CASOS CLÍNICOS

Con respecto a la radiografía de tórax les había comentado que es muy común encontrarse con
problemas todavía, que no saben no saben evaluar, desconocen algunas estructuras del tórax a pesar
de que es el examen que más se realiza en los centros de diagnóstico, corresponde al 60% de los
exámenes que se realizan. Hay como un desconocimiento global, parece que el que la estructura sea
grande, el que las patologías pulmonares de mayor relevancia se identifiquen con otras técnicas
imagenológicas o se llegue a su diagnóstico diferencial a través de otras técnicas, hacen que la
radiografía de tórax cobre menos importancia. Vamos a ver casos clínicos de ciertas particularidades
y cosas raras que nos pueden llegar a aparecer en la Rx de tórax.
Lo primero que hay que saber es que para poder evaluar una Rx de tórax lo que hay que evaluar son
6 pasos:
Paso 1: Revisar los datos de filiación del paciente.
Hay que asegurarse que lo que se está viendo la placa
corresponde al paciente y en la fecha que corresponde, ya
que puede ser un control antiguo. Evaluar técnica
radiológica, la cual corresponde a los valores de kV, mA y
tiempo o mAs. Esto es para saber que la Rx de tórax esté
dentro los rangos que sirven como una imagen diagnóstica
de tórax, ya que, si esta fue tomada con 58kV y 25mAs, es
una parrilla costal por lo que no servirá para evaluar
patologías parenquimatosas, servirá para evaluar
patologías óseas.
Luego tenemos que la radiografía tiene que estar
completamente inspirada lo cual se veía en los diafragmas,
y también se evaluaban los espacios intercostales
(visualizar 10 espacios intercostales) o las costillas
(visualizar 8 costillas).
Luego se evalúa la rotación, donde tiene que haber
equidistancia entre ambos espacios que se forman entre la
clavícula y la apófisis espinosa de la vértebra, que se
superpone al manubrio esternal. Si esta distancia es
distinta quiere decir que el paciente está rotado, y más
evidentemente se hace en la distancia entre los rebordes
costales y el borde medial de la escápula, ya que ahí se
exagera más porque está fuera del ángulo y se puede ver
mejor.
Otro aspecto a evaluar es que la escápula debe estar
desproyectada, esto es muy fácil de ver, a veces hay
engrosamientos pleurales que dan la idea que fuera que la
escápula está adentro, por lo tanto, hay que fijarse bien en
los bordes que se piensa que es tórax y el que sale, y si no
coinciden las líneas quiere decir que es engrosamiento
pleural y que la escápula no está sobreproyectada.
También hay que tener cuidado con pacientes que tienen
problemas en los hombros, como un hombro congelado o
malformaciones congénitas que pueden hacer que la
escápula simplemente no salga, en esos casos hay que
informar en una nota al médico radiólogo.
Paso 2: Evalúa la silueta cardiovascular. La silueta cardiovascular la forma de evaluar más fácil es
con el índice cardiotorácico el cual debe ser menor a 0.5, y este es el ancho del corazón que se divide
en el ancho del tórax.
En el borde del mediastino se pueden alojar una serie de patologías, se puede encontrar en los niños
el timo que hay que hacer un diagnóstico diferencial entre masas tumorales de médicos o colegas que
no van a saber que es el timo lo que estamos viendo y no una masa. Hay otras series de patologías
que pueden aparecer en el mediastino, hay que evaluar la tráquea.
Paso 3: Identifica las vías aéreas.
La vía aérea traqueal tiene que estar en la línea media superpuestas sobre las apófisis espinosas de
las vértebras, de calibre regular, en el ángulo de la carina se divide entre los bronquios derecho e
izquierdo. Si la tráquea se llega a abrir en un ángulo muy acentuado, sobre 90° puede querer decir
que el ventrículo izquierdo se encuentra aumentado de tamaño, también es una forma de evaluar el
mediastino evaluar la tráquea a nivel de la carina. Entonces un ángulo sobre 90° quiere decir que algún
problema está ocurriendo.
Paso 4: Evalúa los hilIos y los pulmones comparando lado a lado
Como tenemos dos pulmones de cierta forma podemos hacer una comparación entre dos estructuras
de similar composición y que pueden estar siendo atacadas por enfermedades indistintamente.
Lo otro que debemos comprar son los hilios pulmonares también alojamiento de masas que, en el caso
de la silicosis que vimos que era colágena y fibrótica, puede provocar retracción de los hilios hacia
superior, igual que tumores y masas tumorales pueden provocar exactamente lo mismo. Así que
alguna alteración o mal posicionamiento de los hilios puede estar haciendo el diagnóstico diferencial
entre un nódulo pulmonar solitario y un cáncer.
Con respecto al pulmón hay que evaluar la radiotransparencia del contenido aéreo y el patrón vascular.
Recordar siempre la imagen gemelar, “el negro siempre va con su blanco”, el nombre técnico es
imagen gemelar. Si se ve que en la parte de los bronquios secundarios se ve una imagen nodular y no
se acompaña por su negrito, podemos estar pensando en un nódulo.
Recordar que el pulmón es igual a un árbol invertido, el tronco que es la tráquea, dos bronquios
principales que se dividen en segmentarios y subsegmentarios hasta llegar a los bronquiolos, entonces
hay que seguir esa estructura, que en este caso se representa por las arterias porque se ven en blanco,
hasta la periferia. Si esta imagen se pierde o se desordena también podemos pensar en una
enfermedad parenquimatosa.
Paso 5: Identifica la imagen del diafragma a cada lado, su contorno y posición, los senos
costofrénicos y cardiofrénicos. Acordarse que una obliteración de los senos costofrénicos no es una
enfermedad, es un signo radiológico, lo cual puede ser varias enfermedades.
El diafragma derecho suele encontrarse más elevado que el izquierdo, y eso con la sola presencia del
hígado. Ciertas enfermedades, como un neumoperitoneo, van alojar el aire en el diafragma derecho,
porque al encontrarse más arriba que el izquierdo y si el aire es poquito, vamos a lograr ver una imagen
aérea bajo el diafragma.
Con respecto al contorno, posición y forma nos entrega un dato bien certero de lo que fue la inspiración
durante la toma del examen. También en el mismo lado del pulmón derecho podemos tener un
diafragma ascendido por un quiste hidatídico u otras enfermedades inflamatorias del hígado, que hoy
en día es muy común el hígado graso, es común encontrar pacientes obesos con el hemidiafragma
ocupando prácticamente ocupando la mitad del pulmón derecho por tener un proceso inflamatorio por
culpa del hígado graso.
Paso 6: Definir las estructuras de las paredes del tórax.
Es decir, estructuras óseas tamaño, forma, contorno, densidad radiológica y el patrón trabecular de
los huesos y las partes blandas.
En cierta forma estos 6 pasos aseguran que se revise completamente la estructura pulmonar y de esta
forma establecer lo que es anatomía normal y cualquier cosa que se salga de esta anatomía normal
que en estos 6 pasos se detecte como anómalo es una patología, merece estudio complementario y
merece que tu sepas en cierta forma cuales son estas patologías.

