Problemas clínicos de la AACN

Volumen 12, Número 2, págs. 234–246

© 2001, AACN

Ventilación de liberación de presión en las

vías respiratorias: teoría y práctica
P. Milo Frawley, RN, MS, * y Nader M. Habashi, MD †

La ventilación comienza el ciclo ventilatorio a una presión

La ventilación con liberación de presión en las vías de referencia y eleva la presión de las vías respiratorias
respiratorias (APRV) es un modo de ventilación para lograr la ventilación de marea (Figura
relativamente nuevo, que solo estuvo disponible 1), APRV comienza a una presión de línea de
comercialmente en los Estados Unidos a mediados de la base elevada (similar a una presión de meseta)
década de 1990. La ventilación de liberación de presión de y sigue con un desinflado para lograr la
las vías respiratorias produce ventilación de marea ventilación de marea (Figura 2). Además,
mediante un método que se diferencia de cualquier otro durante APRV, la respiración espontánea puede
modo. Utiliza una liberación de presión de las vías ocurrir a los niveles de presión de meseta o de
respiratorias desde una línea de base elevada para presión de desinflado. Este artículo proporciona
simular la espiración. La línea de base elevada facilita la un examen detallado de la terminología,
oxigenación y las liberaciones programadas ayudan a indicaciones, beneficios teóricos, ventajas y
eliminar el dióxido de carbono. desventajas de APRV, así como una discusión
de los procedimientos de aplicación y destete.
Las ventajas de APRV incluyen presiones más bajas
de las vías respiratorias, ventilación por minuto más
baja, efectos adversos mínimos sobre la función Definición de ventilación de liberación de

cardiocirculatoria, capacidad para respirar presión de las vías respiratorias

espontáneamente durante todo el ciclo ventilatorio,

menor uso de sedantes y casi eliminación del bloqueo La ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias se

neuromuscular. La ventilación de liberación de presión ha descrito como presión positiva continua en las vías respiratorias

de las vías respiratorias es consistente con las (CPAP) con liberaciones regulares, breves e intermitentes de la

estrategias de protección pulmonar que se esfuerzan presión en las vías respiratorias.3,4 La fase de liberación da como

por limitar la lesión pulmonar asociada con la resultado ventilación alveolar y relajación.

ventilación mecánica. Las investigaciones futuras moval de dióxido de carbono (CO2). La ventilación de liberación
probablemente respaldarán el uso de APRV como el de presión de las vías respiratorias, a diferencia de la CPAP,
modo principal de elección para los pacientes con tates tanto la oxigenación como el CO2 liquidación
lesión pulmonar aguda. (PALABRAS CLAVE: lesión y originalmente se describió como una mejora
pulmonar aguda, liberación de presión en las vías método de soporte ventilatorio en presencia
respiratorias de lesión pulmonar aguda (ALI) y CO inadecuado2
ventilación, reclutamiento alveolar, desreclutamiento ventilación.2,5 Ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias

alveolar, estrategias de protección pulmonar) ción es capaz de aumentar alveolar

▪▪▪▪▪▪▪▪▪▪

De * Maryland ExpressCare y † Departamento de Medicina

de Cuidados Intensivos, Centro Médico de la Universidad de
La ventilación con liberación de presión en las vías
Maryland, Baltimore, Maryland.
respiratorias (APRV) es un modo de ventilación que se
Reimprimir solicitudes a P. Milo Frawley, RN, MS,
describió por primera vez en 1987.1,2 Utiliza una filosofía que
Maryland ExpressCare, TGR25C, University of Maryland
se diferencia fundamentalmente de la de la ventilación Medical Center, 22 South Greene Street, Baltimore, MD
convencional. Mientras que los modos convencionales de 21201.

234
Vol. 12, No. 2 de mayo de 2001 APRV: TEORÍA Y PRÁCTICA 235

Figura 1. Ventilación convencional dirigida por volumen, por ejemplo, ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV).
Cualquier respiración entregada mecánicamente se definirá por su función de activación, límite y apagado del ciclo. En SIMV, la
respiración será activada por el paciente o por el tiempo, el volumen administrado limitará la respiración y el tiempo circulará.
Limpiar el aliento en exhalación. Cms de H2O = centímetros de agua.

ventilación en el paciente que respira espontáneamente o todo el ciclo ventilatorio (Tabla 1). Las ventajas de
lograr una ventilación completa en el paciente apneico.6 El APRV incluyen: presiones de las vías respiratorias
nivel de CPAP impulsa la oxigenación, mientras que las pico / meseta significativamente más bajas para un
liberaciones programadas ayudan a volumen corriente dado; la capacidad de superponer
CO2 autorización. la respiración espontánea a lo largo del ciclo
Técnicamente, APRV es una presión activada por tiempo ventilatorio; disminución de la sedación; y casi
modo seguro de ventilación mecánica limitada y eliminación del uso del bloqueo neuromuscular.7,8 Las
cíclica en el tiempo. Además, APRV permite una características que distinguen la APRV de otros modos
respiración espontánea sin restricciones durante de ventilación mecánica incluyen

Figura 2. Ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias: esto también se puede definir mediante una función de activación, límite y apagado
del ciclo. Sin embargo, a diferencia de otros modos de ventilación, el disparador (tiempo) inicia una caída en la presión de las vías respiratorias. La cantidad
de cambio de presión será el límite. El ciclo de apagado se producirá debido al tiempo. La presión de las vías respiratorias luego vuelve a
base. Cms de H2O = centímetros de agua.
236 FRAWLEY Y HABASHI Problemas clínicos de la AACN

