VALORACIÓN INTEGRAL DEL ADULTO POR

PATRONES DE GORDON -DOMINIOS CON ENFOQUE AL

MODELO DE AUTOCUIDADO DE OREM

Fecha: ____/____/____ Hora: ____:____

Institución: _________________________________________ Servicio: ______________________________________________________
Nombre del paciente: ______________________ Edad: ____ Fecha de ingreso: ___/___/___ EPS: _______________________________
Motivo de ingreso: ___________________________________ Diagnostico Actual: _____________________________________________

1. FACTORES BASICOS CONDICIONANTES.

Personales Familiares Ambientales
 Edad: ___________________________  Factores del sistema familiar:  Factores ambientales:
 Sexo: ___________________________ o Número de personas con quien o Área de residencia:
 Estado de desarrollo: ______________ vive: ______________________ a) Rural: ______
 Estado de salud: o Ocupación dentro del grupo b) Urbana: _____
o Diagnostico actual: ___________ familiar: ____________________ o Cuenta con servicios de:
___________________________  Factores del sistema de cuidados de a) Agua: Si __ No __
___________________________ salud:
___________________________ b) Luz: Si __ No __
o ¿cuenta con personas que
o Tratamiento:_________________ apoyen sus acciones de c) Alcantarillado:
___________________________ autocuidado? Sí __ No __ Si __ No __
___________________________  Disponibilidad y adecuación de recursos:
o Personas que pueden apoyarlo
___________________________ o ¿A cuántos minutos esta del servicio
en las acciones de autocuidado
 Orientación sociocultural: de salud más cercano?
a) ______________________
o Nivel educativo: _____________ ______________________________
___________________________ b) ______________________
______________________________
o Creencias religiosas: __________ c) ______________________
___________________________

2. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESVIACIÓN DE LA SALUD

 Motivo de ingreso:___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

 Antecedentes

Patológicos Fecha Quirúrgicos fecha farmacológicos fecha

Familiares Fecha Alérgicos Fecha Otros Fecha

 Diagnostico actual: (Información antes escrita en factores básicos condicionantes)

 Tratamiento: (Información antes escrita en factores básicos condicionantes)

 Percepción de su estado de salud: ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

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3. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO

 Etapa de desarrollo a la que pertenece: (Marque con una x la opción correspondiente)

 Vida intrauterina y nacimiento   Adulto medio

 Neonato   Embarazo
 Infancia   Adulto mayor
 Adolescencia 
 Adulto joven 

 Condiciones que están afectando su esta etapa del ciclo vital: (Marque con una x las opciones correspondientes)

a) Privación educacional. b) Cambio de posición, ya sea social o económica.

c) Problemas de adaptación social. d) Mala salud, malas condiciones de vida o incapacidad.
e) Pérdida de familiares, amigos o colaboradores. f) Enfermedad terminal o muerte esperada.
g) Pérdida de posesiones o del trabajo. h) Peligros ambientales.
i) Cambio súbito en las condiciones de vida.

 Condiciones personales que promueven el desarrollo y afrontamiento del estado de salud actual: __________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

4. PATRONES FUNCIONALES DE GORDON Y REQUISITOS UNIVERSALES DE AUTOCUIDADO DE OREM

Patrón 1: Mantenimiento y percepción de la salud
Requisito: Prevención de peligros para la vida y el funcionamiento humano
Dominio: Promoción de la salud
 Hábitos higiénicos personales.

Cada cuanto se baña: Número de veces que se cepilla la boca al Se lava las manos:
día:
a) Diario.  Antes de comer:
b) Cada 2 días. a) 3 veces si__ no__
c) Cada tres días. b) 2 veces o menos  Después de salir del baño: si__ no__
d) Otro, ¿especifique? ______ c) nunca
__________________________

Se cambia la ropa luego de bañarse: Sí____ No____ ¿Por qué?: ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

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Valoración física de la higiene general:

característica Observación (marque con una x, la opción correcta.
Higiene general Limpio Sucio
Imagen del paciente Arreglado Desarreglado
Olor corporal Ausente, o mínimo Olor desagradable.
Aliento bucal Inodoro Aliento fétido.

 Vacunas y alergias.
o Antecedentes alérgicos: (Información antes escrita en requisitos de autocuidado de desviación de la salud).

o Tiene las vacunas correspondientes para su etapa de desarrollo y región geográfica en la que vive:
Si____ No____ Cuales tiene:________________________________________________________________________________
Cuantas dosis:___________________________________________________________________________________________

 Existencia o no de hábitos tóxicos.

