Elementos Del Proceso Diagnóstico

a) Generación de hipótesis diagnósticas
b) Refinamiento de loas hipótesis diagnósticas

c) Verificación del diagnóstico
Generación de hipótesis diagnósticas
Durante el encuentro con un paciente, constantemente generamos hipótesis

diagnósticas. Ellas van a definir el espacio en el cual se enmarcarán las acciones que
llevarán al diagnóstico definitivo.
Se han descrito diversos métodos mediante los cuales se generan hipótesis. Uno de ellos
es la aproximación gestáltica al diagnóstico, en la cual, al observar los elementos o
partes constituidos por los síntomas o signos, el psicólogo se forma intuitivamente una
imagen mental de lo que puede estar ocurriendo con el paciente.
Otra aproximación descrita es el uso de la heurística para generar hipótesis y asignarles

una probabilidad de ocurrir. La heurística consiste en métodos inconscientes, no
rigurosos, que permiten simplificar los complejos procesos necesarios para llegar a una
solución en una situación de incertidumbre; son una especie de atajo, descritos
inicialmente por las ciencias cognitivas. Es una forma subjetiva de asignar probabilidad.
Un tercer método para generar hipótesis diagnósticas es el de la probabilidad previa o

prevalencia del cuadro. La ventaja de este método es que hace referencia a información
objetiva y numérica, como es la prevalencia de las enfermedades en la población. Esto
permite trabajar con información precisa durante las estimaciones de probabilidad y es
uno de los elementos iniciales para la aplicación de la Medicina Basada en Evidencia.
Un problema es que lleva implícito que el número de enfermedades que causan un
determinado hallazgo es fijo, lo que no considera la aparición de nuevas enfermedades.
Refinamiento de las hipótesis diagnósticas: Incorporando nueva información
Esta es la segunda etapa en el proceso diagnóstico, después de haber planteado las

primeras hipótesis. En ella se van recolectando nuevas piezas de información de la
historia, examen físico y exámenes adicionales, que van a permitir discriminar entre las
distintas hipótesis generadas en la etapa previa. Es importante aclarar que el proceso
diagnóstico no es secuencial ni unidireccional, sino que constantemente estaremos
evocando nuevas hipótesis y eliminando otras a medida que vamos teniendo más
información disponible5.
Una forma de recopilar información, mucho más utilizada en etapas tempranas , son los
métodos exhaustivos. Ahí es donde tiene lugar la clásica revisión por sistemas. En ella
se indaga sistemáticamente por síntomas, tengan que ver o no con la representación
mental de la hipótesis en cuestión. Otro ejemplo de esta aproximación son los exámenes
de laboratorio de rutina. Uno de los problemas que podemos ver asociados a esta forma
de recolectar información es el costo (en tiempo, económico, falsos positivos, etc.).
Otra forma de recopilación es la comparación del caso actual con la idea que el clínico
tiene del cuadro sospechado. Un elemento clave en esta etapa es la representación
mental de las distintas hipótesis diagnósticas..
Entre las distintas formas de recolectar datos, existen secuencias de mayor o menor
eficiencia para hacerlo. La manera más eficiente será aquélla que produzca el mayor
cambio, hacia arriba o hacia abajo, en la probabilidad de estar frente al diagnóstico
sospechado, mediante el menor número de tests.
Durante el proceso diagnóstico, intuitivamente realizamos la secuencia probabilidad

pretest - test - probabilidad postest, y la repetimos cada vez que incorporamos nueva
información. De esta manera, aumenta o disminuye nuestra probabilidad inicial. Al
incorporar un segundo test, utilizamos nuestra probabilidad postest, como nueva
probabilidad pretest. Esta secuencia se repite tantas veces como test se necesiten
incorporar.
Este proceso intuitivo puede realizarse cuantitativamente. Para esto debemos comenzar
por asignar una probabilidad concreta a los diagnósticos que queremos evaluar, la
probabilidad pretest. Generalmente consideraremos un número limitado de alternativas
diagnósticas, las cuales intentaremos confirmar o descartar. Sólo en caso de no
confirmar las alternativas inicialmente planteadas, expandiremos nuestro diagnóstico
diferencial.
Habitualmente, comenzamos a trabajar mentalmente en la elaboración de las

probabilidades pretest en forma casi inmediata a medida que interactuamos con el
paciente. Así por ejemplo, si evaluamos a un paciente con dolor retroesternal en un
Servicio de Urgencia, inmediatamente estaremos intentando determinar cuál es la
probabilidad de que el paciente esté cursando un síndrome coronario agudo (SCA).
Cuando pensamos en un test, se nos viene a la mente inmediatamente un examen de

laboratorio, de imágenes o de anatomía patológica. Como mencionamos anteriormente,
para efectos de modificar nuestra probabilidad inicial en base a nueva información,
podemos considerar como test a cualquier elemento informativo que agreguemos. Si el
mismo paciente con dolor retroes-ternal refiere que el dolor se acompaña de disnea y
diaforesis profusa, nuestra probabilidad de SCA habrá aumentado (en este caso cada
síntoma o grupo de síntomas puede interpretarse como un test). Si además encontramos
en el examen físico que se ausculta un tercer ruido, nuestra probabilidad seguirá
aumentando.
La medida en la cual un test modifica nuestras probabilidades depende de su