TABLA 1 Clasificación de modos comunes de ventilación mecánica

Espontáneo
Modo Desencadenar Límite Ciclo apagado Respiración Flujo de gas

C.A. Tiempo o paciente Volumen Hora No Constante

(volumen)
C.A. Tiempo o paciente Presión Hora No Desacelerando
(presión)
SIMV Tiempo o paciente Volumen Hora sí Constante
(volumen)
PSV Paciente Presión Flujo de gas No Desacelerando
PRVC Tiempo o paciente * Volumen Hora No Desacelerando
APRV Hora Presión Hora sí Desacelerando

Nota: Una respiración administrada mecánicamente se compone de tres fases distintas. El Gatillo inicia la respiración; el límite evitará que la
respiración aumente, pero no inicia la exhalación; y el ciclo apagado, que cambia la respiración de la inspiración a la espiración. Más allá de
esto, los modos pueden permitir o no la respiración espontánea sin apoyo. El gas inspirado puede administrarse utilizando un flujo de gas
constante o en desaceleración.
* Este modo está diseñado para pacientes sin capacidad respiratoria, aunque pueden activar respiraciones.
Control de asistencia de CA; Ventilación obligatoria intermitente sincronizada SIMV; Ventilación con soporte de presión PSV;
Control de volumen regulado por presión de PRVC; Ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias APRV.

respiración profunda a lo largo del ciclo ventilatorio y A pesar de más de 30 años desde su reconocimiento,
una fase de liberación de presión intermitente que el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sigue
resulta en una breve disminución del volumen teniendo una tasa de mortalidad del 30% al 50%.12,13
pulmonar para ayudar a la ventilación.1,2 Recientemente, el descubrimiento del potencial de la
ventilación mecánica para producir una lesión pulmonar
asociada al ventilador ha dado lugar al desarrollo de
Historia de la mecánica nuevas estrategias de protección pulmonar.14 Las
Ventilación estrategias de protección pulmonar incluyen las descritas
en el "enfoque de pulmón abierto" promovido por Amato
Los principios básicos del diseño y manejo de et al.15 El abordaje de pulmón abierto utiliza volúmenes
ventiladores se basaron en pacientes que tidales reducidos (6 ml / kg) para prevenir lesiones
desarrollaron insuficiencia respiratoria no pulmonares de gran volumen y distensión excesiva de los
parenquimatosa (p. Ej., Poliomielitis). En ausencia espacios aéreos. Además, Amato et al.dieciséis utilizaron una
de una investigación adecuada, esos mismos presión espiratoria final elevada (presión media positiva al
principios se aplicaron también a pacientes con final de la espiración [PEEP] 16 cm de presión de agua),
insuficiencia respiratoria parenquimatosa (p. Ej., para evitar lesiones pulmonares de bajo volumen por
ALI). La selección del modo a menudo se basaba reapertura cíclica de las vías respiratorias.
en la disponibilidad y la simplicidad del ventilador,
la experiencia del usuario y la tradición, porque El estudio ARDSNet completado recientemente
existía poca evidencia para guiar el manejo. comparó el volumen corriente convencional (12 ml /
En 1993, la conferencia de consenso del kg) con el volumen corriente reducido (6 ml / kg).13
American College of Chest Physicians (ACCP) no Los resultados del ensayo ARDSNet13 y un estudio
logró "ponerse de acuerdo sobre un modo óptimo realizado por Amato et al.dieciséis sugieren una asociación
de ventilación para cualquier estado de entre la reducción del volumen corriente y la mejora de
enfermedad o un método óptimo para retirar a los los resultados. Aunque el ensayo ARDSNet apuntó a
pacientes de la ventilación mecánica".La ACCP
9 (p1834) niveles similares de PEEP en ambos grupos, los protocolos
coincidió en que faltaban ensayos clínicos bien de estudio para mantener la saturación dieron como
controlados que definieran las indicaciones y resultado niveles más altos de PEEP establecida en el
usos de modos específicos de ventilación. La grupo de volumen tidal bajo. Además de-
nueva tecnología debe mostrar científicamente ción, para mantener objetivos similares para PaCO2,
una clara ventaja en seguridad, costo, facilidad el grupo de volumen tidal bajo tenía mucho más
de operación o resultado terapéutico.10,11 frecuencias respiratorias, lo que resulta en la disminución
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desarrollo de la PEEP intrínseca. Por lo tanto, el papel Terminología

