CLASE N°1

Pact de 50 años de edad, inconsciente, TA: 80/40 mmhg FC 120 FR 10rpm, SAT: 80%, pálido,
lesiones a nivel parrilla costal derecha. En pierna izquierda rotación externa.

Dx: TCE que produce edema cerebral y comprime el centro respiratorio y no mueve el tórax
adecuadamente.

- Politraumatizado: Paciente con un daño en más de un órgano o sistema

- Policontuzo: Recibe un trauma pero no está implicado más de un sistema. Tiene un
golpe pero no está alterado el Aparato respiratorio o el SNC. Sólo un sistema

MANEJO

1) REVISIÓN PRIMARIA: Identificar la lesión que pone en riesgo la vida del pct y estabilizarlo
con el ABCDE

OBJETIVO: tener la apertura de Vía aérea para que el O2 sea el adecuado y mantener el
metabolismo aerobio

o A: Apertura de la vía aérea: permeabilizar o abrir la vía aérea para que el paciente tenga
un suministro de oxígeno adecuado, para que el metabolismo se mantenga aerobio.
En el paciente grave la actitud más importante es la A.
En la parada cardiaca el C es el más importante

 Ventilación: inspirar y espirar un volumen tidal: cantidad de ml de aire que se inspira y

se espira, NORMAL: de 6 – 10 ml/kg (media 7 u 8, 60 kg entre 400 y 500 ml de Vt). Para
la ventilación es necesario: centro respiratorio intacto, músculos intactos, parrilla
costal, pulmones sanos - alveolos con buena apertura, surfactante adecuado,
membrana de difusión alveolo capilar, y el transportador de la hemoglobina (la Hb viaja
a través del GC adecuado para que se perfunda) hemoglobina.
 Respiración: proceso que incluye la ventilación; es el transporte del oxígeno desde el
exterior hacia los pulmones; hacer el intercambio; llevarlo a la sangre y transportarlo
por la hemoglobina; depositarlo en el tejido; utilizar el O2 a nivel mitocondrial por el
ciclo de Krebs y producir energía para las funciones. (Ventilación + Difusión +
transporte + llevarlo a la mitocondria). Incluye: centro respiratorio, conexiones intactas,
músculos respiratorios intactos, parrilla costal, alveolos, Hb adecuada, GC adecuado,
 Al haber un metabolismo anaerobio hay:

Gasometría: Clínica:
· acidosis por el ácido láctico Hipercapnia
· pH: <7,35 Taquipnea
· pCO2: >45 Normal:
Normal: FR: 12 - 20
· pCO2: 28 – 32 (a nuestro nivel)
· pCO2: 35 – 45 (nivel del mar)
· HCO3: 18 – 22 (a nuestro nivel)
· HCO3: 21 – 26 (nivel del mar)
· paO2: 80 – 100 ( si <60 IRG)
 - Aumento de FR la ventilación barre el Co2, cuando la FR es baja el CO2 sube en la sangre
y se produce una acidosis respiratoria
- Toda acidosis metabólica estimula el centro respiratorio y da polipnea. Si hay una
acidosis metabólica y el H+ estimula el CRespiratorio el CO2 debería estar disminuido.
(aquí no está disminuido por el edema cerebral y por eso retiene el co2) En la ac.
metabólica debería haber polipnea
- Cuando hay retención de Co2 estoy frente a un pct sin buena FR o pct politraumatizado
con EPOC (ellos son hipercapnicos).
- PaO2normal: 80 – 100, si tiene 60 está en insuficiencia aguda respiratoria grave

Resultados de gasometría:

- Acidemia: ph < 7,35 , sangre acida. (pH<, PCO2<, HCO3<)

- Acidosis mixta descompensada o acidemia mixta (pH<, PCO2>, HCO3<)
- Acidosis metabólica compensada (ph normal, PCO2<, HCO3<)
- Acidosis metabólica descompensada o ACIDEMIA metabólica porque el pH está bajo

 En este paciente se debe prioriza la apertura de la vía aérea, mediante maniobras o

dispositivos

MANIOBRAS:


MANUAL: Maniobra frente mentón, hiperextensión a todo paciente grave REVISAR.
Siempre examinar del lado derecho, con la mano izquierda tomo la frente con la mano
derecho elevo el mentón + Hiperextensión del cuello: se rectifica el eje bucal tráquea,
o bucofaríngeo, lo normal Angulo de 90° en el eje faringe- tráquea y con la maniobra
poner a los 180°, con esto la base de la lengua ya no obstruye la vía aérea. Se hace
cuando NO tenga un fx cervical sino se pone collarín y se hace subluxación de
mandíbula (maniobra hacia bajo y adelante) – permeabilización NO definitiva
 A todos se les coloca una cánula de Gedel ver cómo se coloca se coloca la punta en el
paladar grueso y se rota en la base de la lengua - permeabilización NO definitiva
- Primera causa de obstrucción de la vía aérea es la caída de la lengua en un paciente que
está inconsciente. Se debe poner el decúbito lateral izquierdo (posición segura) para
evitar broncoaspiracion + hiperextensión de cuello para permeabilizar la vía respiratoria

 DISPOSITIVOS: catéter nasal, mascarilla Suministrar oxígeno

- Si está desaturando va a necesitar una FIO2 mayor que la que respira
- FIO2 fracción inspirada de O2: lo normal es entre 20 - 21% (a nivel del mar 21%), ese 21%
de la mezcla de aire es de oxígeno (N MO Co2 O2). Para aportar oxígeno:
a) Catéter nasal 35 – 40% de Fio2. No más de 6L de O2
Si necesita > 40% NO SE PONE POR CATETER NASAL
b) Mascarilla facial, reserva oxígeno hasta 90% de Fio2
c) Ambú: mascarilla conectada a un balón

