CASOS CLINICOS MIEMBRO INFERIOR

Caso clínico 9-1 FRACTURA DE CADERA:

La señora F.C., de 74 años, con antecedente de osteoporosis, cayó sobre su costado derecho
mientras se higienizaba en el baño. Sintió un intenso dolor y no pudo levantarse. Llamó a su
esposo, quien intentó incorporarla pero no pudo. Ante esto llamó a la ambulancia. Mientras la
colocaban en la camilla, la señora F.C. se quejaba de dolor. Fue trasladada al hospital; al llegar el
médico que la recibió encontró el miembro inferior derecho acortado y en rotación lateral, el
borde lateral del pie apoyando sobre la camilla, con impotencia funcional, dolor, escasos
hematomas, tumefacción local y ascenso del trocánter mayor. Se le realizaron varias radiografías y
se encontró una fractura medial desplazada de la cadera derecha

¿Cómo se producen las fracturas de cadera?

La fractura de la cadera, si bien es clásica de la edad avanzada, puede producirse en los adultos
jóvenes y en los niños. Muchas veces la fractura es terminal en los ancianos, que no sobreviven a
todas las contingencias de una larga invalidez o a las complicaciones que puedan aparecer. En los
jóvenes se requiere un traumatismo violento para fracturar la cadera, mientras que en el anciano
no es necesario, pues existen condiciones predisponentes, como la osteoporosis senil, la artrosis
de cadera y rodillas, la rigidez de la columna y la cifosis senil. En estos casos se produce un punto
de menor resistencia en el extremo superior del fémur y movimientos torpes, en especial de
rotación y traslado del centro de gravedad hacia adelante, respectivamente. En el mecanismo del
accidente también interviene el músculo psoas mayor, que cruza la cara anterior de la cápsula
articular y se inserta en el trocánter menor. Su fuerte contracción arranca el trocánter en casi
todas las fracturas laterales.

¿Qué características anatómicas de su irrigación explican las complicaciones de las fracturas

mediales?

La irrigación del cuello y la cabeza femorales es vulnerable. La cadera está irrigada por las arterias
circunflejas femorales medial y lateral, las arterias glúteas superior e inferior, la arteria acetabular
y la arteria del ligamento de la cabeza del fémur, ambas provenientes de la arteria obturatriz. Las
arterias circunflejas y las glúteas forman un círculo periarticular en la extremidad superior del
fémur; la circunfleja femoral medial es la contribuyente principal. A partir de esta anastomosis
surgen los vasos retinaculares que discurren por el cuello del fémur hasta la cabeza. La arteria del
ligamento de la cabeza del fémur contribuye escasamente a la irrigación de esta. Frente a una
fractura del cuello o a una luxación, estos vasos son muy vulnerables y al lesionarse cortan el
aporte sanguíneo. Esto provoca la necrosis avascular de la cabeza del fémur y dificulta la
consolidación.

¿Qué características anatómicas tiene la articulación de la cadera?

La articulación de la cadera es una articulación con cavidad articular sinovial, muy móvil,
esferoidea y dentro de estas, cotiloidea y triaxial (se mueve en tres ejes). Como el miembro
inferior es de carga, las superficies articulares y los medios de unión de esta articulación son muy
robustos. Para realizar los movimientos de esta articulación actúan 22 músculos de las regiones
glútea, anterior, posterior y media del muslo.
¿Cómo se clasifican las fracturas de cadera?

Se clasifican en intracapsulares o mediales, que ocurren a nivel del cuello del fémur, y
extracapsulares o laterales, que se producen en relación con el macizo trocantéreo.

Resolución del caso 9-1:

Como la paciente no presentaba factores de riesgo y para evitar las complicaciones propias de este
tipo de fractura, se decidió operar y realizar una artroplastia de cadera. La señora F.C. superó la
intervención y se recuperó satisfactoriamente en forma progresiva.