de los niveles elevados de presión espiratoria final
(PEEP) en la supervivencia del grupo de volumen Desafortunadamente, un vocabulario consistente
corriente bajo puede haberse oscurecido. A pesar de para APRV no ha madurado. Cuatro términos de uso
una mejor supervivencia con el grupo de volúmenes común incluyen: presión alta (P alta), presión baja (P
baja), tiempo alto (T alto) y tiempo bajo (T bajo).7 P Alto
tidales bajos, la supervivencia fue menor que la de
es el nivel de presión de las vías respiratorias de
Amato.dieciséis enfoque combinado (reducción del
referencia y es el más alto de los dos niveles de
volumen corriente y elevación de la PEEP). Como
presión de las vías respiratorias. Otros autores han
resultado, el estudio de evaluación ARDSNet de
descrito P Alto como el nivel de CPAP,22
volumen corriente bajo y volumen espiratorio final
elevado para evitar la lesión pulmonar (ALVEOLI, por la presión de inflado,23 o la presión P1 (P1). P Bajo es el
nivel de presión de las vías respiratorias resultante de
sus siglas en inglés) planificado evaluará el papel de
la liberación de presión. Otros autores pueden
niveles más altos de PEEP en la supervivencia.
referirse a P Low como el nivel de PEEP,22
ARDSNet ALVEOLI utilizará datos de la curva de
presión-volumen para desarrollar la escala PEEP la presión de liberación,23 o la presión P2 (P2). T
(escala PEEP = fracción de oxígeno inspirado: PEEP). High corresponde al período de tiempo durante el
Sin embargo, datos recientes sugieren que la cual se mantiene P High; T Low es el período de
determinación de la PEEP óptima a partir de la curva tiempo durante el cual se mantiene P Low (es
presión-volumen puede ser inexacta.17 Además, el decir, durante el cual se libera la presión de las
reclutamiento para prevenir el cierre cíclico de las vías vías respiratorias).
respiratorias (lesión pulmonar de bajo volumen) requiere La presión media de las vías respiratorias se puede calcular de
la siguiente manera:7
una presión superior a 30 cm de presión de agua. El
reclutamiento completo excede el punto de inflexión más
(P alto T alto) + (P bajo T bajo)
bajo utilizado por Amato et al.dieciséis para determinar los
niveles óptimos de PEEP. El reclutamiento comienza en el T alto + T bajo
punto de inflexión inferior y continúa hasta el punto de Algunos ventiladores pueden calcular esto
inflexión superior.18-20 automáticamente, lo que hace que el cálculo manual
Por lo tanto, la presión basal elevada de las vías sea redundante. Los términos comunes asociados con
respiratorias durante la APRV puede producir un APRV se resumen en la Tabla 2 y la Figura 3.
reclutamiento casi completo, minimizando así la lesión Algo confuso para la comprensión de APRV
pulmonar de bajo volumen por reclutamiento cíclico. han sido las descripciones posteriores de
Además, es menos probable que la APRV produzca un modos de ventilación que parecen muy
inflado excesivo o una lesión pulmonar de gran volumen, similares a él. Presión positiva bifásica en las
ya que las presiones de las vías respiratorias se reducen vías respiratorias (BIPAP)24,25 difiere de APRV
(se liberan) para lograr la ventilación. solo en la sincronización de los niveles de
Otras estrategias de protección pulmonar incluyen la presión superior e inferior. En BIPAP, T High
optimización de los modos actuales de ventilación y la generalmente es más corto que T Low. Una
alteración de las estrategias del ventilador para prevenir o descripción de BIPAP25 lo subdivide en cuatro
reducir la lesión pulmonar asociada al ventilador. Los categorías, una de las cuales es APRV-BIPAP.
objetivos actuales de la ventilación incluyen los siguientes: Ventilación de liberación de presión
mandatoria intermitente (IMPRV),26 otro modo de
ventilación similar ya veces confundido con APRV,
• evitar la extensión de la lesión pulmonar,
sincroniza el evento de liberación con el esfuerzo
• minimizar la toxicidad del oxígeno mediante el uso
espontáneo del paciente. La liberación se produce
presión media de las vías respiratorias (Paw),
después de la segunda, tercera, cuarta, quinta o
• reclutamiento de los alvéolos elevando la P mediaaw
sexta respiración espontánea del paciente.
aumentando la PEEP y / o prolongando la inspiración
Además, todas las respiraciones espontáneas
ción,
están soportadas por presión para superar la
• minimizar el pico Paw,
resistencia asociada con la respiración a través del
• prevenir la atelectasia y
tubo endotraqueal y el tubo del ventilador. La
• Usar la sedación y la parálisis con prudencia.21
sincronización no ocurre con el aumento de la
Aunque se describió por primera vez 11 años antes,1,2 presión de las vías respiratorias, solo con la
El APRV puede tener beneficios para prevenir o limitar liberación. Debido a que el concepto de disincronía
la lesión pulmonar asociada al ventilador. en APRV no se ha demostrado claramente, y ha
238 FRAWLEY Y HABASHI Problemas clínicos de la AACN

TABLA 2 Resumen de la terminología de ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias

Alternativa Unidades de
Término Definición Nombres La medida

Presión alta Nivel de presión de las vías respiratorias de referencia Nivel de CPAP,22 Cm H2O
(P alto)7 Mayor de las dos presiones de las vías respiratorias Presión de inflación,23 P1
Presión baja Nivel de presión de las vías respiratorias resultante de Nivel de PEEP,22 Lanzamiento Cm H2O
(Arado)7 liberación de presión. La menor de las dos presiones presión,23 P2
de las vías respiratorias

Tiempo alto Período de tiempo durante el cual P High es T1 Segundos

(Hermético)7 mantenido
Tiempo bajo Período de tiempo durante el cual P Low es T2 Segundos
(T bajo)7 mantenido
P mediaaw (P High T High) (P Low T Low) - Cm H2O
(T alto T bajo)7

