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    HC Consuelo

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    Eduardo Ramírez
    El documento describe la consulta psiquiátrica de una paciente de 49 años con diagnóstico de trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión. La paciente se encuentra estable con su tratamiento actual de desvenlafaxina y clozapina, por lo que se mantiene el mismo plan terapéutico con control en tres meses.

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    Título original

    HC CONSUELO

    Derechos de autor

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    El documento describe la consulta psiquiátrica de una paciente de 49 años con diagnóstico de trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión. La paciente se encuentra estable con su tratamiento actual de desvenlafaxina y clozapina, por lo que se mantiene el mismo plan terapéutico con control en tres meses.

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    GRUPO HEALTH S.A.S.

    Código del Prestador: 080010397801 Nit: 900807287-6 Fecha de Impresión: 2021/06/17


    Dirección: CARRERA 47 # 76 - 97 10:51:45
    Teléfono: 3015252-3107226620 Historia Clínica
    Web:
    Email: creserips@hotmail.com

    Datos del Paciente


    Identificación: CC - 43449763 Paciente: GUZMAN PAMPLONA CONSUELO DEL ROSARIO
    Fecha Ingreso: 2021/06/16 Hora Ing: 12:47 Ingreso: 106298
    Fecha y Hora Atencion: 2021/06/16 15:25:30 Unidad funcional: CONSULTA EXTERNA
    Fecha Naci: 1971-07-23 Edad: 49 años Sexo: F
    Telefono: 3106399663 Estrato: CTA MODERADORA NIVEL 1 2021 Municipio: BARRANQUILLA
    Dirección: CLL16 #22-7X
    Empresa: COOMEVA EPS S.A.
    Contrato: COOMEVA EPS S.A. CONTRIBUTIVO - EVENTO
    Acompañante: Tel. Acompañante:

    DATOS HISTORIA CLINICA

    SERVICIO DE INGRESO: CONSULTA PRIMERA VEZ POR PSIQUIATRÍA

    Anamnesis
    TIPO DE CONSULTA
    TELECONSULTA
    LE EXPLICO AL PACIENTE / FAMILIAR QUE LA CONSULTA SE HARÁ EN LA MODALIDAD TELE MEDICINA, COMO ESTÁ
    ESTABLECIDO A TRAVÉS DEL DECRETO 538 DEL 12 DE ABRIL DEL 2020 POR EL GOBIERNO NACIONAL, DADO EL
    ESTADO DE EMERGENCIA POR GRAVE SITUACIÓN SANITARIA. EXPLICO LIMITACIONES DE LA MISMA,
    PACIENTE/FAMILIAR REFIERE ENTENDERLO Y ACEPTARLO
    PACIENTE AUTORIZA ENVIO DE HC A CORREO ELECTRONICO PERSONAL Y/O WHATSAPP
    MOTIVO
    "CONTROL"

    FE3MENINA
    49 AÑOS
    PROCEDENTE BARRANQUILLA
    RESIDENTE EN BARRANQUILLA-BRR LA LUZ-
    SEPARADA-2 HIJOS -29 Y 23 AÑOS-
    VIVE CON 1 HIJO
    AMA DE CASA

    ANTECEDENTES PERSONALES:
    MEDICOS: HTA
    QX: HISTERECTOMIA Y CESAREA
    ALERGICOS: NIEGA
    PSIQUIATRICOS: REFIERE DESDE HACE 12 AÑOS CON IDX DE DEPRESION
    TOXICOS: NIEGA

    HA RECIBIDIO: FLUOXETINA Y OTROS MEDICAMENTOS QUE NO RECUERDA


    HACE 6 AÑOS EN MANEJO CO: CLOZAPINA 25MGS 0-0-1, DESVENLAFAXINA 50MGS 50MGS 3-0-0.

    ANTECEDENTES FAMILIARES:
    PSIQUIATRICOS: ESQUIZOFRENIA HERMANA
    ENFERMEDAD ACTUAL
    PACIENTE FEMENINA DE 49 AÑOS DE EDAD QUEIN MANIFIESTA HISTORIA DE ENFERMEDAD MENTAL , DEPRESION,
    DESDE AHCE MAS DE 12 AÑOS, EN CONTROLES CON PSIQUAITRIA DE FORMA PERIODICA,QUIEN AH TENIDO
    MULTIPLES ESQUEMAS TERPAUTICOS, ACTUALMENTE DESVENLAFAXINA 150MGS Y CLOAPINA 25MGS CON
    ADECUADO CONTROL DE SINTOMAS, NIEGA SINTOMAS AGUDOS, ADECUADO APTORN DE SUEÑO.
    ANTECEDENTES

    EXAMEN MENTAL

    DESCRIPCIÓN
    ATIENDE LLAMADO TELEFONICO, COLABORA CON EL ABORDAJE, TRANQUILA, AFABLE, VIGIL, EURPSEXICA, ORIENTADA EN LAS
    TRES ESFERAS, INTELIGENCIA IMPRESIONA DENTRO DEL PROMEDIO, NIEGA ALUCINACIONES , PENSMAIENTO DE CURSO
    NORMAL, NO EXHIBBE DELIRIOS, NO COGNICIONES DEPRESIVAS, ANOSOAS O IDEAS SOBREVALORADAS, NO IDEAS DE MUERTE
    , SUICIDIO U HOMICIDO, AFECTO MODULADO, REFIERE ADECUADO PATRON DE ALIMENTACION Y SUEÑO
    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

    DESCRIPCIÓN
    PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DEPRESION Y CONC ARGA GENETICA APRA ENFERMEDAD MENTAL, A QUIEN
    EVALUO POR PRIMERA VEZ EN LA MODALIDAD DE TEELCONUSLTA, QUIEN SE ECUNTRA CON ESTABILIDAD DE
    SINTOMAS CON MANEJO ACTUAL, SIN SITNOAMS AGUODS, NO EVIDENCIA ALTERACION EN CURSO NY CONTENIDO
    DE PENSAMIENHTO, NO COGNICIONES ANSISOAS O DEPRESIVAS, DECIDE CONTINUAR IGUAL ESUQEMA
    TERAPUTICO, SE EPXLICA A PACIENTE Y SE HACE ENFASIS DE ADECUADA ADMINISTRACION DE ESTE PARA EVITAR
    DESCOMPENSACIONES.
    PLAN DE TRABAJO
    DESVENLAFAXINA 50MGS 3-0-0
    CLOZAPINA 25 MGS 0-0-1
    CITA CONTROL EN TRES MESES
    RECOMENDACIONE SSIGNOS DE ALAMRA PARA CONUSLTAR
    TIPO DE CONSULTA
    SELECCIONE
    IMPRESION CLINICA
    Diagnóstico Principal: F334 - TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE ACTUALMENTE EN REMISION

    Diagnóstico Relacionado 1: F419 - TRASTORNO DE ANSIEDAD , NO ESPECIFICADO

    Diagnóstico Relacionado 2: -

    Diagnóstico Relacionado 3: -
    Diagnóstico Relacionado 4: -

    Diagnóstico Relacionado 5: -

    Diagnóstico Relacionado 6: -

    ATENDIDO POR
    MAIRA ESTER SALABARRIA ROSALES - (PSIQUIATRIA) - 44908
    Cedula: 10063277175
    Reg. med: 44908
    Copyright 2010-2011 Sisma-Salud. Todos los Derechos Reservados.

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