre la piel o las mucosas produciendo una inhibición de los
estímulos dolorosos, táctiles y térmicos. En la tabla 4 se resumen los tipos,
indicaciones y propiedades de estos anestésicos.

Vamos a detenernos en los siguientes: uso del EMLA® y crioanestesia.

EMLA®

Está compuesto por lidocaína 25 mg y prilocaína 25 mg, junto con excipientes

de polyoxietileno y carboxipolimetileno. El efecto anestésico (menor que con
lidocaína infiltrada) se alcanza al cabo de una hora de su aplicación y su
duración es de una hora. Se presenta en forma de crema o parches
autoadhesivos de 4 cm de diámetro.

Tiene una tolerabilidad favorable, aunque en niños menores de 6 meses

puede producir metahemoglobinemia, capacidad atribuida al metabolito de
la prilocaína (ortotoluidina) La metahemoglobinemia (es una condición
similar a la intoxicación por monóxido de carbono en la que la
hemoglobina no es capaz de unirse al oxígeno) Concretamente, se altera
la capacidad de la sangre para transportar oxígeno cuando la
oxihemoglobina (la forma ferrosa) se oxida a metahemoglobina (la forma
férrica) por una gran dosis de prilocaína.

Sus indicaciones más habituales son:

– Útil en medicina estética, para tratamientos que no sean muy

dolorosos, y que no requieran anestesia infiltrativa, por ejemplo un
peeling superficial, el dermoabrasiones superficiales, borrado de
tatuajes, para foto depilación, aplicar 1 hora antes y ocluir con plástico.
– Preanestesia por infiltración.


Crioanestesia /hielo/ ice pack

Es otro tipo de anestesia local tópica que, mediante el frío, inhibe el impulso
nervioso. El efecto criógeno la producen diferentes compuestos químicos:
Cloretilo® (el más utilizado), Fluoretilo® (efecto más prolongado). Su forma
de aplicación generalmente es en aerosol, que se accionará a unos 5 cm de la
lesión durante más de 5 s; de esta forma se con- seguirán de 2-5 s de
anestesia. No se deben emplear para los ojos ni inhalarlos, ya que son muy
tóxicos e inflamables.

La indicación más habitual de la crioanestesia es como preanestesia:

1. Previa punción o incisión (abscesos, infiltración articular).

2. Complementaria a otra modalidad anestésica (de una infiltración

subcutánea).
Anestesia por infiltración

Es de elección en la mayoría de las intervenciones de cirugía menor. El agente

anestésico se infiltra extravascularmente en el tejido subcutáneo y en la
dermis. Allí actuará sobre las terminaciones nerviosas, inhibiendo su
excitación. Existen tres formas para la infiltración del anestésico local.

1. Infiltración angular.


2. Infiltración perifocal o perilesional.

3. Infiltración lineal.

La elección depende del tipo de intervención, del tamaño de la zona a

anestesiar y de las características de la lesión:

– Las lesiones superficiales (nevos, dermatofibromas)

son susceptibles de la infiltración angular.


– Las lesiones subcutáneas como quistes, abscesos o lesiones vasculares se

deben infiltrar con la infiltración perilesional. Esta forma es también útil para
las lesiones superficiales, pero no es aconsejable realizar la angular en las
descritas en este apartado, por el riesgo de puncionar el quiste, absceso, etc.

– Las laceraciones de la piel se infiltrarán siguiendo los márgenes de la misma

de forma lineal perilesional o intralesional.
Procedimiento

Para realizar la técnica de anestesia por infiltración necesitamos los siguientes

materiales: guantes y gasas estériles, clorhexidina o yodopovidona, jeringas
desechales (1, 3, 5, 10 ml), agujas desechables subcutánea 30 G e
intramuscular 21 G.

1. Previa antisepsia, se realiza la primera punción (en un poro cutáneo) con

una aguja de calibre fino (las punciones son menos dolorosas). Se produce un
primer habón dérmico (aguja inclinada 45o respecto a la piel) o
intraepidérmico, que es menos doloroso, con 0,5-1 ml de anestésico. Sobre
este habón se aplica un ligero masaje para que el anestésico se extienda entre
los tejidos.