CPAP presión positiva continua en la vía aérea; Cm H2O centímetros o f agua; MIRAR FURTIVAMENTE presión positiva al final de la espiración;
PAGaw presión de las vías respiratorias.

se ha dicho que no es un problema: la necesidad Ventilación BiLevel28 se define como ventilación

de ventilación de liberación de presión obligatoria con presión aumentada que permite la respiración
intermitente es cuestionable.10 espontánea sin restricciones, aunque con presión,
CPAP intermitente27 se basa en los principios de durante todo el ciclo ventilatorio. Aunque es
APRV pero está destinado a pacientes sometidos a similar a APRV, incorpora la opción de soporte de
anestesia general. Se aplica presión positiva presión en la forma de onda de presión de las vías
continua en las vías respiratorias a un nivel que respiratorias para aumentar la respiración
proporcione un volumen corriente adecuado, espontánea.
luego se retira durante 1 segundo para producir
ventilación corriente y luego se vuelve a aplicar. A Indicaciones para APRV
diferencia de APRV, la CPAP intermitente no está
destinada a restaurar la capacidad residual La ventilación de liberación de presión de las vías
funcional normal ni a mejorar la oxigenación, y respiratorias se diseñó para oxigenar y aumentar la
puede suspenderse de forma abrupta. ventilación en pacientes con ALI o con baja distensibilidad.

Figura 3. Terminología de ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias. PAGaw = presión de las vías respiratorias; P Alto = 30
centímetros de agua (cms de H2O); P Bajo = 0 cms de H2O, T alto = 6,0 segundos; T baja = 0,8 segundos; P media calculadaaw = 26,5 cms de H2O.
Vol. 12, No. 2 de mayo de 2001 APRV: TEORÍA Y PRÁCTICA 239

enfermedad pulmonar.1,5,6 La ventilación con liberación de La liberación de presión de las vías respiratorias permite que el gas

presión en las vías respiratorias también se ha utilizado alveolar sea expulsado a través del retroceso pulmonar natural.1

con éxito en pacientes con enfermedad de las vías

respiratorias. Similar a la CPAP, APRV puede descargar los
Importancia de los canales
músculos inspiratorios y disminuir el trabajo respiratorio
de ventilación colaterales
asociado con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
29 A diferencia de la PEEP (una resistencia de flujo Mantener una presión constante en las vías respiratorias
espiratorio, que disminuye el flujo espiratorio), los índices puede resultar ventajoso por varias razones. La presión
de flujo espiratorio máximo aumentan durante la fase de constante de las vías respiratorias facilita el reclutamiento
liberación de APRV, lo que mejora la limitación del flujo alveolar; mejora la difusión de gases; permite que las
espiratorio. Además, durante la APRV, la exhalación no se unidades alveolares con constantes de tiempo lentas se
limita a la fase de liberación, ya que está permitida llenen, evitando la distensión excesiva de los alvéolos; y
durante todo el ciclo respiratorio. aumenta la ventilación colateral.31
Van Allen y col.32 señaló que la obstrucción
Las principales causas de hipoxemia completa de una unidad de vía aérea no siempre
asociadas a la LPA son la derivación por colapso resultaba en el colapso de los alvéolos y, por lo tanto,
alveolar y la reducción de la capacidad residual planteó la hipótesis de que deben existir vías
funcional.1,7,30 Por lo tanto, un objetivo principal alternativas. Los poros de Kohn, ubicados en los
del tratamiento de la LPA es el reclutamiento de septos de los alvéolos y se abren solo durante la
alvéolos y la prevención del rechazo. La presión inspiración,33 primero se creía que eran los
de meseta sostenida se utiliza para promover el responsables. Sin embargo, más tarde se atribuyó a
reclutamiento alveolar, mientras se mantiene dos vías adicionales que desempeñaban un papel: (1)
en un nivel aceptable. Además, el número de los canales de Lambert conectan los bronquiolos
ciclos respiratorios se minimiza para evitar terminales y respiratorios con los alvéolos
tanto la apertura repetitiva de los alvéolos peribronquiales adyacentes, y (2) los canales de
como el estiramiento alveolar, que pueden Martin interconectan los bronquiolos respiratorios y
resultar en una lesión pulmonar. sirven para evitar la vía principal (Figura 4).34
Los pacientes en fase temprana de ALI a menudo no En pulmones normales y sanos, la ventilación
tienen una fuerza de los músculos respiratorios colateral apenas se produce en el nivel de capacidad
deteriorada o un impulso respiratorio inadecuado. Con residual funcional, es decir, espiración final. Sin
frecuencia, la CPAP sola es suficiente para restaurar el embargo, se pueden abrir vías alternativas a un
volumen pulmonar y aumentar la distensibilidad volumen pulmonar mayor.35 El papel de las vías
pulmonar. Sin embargo, cuando se requiere asistencia alternativas en los pulmones sanos es muy limitado;
con la ventilación, se puede utilizar APRV. Intermitente pero en estados de enfermedad puede ser importante

Figura 4. Canales colaterales de ventilación.

