Fondo de Pensiones Voluntarias Porvenir N° XXXXXX

Solicitud de Vinculación o Traslado Planes Individuales

Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías Porvenir S.A. Nit 800.144.331-3

1. Tipo de Vinculación Marque con (X) el fondo al cual desea vincularse en Porvenir.
Fondo Anterior Ciudad Fecha de Solicitud de Afiliación
Vinculación Inicial Traslado 2 0 1 A M M D D
2. Datos Básicos
Tipo de Documento N° de Documento de Identidad Lugar de Expedición Fecha de Expedición
T.I C.C C.E C.D R.C A A A A M M D D
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Género Nacionalidad Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

M F Colombiana Otra ¿Cuál? A A A A M M D D

Actividad Económica (Seleccione sólo una opción entre Independiente o Dependiente)

Actividad
Independiente Ocupación, oficio o profesión Código CIIU
Económica
Dependiente Cargo
3. Datos de Localización del Afiliado y Datos del Empleador
Dirección de Residencia Ciudad/Municipio Departamento

N° de Teléfono Fijo N° de Teléfono Celular Dirección de Correo Electrónico (e-mail)

Nombre o Razón Social del Empleador N° de Identificación

Tipo de Documento NIT C.C
Tipo de empresa: Ciudad/Municipio Departamento
Privada Publica Mixta
Dirección Laboral o Negocio N° de Teléfono Fijo Extensión

Autorizo a Porvenir S.A. para enviar el extracto de Físico Si marcó físico diligencie la siguiente información (Marque sólo una) Residencia Lugar de trabajo
mi cuenta a través del siguiente medio (Marque
Electrónico Si marcó electrónico diligencie la siguiente información (Marque sólo una) SMS SI NO E-MAIL SI NO
sólo una)
Autorizo a Porvenir S.A. para enviar información
del fondo y en general de los productos y servicios Físico Si marcó físico diligencie la siguiente información (Marque sólo una) Residencia Lugar de trabajo
que ofrece PORVENIR e información de interés Electrónico Si marcó electrónico diligencie la siguiente información (Marque sólo una) SMS SI NO E-MAIL SI NO
para los afiliados.
4. Origen de Fondos
Salarios y/o Prestaciones Venta de Activos Honorarios Ingreso Laboral Actividad Comercial
Otro ¿Cuál?
¿Es usted servidor público? SI NO Si es reconocido, indique en cuál actividad
¿Es reconocido públicamente? SI NO
¿Usted maneja fondos públicos? SI NO
Declaro expresamente y de manera voluntaria que: (i) La información aquí consignada es veraz. (ii) Los recursos provienen de la fuente informada y no son producto de actividades ilíci-
tas, conexas o complementarias descritas en las disposiciones legales vigentes que regulan la materia. (iii) Durante mi vinculación daré estricto cumplimiento a las disposiciones legales
vigentes y a las normas legales vigentes y a las disposiciones establecidas en el reglamento del fondo sobre Sistema de Administración de Lavado de Activos y Financiación de Terrorismo
(SARLAFT), sus modificaciones y/o adiciones. (iv) Entiendo y acepto que Porvenir S.A. podrá cancelar la afiliación, por el incumplimiento de lo anteriormente descrito y/o por la información
errónea, falsa o inexacta que yo hubiera proporcionado en este documento.
5. Registro de cuenta para retiros (Exclusivo para el titular)
Nombre del banco N° de cuenta
Cta. Corriente Cta. Ahorros
F-05-AF-CR-05 V:6.0

6. Información Financiera (a la fecha de vinculación)

Total Ingresos laborales Mensuales $ Total Egresos Mensuales $

Total Otros Ingresos Mensuales $ Total Activos $
JUL - 14

Concepto de Otros Ingresos Total Pasivos $

- PORVENIR -
- EMPLEADOR -
- AFILIADO-
 7. Operaciones en moneda extranjera
¿Realiza operaciones en moneda extranjera? SI NO
Tipo de operación
Importaciones Exportaciones Inversiones Transferencias Créditos Pago de servicios Otro ¿Cuál?