¿Cuál es la cantidad Lo dejo ¿Hace cuánto
Consume alguna de las siguientes sustancias No Si aproximada que consume al
No Si lo dejo?
mes?
Cigarrillo
Bebidas alcohólicas
Otras sustancias, Cuáles:
______________________________________________
_______________________

 Percepción de la salud y conductas saludables.

o Como percibe su salud en este momento: Bien ___Regular ___Mal ____ ¿por qué? ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
o Asiste a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Si ___ ¿cada cuánto? _________________________________ No___
o Asiste a revisión dental: Si ___ ¿cada cuánto? ____________________________________________________________ No___
o Realiza ejercicio físico: Si ___ especifique: _____________________________________________________________ No___
o Conoce la causa de la hospitalización: Si ___ ¿cuáles son?:_______________________________________________ No___
o Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería Sí ___ No ___ ¿Por qué? __________________________
_______________________________________________________________________________________________________

 Condiciones de la vivienda.
o Material de construcción de la casa __________________________________________________________________________
o No. de habitaciones____ No. de personas que viven en la casa: ____ No. de personas que duermen por habitación ____
o Disposición de excretas en la vivienda: Sanitario drenaje__ Fosa séptica__ Letrina__ Pozo negro__ Otros__
o Se le realiza aseo diario de la vivienda Sí___ No ___
o Limpieza de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.) No___ Si___ (especifique) __________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
o Convive con animales domésticos No ___ Si ___ (especifique) ____________________________________________________


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Patrón 2: Nutricional Metabólico

Requisitos: Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua y Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos
Dominio: Nutrición
Anamnesis.
 Numero de comidas al día: ____________
 Tienen horario fijo: Sí___ No___
 Escriba un menú típico que consume al día:
Desayuno ______________ Comida ____________ Cena ____________
______________ ____________ ____________
______________ ____________ ____________
 Alimentos de mayor gusto: ____________________________________________________________________________________
 Alimentos de menor gusto: ___________________________________________________________________________________
 Tiene una dieta especial: Si____ No ____ Especifique: ______________________________________________________________
 Dieta prescrita:
a) Nada vía oral: _____ Causa: _________________________________________________________________________
b) Oral: ______
c) Enteral: _______ Tipo de sonda: _______________________________________________________________________
d) Parenteral: _____ Farmaconutrientes administrados: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 Apetito:
a) Normal: _______
b) Aumentado: _____ Lo atribuye a: ______________________________________________________________________
c) Disminuido: _____ Lo atribuye a: ______________________________________________________________________
 Problemas para comer:
a) Masticar: Si___ No___ Causa: _________________________________________________________________________
b) Deglutir: Si___ No___ Causa: __________________________________________________________________________
c) Prótesis dental: No_____ Parcial_____ Total______
 Presenta:
a) Nauseas: Si___ No___
b) Vomito: Si___ No___
c) Variaciones en su peso en los últimos 6 meses:
o Ninguno _______
o Aumento ______ Cuantos kilogramos____________
o Disminuyo _____ Cuantos Kilogramos____________
 Cantidad de líquido que consumen al día: _____________________ Tipo de líquido: _____________________________________
 Cantidad de líquido que necesita al día: _____________________

Calculo de las necesidades diarias de líquidos en un adulto 𝑁𝑒𝑐𝑒𝑠𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑠 𝑏𝑎𝑠𝑎𝑙𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑎𝑔𝑢𝑎 𝑎𝑙 𝑑𝑖𝑎 = 30𝑚𝑙 × 𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)

 Problemas piel y/o cicatrización

a) Ninguno _______
b) Anormal: _______
o Exantemas_________________________________________________
o Sequedad __________________________________________________
o Exceso de transpiración _______________________________________
o Otro _______________________________________________________
 Considera que ha tenido cambios en el cuero cabelludo y cabello: Si___ No___ Cambios notados:
_________________________________________________________________________________________________________

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Examen físico.
Peso real: _________________ Talla: ________________
Peso ideal: ________________ ICM: _________________

Formula de peso ideal Formula de Índice de masa corporal

Hombres Mujeres
𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝐾𝑔)
𝑃𝐼: (𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑒𝑛 𝑐𝑚 − 𝑃𝐼: (𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑒𝑛 𝑐𝑚 − 𝐼𝐶𝑀 =
𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎2 (𝑚)
100) – 6% 100) – 10%

Clasificación del índice de masa corporal

<18.5 18.5 a 24.9 25 a 29.9 30 a 34.9 35 a 39.9 ≥ 40
Obesidad Tipo
Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesidad tipo I Obesidad tipo II
III

Valoración de la piel.
 Color (describa): ________________________________________________________________________________________

 Presencia de:
Cicatrices: Si ___ No ___ Equimosis: Si ___ No ___ Lesiones: Si ___ No ___
Ulceras por presión: Si ___ No ___ Edema: Si ___ No ___ Uñas frágiles: Si ___ No ___
Descamación: Si ___ No ___ Perdida de turgencia: Si ___ No ___

 En caso de tener edema su grado es: ____

Grado Símbolo Magnitud
Grado I +/++++ Leve depresión sin distorsión visible del contorno Desaparece de manera inmediata
Grado II ++/++++ Depresión de hasta 4 mm Desaparece en 15 segundos
Grado III +++/++++ Depresión de hasta 6mm Recuperación en 1 minuto
Grado IV ++++/++++ Depresión profunda de hasta 1 cm Persistencia de 2 a 5 minutos

Valoración de cabeza, cara y cuello:

 Cabello, con: (Marque con una x la opción correspondiente)

o Apariencia normal, buen color, fuerza, cuero cabelludo hidratado. ( )
o Apariencia delgado, debilitado y quebradizo. ( )

 Boca: (marque con una x la opción(s) correspondiente)

o Estado de la mucosa ora: húmeda ( ) Seca ( )
o Estado dental: dentadura completa ( ) Anodoncia Parcial ( ) Anodoncia toral ( ) Prótesis parcial ( ) Prótesis total ( )
o Encías: Húmedas ( ) Secas ( ) Sangrantes ( )
o Lengua y labios: Húmedos ( ) Secos ( )

 Abdomen:
o Inspección:
 Forma y simetría: _____________________________________________________________________________
 Perímetro: __________________________________________________________________________________
 Presencia de estrías: Si___ No___
 Presencia de lesiones y/o cicatrices: Si___ No ___
o Auscultación:

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 Sonidos peristálticos presentes ___

 Sonidos peristálticos ausentes ___
 Sonidos peristálticos hipersonantes. ___
o Percusión:
 Timpánico: No___ Si___ Cuadrante: ______________________________________________________________
 Resonante: No___ Si___ Cuadrante: ______________________________________________________________
 Mate: No___ Si___ cuadrante: __________________________________________________________________
o Palpación:
 Superficial: __________________________________________________________________________________
 Profunda: _________________________________________________________________________________
Laboratorios:
 Grado de desnutrición según el nivel plasmático de las proteínas de origen visceral:

Niveles Grado de desnutrición

Proteína Plasmática Vida Media
normales Leve Moderada Severa
Albúmina (g/dL) 14 días 3,5-5,0 3,4-3,0 2,9-2,1 <2,1
Transferrina (mg/dL) 8-10 días 175-300 175-150 150-100 <100
Proteína transportadora de Tiroxina (mg/dL) 2 días 28 28,0-25,2 25,2-23,0 <23,0
Proteína transportadora de retinol (mg/dL) 10-12 horas 3-6 3,0-2,7 2,7-2,4 <2,4

 Exámenes complementarios.
o Hb:
o Hematocrito:
o Colesterol:
o Triglicéridos:
o HDL:
o LDL:
o Albumina:
o Glucómetria:
o Glucosa en plasma:
o Hemoglobina glicosilada
Patrón 3: Eliminación.
Requisitos: Provisión de cuidados asociados a los procesos de eliminación urinaria e intestinal
Dominio: Eliminación e intercambio
Anamnesis
 Función urinaria
o Numero de micciones al día: __________ Cantidad de orina en 24h: ___________
o Color de la orina:
 Transparente ( )  Café ( )
Por beber demasiada agua. Puede relacionarse a enfermedad hepática o deshidratación.
 Amarillo trasparente ( )  Naranja ( )
Normal. Puede tener un problema en el conducto hepático o biliar.
 Amarillo claro ( )  Rosa o rojo ( )
Normal. Puede tener sangre en la orina, signo de infección.
 Amarillo oscuro ( )  Verde ( )
Normal, pero se aconseja beber un poco más Asociado a una enfermedad genética o infección bacteriana.
de agua.
 Ámbar o miel ( )  Espumoso ( )
Esta bebiendo muy poca agua. Asociado a un exceso de proteínas en la dieta o problema renal.

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o Olor de la orina:
a) Suave.
b) Fétido, amoniaco.
c) Dulce.
d) Otro, describa: _____________________________________________________________________________

o Problemas para la micción:

Retenciones ( ) Goteo ( ) Globo vesical ( )

Disuria ( ) Poliuria ( ) Oliguria ( )
Prurito ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( )

o Presenta incontinencia urinaria: Si___ No___

 Tipo de incontinencia:
a) Esfuerzo
b) Urgencia
c) Rebosamiento

 Función intestinal:

o Numero de deposiciones a la semana: ____________________

o Características de las evacuaciones:

Característica Tipos
Color Café ( ) Verde ( ) Amarillo ( ) Negra ( ) Roja ( ) Blanquecina ( )
Olor Normal ( ) Fétido ( )
Consistencia Normal ( ) Pastosa ( ) Semilíquida ( ) Liquida ( )

o Presencia de:

Dolor al defecar ( ) Sangre en Heces ( ) Diarrea ( ) Fecalomas ( )

Dolor abdominal ( ) Flatulencias ( ) Peristaltismo aumentado ( )

Distención abdominal ( ) Incontinencia ( ) Hemorroides ( )

o Medidas para facilitar la defecación:

a) Dieta: Si__ No__. Alimentos que consume para facilitar la excreción: _______________________________________
b) Laxantes: Si__ No__
c) Supositorios: Si__ No__
d) Ostomia: Si__ No ___ Tipo: _________________________________________________________________________

 Función cutánea:

o El paciente presenta:
a) Sudoración Sí __ No __
b) Olor corporal Sí __ No __
c) Drenajes: Sí __ No __ Qué drenaje tiene: _____________________________________________________
d) Heridas exudativas Sí __ N