240 FRAWLEY Y HABASHI Problemas clínicos de la AACN

importante.36 Aunque la ventilación colateral se pierde lesión pulmonar. En tercer lugar, mantener la presión de
típicamente en el edema pulmonar, las vías colaterales las vías respiratorias optimiza el reclutamiento y previene
pueden reabrirse y mejorar la oxigenación aumentando la o limita la lesión pulmonar de bajo volumen al evitar la
capacidad residual funcional.36 La presión sostenida de las apertura repetitiva de los alvéolos.14
vías respiratorias, en lugar de los períodos intermitentes La lesión pulmonar de alto volumen se produce como
de presión de las vías respiratorias, es más beneficiosa en resultado de la ventilación corriente por encima del punto
el pulmón colapsado edematoso. Las respiraciones de inflexión superior de la curva de presión-volumen. La
sostenidas mantienen una presión constante en las vías lesión pulmonar de bajo volumen es el resultado de la
respiratorias y permiten que los canales colaterales ventilación que comienza por debajo del punto de
ayuden a producir ventilación. La eficiencia de la inflexión inferior.17 La ventilación de liberación de presión
ventilación colateral disminuye a medida que aumenta la de las vías respiratorias comienza en la curva de presión-
frecuencia respiratoria.37 volumen entre estos dos puntos y usa una liberación, no
La ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias un aumento, de la presión desde su línea de base. Por lo
utiliza estos conceptos, manteniendo suficiente presión en las tanto, la oxigenación y la ventilación ocurren
vías respiratorias durante un tiempo adecuado para abrir los predominantemente dentro de los puntos de inflexión
alvéolos colapsados, mejorando así el reclutamiento de los superior e inferior (Figura 5).
alvéolos y aumentando la oxigenación. Calzia y Radermacher,38 en su revisión de la
literatura de 10 años de APRV, no pudieron
documentar ningún efecto adverso grave de APRV
Ventajas y BIPAP sobre la función cardiocirculatoria.
Informe de un caso39 demostraron un aumento en
En pacientes con insuficiencia respiratoria el gasto cardíaco y la presión arterial cuando se
aguda grave, el uso de APRV resulta en utilizó APRV. Además, los autores sugirieron que
pico inferior Paw, en comparación con la debería considerarse como una terapia alternativa
ventilación con presión positiva continua (CPPV). a la terapia farmacológica o con fluidos en el
Se cree que las presiones más bajas de las vías paciente con ventilación mecánica y
respiratorias están asociadas con un riesgo reducido de hemodinámicamente comprometido.
lesión pulmonar asociada al ventilador.14 Además, APRV Los estudios en animales indican que el APRV no
requiere una ventilación por minuto más baja que CPPV, compromete la función circulatoria y la oxigenación
lo que sugiere menos ventilación en el espacio muerto.23 tisular, mientras que el CPPV puede afectar
Los estudios de pacientes con ALI han demostrado significativamente la función cardiovascular.40 La
que APRV apoya la oxigenación y la ventilación, ventilación espontánea tiene un efecto positivo sobre el
mientras se produce un pico P más bajoaw que la mecanismo de bomba venosa torácica. La supresión de la
ventilación asistida por volumen5 e intermitente respiración espontánea durante la CPPV puede
ventilación obligatoria.8,11 De manera similar, los estudios comprometer la función cardíaca al disminuir el retorno
en animales de pulmones lesionados sugieren una menor venoso y, por lo tanto, el gasto cardíaco.4
presión de las vías respiratorias, una reducción de la La principal ventaja de APRV es que permite
ventilación del espacio muerto y una mejor oxigenación y que la respiración espontánea ocurra en
ventilación, en comparación con la ventilación con presión cualquier punto del ciclo respiratorio.
positiva intermitente.2 Dependiendo de la necesidad del paciente, la
La ventilación de liberación de presión de las vías respiración espontánea puede implicar solo
respiratorias recluta unidades pulmonares optimizando el exhalación, solo inspiración o ambas.
volumen pulmonar al final de la inspiración. Idealmente, la La distribución de la ventilación es significativamente
presión inspiratoria final, que equivale a P presión alta o diferente cuando se compara una respiración espontánea
meseta, debe mantenerse por debajo de 35 cm de presión de con una respiración asistida o controlada mecánicamente.
agua.9 Esta estrategia de protección pulmonar tiene varios Las respiraciones espontáneas tienden a mejorar la
efectos positivos. En primer lugar, el límite de presión combinación ventilación-perfusión al airear
preestablecido previene o limita la distensión excesiva de los preferentemente las regiones pulmonares dependientes y
alvéolos y las lesiones pulmonares de gran volumen. En bien perfundidas. Las respiraciones entregadas
segundo lugar, la APRV afecta la ventilación tidal al disminuir mecánicamente ventilan principalmente las áreas lejos de
en lugar de aumentar la presión de las vías respiratorias. La las que reciben el flujo sanguíneo máximo. Este fenómeno
disminución del volumen pulmonar para la ventilación limita es consistente con investigaciones anteriores, que
aún más la distensión excesiva del espacio aéreo y la demostraron que la ventilación espontánea abre más
posibilidad de que se produzca un volumen alto. alvéolos,
Vol. 12, No. 2 de mayo de 2001 APRV: TEORÍA Y PRÁCTICA 241

Figura 5. Curva presión-volumen. Dibujo conceptual de la ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias que se produce por debajo del punto
de inflexión superior y por encima del punto de inflexión inferior, logrando los objetivos de las estrategias de protección pulmonar.