2. A partir del punto de entrada, se efectuará la infiltración subcutánea de

campo, para lo que se empleará una aguja de mayor calibre y más larga (I.M.
de adultos o de niños) que se introducirá por el habón inicial, con una
angulación inferior a 30o.
La introducción del anestésico se hará preferentemente “en retirada de la
aguja”

– Se introduce la aguja hasta la profundidad deseada.

– Se aspira para confirmar que no estamos en un lecho vascular.
– Se retira lentamente mientras se presiona el émbolo de la jeringa.

Se pueden seguir tres patrones de infiltración subcutánea de campo:

a) angular; b) perilesional, y c) lineal.

Infiltración angular

A partir del punto de entrada, se infiltra el anestésico siguiendo tres o más

direcciones diferentes, a modo de abanico. Para cambiar la dirección, la aguja
saldrá del punto de entrada con el fin de evitar laceraciones de los tejidos.

En cualquier lesión cutánea se hará la infiltración a partir de dos puntos de

entrada, cada uno situado a un lado de la lesión, de manera que una línea que
una ambos puntos coincida con el eje mayor de la lesión. Son aconsejables
márgenes amplios para no tener que administrar de nuevo anestesia antes de
finalizar la intervención. Se calculará la longitud de la aguja según el tamaño de
la lesión y la modalidad de la infiltración.
Infiltración perilesional

A partir de cada punto de entrada se infiltrará el anestésico en una única

dirección, de manera que se rodea la lesión mediante diferentes infiltraciones,
cada una con su propio punto de entrada, formando una figura poliédrica y
dejando un margen de seguridad amplio para no puncionar la lesión que se
pretende bloquear.

Las punciones sucesivas se superponen, es decir, se van realizando sobre

tejido, ya impregnado el anestésico, con lo que el dolor de la punción
dérmica será mayor solamente en la primera punción.

Se empleará, como en el caso de la técnica angular, la longitud de la aguja que

se desee con respecto al punto de entrada.
Infiltración lineal

Si la lesión que se va a intervenir es una laceración cutánea, se infiltrará

siguiendo la línea del corte de forma lineal e imbricada.

Si la herida es limpia, se puede realizar la inyección en sus labios, mientras

que si es contusa y tiene bordes irregulares, es preferible utilizar una técnica
perilesional desde la zona no lesionada, siguiendo linealmente los márgenes
de la herida para no introducir contaminación microbiana.

ANESTESIA LOCORREGIONAL

Esta modalidad de anestesia local se caracteriza por el bloqueo de un nervio

periférico con el objetivo de obtener anestesia en el territorio inervado por
el mismo.

Las ventajas son:


– Mayor duración de acción.


– Ausencia de distorsión de la zona que se va a intervenir.

Sus inconvenientes consisten en:

– Riesgo de daño neural directo (neuritis por punción neural) o por

compresión a partir de hematomas.
– Mayor latencia de acción.
Estos inconvenientes se minimizan si tenemos un buen conocimiento de la
anatomía junto con una habilidad técnica depurada.

Existen múltiples aplicaciones de la anestesia regional (anestesia epidural,

etc.), aunque en el ámbito de la medicina estética o dermatología son los
bloqueos digitales y bloqueos de nervios de la cara los más habituales y en los
cuales se requiere un conocimiento anatómico preciso del trayecto del
nervio y la suficiente experiencia en la realización de la técnica.

Bloqueos digitales

El bloqueo digital consiste en el bloqueo de los nervios inter- digitales. Suelen

utilizarse mepivacaína 1% o lidocaína 1%.

Indicaciones

– Lesiones de los dedos (laceraciones, desbridamiento de heridas,

panadizo, cuerpos extraños).
– Patología de la uña (paroniquia-absceso subungueal, uña encarnada,
biopsia ungueal).

En ambos casos está contraindicado el uso de vasoconstrictor.