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Examen físico
Calculo de perdidas insensibles:
Criterios Equivalencia Cantidad total
Respiración 5 ml/kg/día
Sudor 6 ml/kg/día
Respiración mayor a 25 respiraciones por minuto 0,2 – 0,3 ml/kg/h
Por cada grado de temperatura mayor de 38° 0,2 -0,3 ml/kg/h
Presencia de drenajes abdominales, hepáticos, heridas con exudación.
Total de pérdidas insensibles.
Calculo de la diuresis:
Volumen de orina/peso en kilogramos/horas
Normal 1cc/kg/hora

Balance de líquidos: ____________________

Piel:
 Color:
 Turgencia:
 Presencia de pliegue cutáneo:
 Resequedad en las mucosas y conjuntivas:
 Edema:
o Edema palpebral: Si___ No___
o Ascitis: Sí___ No___
o Edema en extremidades inferiores: Sí____ No____

Peso corporal:
 Palpación profunda para evaluación renal en las espinas iliacas:
o Presenta dolor: Sí___ No___
 Puño-percusión:
o Presenta dolor: Sí___ No___

Presenta Ostomias: Sí___ No____ Localización corporal: _________________________________________________________________

Presenta signos de infección: _______________________________________________________________________

Laboratorios

Sistema urinario Sistema digestivo

Examen Valor Interpretación Examen Hallazgos
BUN
Coprológico
Creatinina en sangre
Creatinina en Orina
Coproscopico

Exámenes
complementarios
Parcial de orina
_______________
_______________
_______________

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Patrón 4: Actividad-Ejercicio.
Requisitos: Equilibrio entre la actividad y el descanso
Dominio: Actividad-reposo
Anamnesis

 El paciente puede mantener la posición erguida del cuerpo. Sí___ No___

 El paciente manifiesta alguna de limitación en.
o Habilidades motoras finas o Subir o bajar escaleras
o Habilidades motoras gruesas o Para mover los miembros inferiores o superiores.
o Subir o bajar rampas o Sentarse solo
o Caminar distancias o Mantener el equilibrio

 Cuál de los siguientes aspectos usted considera que se relaciona con su limitación.
o Problemas de visión o Problemas con el equilibrio
o dolor o Disminución de la fuerza
o obesidad o Temor a caerse
o depresión o Deprivacion del sueño
 El paciente tiene alguno de los siguientes síntomas
o Dolor torácico: Sí_____ No_____
o Tos: No____ Sí_____ tipo (marque con una x) Seca _____ Húmeda ____ con expectoración ____ Espumosa ____
Blanquecina_____ Amarillenta ______ Verdosa ________ Sanguinolenta _____
Que se presenta: En la noche ______ En el día _______
Examen físico

 Valorar la capacidad del paciente de realizar las siguientes actividades.

Capacidad Con aparato Con ayuda de Con ayuda de
Independiente Dependiente.
Actividad auxiliar otros otros y equipo
Baño/higiene
Comer/beber
Vestirse
Caminar
Ir al baño

Inspección:

Inspección del patrón respiratorio.

Valoración Opciones (marque con una x la o las opciones correctas)
Expansión torácica Normal ____ Restringida _____
Frecuencia respiratoria
Normal _____ Bradipnea _____ Taquipnea _______
Valora _______ resp/min
Uso de músculos
Si _____ No _______
accesorios
Presencia de: Disnea ________ Apnea ________ Fatiga ________
Necesidad de oxigeno
No_____ Sí ________ Pasando con_______________________ SpO2: __________
FiO2: ______________

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Inspección de la perfusión periférica distal

Características (Marque con una x bajo la opción correcta) Tiempo de
Extremidad llenado
Normal Cianosis Palidez Frialdad Sudoración capilar
MSD
MSI
MID
MII

El Paciente presenta alguno de los siguientes dispositivos invasivos:

o Tubo a tórax _______ Drenaje _________
o Tubo a mediastino _______ Drenaje __________
o Tubo orotraqueal _______

Palpación
Frecuencia cardiaca: _________ Es:
 Normal____
 Bradicardia____
 Taquicardia ____
 Rítmica ____
 Arrítmica ____
 De amplitud normal ___
 De amplitud débil ____
(2 𝑥 𝑇𝐴𝐷)+𝑇𝐴𝑆
Tensión Arterial: ____________ 𝑇𝑒𝑛𝑠𝑖ó𝑛 𝑎𝑟𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎 = = ________
3
 Normal ___
 Pre hipertensión _____
 HTA Estadio 1 ______
 HTA Estadio 2 ______

Presencia de pulsos periféricos

Radial Humeral Femoral Pedio Poplíteo
Si No Sí No Si No Si No Si NO

Auscultación

Cardiaca:
Foco Aórtico: S1 _____ S2______ S3_______
Foco pulmonar: S1 _____ S2______ S3 _______
Foco tricuspide: S1 _____ S2______ S3_______
Foco mitral: S1 _____ S2 ______ S3 _______

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Auscultación pulmonar
Característica (marque con una x)
Sitio anatómico
Murmullo vesicular normal Roncus Estertores Sibilancias
Bronquio derecho
Bronquio Izquierdo
Base pulmonar derecha
Base pulmonar izquierda
Laboratorios y exámenes complementarios.