prueba el intercambio regional de gases y reduce la regiones.41 Todo esto contribuye tanto al desajuste
atelectasia.41 ventilación-perfusión como a la posible distensión
Putensen y col.42,43 descubrió que al permitir excesiva de los alvéolos sanos, lo que conduce a una
la respiración espontánea sin apoyo (usando mayor hipoxemia (Tabla 3).
BIPAP o APRV) en ambos perros42 y humanos43
con ALI, la compatibilidad ventilación-perfusión mejoró,
como se ve por una marcada disminución en la derivación Desventajas
intrapulmonar. En los seres humanos, sin embargo, la
ventilación con soporte de presión ventilaba De acuerdo con otros modos de ventilación dirigidos a
preferentemente unidades pulmonares mal ventiladas o la presión, la APRV se ve afectada por cambios en la
no perfundidas que ya estaban bien ventiladas. Además, distensibilidad y / o resistencia pulmonar. Los médicos
la ventilación con soporte de presión no convirtió las deben identificar los escenarios que afectan el
áreas con derivación en unidades de ventilación y volumen pulmonar y monitorear a los pacientes en
perfusión normales.43 busca de cambios en sus volúmenes corrientes.
Disminución de la necesidad de uso de sedantes o Debido a que la APRV tiene un ciclo de tiempo, no se
bloqueo neuromuscular con APRV7,8 y BIPAP25 Ha sido produce sincronía con la respiración espontánea del
reportado. En la Conferencia de Consenso paciente. Si una fase de liberación no está sincronizada
Estadounidense-Europea sobre el SDRA se recomendó con el esfuerzo del paciente, pueden producirse
el uso juicioso de la sedación y la parálisis en el molestias. Sin embargo, debido a que APRV tiene un
paciente con ventilación mecánica.21 La parálisis sistema neumático dinámico, la inspiración y la exhalación
prolongada no intencionada se reconoce ahora como se facilitan en cualquier momento. La asincronía con APRV
una complicación del uso prolongado de paralíticos. no se ha identificado como un problema en la mayoría de
Además, un diafragma paralizado se mueve de la literatura hasta la fecha.5,6,11
manera muy diferente con la ventilación con presión Al igual que con cualquier nueva tecnología, el
positiva en comparación con una contracción activa. El estrés del personal y el consiguiente aumento del
diafragma paralizado se desplaza preferentemente a riesgo para el paciente pueden notarse con la
lo largo del camino de menor resistencia, es decir, implementación de APRV. La capacitación adecuada y
hacia el abdomen de la región no dependiente. Este apropiada en el sitio, junto con los servicios de apoyo
desplazamiento conduce a una ventilación favorecida y el respaldo fuera del sitio, ayudarán a resolver parte
del pulmón no dependiente. del estrés y disminuir los riesgos asociados con el
242 FRAWLEY Y HABASHI Problemas clínicos de la AACN

troducción de APRV. La transferencia de pacientes a áreas TABLA 3 Ventajas y

subagudas a medida que mejoran los procesos de su
Posibles desventajas de la presión
enfermedad puede hacer que se vuelvan a examinar
de las vías respiratorias
estos problemas. Además, es posible que estas áreas no
Liberar ventilación
tengan acceso a ventiladores capaces de administrar
APRV, lo que requerirá cambiar al paciente a un modo
A dvva
un
ntta
Anuncioag
gess
diferente de ventilación. De manera similar, viajar a otros
1. P inferioraw para un volumen corriente determinado en comparación
departamentos (p. Ej., Radiología, cámara de oxigenación
con los modos de volumen objetivo, p. ej., AC, SIMV
hiperbárica) puede requerir la interrupción temporal de
2. Menor ventilación por minuto, es decir, menos ventilación en el
APRV, lo que causa ansiedad o malestar indebido en espacio muerto
algunos pacientes. 3. Efectos adversos limitados sobre la función
Finalmente, solo existen investigaciones cardiocirculatoria
limitadas sobre la práctica clínica de APRV y su 4. Es posible la respiración espontánea durante
comparación con otros modos. Por ejemplo, APRV todo el ciclo ventilatorio
es adecuado para el destete del ventilador, 5. Disminución del uso de sedantes

aunque su superioridad a los modos principales, 6. Casi eliminación del uso del bloqueo
neuromuscular
por ejemplo, ventilación con soporte de
presión, no se ha demostrado. El destete, en PAG
otte
en todoDiissa
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Correos d dvva
un
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ag
gess
anuncio

general, carece de consenso, y esta ausencia 1. Los volúmenes cambian con la alteración de la
distensibilidad y la resistencia pulmonar.
de absolutos ejemplifica la gran confusión
2. Proceso de integración de nueva tecnología
dentro de la práctica clínica y dentro del
3. Acceso limitado a tecnología capaz de
estudio de la ventilación mecánica (tabla 3). ofrecer APRV
4. Investigación y experiencia clínica limitadas

Aplicación de APRV PAGaw presión de las vías respiratorias; C.A. ayudar al control;
SIMV ventilación obligatoria intermitente sincronizada; ventilación de

Se pueden encontrar pocas instrucciones sobre la APRV liberación de presión de las vías respiratorias.