 Se decide si INTUBAR o no al paciente: permeabilización definitiva

INDICACIONES PARA INTUBACIÓN: varía, ver el contexto del paciente

- Apnea
- Paro cardiaco + Apnea
- FR < 12 y >35 o 30
- Sistema respiratorio incapaz de mantener una oxigenación
- PaO2 < 60 porque es una hipoxemia severa
- Mala mecánica respiratoria
- Glasgow <8 para proteger la vía aérea - inconsciente
- Desaturación < 90% ( si tiene 88% + neumonía + paCO2 68 – 70 =no le intubas, si
desatura más y la FR se altera al igual que el estado de conciencia la paCo2 disminuye
menor a 60, se intuba)
- Estado hemodinámico?
- Pct que se va a someter a una cirugía, anestesia general
- Si asma, brncoespasmo, alteraciones de conciencia, intubar antes de parada respiratoria
o parada cardiaca
- Estado I o II por atonía uterina no siempre se intuba
- CÓMO INTUBAR Y QUÉ NECESITO tubo en T, Cuff, laringoscopio

MATERIALES PASOS
1) guantes, protectores oculares, · Sujetar laringoscopio con la mano
mascarillas. izquierda
2) fuente de oxígeno. · Introducir la espátula por la comisura
3) ambú, mascarilla transparente. derecha
4) equipo de aspiración. · Lateralizo la lengua
5) cánula orofaringeas. · Poner la punta de la espátula entre la base
6) laringoscopio. de la lengua y la epiglotis (vallecula)
7) tubos endotraqueales. · Movimiento hacia adelante y hacia ariiba
8) jeringa de 10 ml. (NO movimiento de palanca rompe los
9) cintas de fijación. incisivos)
10) fonendoscopio. · Se visualiza las cuerdas bucales y se
Complicaciones traumáticas introduce el tubo
- Lesión de los incisivos · INTRODUCIR TUBO ENDOTRAQUEAL
- Lesiones en el paladar blando SEGÚN MEDIDAS.
- Lesiones en la lengua · INSUFLAR EL CUFF DE 5 A 10 ML DE AIRE ,
A 25 MMHG DE PRESIÓN.
Complicaciones · COMPROBAR POSICIÓN DEL TUBO ,
- intubación selectiva: se desplaza hacia AUSCULTAR CAMPOS PULMONARES,
atrás 2 cm aproximadamente y se EPIGASTRIO, EXPANSIBILIDAD TORACICA.
vuelve a auscultar CAPNOGRAFÍA.
- intubación esofágica. · ADULTO: A NIVEL COMISURA LABIAL A
- estenosis traqueal UNOS 23 CM.
- Isquemia y necrosis traqueal, · FIJAR EL TUBO ENDOTRAQUEAL
perforación, fístula
Regla de mallampati Preoxigenación
· Regla de 3 dedos de forma vertical, si ·Antes de intubar al pct se debe revisar la
caben en la boca : buena apertura oxigenación del pct
· Longitud del mentón con el cricoide > 6 es ·Cuando se va a intubar y ya tengo los
buena intubación si es menor es peor materiales completos. En un pct inconciente
· Si cuello es corto es peor + canula de gedel + subluxación de madíbula
· Cuello corto, grueso y rigidez (artrosis + ambú oxigenación fio2 alta, se debe lograr
cervical): difícil que el pct suba la SatO2 lo más que pueda.
· Estructuras bucales, 4 grados Si el pct está en 80 y puede subir a 90 es
Mala apertura: bueno.
- Poca apertura bucal ·5min preoxigenando, lo máximo que haya
 - Incisivos largos alcanzado, de ser posible al 100%
- Cuello corto ·Retiro el ambú
- Cuello grueso y corto (obeso)
- Rigidez cervical

Complicaciones traumáticas por mala técnica: Lesiones de incisivos, paladar blando

 CRICOTIROITOMIA: Se hace más rápida que la traqueo, se hace de emergencia. Es

Permeabilizar a través de una aguja en una inserción rápida y poner una cánula de
traquestomia pequeña (pediátrica) a nivel de la membrana cricotiroidea. A nivel del
cartílago cricoide, debajo hay una zona sin cartílago ahí está la membrana –
permeabilización NO definitiva, porque sólo permite la permeabilización entre 30 – 40
min. ¿Cómo se hace?: con una aguja de calibre 18 conectada al oxígeno, se conecta
hacia la membrana, también debe haber orificios para que salga el CO2
 TRAQUEOSTOMIA: electiva, otras veces en emergencia. Si deformidad en cara o trauma
en cara etc. - permeabilización definitiva

DEFINICIONES DE CRICOIDO Y TRAQUEOS

o B: respiración: cómo se comporta la ventilación y la respiración

 Evaluar FR, SAT02, bradipnea, taquipnea. Auscultación, Palpación, inspección,
percusión
- El pct tenía: enfisema SC, neumotórax.
- Síndrome de interposición aérea y líquida: neumotórax, derrame pleural – hemotórax
- Hay MV disminuido: debido a la interfaz entre el diafragma y a caja torácica. TAMBIÉN SE
VE EN: líquido, aire, neumonía, CE, edema de glotis, asma (broncoconstricción),
atelectasia (MV ausente), obesidad (por el panículo adiposo), fonendo con diafragma
defectuoso, cerumen del médico