Nombre Interpretación.
EKG
Gases arteriales
Enzimas cardiacas
Tiempos de
coagulación
Pruebas de función
pulmonar
Patrón 5: Sueño-descanso.
Requisitos: Equilibrio entre la actividad y el descanso
Dominio: Actividad-reposo
Anamnesis

 Ahora, durante su hospitalización:

o ¿A qué horas se acuesta a dormir? ____ ¿A qué horas se despierta? ____ ¿Cuántas horas duerme en promedio al día? _____
o ¿Toma siestas durante el día? No___ Si___ ¿Por cuánto tiempo? _____________
o ¿Durante las noches se despierta? SÍ___ No___
o ¿Tiene dificultades para conciliar el sueño? Sí___ No____
 Cuando está usted en su casa:
o ¿A que dedica su tiempo libre? ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
o ¿A qué horas se acuesta a dormir? ____ ¿A qué horas se despierta? ____ ¿Cuántas horas duerme en promedio al día? _____
o ¿Toma siestas durante el día? No___ Si___ ¿Por cuánto tiempo? _____________
o ¿Durante las noches se despierta? SÍ___ No___
o ¿Tiene dificultades para conciliar el sueño? Sí___ No ___
o ¿Considera que el tiempo de sueño en las noches es suficiente para levantarse descansado y realizar las actividades de la
mañana? Sí____ No____ Especifique _______________________________________________________________________
o ¿Tiene alguna rutina para conciliar el sueño? No___ Sí___ Especifique_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
o Usa algún medicamento para dormir No___ Si___ Especifique ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

El Paciente presenta durante el día en el hospital, alguna de estos signos y síntomas

 Bostezos Sí___ No___  Ojeras Sí___ No___  Irritabilidad Sí___ No___

 Somnolencia Sí___ No___  Debilidad corporal Sí___ No___  Falta de concentración Sí___ No___

 Si el paciente en las anteriores preguntas, verbaliza o tiene signos de dificultades en el sueño y el descanso. Pregunte:
o Le gustaría mejorar su calidad de sueño y descanso. No___ Si___
o Ha realizado alguna actividad para mejorar el sueño. No___ Si___ Especifique. ______________________________________

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Patrón 6: Cognitivo-perceptual.
Requisitos: Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano
Dominio: Percepción - cognición
Anamnesis

 Valoración de Conciencia.
Nivel de conciencia (Escala Glasgow)
Estado de conciencia ___ Alerta ___ Somnoliento ___ Confuso ___ Estuporoso ___Coma
Orientación Persona. Sí___ No___ Tiempo. Sí___ No___ Espacio. Sí___ No___

 Valoración del lenguaje.

o La persona comprende el lenguaje hablado. Sí___ No___
o La respuesta a las preguntas es coherente. Sí___ No___
o La persona es capaz de escribir un dictado corto. SÍ___ No___ ¿por analfabetismo o limitaciones físicas? ______________
___________________________________________________________________________________________________
o El paciente tiene dificultad para expresarse con palabras. Sí___ No___ Especifique la causa. ________________________
___________________________________________________________________________________________________

 Valoración del estado mental.

o La persona es capaz de obedecer órdenes sencillas. Sí___ No___
o La persona reconoce objetos sencillos y o comunes. Sí___ No___
o Pida a su paciente que cierre los ojos y entregue un objeto de uso común, para que lo reconozca. Responda:
Si reconoce___ No reconocer___
o Pida a la persona que toque sus orejas, una pierna, un brazo y otra parte del cuerpo. Responda:
Si ubica sus estructuras anatómicas____ No ubica sus estructuras anatómicas____
 En caso de que la persona tenga alguna amputación de alguna parte de su cuerpo. Valore:
o Reconoce la limitación de esa parte de su cuerpo. Sí___ No___
o Niega la ausencia de esa estructura anatómica. Sí___ No___
o Manifiesta tener dolor o sensaciones en ese lugar anatómico faltante. Sí___ No____

Examen físico

 Valoración pares craneales.

PARES CRANEALES
Par craneal Evaluación.
1° Olfatorio  Percibe olores en la fosa nasal derecha: Sí___ No___
 Percibe olores en la fosa nasal izquierda: Sí___ No___
 Presenta alguna de las siguientes alteraciones:
Hiposmia___ Anosmia ___ Parosmia ___ Cacosmia ___

2° Óptico  Agudeza visual:__________________________________________________________

 Campimetría visual: ______________________________________________________
 Fondo de ojo: ___________________________________________________________
 Discriminación de colores: ________________________________________________
 Oculomotores  Movimiento de los ojos al hacer seguimiento en forma de H: _____________________
3° Motor ocular común  Tamaño de las pupilas (Marque con una X): Midriasis___ Miosis___ Anisocoria___
4° Patético  Reactividad pupilar:
6° motor ocular externo o Reflejo fotomotor: Si___ No___
o Reflejo consensuado: Si___ No___