CASO 1

Paciente 57 años, se presenta en urgencia con disnea indicando que corresponde a una crisis
hipertensiva, porque él ya sabe que es hipertenso. Se evidencia presión arterial de 170/10.
Entonces hay imágenes acá que corresponden, y si seguimos los 6 pasos, vamos pasando por varios
de ellos y llegamos que el índice cardiotorácico está debidamente alterado, y esto se debe
principalmente a la hipertensión. Si nos vamos al parénquima pulmonar vemos que tiene un
parénquima pulmonar que está prácticamente bien limpio lo que no sugiere una enfermedad
congestiva pulmonar, sin embargo, aparece una imagen bastante extraña, esa estructura que se
evidencia ahí (circulo rojo) es una variante anatómica normal, y que se llama lóbulo de los ácigos, este
se presenta en el 0.025% de los pacientes, es muy poco frecuente y suele confundirse mucho con
neumonía y trae problemas en los servicios de urgencia sobre todo por su baja prevalencia. Entonces
corresponde a este aumento de densidad que en si es una malformación embrionaria, la vena de los
ácigos se invagina en el lóbulo superior y forma un lóbulo aparte.

Variantes lóbulo de los ácigos: hay algunas con forma de gotita

CASO 2: Paciente joven del servicio de urgencia de 28 años de edad. Jugando tenis presenta dolor
súbito y punzante en el hemitórax izquierdo.

El primer diagnóstico por el cual será

evaluado el paciente será diagnostico
cardiaco, por eso le colocan el aparato para
realizarle el electrocardiograma y que de esa
forma vaya al servicio de rayos x.
(RECOMENDACIÓN: si el paciente está
estable, sacar el aparato con los chupones y
que después se los vuelvan a poner en
urgencias).

Al observar la imagen y seguir los 6 pasos,

podemos notar que casi todo está bien. Sin
embargo, la pleura parietal se encuentra
separada de la pleura visceral y ese
espacio está ocupado por aire
Esto sería un NEUMOTÓRAX.

(Anexo
Al caso)

Hay veces que los pliegues cutáneos en personas gordas, añosas, pueden generar imágenes con
diferencias de densidades. Si nos fijamos en la imagen de arriba, estamos frente a un paciente con
neumotórax ya que se evidencia la carencia de tejido pulmonar a la periferia de la caja torácica (muy
importante ver esto). Una de las formas más fáciles de ver un neumotórax, sobre todo en pacientes
muy delgados y jóvenes (tienen poco tejido pulmonar), es realizar otra proyección pero en espiración
 el colapso se evidenciará más porque el pulmón se va a retraer mucho, también se verán mucho
más diferenciadas las zonas con tejido pulmonar y las que corresponden a cavidad aérea entre las
pleuras.
Existe otra forma de evaluar las radiografías de tórax llamada “forma centrífuga” en donde se evalúa
desde el centro a la periferia, pero se recomienda más la de los 6 pasos.
CASO 3: Paciente de 65 años. Presenta shock cardiogénico, cirugía de by-pass coronario de
emergencia con recuperación tormentosa. Con 4 días de evolución. Antecedente de entubación
dificultosa.
Esto es una radiografía que se tomó en sala
(UCI, UTI) ya que la situación lo requiere, el
paciente está conectado a múltiples
máquinas. No vemos nada distinto de lo que
el diagnóstico nos está señalando.