 Pleurotomía . Se hace con tubos (26, 28, 30, 32), hay diferentes diámetros, si más
grueso sirve para sacar sangre si más pequeño es para sacar aire. Para neumotórax a
tensión rápido en el 2 EIC en la línea clavicular media. En el 5to espacio en la línea axilar
anterior y media. Con una jeringa con líquido 2- 3cc de agua pincho y el embolo se va
hacia atrás y se evacua el aire. O con una aguja conectada al equipo de venoclisis y con
el otro extremo conectado a un frasco con agua. Neumotórax a tensión fisiopato:
colapsa pulmón, hipoxemia, desplaza mediastino hacia el lado contrario, colapsa la cava
y desplaza el tabique, disminuye el GC y la TA. Da un shock extracardiaco
Se evacua sangre, aire y el pulmón va hacia su lugar.
Si sale 1000ml de sangre hay que hacerle una toracostomía. Si hay menos de 200 hay
expectativa para no abrir al pct. Si 500 ml o más hay que revisarlo al pct. Si en la tercera
hora hay 600ml llamar al cirujano, podría haber un vaso lesionado.
 Toracocentesis

o C: cardiovascular: como están las variables hemodinámicas, La FR, TA, canalizar 2 vías
periféricas con calibre 18.

Las aminas no se pasan por vía periférica porque son vasoactivos y las venas no resisten bien,
se pasa por vía venosa profunda

Signos vitales:
 - TA normal: S: 120 – 90 / S: 80 – 60; TAM > 65 mmhg TAM : 1S + 2D /3;
- TAS < 90 + PAM < 65 mmHg + signos de hipoperfusión = SHOCK:

Signos de hipoperfusión:

- Palidez
- Frialdad
- Diaforesis
- Llenado capilar > 2 seg
- Alteraciones del estado de conciencia: estupor, obnubilación,
- Taquicardia es una respuesta a la hipoperfusión
- Oliguria/anuria: Diuresis horaria: 1mml kg/hra, de 0,5 – 1 ml/kg
- Gradiente térmico: diferencia de T°, frialdad distal y más proximal mayor T°

Para subir la PA:

- Cristaloides (volumen): grelatinas, sangre. Hemoderivados

- Aminas: influyen en la RVS

Tipos de shock: TA: GC x RVS GC: FC x VS

SEPTICO RVS baja Baja la resistencia por los mediadores inflamatorios

Distributivo

DIAM alto
NEUROGÉNICO RVS baja
FC baja/normal
ANAFILÁCTICO RVS baja
CARDIO GC bajo Cardiacas: IAM, bloqueo, isquemia, necrosis
RVS alta Extracardiacas: neumotórax a tensión, taponamiento
cardiaco, tromboembolismo
HIPOVOLÉMICO GC bajo Hemorrágico:
RVS alta No hemorrágico: quemaduras, vómitos, diarreas
VS cae (sd. Diarreico, cólera)

- El pct estaba perdiendo sangre por el hemotórax y por el fémur y por el TCE

Lugares por donde se puede perder sangre y cantidad:

- Fémur fx pierde hasta 1500 ml

 - Costilla pierde hasta 500 ml (por el PVN)
- Pelvis hasta 3000ml
- Lesión de cuero cabelludo también puede shockear al pct si se pierde 1 L
- Rotura de víscera, hígado y de bazo causan hemoperitoneo
- Si pct politraumatizado lo se encuentra una lesión por donde esté sangrando pensar en
un shock medular, con hipotensión, sudoroso, y FC: 90, con parámetro cardiacos
normales. Se seccionan las fibras simpáticas (pct vasopléjico sin taquicardia), buscar
lesión en la columna, DORSAL: si pierde sensibilidad, fuerza, trastornos respiratorios,
arritmias, paros respiratorios. LUMBAR: explorar miembros inferiores.

Cómo diferencio una hipotensión por sangrado o por fármacos:

- Ecofast: se puede calcular la RVS. Fórmula TAM –PVC /GC X80 Si: 900- 1200 normal si
>1200 RVS aumentada NO subir más la norepinefrina
- Si le puse 5ml/hra =0,01 0,02 mcg kg min = RVS en 700. Se puede subir la resistencia.
- Medición de la cava inferior: se miden los diámetros. Índice de colapso, debe estar >2,5
cm (25 mm) y si está colapsada más del 50% está perdiendo más líquido
- Si tiene una pleurotomía: ver cuánto sangra el paciente. Si 500ml y en la otra hora 300,
200, 200 está sangrando
- Si a un shock hipovolémico se necesitan más dosis de aminas para corregir la hipotensión
es MALO porque, pueden provocar mayor vascocontricción.

Objetivos de shock hipovolémico:

- TAM >65 mmHg

- TAS > 90
- PaO2 > 60
- Diuresis: 0,5 - 1ml/kg/hra
o Si no orina: obstrucción o coágulo en la sonda, mala colocación de la sonda; hipotensión
(se puede subir un poco más la norepinefrina para subir un poco más la TAM); ver
volumen; después dar diuréticos (manitol, furosemida 0,5-1 mg/kg)
o 1) Oclusión, 2) EIV – V. cava 3) presión de perfusión 4) Furosemida
o Furosemida: inhibir la reabsorción de Na y arrastra agua en el Asa Henle. Complicación:
Hipopotasemia, hipotensión.