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 Paciente presenta alguna de las siguientes alteraciones:

o Estrabismo: Sí___ No___
o Ptosis: Sí___ No___
o Diplopía: Sí___ No___
o Nistagmos: Sí___ No___
5° Trigémino  Motora: Los músculos de la cara presentan:
o Simetría: Sí___ No___
o Tono: Sí___ No___
 Sensitivo:
o Sensibilidad superficial: ___________________________________________
o Sensibilidad profunda: ____________________________________________
 Reflejo corneal: Presenta parpadeo involuntario al realizar estimulación sobre la
córnea. Sí___ No___
7° Facial  Motora:
o Presenta simetría en las expresiones faciales: Sí____ No____
 Sensitivo:
o Tiene la capacidad de distinguir los sabores: Sí____ No____
8° Vestibulococlear: Rama auditiva:
 Prueba de Weber: Escucha el sonido
o Mejor en el lado izquierdo: ____
o Mejor en el lado derecho: ____
o Igual en ambos lados: ________
 Prueba de Rinne:
o Tiempo en que se escucha el sonido por conducción ósea: _______________
o Tiempo en que se escucha el sonido por conducción aérea: ______________
(En la normalidad el tiempo por conducción aérea debe ser el doble del tiempo por conducción ósea)
Rama vestibular:
 Marcha: _______________________________________________________________
 Test de Romberg (Pídale al paciente que junte los pies y cierre los ojos): ____________
 La pérdida del equilibrio es un resultado positivo de la prueba y evidencia una falla en
la rama vestibular.
9° Glosofaríngeo  Valorar el gusto del paciente(percepción de sabores ácidos y amargos pertenecientes
al tercio posterior de la lengua): ____________________________________________
 Reflejo nauseoso: ________________________________________________________
10° Vago o Neumogastrico  Examen del velo del paladar.
o Se le pide al paciente que abra la boca y se le deprime la lengua con una baja
lengua, Luego observar:
 Hay simetría en el velo del paladar: Sí___ No___
o Luego pídale que diga AAA de forma continua y Observe:
 Hay simetría en la elevación del paladar: Si___ No___
 Examen de la laringe
o Pídale al paciente que traque 5 veces saliva, observe:
 Hay buen descenso y acenso de la manzana de Adán: Sí___ No___
 Examen del sistema parasimpático (pruebas farmacodinámicas)
o Taquicardia: Sí___ No___
o Bradicardia: Sí___ No___
o Presenta trastornos respiratorios: Sí___ No____
o Presenta trastornos gastrointestinales: Sí___ No____
11° Espinal  El paciente fleja, rota y extiende los músculos del cuello: Sí___ No___
 El paciente puede subir y bajar los hombros con facilidad: Sí___ No___
12° Hipogloso  El paciente puede mover con facilidad la lengua. Si____ No____


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elaborado por : Lombo Caicedo Jadith Cristina ; Sánchez Ospitia Juan Sebastian
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MODELO DE AUTOCUIDADO DE OREM

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto.
Requisitos: Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano
Dominios: Autopercepción, y, confort
Anamnesis
 Usted se describe como una persona:
o ___Alegre.
o ___Seria.
o ___Temerosa.
o ___Optimista.
o ___Irritable.
o ___Otros,especifique. _______________________________________________________________________________

 Tiene alguna preocupación relacionada al proceso de hospitalización y/o enfermedad.

o ___Económicas, por qué:_____________________________________________________________________________
o ___Empleo, por qué:________________________________________________________________________________
o ___Amputaciones, por qué:__________________________________________________________________________
o ___Cicatrices, por qué:______________________________________________________________________________
o ___Otros, especifique:_______________________________________________________________________________

 ¿Cómo se siente en el ambiente hospitalario? _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

 Tiene temor a perder o renunciar a algo que le guste. No___ Sí___ Especifique_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________

 ¿Ha perdido el interés por algunas cosas en los últimos meses? Sí___ No___ Especifique_______________________________
_______________________________________________________________________________________________________

 ¿Ha tenido ideas de acabar con su vida en alguna ocasión? No___ Sí___ Especifique __________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

 ¿Qué le ayudaría a sentirse mejor? __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
Patrón 8: Rol-relaciones.
Requisitos: Equilibrio entre soledad y la comunicación social.
Promoción del funcionamiento humano, y el desarrollo dentro de los grupos sociales de acuerdo al potencial humano
Dominio: Rol-relaciones
Anamnesis
 Número de personas con quien vive, ocupación dentro del grupo familiar, personas que apoyan sus actividades de autocuidado:
(Preguntas resueltas en factores básicos condicionantes)
 Ocupación actual:
a) ___Estudiante. b) ___ Ama de Casa. c) ___ Desempleado. d) ___ Empleado.
e) ___Trabajador independiente. f) ___Pensionado. ___Incapacidad temporal

 Cuáles son las personas con quien convive a diario: _____________________________________________________________

 Alguna persona depende de usted. No____ Si____ Especifique____________________________________________________

 Considera que el apoyo familiar es:

a) ___Bueno b) ___Regular c) ___Malo d) ___No tiene familia

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MODELO DE AUTOCUIDADO DE OREM

 Presenta alguno de los siguientes conflictos familiares.

a) ____Cambios en los roles b) ____La familia no acepta la c) ____Falta de disposición para
familiares enfermedad asumir las nuevas tareas.