Productos en Moneda Extranjera

Tipo de Producto Entidad N° del Producto

Monto Ciudad País Tipo de moneda

$

8. Encuesta perfil de riesgo

¿Cuál es la finalidad de su inversión? a) Beneficio tributario b) Inversión en vivienda c) Educación de sus Hijos
d) Complemento de Pensión e) Aprovechar oportunidades de mercado Otra ¿Cuál?
1. ¿En qué rango de edad se encuentra? Puntaje 4. ¿En una eventual desvalorización de su portafolio qué nivel de pérdida
máxima estaría dispuesto a aceptar?
a) Menor a 25 años 5 Puntaje
b) Entre 26 y 35 años 4 a) No estoy dispuesto a tolerar pérdidas en mi inversión 1
c) Entre 36 y 45 años 3 b) Hasta un 1% de mi inversión 2
d) Entre 46 y 60 años 2 c) Hasta un 5% de mi inversión 3
e) Mayor a 60 años 1 d) Hasta un 10% de mi inversión 4
2. ¿En cuánto tiempo planea disponer de los recursos invertidos e) Hasta un 30% de mi inversión 5
en Porvenir Inversiones? 5. ¿Durante cuantos meses consecutivos estaría dispuesto a tolerar
Puntaje
rentabilidades negativas en su inversión?
a) Entre 0 y 1 año 1 Puntaje
b) Entre 1 y 3 años 2 a) No estoy dispuesto a tolerar rentabilidades negativas 1
c) Entre 3 y 5 años 3 b) Un mes 2
d) Entre 5 y 10 años 4 c) De dos a tres meses 3
e) Más de 10 años 5 d) De tres a seis meses 4
3. ¿Con cuáles de las siguientes inversiones ha tenido alguna e) Más de seis meses 5
experiencia? Marque todas las que apliquen * 6. ¿Qué tipo de inversión prefiere?
Puntaje
Puntaje
a) Cuenta de ahorros y/o corriente 1 a) Rentabilidad esperada de 5% con riesgo de
b) Certificados de deposito a término (CDT) 1
2 desvalorización de 1%
c) Bonos y/o Acciones 3 b) Rentabilidad esperada de 15% con riesgo
d) Divisas y/o Commodities 4 3
de desvalorización de 10%
e) Derivados y/o Notas Estructuradas 5
c) Rentabilidad esperada de 30% con riesgo
*Para el puntaje total únicamente sume el puntaje correspondiente a la respuesta 5
con mayor riesgo, siendo a la de menor riesgo y e la de mayor riesgo. Ejemplo.
de desvalorización de 20%
Si marcó a , c y e únicamente tenga en cuenta el puntaje de e)e

Observaciones
Si el cliente no está de acuerdo con el perfil de riesgo asignado según sus respuestas, podrá elegir el perfil de riesgo que considere adecuado, asumiendo la total
responsabilidad por el perfil escogido.
Perfiles de Riesgo
Conservador Moderado Agresivo
Crecimiento Riesgo Plazo Crecimiento Riesgo Plazo Crecimiento Riesgo Plazo
capital capital capital
Máximo Alto Largo Máximo Alto Largo Máximo Alto Largo

Mínimo Bajo Corto Mínimo Bajo Corto Mínimo Bajo Corto

Dirigido a personas que quieren ahorrar y buscan Dirigido a personas que quieren ahorrar y buscan la Dirigido a personas que quieren invertir buscando V:6.0

la conservación y crecimiento lento de su capital, conservación y crecimiento de su capital, asumiendo un principalmente la maximización de su capital y están
asumiendo un riesgo mínimo en un corto periodo riesgo medio en un periodo corto-mediano de tiempo. dispuestos a asumir niveles de riesgo altos durante un
F-05-AF-CR-05

de tiempo. periodo largo de tiempo.

Puntaje total y perfil de inversión correspondiente a la encuesta
Diligencie el puntaje total arrojado Marque el perfil de inversión correspondiente según el puntaje total.
por la encuesta.
Conservador Moderado Agresivo
JUL - 14

Puntaje total: (entre 6 y 14) (entre 15 y 22) (entre 23 y 30)

- PORVENIR -
- EMPLEADOR -
- AFILIADO-
 9. Distribución de Aportes
La distribución de aportes se efectuará dentro de los objetivos de la cuenta y/o en las alternativas de inversión autorizadas, las cuales pueden ser consultadas en la
página de internet de Porvenir. En caso de no manifestar la distribución, se creará un objetivo asociado a la distribución: 1(aportes con beneficio tributario) y a la 2
(aportes sin beneficio tributario) con una dispersión del 100 % en la alternativa recaudadora. Los aportes del afiliado que se encuentran en el proceso de creación
de cuenta o sin acreditar quedarán por defecto en la alternativa recaudadora hasta que sea acreditados en la alternativa destino.
1. Nombre Objetivo Código

Distribución Porcentual Por Alternativa de Inversión: La suma total de las alternativas debe ser del 100%.
Efectivo Colombia Pesos % Renta Fija Colombia Pesos % Diversificado Básico %

Acciones Colombia Pesos % Renta Fija Internacional Pesos % Diversificado Dinámico %

Acciones Internacionales Pesos % Renta Fija Internacional Dólar % Diversificado Extremo %

Acciones Internacionales Dólar % Diversificado Conservador % *Otra %

*Si la alternativa de inversión requiere contrato, adjúntelo.