Tiene cardiomegalia asociada al shock

cardiogénico y al by – pass que le
realizaron.
Tiene enfermedad congestiva pulmonar
debido a que se evidencia líquido en los
pulmones por la patología crónica que
acarreaba durante años.

¿Cuál es la patología?
En el círculo rojo podemos ver un diente que
seguramente el paciente aspiró al momento
de ser intubado. Es mucho más común
encontrar objetos aspirados en niños.

CASO 4: Paciente de 22 años se presenta

en la tarde en urgencia con dolor súbito de
tórax. Indica haber sido sometido a un
procedimiento endoscópico en la mañana.
¿Qué hay?
En la parte superior de la radiografía, en el
tejido celular subcutáneo del cuello y
subclavio hay aire. Al paciente posiblemente
le provocaron un daño pequeño en el
esófago al realizarle la endoscopía y no fue
evidenciado en el momento, por lo que
quedó filtrando aire hacia el mediastino.

También esto podría ocurrir en infecciones

con bacterias que sea aeruginosas. Hay aire
en la cavidad torácica y se va hacia la zona
del cuello.
CASO 5: Paciente femenina de 43 años. Tras sufrir hace 3 horas accidente vehicular presenta dolor
abdominal agudo fuerte que se incrementa cada vez más. Se solicita Rx de tórax Ap-L.
¿Qué hay?
Podemos evidenciar que hay aire en la
cavidad abdominal, lo vemos en el
hemidiafragma derecho y no en el
izquierdo ya que el derecho está más
arriba y el el aire tiende a subir.

Si el paciente viene acostado y nosotros

evidenciamos poco aire bajo el diafragma,
hay que esperar un poco con el paciente
de pie o sentado para que el aire suba.
Cuando esto ocurre en ambos lados (no
en este caso) se denomina signo de la
gaviota.

CASO 6: Paciente femenina de 72 años, fumadora, con bocio e hipertensa se presenta al

gastroenterólogo por dolor difuso en el epigastrio derecho. Se solicitó rx de tórax AP.

¿Qué hay?
El colon está sobre el hígado, sin
embargo, esta es una imagen radiológica
normal. La alteración se llama chilaiditis,
es más escasa que lo del lóbulo de los
ácigos, 0,24% pueden padecerlo.

Normalmente el paciente siente dolor

cuando sucede esto ya que el diafragma
acusa la alteración, si hay dolor diferido de
diafragma se relaciona bastante con dolor
en los hombros.
Lo que está encerrado en el círculo puede
ser un ganglio calcificado (por la edad de
la paciente) pero no hay certeza de ello.
La imagen está con un filtro que me
permite ver la específicamente la
chilaiditis, por eso se ve tan subexpuesta.
CASO 7: Paciente de 12 años presenta cuadro respiratorio de 1 semana de evolución. Dr. al
auscultarlo se percata de crépitos en la base posterior pulmonar derecha. Solicita Rx de tórax

¿Qué hay?

IMAGEN 1 RX LATERAL: vemos que los bronquios (el derecho más arriba y el izquierdo más abajo)
están bien situados, las venas y arterias pulmonares también, hacia anterior se ven los lóbulos
superiores superpuestos y con un grado de transparencia normal, hacia posterior vemos una
alteración ya que se visualiza una imagen correspondiente a alguna infiltración.
Se ve que el paciente tiene pectum excavatum, malformación ósea en la cavidad torácica.
El seno costodiafragmático posterior se encuentra ocupado/obliterado por líquido, lo que indica un
derrrame pleural. Esta patología puede ser detectada en radiografías cuando la cantidad de líquido es
desde 200 a 500 cc, cuando es menor a esto el derrame puede pasar inadvertido sobre todo si el
paciente viene acostado y se pone de pie/se sienta exclusivamente para la toma de la radiografía
NUNCA TOMAR UNA RX DE TÓRAX ACOSTADO PARA NO ESCONDER PATOLOGÍAS
HIDROAÉREAS.
IMAGEN 2 RX DECÚBITO LATERAL: Para infiltraciones menores a 75 cc se realiza la proyección
decúbito lateral hacia lado del pulmón que está afectado, o sea que si el niño tiene un derrame pleural
en el pulmón derecho se le acuesta apoyando el lado derecho. De esta forma el líquido tenderá a bajar
y podremos evidenciar el derrame pleural como sucede en la imagen, no se ve negrito hasta la periferia
por lo que se ve diferencia de nivel hidroaéreo.