Los nervios interdigitales están situados a cada lado de la falange.

Procedimiento

Previa antisepsia, se introduce una fina aguja en la base de la falange proximal,

en una localización latero dorsal. La aguja penetra hasta el punto en el que se
calcula que está situado el nervio colateral digital palmar y, previa aspiración,
se inyecta 1 ml de anestésico. A continuación, se retira la aguja hasta
inmediatamente por debajo de la piel, a la vez que se aspira de nuevo y se
inyecta una roncha subcutánea a lo largo de la cara lateral. De la misma
manera, se realiza en la cara medial. El volumen total inyectado no debe
superar los 4 ml, debido a que volúmenes mayores pueden comprimir los
vasos digitales. Antes del procedimiento, esperaremos de 10 a 15 min para
que se difunda el anestésico y el bloqueo sea completo.

Bloqueos en cabeza y cuello

El conocimiento de algunos bloqueos trencillares del área facial es de gran

utilidad en la mayor parte de los procedimientos de cirugía menor en la
región facial, así como el tratamiento de las heridas producidas en dicha área.

El bloqueo troncular facial presenta, respecto a la infiltración local, además las

ventajas propias de la anestesia locorregional:

– Resulta menos dolorosa.

– Requiere menos cantidad de anestésico para áreas mayores.

– No distorsiona el tejido que se va a tratar, no alteran- do los márgenes de

las lesiones.

– El punto de bloqueo se encuentra alejado de las áreas a tratar, hecho

importante en heridas contaminadas.

– Ahorra tiempo.

– Permite trabajar sobre áreas extensas, con menos riesgo que la anestesia
general.

– La vía intraoral resulta muy cómoda para el paciente y para el médico.

Esto es así siempre que el médico tenga adecuado conocimiento anatómico y

experiencia. La inervación sensitiva cervicofacial corresponde principalmente
al quinto par craneal (nervio trigémino) y a ramos sensitivos del plexo
braquial (C2 y C3)
Resulta de especial interés la alineación anatómica del agujero o de la
escotadura supraorbitaria, el agujero infraorbitario y el agujero mentoniano,
en una línea vertical trazada desde la pupila hasta la comisura oral. Esta línea
permite situar la topografía de los nervios supraorbitario y supratroclear,
infraorbitario y mentoniano.
Bloqueo supraorbitario y supratroclear

Materiales. Se recomienda utilizar lidocaína con o sin vasoconstrictor, con

jeringa de 2 a 3 ml y aguja 30G por 1 pulgada.
Indicaciones:

– Intervenciones en la región frontal.

– Heridas profundas y abrasiones en la frente (no aconsejable ante
fracturas).
– Tratamiento de dolor postraumático en la región frontal.

El Nervio Supratroclear

– El nervio supratroclear sale del cráneo a lo largo del ángulo medial de

la órbita. Inerva la porción medial de la frente.
– Nervio supratroclear: se inyectará un habón de líquido (1-2 ml)
anestésico por encima de la raíz nasal, avanzando en el plano
subcutáneo hacia la ceja.
El Nervio Supraorbitario

El nervio supraorbitario sale del cráneo a través del agujero supraorbitario y

se sitúa a lo largo del reborde supraorbitario en le línea pupilar media. Inerva
la región frontal lateral, palpebral superior y conjuntiva.

Técnica: Inyectar de 0.5-1 ml de lidocaína derecho dentro de la depresión en

el tercio interno de las cejas (escotadura supraorbitaria) con la aguja
apuntando hacia la frente.
Bloqueo infraorbitario

El nervio infraorbitario sale del agujero infraorbitario en la línea pupilar media

cerca de 1 cm inferior al reborde infraorbitario. Inerva el párpado inferior, el
pliegue naso labial, el labio superior y la parte medial de la mejilla y de la nariz

Materiales. Igual que en el anterior.

Indicaciones:

– Procedimientos en labio superior, mejilla y región latero nasal.

– Diagnóstico diferencial en casos de neuralgia.
– Intervenciones odontológicas.