10. Declaraciones y autorizaciones
Manifiesto bajo la gravedad del juramento que: (i) toda la información suministrada en esta solicitud es veraz y verificable y autorizo a PORVENIR S.A. para confir-
mar cada uno de los datos de la solicitud y la información contenida en los soportes que forman parte del mismo. (ii) Recibí el Reglamento del Fondo de Pensiones
Voluntarias y la Guía de Administración de la Cuenta. (iii) Certifico que la información recibida en la visita realizada por el Contacto de Porvenir fue clara, completa
y suficiente incluidos los temas y términos de referencia enumerados a continuación.
TEMAS Y TÉRMINOS DE REFERENCIA:
Explicación del producto y tiempos Cuentas bancarias registradas Obligaciones de medio y no de resultado. Cómo se efectúan los
de servicio. para retiro aportes al Fondo.
Canales de servicio Los planes de pensión, sus características Segmentos de inversión y su clasificación Remuneración de Porvenir
y particularidades.
Ley FATCA

Con la suscripción del presente documento, autorizo a la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías Porvenir S.A., a levantar la reserva ban-
caria que me cobija, y que como consecuencia de ello entregue mi información financiera, a la cual ha tenido acceso a raíz de mi afiliación al Fondo de Pensiones
Voluntarias Porvenir y la cual reposa en sus archivos, únicamente para los propósitos relacionados en FATCA y a solicitud expresa del IRS (Internal Revenue
Service) de los Estados Unidos de América.
Autorización Tratamiento Datos Personales

1. DECLARACIONES. Declaro que he sido informado: (i.) Que la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías Porvenir S.A., en adelante POR-
VENIR, con domicilio principal en la Carrera 13 No. 26 A – 65 de Bogotá, para efectos de lo dispuesto en la Ley Estatutaria 1581 de 2012, el Decreto 1733 de 2013,
y demás normas que lo adicionen o modifiquen relativas a la Protección de Datos Personales, es responsable del tratamiento de los datos personales que le he
suministrado. (ii). Que para el ejercicio de mis derechos relacionados con mis datos personales, PORVENIR ha puesto a mi disposición la Línea de Servicio al Clien-
te: Afiliados marcando desde Bogotá 7447678, Medellín 6041555, Barranquilla 3855151, Cali 4857272; en otras ciudades del país al 01 8000 51 0800; a través del
correo electrónico porvenir@porvenir.com.co, porvenir@en-contacto.co; las oficinas Porvenir a nivel nacional o en la Carrera 13 No. 26 A 65 en la ciudad de Bogotá;
y la Defensoría del Consumidor Financiero secretaria@defensoriadelclienteafp.org.co. En todo caso, he sido informado que solo podré elevar queja por infracciones
a lo dispuesto en las normas sobre Protección de Datos ante la Superintendencia de Industria y Comercio una vez haya agotado el trámite de consulta o reclamo ante
PORVENIR o sus encargados. Conozco que la normatividad de Protección de Datos Personales tiene por objeto el desarrollo del derecho constitucional de todas
las personas a conocer, actualizar y rectificar de forma gratuita la información que se recaude sobre ellas en bases de datos o archivos, y los derechos, libertades
y garantías a los que se refieren el artículo 15 y 20 de la Constitución Política de Colombia. En desarrollo de lo anterior, he sido informado acerca de mis derechos
frente al tratamiento de mis datos personales, incluyendo de manera enunciativa los de: (i.) Conocer el uso que se le dará a los mismos. (ii.) Solicitar prueba de la
autorización otorgada a PORVENIR salvo cuando sea de carácter legal. (iii.) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato cuando en el Tratamiento no se
respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales. (iv.) Conocer el carácter facultativo de las respuestas a las preguntas que me sean hechas,
cuando versen sobre datos sensibles, entendidos éstos como aquellos que afecten la intimidad del titular o cuyo uso indebido puede generar discriminación o, sobre
los datos de los niños, niñas y adolescentes. Todo lo anterior consta en las Políticas de Tratamiento de Datos Personales de PORVENIR, las cuales se encuentran
a disposición en la página de internet de PORVENIR: www.porvenir.com.co.
2. AUTORIZACIONES. Autorizo a PORVENIR y a sus matrices, filiales, subsidiarias, a las filiales y subsidiarias de sus matrices, a ASOFONDOS y a las demás
personas que se mencionan a continuación (Entidades Autorizadas) en su condición de responsables y encargados, a la recolección y al tratamiento de mis datos
personales y/o sensibles, lo que incluye entre otros el almacenamiento, la actualización, el uso, la circulación, la transferencia, transmisión y supresión, para los
siguientes fines: a. Para que PORVENIR pueda dar cumplimiento a sus obligaciones y ejercer los derechos, y en general, desarrollar las actividades propias de su
objeto social principal y conexo, incluyendo actividades de mercadeo y promoción de sus productos, las cuales pueden ser prestadas directamente o con el apoyo de
terceros con quienes se compartirá mi información personal, tales como ASOFONDOS, los operadores de información, administradoras de fondos de pensiones y/o
empresas en las que PORVENIR se apoye para la prestación de sus servicios. b. Para actividades de mercadeo y/o promoción de otros servicios propios de venta
cruzada entre sus clientes o de terceros con quienes PORVENIR haya celebrado alianzas comerciales o productos relacionados con el sistema financiero, bursátil
y asegurador, conforme el Decreto 2555 de 2010, las cuales pueden ser adelantadas directamente por PORVENIR o con el apoyo de terceros contratados con
este propósito por PORVENIR, con quienes se compartirá mi información personal, quienes deberán cumplir con los deberes establecidos para los encargados del
Tratamiento. c. Para que con fines propios del objeto social de las Entidades Autorizadas, estadísticos, comerciales y de control de riesgos, éstas puedan consultar
y/o reportar a las siguientes clases de bases de datos de información:
V:6.0