Caso clínico 9-2 LESIÓN DEL NERVIO GLÚTEO SUPERIOR:

El señor G. S., de 36 años, recibe una inyección intramuscular de un antibiótico, por una bronquitis
aguda, en el cuadrante superomedial de la región glútea derecha. Más tarde presenta un dolor
intenso en esa zona y dificultad para deambular. Consulta al médico, quien observa que cuando el
paciente se paraba con apoyo del miembro inferior derecho, el peso del cuerpo hacía descender la
parte izquierda de la pelvis (signo de Trendelenburg positivo). El médico sospecha una lesión del
nervio glúteo superior derecho.

¿Cómo se relacionan los elementos nobles en la región glútea?

La región glútea se sitúa posterior a la pelvis entre la cresta ilíaca y el borde inferior de los
músculos glúteos mayores. La hendidura interglútea (clunial o natal) separa las nalgas entre sí. Los
músculos glúteos mayor, medio y menor forman la masa muscular de las nalgas. Por debajo del
borde inferior del músculo glúteo mayor, cuando el muslo está extendido, se sitúa el surco glúteo,
que indica el límite inferior de la nalga y el superior del muslo. En un plano más superficial se
encuentran los músculos extensores, abductores y rotadores mediales (glúteos mayor, medio y
menor). En un plano más profundo se localizan pequeños músculos estabilizadores de la
articulación de la cadera, que son rotadores laterales (piriforme, obturador interno, gemelos y
cuadrado femoral). El músculo piriforme es el eje de la región y los elementos nobles emergen de
la cavidad pelviana, relacionándose con él. Por encima sale el paquete glúteo superior, por debajo
y de medial a lateral, descienden el paquete pudendo, la arteria glútea inferior, el nervio cutáneo
posterior del muslo y el nervio ciático.

¿Dónde deben aplicarse las inyecciones intramusculares?

La región glútea es un sitio frecuente para la inyección intramuscular de fármacos porque los
músculos glúteos son gruesos y grandes, y proporcionan un área extensa para la absorción venosa
de los medicamentos. Las inyecciones sólo pueden aplicarse sin peligro en la región superolateral
de la nalga. Así se evita lesionar los elementos nobles.

¿Qué función cumple el nervio glúteo superior?

El nervio glúteo superior (L4-S1) inerva los glúteos medio y menor, y el tensor de la fascia lata. Los
músculos glúteos medio y menor abducen y rotan medialmente el muslo y mantienen el nivel de la
pelvis en el apoyo monopodálico. La lesión de este nervio produce una abducción debilitada,
afecta la rotación medial del muslo y genera una marcha glútea con inclinación compensatoria del
cuerpo hacia el lado afectado. En condiciones normales, durante el apoyo monopodálico de la
marcha, el músculo glúteo medio se contrae tan pronto como el pie contralateral abandona el
suelo. En los casos de lesión del nervio glúteo superior, la pelvis desciende del lado sano, lo que
indica que el músculo glúteo medio del lado lesionado está paralizado.

Resolución del caso 9-2:

El médico solicita un electromiograma, que confirma la parálisis por falta de inervación del
músculo glúteo medio derecho e indica iniciar el tratamiento kinesiológico para rehabilitar al
paciente.

Caso clínico 9-3: SÍNDROME DE HARRY PLATT

Durante un partido de fútbol, uno de los jugadores, S.H.P., de 23 años, sufre un accidente violento
en la rodilla derecha al ser enganchada por otro jugador que intentaba detenerlo. El joven cae,
manifestando intenso dolor en la rodilla y es evaluado por el médico del equipo, que decide
retirarlo del campo de juego. Al examinarlo verifica la presencia del signo del bostezo lateral, pie
caído y pérdida de la sensibilidad en la región anterolateral de la pierna. Ante la sospecha de un
síndrome de Harry Platt, el traumatólogo decide derivarlo al hospital a fin de realizar radiografías
de la rodilla en distintas incidencias para confirmar el diagnóstico.

¿Qué características anatómicas tiene la articulación de la rodilla?

