Nº de H.

C
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Fecha / /
CARRERA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
RIESGO

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

ANAMNESIS
I. FILIACION
Apellidos: Nombres: Sobrenombre
Edad: años y meses Género: M F Fecha de Nacimiento: / / Religión:

Domicilio Teléfono Casa

Lugar de nacimiento: Lugar de Procedencia: Grado de instrucción Colegio

Nombre del Padre Ocupación Teléfono

Nombre de la Madre Ocupación Teléfono
Informante o Apoderado: Relación con el paciente Teléfono

II. MOTIVO DE CONSULTA a. Primera consulta b. Dolor c. Traumatismo d. Otro

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Localización Tiempo de enfermedad: Forma de Inicio: Brusco Insidioso
Carácter: Opresivo Pulsátil Punzante Quemante Eléctrico Sordo Irradiación: No Si Donde

Intensidad: Leve Moderado Intenso Aparición: Espontáneo Provocado Por:

Recibió tratamiento: No Si Especifique: Signos y síntomas principales:

IV. ANTECEDENTES
A. Generales
Situación socio-económica : Alta Media Baja
Servicios de Agua : Potable Pozo Otros:

B. Personales
a. Prenatales
Gestacionales
- Edad de la madre durante gestación: - Controles durante el embarazo:
- Ingesta de medicamentos - Motivo:
- Nombre del medicamento: - Dosificación/Mes:
- Nombre del medicamento: - Dosificación/Mes:
- Visita odontológica durante el embarazo: - Motivo:
Parto
- Tiempo: A término Pretérmino Post término _
- Tipo de parto: Eutócico Cesárea Programada Emergencia
b. Natales
- Nacimiento: ABEG Hipoxia Hemorragia Cianosis
- Peso al nacer: kg <1000g extremadamente bajo <1500 muy bajo peso 2500g bajo peso
- Talla al nacer: cm Anomalías congénitas Especifique
c. Post Natales
Salud General
- Lactancia : Materna Artificial Mixta Tiempo
- Alergias Medicamentosa Alimentaria Factor Ambiental Otras
- Ha recibido todas sus vacunas Cuál le falta recibir:
 - Enfermedades:

Diabetes Tipo SI NO Enfermedad de la piel SI NO

Anemia SI NO Enfermedad renal SI NO
Hipertensión arterial SI NO Enfermedad Tiroidea SI NO
Enfermedad Cardiaca SI NO Hepatitis SI NO
Enfermedades broncopulmonares SI NO Enfermedad sanguínea SI NO

- Otras enfermedades:
_
- Intervenciones quirúrgicas Motivo
- Hospitalizaciones Motivo Tiempo
- Accidentes Especifique
Sistema Respiratorio
- Respiración: Nasal Bucal Mixta Se resfría con frecuencia
- Hemorragias nasales Inflamación continua: garganta/paladar/amígdalas
- Asma Usa Inhalador Tiempo
Sistema Cardiovascular
- Se cansa fácilmente Diagnóstico de soplo al corazón Posee arritmia

- Dolor u opresión al pecho Otros problemas

d. Estomatológicos
- Higiene Oral: Cepillados al día: Ninguno 1 vez 2 veces 3 veces Más veces
- Supervisado durante el cepillado : Siempre a veces nunca
- Con qué se higieniza la boca: Sólo agua Cepillo y agua Cepillo y pasta
- Usa Pasta Dental Tipo: Adulto infantil con flúor
- Usa Enjuagatorio Hilo dental Recibió charlas sobre cepillado dental
- Recibió atención estomatológica previamente Motivo
- Fecha de última consulta estomatológica: Motivo
- Experiencia dental previa: Ninguna Buena Regular Mala
- Se le ha colocado anestesia local antes Experiencia
- Hábitos Orales: Succión digital Uso de chupón Onicofagia Succión Labial Otros:
C. Familiares
- Enfermedades sistémicas
- Alergias
- Enfermedades estomatológicas
- Maloclusiones
- Número de Hermanos: Lugar que ocupa