rendimiento. Es importante destacar que el rendimiento es diferente al resultado del test.
Por ejemplo un test con excelente rendimiento, que arroja un resultado «positivo»,
elevará sustancialmente nuestra probabilidad. En cambio, otro test con mal rendimiento,
también con resultado positivo, pudiera modificar poco o nada nuestra probabilidad
pretest.
Las distintas formas de cuantificar el rendimiento de un test diagnóstico, y la manera de

utilizarlas en la modificación de la probabilidad pretest, serán desarrolladas en un futuro
artículo.
Verificación del diagnóstico
¿Cómo decidimos que conducta tomar? ¿Cómo manejamos la incerti-dumbre? Cada vez

que aplicamos un test adicional, lo hacemos por una de dos razones:
– Porque creemos necesario aumentar la probabilidad del diagnóstico a un nivel

suficientemente alto, en el cual consideramos que vale la pena tomar las conductas
de manejo y tratamiento concordantes con éste, o
– Porque queremos llevar la probabilidad a un nivel suficientemente bajo como para
descartar el diagnóstico.
Estos niveles de certeza, tanto para confirmar como para descartar un diagnóstico son
los llamados «umbrales de decisión». El punto por sobre el cual ya no consideramos
necesario realizar nuevos test, sino que iniciar el manejo concordante con el diagnóstico
lo llamamos «umbral terapéutico». Aquél por debajo del cual dejamos de requerir
nuevos test por estimar que la probabilidad es tan baja que no se justifica, lo llamamos
«umbral de estudio adicional» o umbral diagnóstico (Figura 1).
Figura 1. Umbrales de
decisión.
Estos umbrales de decisión no son fijos para todas las patologías ni para todos los
pacientes, sino que varían entre ellas y entre pacientes. Lo que determinará si los
umbrales se ubican más arriba o más abajo será el costo. En este caso, el término costo
se refiere a algo mucho más amplio que el costo monetario. Incluye los costos de dejar
pasar un diagnóstico importante; de tratar a un paciente sano o con una enfermedad
distinta, con una terapia potencialmente tóxica; de los riesgos propios del test; de los
valores y preferencias del paciente, etc.
En el caso de una enfermedad cuyo tratamiento sea efectivo, de bajo costo y exento de
riesgos, probablemente estimaremos que se justifica iniciar terapia con una probabilidad
menor que si no se cumplieran estas condiciones. Adicionalmente, si el diagnóstico que
buscamos trae aparejado un mal pronóstico si es dejado a su evolución natural, también
preferiremos tratar «de más que de menos», aunque eventualmente pudiésemos tratar a
pacientes sin la enfermedad. Imaginemos un paciente neutropénico febril, en quien no
se evidencia un foco infeccioso claro. La conducta habitual y recomendada es iniciar
tratamiento antibiótico, a pesar de que no demostremos la infección 7. Sin duda que
trataremos de más a pacientes cuya fiebre no sea de origen bacteriano, pero
considerando las consecuencias de dejar evolucionar un cuadro potencialmente grave,
junto con el relativo bajo costo e inocuidad del tratamiento, situamos el umbral de
tratamiento en un nivel más bien bajo. En el extremo opuesto, en un paciente con
sospecha de cáncer, susceptible de ser tratado con quimioterapia, nuestro umbral
terapéutico será muy alto, ya que consideraríamos inaceptable someter a un paciente
libre de cáncer a un tratamiento con efectos adversos tan importantes.
Toda vez que nos encontremos en un punto intermedio entre el umbral de estudio
adicional y el umbral terapéutico, requeriremos nuevos test para desplazarnos hacia
alguno de ellos. Una correcta estimación de la probabilidad pretest y un adecuado
conocimiento del rendimiento de los test a utilizar, nos permitirán realizar este proceso
en forma más eficiente.
Bibliografía
Capurro, D., & Rada, G. (Abril de 2007). El proceso diagnóstico. Obtenido de SCIELO:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872007000400018

Elementos Del Proceso Diagnóstico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Elementos Del Proceso Diagnóstico

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Elementos Del Proceso Diagnóstico

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

a) Generación de hipótesis diagnósticas

b) Refinamiento de loas hipótesis diagnósticas

Generación de hipótesis diagnósticas

Durante el encuentro con un paciente, constantemente generamos hipótesis

Otra aproximación descrita es el uso de la heurística para generar hipótesis y asignarles

Un tercer método para generar hipótesis diagnósticas es el de la probabilidad previa o

Refinamiento de las hipótesis diagnósticas: Incorporando nueva información

Esta es la segunda etapa en el proceso diagnóstico, después de haber planteado las

Durante el proceso diagnóstico, intuitivamente realizamos la secuencia probabilidad

Habitualmente, comenzamos a trabajar mentalmente en la elaboración de las

Cuando pensamos en un test, se nos viene a la mente inmediatamente un examen de

La medida en la cual un test modifica nuestras probabilidades depende de su

Las distintas formas de cuantificar el rendimiento de un test diagnóstico, y la manera de

Verificación del diagnóstico

¿Cómo decidimos que conducta tomar? ¿Cómo manejamos la incerti-dumbre? Cada vez

– Porque creemos necesario aumentar la probabilidad del diagnóstico a un nivel

También podría gustarte