(i.) Personal, como la que administra la Registraduría Nacional del Estado Civil relativa al registro civil. (ii.) Financiera y crediticia, tales como la CIFIN y DATACRE-
DITO, esta facultad conlleva el reporte del nacimiento, desarrollo, modificación, extinción y cumplimiento de obligaciones contraídas o que llegue a contraer, la exis-
tencia de deudas vencidas sin cancelar o la utilización indebida de los servicios contratados y (iii) en general a aquellos archivos de información pública y privada,
F-05-AF-CR-05

tal como el Registro Único de Afiliados – RUAF. d. Para compartir mis datos personales, con autoridades extranjeras cuando la solicitud se base en razones legales,
procesales, para mi propia conveniencia o para colaborar con gobiernos extranjeros que requieran la información fundamentados en causas legítimas tales como lo
son temas legales o de carácter tributario. e. Finalmente, autorizo que mis datos personales estén disponibles para mí o para las personas autorizadas, en Internet
u otros medios de comunicación, en la medida en que el acceso sea técnicamente controlable.
JUL - 14

Autorizo SI NO

- PORVENIR -
- EMPLEADOR -
- AFILIADO-
 11. Términos y condiciones para la afiliación en el Fondo de Pensiones Voluntarias.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el reglamento del fondo y en la guía de administración de la cuenta, el afiliado se compromete a dar cumplimiento a las siguientes
términos y condiciones:
1. APORTES: los aportes efectuados en la cuenta individual por intermedio del contacto comercial de PORVENIR S.A. sólo podrán realizarse mediante cheque
girado a nombre del afiliado o de Porvenir. El afiliado deberá verificar que le sea entregado el comprobante de consignación respectivo. PORVENIR S.A. no será
responsable de las consecuencias derivadas del incumplimiento de estas instrucciones.
2. INVERSIÓN DE LOS APORTES: Manifiesto expresamente que conozco, entiendo y acepto que: 2.1. Las inversiones en el Fondo de Pensiones Voluntarias
Porvenir son de medio y no de resultado y que puede conllevar inclusive a la pérdida del capital invertido. 2.2. La encuesta suministrada por el Fondo de Pensiones
Voluntarias Porvenir facilita la determinación de mi perfil de inversión, es una herramienta que permite mostrar diversas situaciones de mercado y sus resultados. Los
resultados que arroja la encuesta son una ayuda para que yo tome mi decisión de inversión la cual será de mi exclusiva responsabilidad. Las rentabilidades pasadas
no garantizan futuros resultados. 2.3. La información suministrada por los funcionarios de PORVENIR al momento de realizar los trámites para mi vinculación al
Fondo de Pensiones Voluntarias Porvenir tales como, la clasificación de mi perfil de inversión, la elección de las alternativas en las que solicité la inversión de mis
aportes, las disposiciones legales y reglamentarias vigentes en materia tributaria, no se entienden como una asesoría, consejo, sugerencia o recomendación. Por
lo tanto es mi responsabilidad consultar a mis asesores financieros, contables, tributarios y legales.
3. CONDICIONES DE USO DE LA(S) CLAVE(S). PORVENIR ha adoptado las medidas de seguridad para proteger la información contenida en los canales elec-
trónicos, de situaciones cómo pérdida, mal uso o alteración; sin embargo, el AFILIADO y/o REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD PATROCINADORA reconoce y
acepta que las medidas de seguridad en Internet no son inexpugnables. De acuerdo con la Ley 1328 de 2008, es responsabilidad de los consumidores financieros,
como son el AFILIADO y/o REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD PATROCINADORA, observar las instrucciones y recomendaciones que impartan las entidades
financieras sobre el manejo de sus productos y/o servicios. En desarrollo de lo anterior, PORVENIR se permite hacer las siguientes recomendaciones y/o ins-
trucciones a efectos, de que sean adoptadas por quienes acceden a sus productos y/o servicios a través de canales electrónicos: (i) La clave del AFILIADO y/o
REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD PATROCINADORA o por la persona que este designe bajo su responsabilidad, su utilización es personal e intransferible y
debe ser cambiada periódicamente; (ii) Cuando acceda a la página proteja su clave personal, manéjela con carácter confidencial; (iii) No acepte ayuda de extraños;
(iv) Digite usted mismo la dirección de PORVENIR (www.porvenir.com.co); (v) No ingrese a la página web a través de links o motores de búsqueda y (vi) Ingrese
a la zona transaccional de INTERNET PORVENIR únicamente desde un computador donde pueda realizar sus transacciones de manera segura Los computa-
dores ubicados en lugares públicos, entre otros, cafés internet o universidades, pueden ser usados como herramientas potenciales para obtener sus datos. Los