 La familia realiza actividades de apoyo al paciente. No___ SÍ___ Especifique. ________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Examen físico

 Paciente tiene dificultad para comunicarse. No___ Si___ Especifique. ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
 Las expresiones faciales y corporales del paciente, concuerdan con lo que comunica. No___ Si___ Especifique. _____________
_______________________________________________________________________________________________________
 Muestra algún grado de dificultad para expresar sus sentimientos. No___ Si____ Especifique. ___________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Patrón 9: Sexualidad-reproducción.
Requisitos: Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano
Dominio: Sexualidad

Anamnesis

 ¿Tiene algún cambio en las respuestas sexuales por su enfermedad? Sí___ No___ Especifique: __________________________
_______________________________________________________________________________________________________
 ¿Tiene alguna alteración en la excitación y/o en la satisfacción sexual por su enfermedad? Si___ No___ Especifique: ________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Mujer

 Edad de menarquia (primera menstruación): ___________ ¿Su ciclo menstrual ciclo es regular?: Sí____ No____ ¿Cuantos días
dura un ciclo normal (número de días entre el primer día de menstruación y el día anterior a la próxima menstruación) en usted?:
________

 Edad de Pubarquia(primera aparición de vello púbico en la adolescencia) ________________ FUM_______________________

 ¿Ha tenido relaciones sexuales? Sí___ No___ ¿Tiene una pareja sexual estable? Sí___ No ___

 ¿Practica algún método de Planificación familiar? Sí__ No___ ¿Cuál?_______________________________________________

 Antecedentes ginecoobstetricos: N° de Gestaciones____ N° de partos____ N° de Abortos____ N° de cesáreas____

 ¿Se realiza autoexamen mamas? Sí____ No____ ¿ha encontrado alguna anormalidad? Sí___ No___ En caso de si, responda
cuales__________________________________________________________

 Si es mayor de 50 años, se ha realizado la mamografía. Si___ No___ fecha de la última mamografía: ______________________

 Si tiene una edad entre 25 y 69años, o es menor de 25 pero es sexualmente activa. ¿Se ha realizado la citología cervico uterina?
Si___ No___ Fecha de la última toma de ultima citología: ________________

 Tiene presencia de alguna de estas anormalidades:

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a) Dismenorrea. Sí___ No___

b) Dispareunia. Sí___ No___
c) Escasa lubricación. Sí___ No___
d) Flujo abundante. Sí___ No___
e) Flujo mal oliente. Sí___ No___
f) Prurito en el área genital. Sí___ No___

Hombre

 Edad de:
a) Desarrollo de los genitales externos _______
b) Pubarquia _______
c) Cambios en el timbre de voz _______

 ¿Ha tenido relaciones sexuales? Sí___ No___ Número de parejas sexuales en la actualidad. ______

 Tiene antecedentes de infecciones o enfermedades de transmisión sexual. Sí____ No____ Especifique____________________

___________________________________________________________________________________________________

 ¿Cuál es el método de planificación familiar usa con su pareja en la actualidad? _______________________________________

 N° de hijos dentro del núcleo familiar actual___________ N° de hijos por fuera del núcleo familiar actual __________________

 Tiene antecedentes familiares de Cáncer de próstata Sí ____ No____

 Se realiza el autoexamen de testículo. Sí___ No___. Fecha de ultima valoración_______________________________________

 Presenta alguno de las siguientes anormalidades (Marque con una x los síntomas que manifiesta):

___Polaquiuria ___Secreción uretral mal oliente.

___Disuria ___Prurito genital
___Micción dolorosa ___Dispareunia
___Eyaculación dolorosa ___ Otros síntomas, especifique ___________________
___Sangre en la orina o el semen _____________________________________________
___Dolor lumbar _____________________________________________

Examen físico

VALORACIÓN DE LAS GLÁNDULAS MAMARIAS

Hallazgos durante la inspección y la palpación.

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MODELO DE AUTOCUIDADO DE OREM

El paciente presenta (marque con una x):

Seno Cuadrante
Anomalías Superior Superior Inferior Inferior Observaciones
Der. Izq.
derecho izquierdo derecho izquierdo
( ) Asimetría.
( ) Abultamientos.
( ) Deformaciones.
( ) Tumoración
palpable.
( ) Retracción cutánea.

Seno
Anomalías del pezón Observaciones
Der. Izq.
( ) Pezones invertidos
( ) Secreción sanguinolenta
( ) Secreción purulenta
( ) Tubérculos de Mongomery
dolorosos y/o supurativos.