EXAMEN CLINICO
A. Físico General
a. Ectoscopia:
b. Signos Vitales
- Peso: kg Talla: mt F. Cardiaca: palp/min Pulso: puls/min
- F. Respiratoria: resp/min P. Arterial: Temperatura: °C
- Piel y Anexos
B. Psíquico Elemental
Frankl Def. Negativo (Tipo 1) Negativo (Tipo 2) Positivo (Tipo 3) Def. Positivo (Tipo 04)
Castillo Receptivo No receptivo Físicamente impedido Mentalmente impedido
Física y mentalmente impedido Infante
C. Extraoral
- Forma de cráneo: Mesocéfalo Dolicocéfalo Braquicéfalo
- Forma de cara: Mesofacial Dolicofacial Braquifacial
- Simetría facial: Simétrica Asimétrica
- Perfil Ant-posterior: Recto Cóncavo Convexo
 - Perfil Vertical: Normodivergente Hipodivergente Hiperdivergente
- A.T.M: Ap.Normal Click Crepitación Dolor
- Fonación: Ap. Normal Omisión Sustitución Distorsión
- Respiración: Nasal Bucal Mixta
- Deglución: Típica Atípica
D. Intraoral
a. Tejidos Blandos EVALUACION BUCAL
- Labios: Tonicidad Grosor Lesiones Primarias
- Frenillos Mácula
Pápula
Labial Superior: I.Alta I.Media I.Baja Labial Inferior: Nódulo
I.Alta I.Media I.Baja Lingual: Largo Tumor
Medio Corto Roncha
Vesícula
- Lengua: Tamaño Movilidad: Buena Mala Ampolla
- Vestíbulo: Pústula
________
Lesiones Secundarias
- Piso de boca: _ _______
Escamas Costras
- Paladar duro: _ _______
Soluc.decontinuidad
- Paladar blando: ________ o Fisura
o Escoriación
- Orofaringe: _______ o Úlcera
- Encía: o Fístula
_______Vegetación
b. Dientes Escara
- Tipo de Dentición: Decidua Mixta Permanente Atrofia
Esclerosis
- Número: Maxilar superior Maxilar Inferior
Licuefacción
- Anomalías dentarias: Cicatriz
- Secuencia de Erupción: Normal Alterada
E. Oclusión
- Tipo de arco (Baume): M. Superior M. Inferior
- Forma de arcos: M. Sup: Ovoide Cuadrangular Triangular Otra
M. Inf: Ovoide Cuadrangular Triangular Otra
- Mordida: Ap.Normal Abierta Profunda Cruzada
- Relación canina: Derecha: Clase I Clase II Clase III
Izquierda: Clase I Clase II Clase III
- Plano terminal: Derecho: Recto E. Mesial E. Distal
Izquierdo: Recto E. Mesial E. Distal
- Relación molar : Derecha: Clase I Clase II Clase III
Izquierda: Clase I Clase II Clase III
- Overjet: Normal (0-3 mm) Clase II ( > 3 mm) Clase III (< 0)
- Overbite: Normal (hasta 40%) Abierta (< 0%) Profunda (>40%)

ODONTOGRAMA
 Índice de Higiene Oral Simplificado

IHOs Total
1.6 (V) 1.1(V) 2.6(V) 4.6(L) 3.1(V) 3.6(L) PB Escala
5.5 (V) 5.1(V) 6.5(V) 8.5(L) 8.1(V) 7.5(L) 0.1 - 1.2 = Bueno
1.3 - 3 = Regular
3.1 - 6 = Malo
1.6 (V) 1.1(V) 2.6(V) 4.6(L) 3.1(V) 3.6(L) PD
5.5 (V) 5.1(V) 6.5(V) 8.5(L) 8.1(V) 7.5(L)

Total (PB + PD)

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Estado de Salud General

Estado de salud Estomatológico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Examen Radiográfico

Periapical ____________________________
Próximo a Pulpa (PAP) hasta 2/3 de
____________________________
dentina. Orienta a Pulpitis reversible
____________________________
Aparente Compromiso Pulpar (ACP) Más
Bite wing de 2/3 de dentina. Orienta a pulpitis
_ irreversible
Evidente compromiso pulpar (ECP)
Panorámica
Involucra cámara pulpar. Orienta a
necrosis pulpar.
Grado de reabsorción radicular (1/3, 2/3,
Otros Exámenes Reabsorción total RT)
Ensanchamiento del espacio periodontal
orienta a periodontits apical crónica
Set Fotográfico Perdida de continuidad del hueso orienta
a Periodontitis Apical crónica

Riesgo de caries

Índice de Higiene Bueno 1 Regular 2 Malo 3

Número de Cepilladas 3 a más 1 1ó2 2 0 veces 3
veces veces 0-5 = Riesgo Bajo
6-10 = Riesgo Intermedio
Frecuencia de Azúcar 3 veces 1 4 veces 2 Más de 4 3 11-15 = Riesgo Alto
veces
Experiencia de Caries ≤ 2 s.o. 1 >2 ≤6 2 > 6 s.o. ó 3
s.o. 1 s.l.
Surcos y Fisuras Profundas No 1 Si 3
Riesgo

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

- Del Estado de Salud General

 - Del Estado de Salud Estomatológico CIE 10

1
2
3
4
5
6

PRONÓSTICO

Bueno Malo Regular

Observaciones:

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase Estomatológica
Fase de Higiene CIE 10
1
2

Fase Preventiva CIE 10

1
2
3

Fase Correctiva CIE 10

1
2
3
4
5

Fase de Mantenimiento CIE 10

1
2

APROBACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Operador Docente Fecha: / /

ALTA ESTOMATOLÓGICA

Fecha:
Tutor Operador Docente / /
 HOJA DE CONTROL Y EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

FECHA PROCEDIMIENTOS ALUMNO DOCENTE FIRMA DEL

REALIZADOS OPERADOR RESPONSABLE DOCENTE