delincuentes usualmente suelen instalar programas que permiten capturar la información que está ingresando o verificando, la cual es enviada a una dirección de
correo electrónico creada por ellos. De esta manera, pueden conocer su usuario y contraseña, entrar a su cuenta y efectuar transacciones fraudulentamente. El
AFILIADO y/o REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD PATROCINADORA le asiste un deber de diligencia en la atención de estas recomendaciones y/o instrucciones,
así como en el uso y custodia de sus claves.
4. ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN: me comprometo a actualizar la información suministrada de conformidad con las disposiciones legales vigentes cada
vez que sea requerido para ello por PORVENIR S.A. y en todo caso, por lo menos una vez al año.
5. RETENCIÓN CONTINGENTE: el empleador deberá reportar a PORVENIR S.A. el valor de la retención contingente correspondiente al aporte del afiliado, de
conformidad con las disposiciones legales vigentes en materia tributaria.
6. CUENTAS BANCARIAS PARA RETIRO: al registrar las cuentas definidas en la solicitud de vinculación o traslado, PORVENIR S.A. queda autorizada para
abonar en esta (s) cuenta (s) las operaciones efectuadas vía Internet, línea de servicio telefónico, o con la firma del afiliado ó su representante y, a acreditar en
dichas cuentas las sumas que deban ser reintegradas como consecuencia de la terminación unilateral del contrato. Si se ha registrado más de una cuenta, el afiliado
deberá informar, al momento del retiro, en cuál de ellas debe ser abonado el dinero.
7. RETIROS: los retiros se tramitarán de acuerdo con las instrucciones establecidas en el documento de Adhesión al Plan y en todo caso con las disposiciones
contenidas en la Guía de Administración de la Cuenta. En consecuencia, el Afiliado entiende y acepta que los retiros autorizados que se efectúen desde su cuenta
son bajo su absoluta responsabilidad.
8. FIRMAS: al realizar la vinculación de un menor de edad, ambos padres deben tener la firma registrada en la cuenta. Uno de los padres debe firmar la solicitud de
vinculación o traslado y la firma del otro padre debe venir adjunta a ésta en el formato de registro de firmas. En caso que uno de los padres se encuentre ausente, el
padre que registra la firma debe colocar con puño y letra la siguiente nota: “Declaro bajo la gravedad de Juramento que el otro padre se encuentra ausente”.
12. Firma en constancia de aceptación del proceso de vinculación y venta cliente
Registre la firma con la que será administrada la cuenta indicando si corresponde al afiliado, al apoderado o al representante del menor de edad.
Afiliado Apoderado General Apoderado Especial y/o Curador Representante en el caso de un menor
Afiliado Tercero
En constancia de lectura, aceptación y entendimiento suscribe: En constancia de lectura, aceptación y entendimiento suscribe:

Firma de Aceptación Firma de Aceptación

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

N° de Documento de Identidad N° de Documento de Identidad

Huella Índice Derecho Huella Índice Derecho
13. Constancia de Visita y Entrevista Porvenir
Certifico que efectué la verificación y confirmación de la
información presentada por el solicitante. Adicionalmen-
te, certifico que en la fecha, hora y ciudad registrada en
esta solicitud se realizó la entrevista de conocimiento. FIRMA CONTACTO PORVENIR FIRMA QUIEN REVISA LA AFILIACIÓN
Contacto Porvenir Nombre de quien revisa la afiliación
Certifico que el afiliado no se encuentra en las ESPACIO PARA STICKER
listas de monitoreo
N° de Documento de Identidad N° de Documento de Identidad
Certifico que los anexos son fiel copias tomadas
del original

N° XXXXXX
- PORVENIR -
- EMPLEADOR -
- AFILIADO-
Con mi firma que aparece dentro del presente documento, de manera previa, expresa e
inequívoca autorizo a CAJASAN el tratamiento de mis datos personales (o el tratamiento
de los datos personales del menor de edad o persona en condición de discapacidad que
represento) aquí consignados, para que sean almacenados, usados y puestos en
circulación o suprimidos, conforme a la Política de Tratamiento de la Información que la
Corporación ha adoptado y que se encuentra publicada en la página web
www.cajasan.com que declaro conocer y por ello estar informado de la finalidades de
dicho tratamiento, por estar en ella consignado. También declaro que he sido informado
que, para el ejercicio de mis derechos, podré dirigirme ante la Corporación a través del
correo electrónico protección.datos@cajasan.com, las líneas telefónicas 018000972021 o
6434444 Ext.4328, a través de la página web www.cajasan.com vínculo Contáctenos o
mediante comunicación escrita remitida a la oficina de atención al usuario, Carrera 27 No.
61-78, Sede Administrativa en Bucaramanga -Primer Piso.