aplicación de APRV en la literatura, aparte de lo

sugerido por los proveedores y los protocolos de presión, T alta = 4.0 segundos, T baja = 0.8
estudio limitados. Sin embargo, sobre la base de segundos), la media Paw equivaldrá a 29,2 cm
una comprensión de la fisiología y fisiopatología de presión de agua. No es posible convenir
pulmonar, junto con la comprensión teórica de la modos de objetivo de volumen cional para mantener un
ventilación mecánica44 y recomendaciones actuales media Paw de 29 cm de presión de agua y limitar
de conferencias de consenso,9,21 las presiones pico o meseta a 35 cm de agua.
la siguiente técnica ha evolucionado. ter presión, y todavía producen suficiente ventilación
Al cambiar el modo de ventilación de un de marea.44
paciente a APRV, los ajustes iniciales se deducen La aplicación de APRV a pacientes recién intubados
en parte de los valores de la ventilación generalmente implica el uso de parámetros estándar
convencional. El médico convierte la presión de y el ajuste de la configuración en consecuencia. Por lo
meseta del modo convencional en P Alta y busca general, en el paciente con ALI de moderada a grave,
una ventilación por minuto expirada de 2 a 3 L / por defecto se establece P Alta / P Baja de 35/0 cm de
minuto, menos que con la ventilación presión de agua y T Alta / T Baja de 4,0 / 0,8 segundos
convencional. Esto se logra estableciendo P Alto a y permitimos que se produzca la respiración
la presión de meseta, con un nivel máximo para P espontánea.44
Alto normalmente a 35 cm de presión de agua. P Cuando se intenta evitar la sobredistensión
Low se establece en 0 cm de presión de agua. Un alveolar, el médico debe conocer la presión de
AP Bajo de cero produce una resistencia meseta, ya que es la mejor estimación
espiratoria mínima, acelerando así las tasas de clínicamente disponible de la presión alveolar
flujo espiratorio, facilitando caídas rápidas de promedio.9 Aunque se basa principalmente en
presión. T High se establece en un mínimo de 4.0 datos de animales, una presión de meseta (o P
segundos. AT Alto de menos de 4.0 segundos antes alta) superior a 35 cm de presión de agua está
gins para impactar la media Paw negativamente. T Low se asociada con una lesión pulmonar y, por lo tanto,
establece entre 0,5 y 1,0 segundos (a menudo en 0,8 debe mantenerse por debajo de este nivel.
segundos). Con estos ajustes (P Alto = 35 cm En raras ocasiones, puede estar indicada una P alta
de presión de agua, P Bajo = 0 cm de agua elevada (40 a 45 cm de presión de agua), especialmente
Vol. 12, No. 2 de mayo de 2001 APRV: TEORÍA Y PRÁCTICA 243

para pacientes con sistemas respiratorios de baja La T baja probablemente sea el más estudiado
distensibilidad (p. ej., personas con obesidad de los 4 parámetros. Primeros escritos5,22
mórbida, distensión abdominal o edema de la sugirió un T Low de 1,5 segundos como norma, lo que
pared torácica), ya sea con el propósito de permite el vaciado completo de los pulmones. Una T baja
oxigenación o ventilación.44 Aunque no es óptimo, más prolongada (3,0–4,0 segundos) en animales con ALI
el aumento de P alto sería menor que la presión se asoció con una disminución de la oxigenación arterial y
generada por los modos convencionales para la acumulación de líquido hemorrágico en el tubo
producir una respuesta similar.22 endotraqueal.5 Una T baja excesivamente larga favorece la
Se selecciona el P Low de cero porque el objetivo es eliminación del reclutamiento alveolar, la atelectasia y el
una resistencia mínima a la exhalación. Las presiones más cierre de las vías respiratorias durante la fase de
altas pueden impedir el flujo de gas espiratorio durante el liberación. Alternativamente, una T baja insuficiente
retroceso pulmonar pasivo. La preocupación válida del puede potencialmente resultar en una exhalación
colapso de los alvéolos con una P baja de cero se anula inadecuada, lo que lleva a ventilación en el espacio
con el uso de una T baja corta (0,5 a 0,8 segundos) para muerto, hipercapnia y compromiso hemodinámico.45 De
mantener el volumen pulmonar al final de la espiración. hecho, un T Low en el momento adecuado es vital.44

La duración mínima de T High es de 4.0 segundos. El tiempo de liberación óptimo permite una
El objetivo es crear un nivel de presión en las vías ventilación adecuada al tiempo que minimiza la pérdida
respiratorias casi continuo, que sirva para reclutar de volumen pulmonar. Esencialmente, el tiempo de
alvéolos colapsados y mantener el reclutamiento, liberación debe impedir la exhalación completa en los
optimizando así la oxigenación y el cumplimiento. A compartimentos más lentos del pulmón (es decir, áreas
medida que mejora la mecánica pulmonar del de alta distensibilidad o alta resistencia a la exhalación) y
paciente, la T alta se alarga progresivamente de 12 a generar PEEP intrínseca regional. En teoría, esto mejorará
15 segundos, generalmente en incrementos de 0,5 a el reclutamiento alveolar.4,7
2,0 segundos.44 Una ventaja adicional de la T alta larga El cálculo de T Low depende de las constantes
es la reducción del número de aperturas y cierres de de tiempo espiratorio (T), que son producto de la
las vías respiratorias pequeñas, uno de los distensibilidad del sistema respiratorio (CRS) y la
mecanismos implicados en el desarrollo de la ALI resistencia de las vías respiratorias.
iatrogénica.14 (RAW); es decir, T = CRS RAW.4,45 Bajo cumplimiento