La articulación de la rodilla es una articulación sinovial muy móvil. Es extensa y une el muslo con la
pierna, poniendo en contacto tres huesos: fémur, tibia y rótula. Está formada por dos
articulaciones: la femorotibial y la femororrotuliana. Es capaz de realizar movimientos de flexión y
extensión, combinados con deslizamiento y rotación de la tibia. El principal músculo estabilizador
de la rodilla es el cuádriceps femoral. En su región anterior la articulación tiene la porción de la
cápsula articular más delgada, donde es reemplazada por la rótula y reforzada por el ligamento y
los retináculos rotulianos. Por detrás, la cápsula es más gruesa. Está tapizada internamente por
una extensa membrana sinovial, que cubre por delante a los ligamentos cruzados, dejándolos por
fuera de la cavidad articular (extrasinoviales). La cápsula cuenta con cinco ligamentos de refuerzo:
el ligamento colateral peroneo (robusto, en forma de cuerda), el ligamento colateral tibial
(delgado y aplanado, en forma de cinta), el ligamento rotuliano, el ligamento poplíteo oblicuo y el
ligamento poplíteo arqueado. Dentro de la articulación se encuentran los ligamentos cruzados
(intraarticulares): anterior y posterior, este último es el más fuerte. Ambos contribuyen a
estabilizar la articulación en sentido anteroposterior. Finalmente, para mejorar la congruencia de
las superficies articulares de los cóndilos tibiales y los cóndilos femorales, esta articulación tiene
los meniscos.

¿Qué es el síndrome de Harry Platt?

Las lesiones traumáticas de los ligamentos de la rodilla son relativamente frecuentes, pueden
ocurrir durante la práctica deportiva o en la vida cotidiana. Debido a sus características
anatómicas, el ligamento colateral tibial se lesiona más a menudo que el peroneo. No obstante, en
los traumatismos violentos puede lesionarse el ligamento colateral peroneo y asociarse a la
fractura con arrancamiento de la cabeza del peroné por acción del bíceps femoral (fractura por
avulsión), sumándose la lesión del nervio peroneo común. Esto causa la parálisis de los músculos
extensores del pie, y provoca el pie péndulo y la insensibilidad de la región anterolateral de la
pierna.
¿Cómo se examina la integridad de los ligamentos de la rodilla?

Los ligamentos colaterales se examinan realizando la maniobra del bostezo. Normalmente no

existe movilidad lateral (abducción y aducción) de la rodilla en posición de extensión. La búsqueda
del bostezo articular debe realizarse con el miembro extendido. Puede producirse bostezo cuando
hay un ligamento colateral roto y también en el caso de hundimiento de la cara articular de un
cóndilo tibial. Los ligamentos cruzados se evalúan con la maniobra del cajón anterior y posterior.
Este signo se explora estando el paciente acostado con el miembro por examinar flexionado; el
examinador se sienta junto al enfermo y fija con su muslo el pie para inmovilizarlo, luego toma la
articulación con ambas manos e imprime un movimiento de desplazamiento anterior (LCA) y
posterior (LCP). Normalmente no debe haber desplazamiento a nivel de la interlínea articular hacia
adelante ni hacia atrás.

Resolución del caso 9-3:

El diagnóstico se confirma con una resonancia magnética de la rodilla que evidencia la triple
lesión: rotura del ligamento colateral peroneo, avulsión de la cabeza del peroné y lesión del nervio
peroneo común (síndrome de Harry Platt). Dos días después el paciente es operado y su evolución
posterior es favorable.

Caso clínico 9-4:PIE BOT

Un matrimonio lleva a la consulta a P.B., su bebé recién nacido, por presentar ambos pies
desviados hacia medial. El pediatra, luego de examinarlo, diagnostica pie bot bilateral equinovaro.

¿Qué es el pie bot?

El pie bot o zambo es todo pie que presenta una deformación permanente que le impide apoyar
en los puntos normales. Puede ser congénito o adquirido. La forma congénita se asocia casi
siempre a otras malformaciones de los miembros o de los órganos. En la mayoría de los casos de
pie zambo existe un vicio de posición del astrágalo.

¿Cómo se explica anatómicamente la deformidad en equinovaro?