Localización. Unión del tercio medial con el tercio central del reborde
infraorbitario y a 0,5-1 cm por debajo del mismo. Su bloqueo puede hacerse
de dos maneras

1. Intraoral. Se palpa la porción central del reborde orbitario inferior con el

dedo medio y se desciende 1 cm, localizando el agujero infraorbitario. Tras
levantar y evertir el labio superior, se inyecta 1-3 ml del anestésico a través
de la mucosa del vestíbulo.
2. Extra oral. Se inyecta el anestésico por vía percutánea. Está indicada en
casos de trismo o de dificultad para la apertura oral por edema o
traumatismo.
Bloqueo mentoniano

El nervio mentoniano sale del agujero mentoniano aproximadamente a 2,5

cm de la línea media de la cara en la línea medio pupilar. Inerva el labio
inferior y el mentón.

Indicaciones:

– Intervenciones quirúrgicas en el área mentoniana y labio inferior

homolateral.
– Intervenciones odontológicas

Técnica: Inyectar 1 ml de lidocaína a través del surco labial inferior,

insertando la aguja entre los segundos y terceros premolares inferiores en
dirección al agujero mentoniano.
Bloqueo auricular
Indicaciones:

– Reparación de laceraciones del pabellón.

– Extirpación de lesiones en el pabellón.

– Reparación del desgarro del lóbulo.

Localización. El pabellón auricular recibe inervación sensitiva en su cara

posterior y en el tercio inferior de la cara anterior a partir de los nervios
auricular mayor y occipital menor (ramos del plexo cervical, C2-C3). El
nervio auriculotemporal (rama del nervio trigémino, división mandibular)
recoge la sensibilidad de los dos tercios superiores de la cara anterior del
pabellón. La pared posteroinferior del conducto auditivo es inervada por el
ramo auricular del nervio vago (ganglio yugular).

Suele realizarse una infiltración subcutánea, en forma de rombo, siguiendo el

contorno del pabellón auricular con la aguja “muy plana” inmediatamente
debajo de la piel:

1. Nervio auriculotemporal: la aguja se inserta en la par- te posterior del arco

cigomático.

2. Nervios auricular mayor y occipital menor: se procede a la infiltración en V

o en abanico partiendo del polo inferior del pabellón.
GUÍA PARA RECORDAR EN LOS ANESTÉSICOS LOCALES


– No sobrepasar las dosis máximas recomendadas (cargar

personalmente la jeringa).
– Esperar el tiempo de latencia de 7-15 min.

– Usar vasoconstrictor, si no existe contraindicación.

– Preguntar por alergias.

– Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el émbolo.
– Disponer siempre de material y medicación de reanimación
cardiopulmonar.

– En los bloqueos regionales es imprescindible el conocimiento de la
anatomía local.

ANESTESIA TUMESCENTE

La técnica de la anestesia tumescente del Dr. Jeffrey A. Klein supone la

infiltración subcutánea de lidocaína muy diluida con epinefrina que ha sido
controversial, pero hoy se ha adoptado mundialmente.

Para cirugía dermatológica a fórmula generalmente es preparada con 40 ml

de solución de NaCl al 0,9%, 20 ml de lidocaína al 1% y 1/2 ml de epinefrina
de 1 mg/ml. No es una fórmula estricta, ya que puede ser modificada de
acuerdo a los requerimientos de la cirugía. Por ejemplo, en el caso de
pacientes hipertensos se disminuye a 1/4 de ml. de epinefrina. También se
puede usar la combinación de lidocaína y bupivacaína, buscando el inicio de
acción rápida de la lidocaína y la duración prolongada de la bupivacaína. La
solución se prepara en el momento de la cirugía y no se recomienda su
almacenamiento, porque se afecta la estabilidad de la solución, principalmente
de la epinefrina. También se puede usar en combinación con anestesia general
o sedación.

La anestesia tumescente no es infalible, las dosis masivas de lidocaína que se

utilizan en la técnica tumescente son únicamente seguras sólo y cuando se
sigue con precisión la técnica única del autor de infiltrar anestesia altamente
diluida con epinefrina.