ME QUEDO AQUÍ EN MIN 1:04:30

- Sat AO2 >90

- Sat VO2: con vía central, se toma gasometría venosa si > 70% NORMAL si <70% el pct
tiene hipoperfusión tisular grave sangre pasa lentamente por los tejidos y los tejidos tiene
mucha carga de O2 y cuando pasa al retorno venoso el oxígeno está escaso (2 -3 ml nos
quedamos con 1 ml).
o Entonces el paciente necesita más volumen, independientemente de las variables
o Dependiente de dobutamina, baja contracción cardiovascular

Clasificación del SHOCK

VARIABLES I II III IV
< 500 750 - 1000 1500 – 2000 >2000
PÉRDIDA <500ML 500-1000 ML 1000-2000ML +2000ML
 % < 10% 10-20% 20-40% +40%
FC <100/ N 100-110XMIN 110-120XMIN +120XMIN
TA NORMAL POSTURAL DISMINUIDA DISMINUIDA
DIURESIS = > 30ML/h 30-5OML/H OLIGURIA OLIGURIA
CONCIENCIA sin alteraciones ansioso agitado obnubilado
TTO CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDE + CRISTALOIDE +
SANGRE SANGRE

A todo politx se le debe hace una revisión 1ria, 2ria, 3ria. FC: 120 + hipotensión, está entre
grado III y IV. ESTÁ EN GRADO III

Por la clínica el pct ha perdido: 1000-2000ML (1500N – 2000). El TRATAMIENTO ES:

GRADO I: < 500ml no mueve la FC o la TA . El pulso se aumenta más de 90 no llega a más de

100 pero tiene hipotensión ortostática y algo agitado.

Es un politraumatizado que sangra lentamente aunque la TA o FC normal, pero no tiene las

manifestaciones de shock pero no quiere decir que el grado I vaya a seguir sangrando hasta
convertirse en grado II con manifestaciones de mareo e hipotensión luego va haber taquicardia
e hipotensión. POR ESO HAY QUE HACER UNA RESIVIÓN PRIMARIA: ABC. Es fundamental la
cinemática, por ejemplo si se cayó en más de 2 veces su altura el pct puede tener lesionado
algo, y puede estar sangrando lentamente, HAY QUE REVISAR BIEN AL PCT.

Se debe encontrar el sangrado. Con ECOFAST revisar el abdomen

En 2 -3 horas cae en shock

Puede haber neumotórax pequeños, pero a la auscultación hay MV disminuido

TRATAMIENTO: Cristaloides, Hemoderivados, Aminas. Se tiene una hora para estabilizar la

presión, posición antishock, se sube las piernas para que el retorno mejore

· CRISTALOIDES: 20 – 40 ml/kg LR o SS

A los 30 min de pasar un 1L de cristaloide empieza a salir al espacio extravascular y puede dar
edema generalizado. Sale más del 60%. Si se da más líquidos se distribuye mal el líquido.

· SANGRE: concentrado de GR= hemoderivados + plasma Fresco congelado

Si necesito as cristaloide para subir la PA y bajar la FC es porque está necesitando otro

volumen de mejor calidad es decir los hemoderivados: GR q bolsa eleva 2gr de hb, tengo que
dar 1 a 1 paso conjuntamente por una vena el GR y por la otra (en el C: se toman 2 vias
periféricas con un trocar grueso 18, todo pct en shock 2 venas periféricas de calibre grueso)

Plasma fresco entre 10 -15 ml/kg. Si 40kg = 4 bolsas. En los grados III y IV. Voy pasando 1 a 1

· AMINAS: se dan porque a pesar de la reanimación el pct sigue hipotenso y todavía no

hay corrección qx y el pct como está intubado es necesario: midazolam, fentanilo y
relajantes musculares, estos fármacos dan hipotensión arterial porque baja la RVS. Se
da un poco de norepinefrina
Norepinefrina vasoactivo: cierra el vaso y aumenta la RVS. Se pone siempre y cuando se haya
reanimado bien al pct y que después e la intubación esté un poco hipotenso

Amp 8mg /4ml. Se utilizan 2 Amp y se diluye en Dextrosa 5% 92 ml + 8ml de norepinefrina

GOTAS/MIN: mcg x Kg x Min x ml / 50 x mg = si da 2 GOTAS/MIN se multiplica x 3 y eso = ml/h

(En la bomba de infusión se calcula los mcg/kg/min)

Dosis de norepinefrina: 0,01 – 0,2 – 0,3 – 0,5 mcg/kg/min

TRATAMIENTO SEGÚN SHOCK

 Volumen: Shock hipovolémico, se da aminas por el midazolam (intubación)

 Dobutamina 3 –15 mcg/kg/min – Shock cardiogénico NO VOLUMEN, sólo aminas
dopamina o dobutamina
 Volumen (Cristaloides) + aminas: Shock neurogénico (aminas que contrarrestre la función
simpática: Norepinefrina)
 Volumen (No sangre) inicialmente para subir la PA + esteroides + antihistamínicos+
aminas (Norepinefrina, epinefrina) Shock anafiláctico
 Sol cristaloides (No sangre)- Shock Séptico + Aminas (Norepinefrina)
 Shock mixto Norepinefrina

 RVS dar aminas. Se pone liquido inicial porque el pct séptico se debe rellenar el vaso
dilatado con cristaloide y de se pasan inmediatamente las AMINAS.

o D: SNC: cómo está el SNC

o E: Exposición

2) REVISIÓN SECUNDARIA:
3) REVISIÓN TERCIARIA:

CLASE N°2
Laringoscopio - medidas

7 – 7 ½ = Mujer

8 - 9= Hombre

En adultos un tubo de 7 en adelante

En niños: el diámetro es el calibre del dedo meñique

20 –22 mmhg se debe mantener (presión capilar media de 25mmhg). Si mas de 25: isquemia
necrosis y perforación

COMPLICACIONES

- isquemia necrosis y perforación

MEDICAMENTOS:

- Benzodiacepina: midazolam o diazepam a 0,2 mg/kg .. entre 10 – 15 mg

 - 150mcg de fentanil
- Relajante muscular rocuronio 0,6 mg/kg entre 30 y 45- 50 mg
- Succinil colina

INTUBACIÓN

Materiales
1. Guantes , protectores oculares ,mascarillas.
2. fuente de oxígeno.
3. ambú, mascarilla transparente.
4. equipo de aspiración.
5. cánula orofaringeas.
6. laringoscopio.
7. tubos endotraqueales.
8. jeringa de 10 ml.
9. cintas de fijación.
10. fonendoscopio.

Mucho oxigeno mantenido, complicaciones:

- desnitrogenación alveolar
- Muerte celular
- Atelectasia si mayor de 24 horas

REVISAR: COLOCACIÓN DE VÍA PERIFERICA GRUESA

Si el paciente necesita más de 1000ml necesita plasma y sangre.

o D: SNC
- Alerta o estado de conciencia: con estímulos dolorosos
- Escala de Glasgow: 4,5,6 TOTAL: 15 MIN: 3
o Ocular: Espontánea, Respuesta verbal, Respuesta dolorosa, Ninguna
o Verbal: Orientada, confusa, inapropiada o incoherente, sonidos, ninguna
o Motora: Obedece, localiza, Retira, flexión, extensión, ninguna.
- TAC LEVE: 14 -15
- TAC MODERADO: 13 -9
- TAC SEVERO: <8

Paciente con TCE que degrade 2 puntos rápidamente en 1 hora. Aunque tenga satO2 adecuada
es indicación de intubación

Alerta: escala de Glasgow. Reflejos pupilares. Anisocoria, proceso de compresión

ARIP

- A: alerta
- R: reflejo
- I: inconsciencia
- P: pupilas

E: Exposición
RVS = TAM – PVC (presión venosa central) / GC x 80

GC: Peso x 30/1,39 x Hb x Sat AO2 – Sat VO2

SHOCK: QUE NO LLEVAN AMINAS: hipovolémico y cardiogénico. Pero puede haber un Shock
séptico en el cardio… y das aminas cuando la RVS disminuye

TCE, fisiopato

- Efecto de masa, la caja craneal es rígida no se expande, y cuando aumenta la masa

interna (sangre etc) hay un aumento de PIC: 3 -5 mmhg es normal.
- Cuando hay un TCE aumenta la PIC
- Hematomas epidural, subdural, intraparenquimatoso, o hemorragia subarandoindea
traumática por la HTE o por aneurismas
- En la terapia se debe tener la PIC por debajo de 20, si no se haca una canalectomia, se
hace…
- Cuando la PIC aumenta la presión de perfusión cerebral: PPC
- PPC: TAM – PIC
- A medida que sube la PIC, la PPC baja
- PIC > 20 da isquemia

TTO: En ese orden

1) Aumentar la TAM
 Elevar entre 85 y 95 mmHg
 Ppc 60- 65…
 Usar aminas si TCE + shock y se sube la TAM con norepinefrina, comienzar en 5ml/hora
subir de 2 en 2. Hasta que la TAM esté en 85 y 95 por el TCE, por el shock hipo es más
de 65 solamente
2) Hiperventilación
a. FR
b. VT
c. PaCO2 baja: se debe mantener en un límite inferior, si a nivel del mar es de 35 – 45. Se
mantiene entre 35 y 45. Pero a esta altura se mantiene entre 1,26 – 1,28
d. Hipercapnia hay vasodilatación, hay más sangre en vaso sanguíneo y se produce
edema. Bajar la Co2 para que haya cierta vasoconstricción.
e. Se debe HIPERVENTILAR para que la PaCo2 se mantenga entre 26 -28 a nuestro nivel.
(en el mal 35 – 45). Se debe bajar el Co2 para que se produzca vasocontricción y baje el
edema

3) TTO antiedema cerebral

a. Sedoanalgesia profunda, disminuye el dolor y la PIC:… propofol
b. Solución antiedema: Manitol 20% (diurético osmótico) 1g/kg si el pct llena a un
enclavamiento con depresión de 13. puede producir amplias diuresis y da hipovolemia.
Solo cuando el edema cerebral es muy importante
c. Solución salina hipertónica (más utilizada) 3 – 7 %

Preparación

70ml de solución salina al 0,9% + solución salina hipertónica 34meq, 3 AMP de 10 ml. TOTAL:
100ml cada 4 o 6 horas en dependencia de como veo el edema el primer dia, después ir
disminuyendo cada 8, luego diaria y suspender, disminución paulatina porque tiene efecto de
rebote

4) Bajar la PIC:
Cirugía: criterios
a. Aumento de la PIC pese al tto no qx
b. Efecto de masa: la línea media supera más de 5mm de desplazamiento
c. Edema cerebral generalizado, si hay desplazamiento de los ventrículos laterales
d. Volúmenes de 50 ml o más

HIPERTENSIÓN EC

- Cefalea
- Vómito en proyectil
- Papiledema
- HTA
- Bradicardia
- Depresión respiratoria

Revisión primaria: Depresión respiratoria: hemoneumotórax.

