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TESTAMENTO VITAL
(Documento de Voluntades Anticipadas, Instrucciones previas...)
Yo , nacido/a el / / ,
mayor de edad, con Documento de Identidad: DNI PASAPORTE NIE Nº: ,
con domicilio en ,
Localidad , CP , Provincia .
Con plena capacidad de obrar, actuando libremente y tras una adecuada reflexión, formulo de forma documental las VOLUNTADES
ANTICIPADAS que se describen más abajo, para que se tengan en cuenta en el momento en que, por mi estado físico o psíquico,
esté imposibilitado/a para expresar mis decisiones de forma personal sobre mi atención médica.
No deseo para mí una vida dependiente en la que necesite la ayuda de otras personas para realizar las “actividades básicas de la
vida diaria”, (vestirme, usar el servicio, comer…) Que si llego a una situación en la que no sea capaz de expresarme personalmente
sobre los cuidados y el tratamiento de mi salud a consecuencia de un padecimiento1 que me haga dependiente de las demás
personas de forma irreversible, es mi voluntad clara e inequívoca no vivir en esas circunstancias y que se me permita morir con
dignidad, de acuerdo con las siguientes instrucciones previas:
1. Rechazo todo tratamiento que contribuya a prolongar mi vida: técnicas de soporte vital, fluidos intravenosos,
fármacos (incluidos los antibióticos), hidratación o alimentación artificial (por sonda nasogástrica o gastrostomía)
solicitando una limitación del esfuerzo terapéutico que sea respetuosa con mi voluntad.
2. Solicito unos cuidados paliativos adecuados al final de la vida: que se me administren los fármacos que alivien mi
sufrimiento, y aquellos cuidados que me ayuden a morir en paz, especialmente -aun en el caso de que pueda acortar mi
vida- la sedación paliativa.
3. Si para entonces la legislación regula el derecho a morir con dignidad mediante la eutanasia, es mi voluntad morir
de forma rápida e indolora, de conformidad con la regulación establecida al efecto.
4. Si algún/a profesional responsable de mi asistencia se declarase objetor/a de conciencia con respecto a alguna de estas
instrucciones, solicito que sea sustituido/a por otro/a profesional, garantizando así mi derecho a que se respete mi voluntad.
DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE/S ( OPCIONAL ) (Los/as representantes no pueden ser testigo)

DESIGNO como mi/s representante/s en el orden que figuran a:
Nombre y apellidos:
PRIMER REPRESENTANTE
Documento de identidad: DNI PASAPORTE NIE Nº:

Domicilio:
Localidad: CP: Provincia:
Teléfono/s: / Email:
Firma: ACEPTO la designación y estoy de acuerdo en ser representante.
Comprendo y estoy de acuerdo en seguir las directrices expresadas
en este documento por la persona que represento. Entiendo que
mi representación solamente tiene sentido en el caso de que no se
haya revocado previamente este documento, bien en su totalidad
o en la parte que me afecta.
Nombre y apellidos:
SEGUNDO REPRESENTANTE

Domicilio:
Teléfono/s: / Email:
Firma: ACEPTO la designación y estoy de acuerdo en ser representante.
Comprendo y estoy de acuerdo en seguir las directrices expresadas
en este documento por la persona que represento. Entiendo que
mi representación solamente tiene sentido en el caso de que no se
haya revocado previamente este documento, bien en su totalidad
o en la parte que me afecta.
1 Daño cerebral, demencias, tumores, enfermedades crónicas o degenerativas, estados vegetativos, accidentes cerebrovasculares o
cualquier otro padecimiento grave e irreversible.
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TESTAMENTO VITAL
(Documento de Voluntades Anticipadas, Instrucciones previas...)
DECLARACIÓN DE LOS/AS TESTIGOS (no pueden ser familiares de hasta 3er grado, ni tener relación
patrimonial, ni laboral con el/la otorgante. No pueden ser representantes)
Nombre y apellidos:
Domicilio:
PRIMER TESTIGO

Mayor de edad y con plena capacidad DECLARO:
Que D./Dª
Otorgante de este documento, es capaz, actúa libremente y ha firmado el documento en mi presencia.
Firma:
Nombre y apellidos:
SEGUNDO/A TESTIGO
Domicilio:

Que D./Dª
Firma:
Nombre y apellidos:
Domicilio:
TERCER/A TESTIGO

Que D./Dª
Firma:
FIRMA Y DECLARACIÓN DEL/LA OTORGANTE

D./Dª
En a de de 20
Firma: Otorgante de este documento, DECLARO que las per-

sonas que firman como testigos no tienen relación de
parentesco en primer ni en segundo grado ni ningún
vínculo patrimonial u obligacional con el otorgante de
las instrucciones previas.

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DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE/S ( OPCIONAL ) (Los/as representantes no pueden ser testigo)

Documento de identidad: DNI PASAPORTE NIE Nº:

Documento de identidad: DNI PASAPORTE NIE Nº:

Localidad: CP: Provincia:

Localidad: CP: Provincia:

Localidad: CP: Provincia:

FIRMA Y DECLARACIÓN DEL/LA OTORGANTE

Documento de identidad: DNI PASAPORTE NIE Nº:

Firma: Otorgante de este documento, DECLARO que las per-

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