Por otro lado, también la utilizamos para la realización de procedimientos

ablativos, “resurfacing” (restauración cutánea facial) total y fraccional
(profundidad mayor de 50-100 micras) mediante láseres quirúrgicos (CO2 y
Erbio:YAG) sin la necesidad de recurrir a la anestesia con respiración asistida
o sedaciones intravenosas profundas que puedan incurrir en depresiones
respiratorias, alteraciones cardíacas o combustión de gases anestésicos.
Indicada para lesiones en piel mayores de 3 cm y que no requieran bloqueo
de un área compleja.

La técnica tumescente es un método para la entrega de anestésicos locales

que maximiza la seguridad mediante la utilización de los principios
farmacodinámicos para lograr una anestesia regional extensa de la piel y del
tejido celular subcutáneo. La infiltración subcutánea de grandes volúmenes de
lidocaína y epinefrina muy diluidas hace que el tejido que va a ser intervenido
esté hinchado y firme, o tumescente, y permite que pueda realizarse una
liposucción de gran volumen totalmente mediante anestesia local. El lecho
capilar dentro de la porción central del tejido adiposo tumescente está
completamente vaso contraído de tal forma que no puede ocurrir una
absorción sistémica significativa. Así la técnica tumescente resulta en una
absorción extremadamente lenta y segura. Cuando se utiliza el drenaje
abierto y la compresión con la liposucción tumescente, disminuye la
absorción sistémica de lidocaína, acelera la cicatrización postoperatoria con
menos dolor, edema y hematomas resultantes. La liposucción solamente
remueve el 15-20% de la lidocaína tumescente infiltrada.

La dosis máxima recomendada de lidocaína tumescente es mucho mayor que

la lidocaína comercializada en dosis estándar con epinefrina. La técnica
tumescente permite una dosis de lidocaína de 35-50 mg/ kg y proporciona
generalmente un efecto anestésico postoperatorio de unas 8-10 horas. Con
la infiltración de los viales de lidocaína comercializados (sin diluir, al 1, 2, 5%)
la dosis no debe pasar de los 7 mg/kg de peso para evitar la aparición de
efectos secundarios y/o intoxicación.

El rango en la concentración de lidocaína recomendada actualmente para la

liposucción tumescente totalmente mediante anestesia local es de 500 a 1500
mg/L. La experiencia clínica actual demuestra con claridad que una
concentración de lidocaína de 0.075% a 0.1% (750 mg a 1000 mg/L) es
suficiente para la realización de una liposucción solo mediante anestesia local
en las caderas, muslos, rodillas, brazos y en las áreas cervicales y faciales,
lipomas, mediante la utilización de micro cánulas y una cuidadosa infiltración.

Tres cuestiones importantes de seguridad implican la dosis y las

concentraciones de lidocaína cuando se usa como anestésico local.
Primero, las dosis seguras de la lidocaína tumescente y epinefrina (muy
diluidas) no son las mismas que para la lidocaína comercial
(considerablemente más concentradas). Mientras que la dosis máxima segura
de la lidocaína tumescente con epinefrina a concentraciones de 0.05%-0.15%
es de 45-50 mg/kg, la dosis límite tradicional para la lidocaína comercial con
epinefrina a concentraciones de 0.5%, 1% 0 2% siguen siendo válidas a 7
mg/kg. Todos los médicos deben reconocer esta vital distinción.

Segundo, el cirujano debe proporcionar información detallada de las órdenes

de tratamiento por escrito y expresamente firmadas especificando la
concentración (mg/L) y la dosis total máxima permisible (mg/kg) antes de que
se prepare la solución tumescente.

Tercero, la concentración de lidocaína en la solución anestésica tumescente

debe especificarse siempre e términos de miligramos de lidocaína por litro. Es
potencialmente peligroso dar las órdenes en términos de volumen (ml) de las
preparaciones comerciales de lidocaína multiplicadas por la concentración de
la preparación comercial.