Revisión secundaria: Revisión cefalocaudal minusiosa buscando otras lesiones. en la D

tambipen se busca en los orificios. Inspeccióm, Palpación, percusión, auscultación.

- Percusión de hígado: Se aloja en las cúpulas diafragmáticas signo de jawer??

- Neumoperitoneo
- Hemoperitoneo
- Revisar miembros inferiores,

LEER: Maniobra de estabilización de pelvis, para buscar pelvis inestable: sangra hasta 3000ml

CLASE N°3
Cava debe estar sobre 2,5 mm. Si la cava está colapsada, significa que el paciente está
perdiendo el líquido

Si Satv O2 < 70mmhg, el pct necesita una gasometría de la vena central, sol es necesario un
1cc. Si la venosa está baja hay un estado de hipoperfusión importante. Los tejidos se cargan de
mucho O2. Cuando pasa al retorno venoso el O2 está escaso. Si menos de 70 le falta más
volumen es decir que el pct sigue en shock.

TAC: se busca edema cerebral y hematomas

Pelvis inestable: Cuando se pierde la continuidad del anillo de la pelvis, hay una pelvis
inestable y la conducta es: inmovilizarla y después el tto quirúrgico. Puede que el pct llegue
inconsciente…

MEDIO INTERNO

- Las acidosis metabólicas pueden retener el CO2

- Toda acidosis metabólica es por una causa:
 1. Mucha producción de ácido, muchos iones H,
2. Porque el organismo no puede expulsar los H
- Hay metabolismo anaeróbico, hay ácido láctico.
- A. láctico > 2 malo, si 4 – 5 mortalidad aumenta
- A. beta butírino, A. acético, el fundamental es el ac. Láctico.

Diagnóstico:

- pH <7.35 = acidemia
- HCO3 < 18 . Normal 18 -22
- PCO2: normal o bajo
- Exceso de bases +/- 2,5

Hay AC. METABÓLICA CON ANION GAP AUMENTADO O NORMAL

- Formula de Anion Gap: (Na + K) – (Cl – HCO3)

- Las acidosis tienden a desplazar el potasio hacia afuera

ANION GAP > 16 = Aumentado. CAUSAS:

· Acidosis lácticas: todo shock con metabolismo anaeróbico q aumente el láctico da

acidosis metabólica con ANION GAP AUMENTADO
· CAD
· Intoxicaciones por aspirina
· Intoxicaciones por paracetamol
· Intoxicación por metanol
· Insuficiencias renales, agudas crónicas
· Insuficiencia respiratoria aguda

PCT DE 70 años, pálido, álgico, sudoración. FC:100, TA: 100/55. FR 22, consciente, orientado

Gasometría:

- Ph: 7,28
- HCO3 12 (disminuido) 20
- PCO2 27 (disminuido) 30
- PaO2: 75 (disminuido) 80 - 100
- GAP 17

Diagnóstico sidnrómico:

- Síndrome de desequilibrio hidromineral

- Síndrome del medio interno (acidosis/alcalosis)

CLASE N°4
Triada de Cushing de HTE:

- HTA
- Bradicardia
- Alteraciones en la respiración
Triada de Beck – Taponamiento cardíaco:

- Ingurgitación yugular
- Hipotensión
- Ruidos cardiacos atenuados

Cese de la función cardiaca y de la respiración, parada respiratoria a partir de los 4 min sino no
es revertido o reanimado va a ocurrir una parada cardiaca.

Hay un cese inesperado de la función cardiaca pero es reversible, en dependencia del tiempo
en que nos demoramos en iniciar las medidas de actuación de la parada, y en dependencia de
la causa de la parada cardiaca

- Es una cese de las funciones inesperada pero que es reversible

Causas de la parada cardiaca:

- Hipoxemia: causa principal, produce metabolismo anaeróbico - Acidosis intracelular. Se

pierde la contractibilidad y la conducción y da una parada cardiaca Todas terminan en la
primera H.
- Hipovolemia
- Hipotermia
- H+ - Acidosis
- Taponamiento cardiaco: traumatismo, neoplasias, ICC
- Tóxicos
- Neumotórax a tensión
- Trombosis

Fisiopatología:

- Puede haber un PC por un IMA que ocluya la cara anterior es decir extenso, porque hay un
interrupción del flujo de las coronarias y hay un hipoperfusion, no hay O2 hay una
hipoxemia
- En hipovolemia, estado de hipoperfusión + desaturación = met. Anaeróbico = aumenta H+
= ac. Metabólica
- Ac metabólica: altera el metabolismo celular de todas las células del cuerpo por el medio
ácido. Las mitocondrias entran en metabolismo oxidativo y comienza la disfunción
orgánica
- Ac metabólica es producida por … (ver causas arriba)
- Ac metabólica, deprimen el miocardio, disminuyen la contractibilidad = disfunción cardiaca
o enzimática, llega a hipoperfusion e hipoxemia
- Hipotermia: cuando la T° son menores a las normales hay estrés oxidativo mitocondrial,
mala actividad enzimática a nivel celular, lleva disminución de la contractiblidad,
alteración de la conducción cardiaca = paro cardiaco
- Cuando reanimo a un pct hipotérmico no cesan las maniobras hasta que no tenga
recuperado la T° del paciente. Se para cuando llega cerca de lo 36°C
- Después de los 8 – 10 min de reanimación hay muerte neuronal. Pcts reanimados más fe
30 han logrado salir de la parado sin problemas neurológicos
- Paro respiratorio: el corazón sigue trabajando 4 min, después de eso hay parada
- Taponamiento cardiaco: bajo gasto + hipoperfusión
- Neumotórax t : colapso pulmonar, mal intercambio, desplazamiento del corazón hacia el
lado contrario, colapso de las venas cavas. Shock extracardiaco – Shock obstructivo
extracardiaco
- Tromboembolismo pulmonar: por hipotensión, hay obstrucción vasos, de ramas gruesas,