El pie equinovaro congénito es una malformación más común en los varones y se puede ver en
forma unilateral o bilateral. El pie se encuentra en flexión plantar e inversión. Al nacer, el pie
aparece desviado hacia medial. La planta se encuentra en supinación, mira hacia medial o hacia
arriba; la punta del pie está desviada hacia medial, en aducción. El borde lateral del pie se
presenta convexo y más largo que el borde medial, que aparece acortado. Los dedos tienden a la
flexión, porque los tendones flexores están acortados y la región sural aparece atrofiada. En casos
avanzados, se va acentuando la deformación y la dificultad para corregirla. Se agrava la atrofia de
los músculos de la pierna y la retracción de las partes blandas, incluso la piel. Surgen callosidades
en los puntos de apoyo anormales.

¿Cómo está formado el esqueleto del pie?

Los huesos del pie comprenden el tarso, el metatarso y las falanges. El tarso está formado por
siete huesos: calcáneo, astrágalo, navicular, cuboides y tres cuneiformes. En este sector el
calcáneo es el hueso más grande y fuerte; se articula con el astrágalo por arriba y con el cuboides
por delante. Transmite la mayor parte del peso corporal del astrágalo al suelo. El astrágalo es un
hueso particular, se articula con la mortaja tibioperonea por arriba y con el calcáneo por abajo; si
bien no tiene inserciones musculares, está rodeado por los tendones que pasan de la pierna al pie.
El navicular es medial y se articula por delante con los cuneiformes y por detrás con el astrágalo; el
cuboides es lateral y se articula hacia medial con el tercer cuneiforme y hacia delante con los
metatarsianos. El metatarso contiene cinco metatarsianos que conectan el tarso con las falanges.
El primer metatarsiano es el más corto y robusto, el segundo es el más largo. Cada uno tiene una
base proximal articulada con los cuneiformes y el cuboides, un cuerpo y una cabeza distal
articulada con las falanges proximales. El segundo metatarsiano se articula con cinco huesos: los
tres cuneiformes, el primer y el tercer metatarsiano, reforzando el esqueleto del pie. Las falanges
son catorce, dos para el primer dedo y tres para los restantes.

¿Cuáles son los puntos de apoyo normal del pie?

Los huesos del tarso y metatarso están dispuestos en arcos que actúan como absorbentes de
golpes para sostener el peso corporal y para impulsar el cuerpo durante el movimiento. El peso del
cuerpo se transmite al astrágalo desde la tibia. Desde allí es transmitido al calcáneo hacia atrás y a
las cabezas del primero y del quinto metatarsiano hacia adelante. Entre estos puntos de soporte
de peso se encuentran los arcos del pie. El arco longitudinal medial o del movimiento es más alto y
más importante. Está formado por el calcáneo, el astrágalo, el navicular, el cuneiforme medial y el
primer metatarsiano. El arco longitudinal lateral o de apoyo es más plano y descansa sobre el
suelo durante la posición de pie. Está formado por el calcáneo, el cuboides y el quinto
metatarsiano. El arco transverso está formado por el cuboides, los cuneiformes y las bases de los
metatarsianos.

¿Cuáles son los músculos que mantienen la bóveda plantar y sus arcos?

El arco longitudinal medial está fortalecido por los tendones de inserción de los músculos tibial
posterior, peroneo largo, flexor largo del dedo gordo y abductor del dedo gordo, que actúan como
tensores que se oponen a las deformaciones prolongadas. Los ligamentos plantar largo,
calcaneonavicular plantar y talocalcáneo medial resisten los esfuerzos violentos, aunque por
cortos períodos. El arco longitudinal lateral está fortalecido por los tendones de los músculos
peroneo corto, peroneo largo y abductor del quinto dedo, más la resistencia del ligamento
calcaneocuboideo plantar. El arco transverso está mantenido por la acción del peroneo largo, el
aductor del dedo gordo y los ligamentos cuboideonavicular plantar e intercuneiforme plantar.

Resolución del caso clínico 9-4:

El pediatra solicita estudios a fin de descartar otras malformaciones congénitas asociadas y lo
deriva al especialista para realizar un tratamiento precoz.