Anomalías ganglionares Der. Izq. Observaciones

( ) Ganglios Axilares palpables
( ) Ganglios supraclaviculares
palpables

Valoración de órganos genitales femeninos

Características (observe si hay presencia de ulceraciones, secreciones, u otra

Región anatómica
anormalidad)
Monte de venus
Labios mayores
Labios menores
Clítoris
Introito vaginal
Glándulas de Bartolino
Tono muscular del periné
Tono muscular ano

Valoración de órganos genitales masculinos

Características (observe si hay presencia de ulceraciones, secreciones, u otra

Región anatómica
anormalidad)
Monte de venus
Labios mayores
Labios menores
Clítoris
Introito vaginal
Glándulas de Bartolino

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Tono muscular del periné

Tono muscular ano

Laboratorios y exámenes complementarios.

Mujeres Hombres
Examen Interpretación Examen Interpretación
Citología Próstata
Mamografía
Otros: ___________________ __________________________
Prueba de embarazo
________________________ __________________________
Otros: __________________ __________________________
________________________ __________________________
_______________________ __________________________
________________________ __________________________
_______________________ __________________________
________________________ __________________________
_______________________ __________________________
Patrón 10: Adaptación y tolerancia al estrés.
Requisitos: Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano
Dominio: Afrontamiento-Tolerancia al estrés.
Anamnesis

 ¿Cuál es la reacción del paciente en relación a su diagnóstico?:

Temor ___ Culpa ____ Negatividad ____
Falta de atención ___ Mal humor ____ Agresión ____
Desesperanza ___ Vergüenza ____ Tranquilidad ____

 En el momento el paciente tiene una expresión de tensión o preocupación como llanto, ira, angustia, frustración, malestar físico
u otros. Sí_____ No____ Especifique por qué: _____________________________________________________________

 En situaciones normales, las acciones que utiliza para controlar la tensión o la ira son:

Bebe alcohol ___ Lee ___ Come ___ Fuma ___ Toma medicamentos ___
Toma café ___ Realiza otra acción ____ Cual __________________________________________

 ¿Qué actividades realiza en la actualidad para sobrellevar su estado de salud?: _______________________________________

 ¿Cómo es el comportamiento de su familia en su estado actual de salud?

a) ____ Están integrados, y son un apoyo para usted.
b) ____ Están temerosos, y buscan no hablar de su estado de salud.
c) ____ Son indiferentes, Y no le dan apoyo en esta situación.

Examen físico

 El paciente muestra alguno o varios de los siguientes signos:

Irritabilidad. Sí___ No___ Temblores. Sí ___ No___ Movimientos exagerados. Sí___ No___
Bradicardia. Sí___ No___ Taquicardia. Sí ___ No___ Movimientos descoordinados. Sí___ No___
Color pálido. Sí___ No___ Dolor de cabeza. Sí___ No___ Llanto. Si___ No___

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Patrón 11: Valores - Creencias.

Requisitos: Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano
Dominio: Principios-vitales

Anamnesis

 ¿Pertenece a alguna religión o tiene alguna creencia espiritual? Sí___ No___ Cual: ____________________________________
 ¿La religión o su creencia espiritual juega un papel importante en su vida? Sí___ No___
 ¿La religión o creencia espiritual le ayudan cuando surgen dificultades? Sí___ No___
 ¿Sus creencias religiosas, espirituales o morales interfieren en la toma de alguna decisión en salud?: Sí___ No___
¿Por qué?_______________________________________________________________________________________________
 Ha buscado mejorar su bienestar espiritual realizando actividades como leer, meditar, escuchar música tranquila, u otros.
Sí___ No___ ¿Qué actividad realiza? _________________________________________________________________________
 Alguna de estas situaciones es barrera para la práctica normal de su religión o creencia espiritual:
a) Falta de transporte. Sí___ No___
a) Sufrimiento. Sí___ No___
b) Dolor. Sí___ No___
c) La enfermedad. Sí___ No___
d) Hospitalización. Sí___ No___

Componentes del poder alterados (marque con una x los componentes alterados)

1.La capacidad para mantener la atención y ejercer 6. Capacidad de tomar decisiones sobre el auto
requisitos con respecto a sí mismo como el auto cuidado
cuidado
2. Uso controlado de la energía física disponible 7. Disposición de adquirir conocimientos técnicos
para complementación del auto cuidado

3. Capacidad para controlar la posición del cuerpo 8. Un reportorio de la percepción cognitiva,

manipulación, comunicación y las habilidades
interpersonales

4. Habilidad de razonar dentro del auto cuidado 9. Capacidad de ordenar discretamente el auto
cuidado

5. Motivación 10. Capacidad de desarrollar conscientemente las

operaciones de auto cuidado

Sistemas de enfermería a trabajar

Sistema totalmente compensatorio Sistema parcialmente compensatorio Sistema de educación en la salud.

Razón: _________________________ Razón: _________________________ Razón: _________________________

_______________________________ _______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________ _______________________________
_______________________________ _______________________________ _______________________________

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