Reanimación básica. No se utilizan instrumentos ni equipos con el pct sino q son maniobras
que hace el reanimador sin utilizar ningún tipo de equipo y se basa en compresiones. De unos
eslabones de la cadena de supervivencia: el primero es identificar la parada

1) Identificar la parada
2) Llamar – pedir ayuda
3) Propia reanimación: compresión/respiración
4) Identificación del ritmo: si es desfibrilable o no
5) Permeabilización definitiva de la vía
6) TTO: tratar la causa y revertir la causa

Pericardiocentesis: en región xifoidea, se busca la punta de la escápula del paciente. TTO de

taponamiento cardiaco

- TROCAR con Angulo de 45 a nivel del xifoides, buscando imaginariamente la punta de la

escapula del pct. Se dirige el trocar, se entra y se aspira. Pct monitorizado.( si se introduce
mucho hacia el miocardio hay extrasístoles ventriculares)
- Al pct recupera la tensión arterial
- Sino, ventana pericárdica para buscar la causa.

REVISAR Clínica de taponamiento, neumotórax, hemotórax, perforación de órganos huecos

(abdomen en tabla, se pierde la matidez hepática, aumento del timpanismo, signo de Jawe)

TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS METABÓLICA

 BICARBONATO + AUMENTO LA FIO2 + GLUCONATO DE CALCIO + VALORO EL K+

Acidosis metabólica + Ph < 7,20= además de corregir la causa, se debe administrar

BICARBONATO: 0,3 mg/kg/EB. Exceso de bases - 10 (dismi) (normal: +/- 2,5)

0,3 mg x KG (60) x EB = 180 mEq de HCO3 al 8%

- AMP: 10mEq/10 ml. Necesito 18 AMP

· Ver cómo está el potasio, suele hiperKlemia
· En CAD el K varía (alto, normal, bajo)

Cómo paso:

Si < 7,20 pH sin parada cardiaca pero está con riesgo y no está cerca de 7, si 7,18 o 8,16:

- Se pasa las 9 AMP de HCO3, + aminas + vía central, las 9 Amp se colocan en bolo en 20 a 30
min.
- A la 1 hora se toma el Ph DEL PCT si sigue <7,20 paso la otra mitad del HCO3. Mientras se
continúa con las aminas
Si 7,05 se pasa el TOTAL de AMP en 20 a 30 min, por la parada cardiaca: se da puro o se diluye
en sol.sal en unos 100 ml

- Cuando se administra HCO3 en el “C” cuando se saca la sangre para los exámenes
complementarios (Grupo sanguíneo, Hb, función renal, hepática; procalcitonina, cultivos si
es séptico)
- Se puede diluir en Sol Sal de 100 ml o 50 ml pasa en 15 – 20 min’?
- Objetivo: Ph > 7,20

En Acidosis metabólica (NO CAD, en este caso el HCO3 se una cuando sea menor a 7 )

Función:

- HcO3 AUMENTA LA AFINIDAD de la Hb por el O2. Se enlazan fuertemente y no es liberado

ese oxígeno a los tejidos.
- Puede llevar a la tetania porque contrarresta la función del Ca entonces se administra
Gluconato de Ca

Precauciones:

1) Hay que tratar de aumentarle la FIO2 (pese a que sature 95%) para contrarrestar el
aumento de la afinidad transitoria que da el HCO3
2) Este pct debería tener una hiperkaliemia

En la acidosis metabólica, H+ está aumentado en el medio extracelular (plasma e intersticial)

entonces el K IC (catión) sale al EC, y se intercambia. Da una acidosis IC, pero el ph sube un
poco

Al poner HCO3 contrarresta la hiperpotasemia

Tratamiento de la hiperpotasemia:

- Gluconato de calcio: Se puede también a aplicar. El Ca aumenta la contractibilidad q está

deprimido por la acidosis
- Bicarbonato
- Insulina con dextrosa hipertónica
- Beta 2 agonistas – Salbutamol
- Diálisis

Soluciones:

- SS: produce mayor acidosis hiperclorémica

- LR: menos acidosis hiperclorémica

Shock + iRenalaguda = hiperposatemia y si se administra LR pero a la vez aporto más cantidad

de potasio y se cambia a la SOL. Sal

Posición de seguridad:

- Decúbito lateral izquierdo. La mano derecha va como una almohada

- Evita broncoaspiración
- Curvatura mayor del estómago: queda hacia lado izq y si hay un reflujo hacia el esófago
tiene que vencer la gravedad. Si es del lado derecho el contenido se vierte con mayor
facilidad y se evita la broncoaspiración

Si el pct no responde, pero no tiene paro cardiaco ni respiratorio, se usa la maniobra MES