Así mismo, declaro que se me ha advertido la posibilidad de oponerme al tratamiento de

datos sensibles como datos de salud, biométricos o de menores de edad, entre otros, a lo
cual manifiesto mi autorización expresa para su tratamiento.
 O.P. 280235 04/16

- ORIGINAL: E.P.S. - - 1a. COPIA: EMPLEADOR O ENTE TERRITORIAL -

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y

REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
“Código Únicamente para dependientes y afiliaciones al Régimen Subsidiado”

FORMULARIO VÍA WEB

I. DATOS DEL TRÁMITE Lea atentamente las instrucciones antes de diligenciar este formulario
1. TIPO DE TRÁMITE 2. TIPO DE AFILIACIÓN 3. RÉGIMEN
B. REPORTE DE a) Cotizante o b) Beneficiario o C. Contributivo
A. AFILIACIÓN A. Individual: cabeza de familia afiliado adicional B. Colectiva C. Institucional D. De oficio
NOVEDADES S. Subsidiado
4. TIPO DE AFILIADO 5. TIPO DE COTIZANTE CÓDIGO FECHA DE LA SOLICITUD
CO Cotizante CF Cabeza de Familia BE Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado DÍA MES AÑO
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN ( del cotizante o cabeza de familia)
6. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

7.TIPO DOCUMENTO 8. NÚMERO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD R.C. T.I. C.C. C.E. P.A. C.D. S.C. DE IDENTIDAD 9. SEXO F M 10. FECHA NACIMIENTO DÍA MES AÑO
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
11. ORIGEN Código 12. DISCAPACIDAD 13. PUNTAJE Y NIVEL DEL SISBEN 14. GRUPO DE POBLACIÓN ESPECIAL 15. ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
ETNICO Tipo F N M Condición T P
16. ADMINISTRADORA DE PENSIONES 17. INGRESO BASE DE COTIZACIÓN - IBC 18. UBICACIÓN O DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ZONA LOCALIDAD / COMUNA BARRIO
U. R.
CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO CÓDIGO IPS

IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR

Datos de identificación del beneficiario (Cónyuge o compañero (a) permanente del cotizante)
19. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

20.TIPO DOCUMENTO 21. NÚMERO DOCUMENTO CÓDIGO IPS
DE IDENTIDAD T.I. C.C. C.E. P.A. C.D. DE IDENTIDAD 22. SEXO F M 23. FECHA NACIMIENTO DÍA MES AÑO
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
25. TIPO DOCUMENTO 26. NÚMERO DE 27. SEXO 28.. FECHA DE NACIMIENTO 31. DISCAPACIDAD
24. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DE LOS BENEFICIARIOS 29. PARENTESCO 30. ETNIA
DE IDENTIDAD IDENTIDAD F M DÍA MES AÑO Tipo Condición
1 CN RC TI CC CE PA SC F. N. M. T. P.

2 CN RC TI CC CE PA SC F. N. M. T. P.

3 CN RC TI CC CE PA SC F. N. M. T. P.

4 CN RC TI CC CE PA SC F. N. M. T. P.

32. DATOS DE RESIDENCIA 33. VALOR UPC AFILIADO ADICIONAL 34. Nombre de la Institución prestadora de servicios de salud (IPS) NIVEL GRUPO
Ciudad / Mpio. Departamento (Lo diligencia la EPS) DE SISBÉN POBLACIONAL
Zona Teléfono Fijo Teléfono Móvil
1 R. U. I. II.

2 R. U. I. II.

3 R. U. I. II.

4 R. U. I. II.

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o Razón Social 36. Tipo documento de identidad 37. Número documento de identidad DV 38. Tipo de aportante o pagador de pensiones
C.C. C.E. P.A. C.D. N.I.
39. UBICACIÓN O DIRECCIÓN
CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO

CARGO SALARIO
FECHA INICIO DE RELACIÓN LABORAL
DÍA MES AÑO
B. REPORTE DE NOVEDADES
40. TIPO DE NOVEDAD
1. MODIFICACIÓN DE DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN 8. EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS O DE AFILIADOS ADICIONALES 13. MOVILIDAD
A) AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
2. CORRECCIÓN DE DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN 9. INICIO DE RELACIÓN LABORAL O ADQUISICIÓN DE CONDICIONES PARA COTIZAR
B) AL RÉGIMEN SUBSIDIADO
3. ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD 10. TERMINACIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL O PÉRDIDA DE LAS CONDICIONES 14. TRASLADO
4. ACTUALIZACIÓN Y/O CORRECCIÓN DE DATOS COMPLEMENTARIOS PARA SEGUIR COTIZANDO A) MISMO RÉGIMEN
5. TERMINACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN EN LA EPS 11. VINCULACIÓN A UNA ENTIDAD AUTORIZADA PARA REALIZAR AFILIACIONES B) DIFERENTE RÉGIMEN
15. REPORTE DE FALLECIMIENTO
Código COLECTIVAS
16. REPORTE DEL TRÁMITE DE PROTECCIÓN AL CESANTE
6. REINSCRIPCIÓN EN LA EPS 12. DESVINCULACIÓN A UNA ENTIDAD AUTORIZADA PARA REALIZAR AFILIACIONES 17. REPORTE DE LA CALIDAD DE PREPENSIONADO
7. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS O DE AFILIADOS ADICIONALES COLECTIVAS 18. REPORTE DE LA CALIDAD DE PENSIONADO

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

41. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DOCUMENTO NÚMERO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD R.C. T.I. C.C. C.E. P.A. C.D. S.C. DE IDENTIDAD SEXO F M FECHA NACIMIENTO DÍA MES AÑO
42. FECHA (a partir de) 43. EPS ANTERIOR 44. MOTIVO DE TRASLADO 45. CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR O PAGADOR DE PENSIONES
DÍA MES AÑO Código Código

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

Declaración Juramentada de convivencia: Declaro que convivo con el(la) Señor(a) Identificado(a) con No.
desde el día del mes del año
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales: Declaro bajo la gravedad de juramento que el(los) Beneficiario(s) reportado(s) dependen económicamente de mi.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios. Anexo soporte de la Entidad
49. Declaración de no intermediación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud.
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigentes y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.
VIII. FIRMAS

54. Firma de cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. Firma y sello del empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio
IX. ANEXOS
56. Anexo copia del documento de identidad: CN RC TI CC PA CE CD SC

Cantidad: Total
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la
terminación de la unión marital.
60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificación de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
Código del Municipio Código del departamento Número de ficha Puntaje Nivel DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

70. Datos del funcionario que realiza la validación

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo documento de 71. Firma del funcionario
identidad Número del documento de identidad
OBSERVACIONES:

6007000 ENERO / 2016 Recuerde que con la firma del formulario,el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario. 01-01-F-009
- 2a. COPIA: AFILIADO -
 O.P. 280235 04/16

ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES

Y CARTA DE DESEMPEÑO

FORMULARIO VÍA WEB

Autorización de mensajes de texto. (Circular externa 000016 mayo de 2013)
Yo,_______________________________________________identificado (a) con R.C. T.I. C.C. C.E. Otro: _________________
número _________________ de _________________, certifico que:

1. He recibido la carta de derechos y deberes SÍ No

Así mismo autorizo a NUEVA EPS, para que envíe información al
2. He recibido la carta de desempeño con el ranking de NUEVA EPS SÍ No
teléfono celular No.
3. Leí el contenido de la carta de derechos y deberes SÍ No
y/o correo electrónico:
4. Leí el contenido de la carta de desempeño SÍ No
5. Me fueron resueltas las dudas sobre el contenido de las cartas SÍ No
de derechos y deberes y la carta de desempeño SÍ No
6. Entendí y comprendí lo enunciado en la carta de derechos y
deberes y la carta de desempeño SÍ No
7. NUEVA EPS cuenta con canales disponibles y eficaces para
resolver las dudas sobre el contenido de las cartas SÍ No
Cordialmente, Afiliado manifiesta que no sabe o no puede firmar, autoriza a:
Firma: Firma:
Tipo ID: No. ID: Tipo ID: No. ID:
Fecha (dd/mm/aaaa): Fecha (dd/mm/aaaa):
Dirección: Dirección:
Tel: Municipio Tel: Municipio
Departamento: Huella Departamento: Huella
Manifiesto con mi firma la aceptación de todas las declaraciones y términos incorporados en este formato y el consentimiento expreso, previo e informado en relación con el tratamiento de mis datos personales que hará
NUEVA EPS S.A., en sujeción a la política para el tratamiento de datos personales de la NUEVA EPS S.A. consúltela al reverso de este documento.

Información de NUEVA EPS

Asesor:
Código Oficina

Autorizaciones
En virtud de la anterior certificación, autorizo expresamente y conforme a lo • Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato cuando en el
dispuesto en los artículos 14 y 15 de la Ley 527 de 1995, a NUEVA EPS S.A. tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y
Para que me remita información en forma de mensajes de datos, a través de legales. La revocatoria y/o supresión procederá cuando la Superintendencia de
mecanismos como sms -short message service - , correos electrónicos y redes Industria y Comercio haya determinado que en el tratamiento el responsable o
sociales, relacionada con los servicios de NUEVA EPS S.A. y la carta de derecho encargado han incurrido en conductas contrarias a esta ley y a la constitución.
de deberes. En cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013 y las demás
Autorizo de manera expresa a NUEVA EPS S.A. y/o a la persona natural o normas que los modifiquen, adicionen o complementen, le informamos que usted
jurídica a quien ésta encargue, para que recolecte, almacene, use, haga circular, puede conocer la política de tratamiento de los datos personales de NUEVA EPS
actualice o suprima mis datos personales, para acceder a los servicios de la S.S., a través de los siguientes mecanismos que ponemos a su disposición:
NUEVA EPS S.A. y para el cumplimiento de la carta de derechos y deberes.
Sitio web: www.nuevaeps.com.co
Oficinas de atención al afiliado de NUEVA EPS S.A.
Aviso de privacidad Línea Gratuita: 01 8000 954400
Línea de atención en Bogotá: 307 7022
Hago constar expresamente que NUEVA EPS S.A. me informó sobre los Conmutador: (57 + 1) 4193000
siguientes derechos que me asisten como titular de datos personales: Dirección Administrativa: Carrera 85k No. 46A – 66 Piso 2.
• Acceder los datos personales que hayan sido objeto de tratamiento conforme a
lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y las demás normas que la modifiquen, Sr.(a) afiliado(a), la información por usted suministrada en este formato, así como
adicionen o complementen. la relacionada en el formulario de afiliación y/o demás documentos anexos, serán
• Conocer, actualizar y rectificar los datos personales frente al responsable del utilizados por NUEVA EPS S.A. como responsable del tratamiento de la
tratamiento y al encargado del tratamiento. Este derecho se podrá ejercer, entre información únicamente para los fines específicos relacionados con la
otros, datos, en relación con datos parciales, inexactos, incompletos, administración y prestación de servicios en salud de Plan Obligatorio de Salud, de
fraccionados, que induzcan a error, o aquellos datos cuyo tratamiento esté acuerdo con la Ley 1581 de 2012 ‘’Hábeas Data’’; dicho tratamiento podrá
expresamente prohibido o no haya sido autorizado. implicar la trasferencia, trasmisión y/o recepción de los datos, y el cual se
• solicitar prueba de la autorización otorgada al responsable del tratamiento, salvo realizará a través de sí misma, terceros encargados de tratamiento de
cuando expresamente se exceptúe como requisito para el tratamiento, de información o de sus aliados comerciales, para fines comerciales y para la
conformidad con lo previsto en el artículo 10 de la Ley 1581 de 2012. correcta prestación del servicio, de la forma indicada en los Términos y
• Ser informado por el responsable del tratamiento o el encargado del tratamiento, Condiciones de cada uno de sus portales y de la Política de Confidencialidad y
previa solicitud, con respecto del uso que le ha dado a los datos personales. Protección de Datos.
• Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas por
infracciones a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y las demás normas que la
modifiquen, adicionen o complementen.
INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE CUYO INGRESO SEA IGUAL O SUPERIOR A 1 SMMLV
ACTIVIDAD ECONÓMICA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES INGRESO BASE DE COTIZACIÓN SÍ Sí
POSEE PRODUCTOR
$ VIVIENDA PROPIA NO AGROPECUARIO NO

Ninguno Secundaria Doctorado Posición Patrón/Empleador

Normalista Profesional Ocupacional Contratista Trabaja por su Cuenta
Nivel de
Escolaridad Preescolar Media académica o Técnica Profesional Especialización
clásica (bachillerato básico) Último Grado Inicio Fin
Contrato Contrato
Básico Primaria Media técnica Tecnológica Maestría Aprobado
(bachillerato básico)
SEÑOR USUARIO: TRABAJADOR INDEPENDIENTE O CONTRATISTA, RECUERDE REPORTAR LA NOVEDAD DE RETIRO EN LA PLANILLA DE PAGO A PARTIR DEL MOMENTO QUE DECIDA NO CONTINUAR CON LOS SERVICIOS DE SALUD, EL NO HACERLO
LE GENERA MORA, LA CUAL TENDRÁ VIGENCIA HASTA EL MOMENTO EN EL QUE REPORTE SU RETIRO AL SISTEMA. DECRETO 806 ART. 57 DE 1998 Y ART. 59 DECRETO 1406 DE 1999.

SÓLO DILIGENCIAR SI ES COTIZANTE Nombre del Tercero NIT C.C. C.E. Identificación del Tercero que realiza el Aporte DV
Tipo de
INDEPENDIENTE PAGO POR TERCERO Identificación P.A. T.I. C.D.

INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS

Nombre del GESTOR o PROMOTOR CÓDIGO Nombre DIRECTOR COMERCIAL CÓDIGO Causal Inconsistencia y/o Observaciones
GESTOR o PROMOTOR DIRECTOR

CIUDAD Y FECHA