Maniobra MES: Mirar, Escuchar, Sentir

- Paciente no responde
- Hago la hiperextensión del cuello
- Hago la maniobra MES: mejillas cerca de la nariz del paciente para con esa maniobra
mirando hacia el tórax MIRO la expansión torácica, ESCUCHO el sonido del aire y SIENTO
su aire en la mejilla
- Para detectar si …
- Veo si hay cuerpo extraño, con cabeza en lateral extraigo o heimlich

¿Por qué se toma del pulso central?:

Regla del 60 – 70 – 80:

- cuando existe pulso radial su TAS > 80mmhg

- Si no se palpa pulso radial + frialdad = TAS < 80 mmhg
- Si se puede palpar el femoral y carotideo
- Si palpo pulso femoral = TAS 70 – 80 mmhg
- Si palpo pulso carotideo = TAS 60 – 70 mmhg
- Si no tengo pulso carotídeo no hay función cardiaca

Eslabones:

1) Identificación
2) Pedir ayuda
- Fuera : 911
- Dentro: equipo de médicos
- Compresiones/Respiraciones: 30/2 Empezar con RCP BÁSICA

- Hasta 120 compresiones en 1 min

- En 15 seg dar 30 compresiones
- Profundidad hasta 6 cm (no más de 2,5 pulgadas)
- Puño 2 cm por encima de xifoides
- No se flexiona la articulación del codo
- VENTILAR ENTRE 8 – 10 respiraciones en 1 min
- A los 2 min de los 2 ciclos revisar si tiene pulso. Si no tiene pulso sigo
- 2 reanimadores o r. avanzada. No levantar la mano del tórax del paciente
- Sólo alejarse cuando se obser ritmos desfibrilables o no desfibrilables

Desfibrilación: 3 -4 JOULES/KG

- FV
- Taquicardia ventricular sin pulso

No desfibrilables: Asistolia, sólo se comprime

Cardioversión:

- Taquicardia ventricular con pulso

Desfibriladores:

- Monofásico: 360 J
- Bifásico: a partir de 150 se descarga

Si el ritmo es desfibrilable se da la descarga. Si no se cambia de ritmo se sigue con las

compresiones y se prepara amiodarona a 5mg/kg para disminuir el alto umbral de la fibrilación
para que reaccione mejor en las próximas descargas.

Si es desfibrilable se intercala: Comp – Desfi – Medi epinefrina 1mg cada 5 min

¿A quién reanimo y a quién no?

Si tiene un estadio terminal 70 años, años en diálisis, si tiene una parada, no se reanima
porque es un estado terminal de la enfermedad y no es reanimable.

Paso más de 10 – 15 min reanimando: en Hipotermina y Tóxicos

RCP DE ALTA CALIDAD

Son compresiones con… re duciendo el mínimo de las interrupciones y evitando una.. que sea..

100 – 120 compresiones / min

CLASE N° 5
CASO CLÍNICO
- Paciente masculino 33 años
- Profesor
- Rh+
- MC: accidente automovilístico 1 HRA
- Perdida conciencia

Signos

· FC: 120 rpm

· TA: 90/50
· FR: 36
· SATO 85%
· T° 36
· KG 76
· TALLA 1,75
· IMC 25

Actualmente: obnubilado, quejoso, disnea

Crepitación en el cuello y en el hemitórax izquierdo

Hematoma SC en hemitorax izq parte post desde la 3 costilla hasta lumbar

Auscultación MV disminuido Hemitóraz izquierdo

Respiración paradójica en hemitórax izqu ante

Abdomen: distendido, dolor y defensa a la palpación de HI

MI izq: hematoma sin impotencia funcional

Gasometría:

Dan lesiones de columna cervical, de hemitórax izquierdo, fx de clavíula, de fémur, abdomen

cizallamiento

Diagnósticos:

- Síndrome de desequilibrio hidroelectrolítico y del medio interno

- Síndrome de interposición gaseosa
- Descartar Sx inter liq
- Síndrome confusional
- Síndrome de shock
- Politrauma: trauma tórax y abdomen cerrado
1. Politrauma: trauma tórax y abdomen cerrado: neumotórax descartar hemotórax
2. Shock hipovolémico Grado III
3. Acidemia mixta + hipomxemia moderada
4. Hiperkaliemia
- Síndrome confusional causa infecciosa: meningitis; traumático
- Encefalopatía: Hepática, renal, hipoxica

Hiperpotasemia causas, de forma general:

- Acidosis
- Lesión directa de la célula , hay salida de K al medio EC
- Excreción del potasio disminuida
- El aporte aumenta por sangre o ingestión

Diurético para la hiperpotasemia: Furosemida 20mg IV cada 8 horas

Complicaciones de la furosemida: Hipopotasemia

Contraindicaciones de fibrinólisis

ABSOLUTAS RELATIVAS
1. ACV hemorrágico o ACV de origen desconoci-do 1. AIT en los 6 meses previos
en cualquier momento 2. Tratamiento anticoagulante oral
2. ACV isquémico los 6 meses previos 3. Embarazo o la primera semana posterior al parto
3. Traumatismo o neoplasia en el SNC 4. HTA refractaria (PAS>180 mmHg y/o PAD>110
4. Traumatismo/cirugía/daño encefálico reciente mmHg)
importante (durante las 3 semanas previas) 5. Enfermedad hepática avanzada
5. Sangrado gastrointestinal durante el último mes 6. Endocarditis infecciosa
6. Alteración hemorrágica conocida 7. Úlcera péptica activa
7. Disección aórtica 8. Resucitación refractaria
8. Punciones no compresibles (punción lumbar,
biopsia hepática...)