Figura 6. Flujo inspiratorio y espiratorio de gas en la ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias.44 En este ejemplo, T Low
termina en el 40% del flujo de gas espiratorio máximo. A continuación, se restablece rápidamente la presión basal de las vías respiratorias. T
alto = 6,0 segundos; T baja = 0,8 segundos.
244 FRAWLEY Y HABASHI Problemas clínicos de la AACN

TABLA 4 Ejemplo de ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias ajustes en un
en caso de lesión pulmonar aguda sin complicaciones43 *

Media calculada
P alto Hermético Arado T bajo Presión de las vías respiratorias

(cm H2O) (segundos) (cm H2O) (segundos) (cm H2O)

35 4.0 0 0,8 29,2
33 4.5 0 0,8 28,0
30 5,0 0 0,8 25,9
28 5.5 0 0,8 24,4
26 6.0 0 0,8 22,9
23 7.0 0 0,8 20,6
20 8.0 0 0,8 18,2
18 10.0 0 0,8 16,7
15 12,0 0 0,8 14,1

* Después de la configuración final, el paciente pasó a CPAP de 12 cm de presión de agua.

CPAP presión positiva continua en la vía aérea; Cm H2O centímetros de agua; P alto presión alta; Hermético tiempo alto PAG
bajo presión baja; T bajo tiempo bajo.

Los estados anteriores, como el SDRA, tendrán constantes Destete de APRV

de tiempo espiratorio más bajas (o más cortas) y, por lo
tanto, una T Baja más baja (o más corta). Las La técnica actual de destete de APRV se guía por los
enfermedades de alta resistencia, como el asma, tendrán principios generales de destete que se utilizan en la
constantes de tiempo más largas y requerirán tiempos de práctica clínica actual. El conocimiento de los signos
liberación más prolongados.45 Determinar el múltiplo de insuficiencia respiratoria, así como la exclusión o
correcto de constantes de tiempo para calcular T Low es corrección de los factores contribuyentes que impiden
un desafío para futuras investigaciones. un destete exitoso, como secreciones excesivas,
En la práctica, sin embargo, el médico no broncoespasmo, sepsis, ansiedad y diámetro de los
calcula las constantes de tiempo para cada tubos endotraqueales y otros dispositivos de espacio
paciente, sino que se basa en una aproximación de muerto, son fundamentales. El enfoque en APRV es
la restricción del flujo espiratorio, como lo indica la mantener el volumen pulmonar, mejorando tanto la
forma de onda del flujo espiratorio de gas (Figura oxigenación como la ventilación. Como tal, rara vez
6). Cuando el flujo espiratorio cae a aproximadamente ocurre un momento específico en el que el destete
del 25% al 50% del flujo espiratorio máximo, el comienza "oficialmente".
médico detiene el tiempo de liberación y permite que Principalmente, el método para reducir el soporte
la presión de las vías respiratorias vuelva a P alta.44 es mediante la manipulación de P High y T High. La P
La transición a APRV puede no resultar en una Alta se reducirá de 2 a 3 cm de presión de agua a la
mejora instantánea de la oxigenación. De acuerdo vez, y la T Alta se alargará en incrementos de 0,5 a 2,0
con las observaciones de la ventilación de relación segundos, según la tolerancia del paciente. El objetivo
inversa,4 los efectos positivos pueden tardar varias es llegar a una CPAP directa, generalmente a 12 cm
horas en realizarse. Parece que el reclutamiento de presión de agua, y luego el médico desteta la CPAP
de los alvéolos se produce "uno por uno". Sydow y o simplemente extuba al paciente a una presión de
col.7 demostraron que el efecto beneficioso agua de 6 a 12 cm. Antes de cambiar a CPAP, la P Alta
máximo de APRV sobre la oxigenación ocurrió 8 a menudo es de aproximadamente 14 a 16 cm de
horas después de la implementación, sin mejoría presión de agua y la T Alta es de 12 a 15 segundos
posterior a las 16 horas. En estudios anteriores, los (Tabla 4).44 Los pacientes con formas más graves de
datos se recopilaron dentro de los primeros 60 ALI o SDRA son destetados de forma más lenta.
minutos después de la transición a APRV y, por lo
tanto, no se apreció el efecto completo del tiempo base. Cambios en la P mediaaw son controlados de
sobre el reclutamiento alveolar. cerca por su efecto sobre la oxigenación. Simi-
Vol. 12, No. 2 de mayo de 2001 APRV: TEORÍA Y PRÁCTICA 245

Por lo general, la ventilación minuto exhalada se de Ventilación Mecánica. Nueva York:

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La ventilación de liberación de presión de las vías
de las vías respiratorias: un nuevo enfoque para el
respiratorias puede mantener la oxigenación y la
soporte ventilatorio durante la lesión pulmonar aguda.
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respiratorias se asocia con presiones máximas de las liberación de presión en las vías respiratorias (APRV): un
vías respiratorias y ventilación del espacio muerto ensayo en humanos. Pecho. 1988; 94: 779–781.
significativamente más bajas. La ventilación de 7. Sydow M, Burchardi H, Ephraim E, Zielmann
liberación de presión de las vías respiratorias utiliza S, Crozier TA. Efectos a largo plazo de dos modos
una presión de las vías respiratorias casi constante ventilatorios diferentes sobre la oxigenación en la lesión
pulmonar aguda: comparación de la ventilación de
que no solo facilita el reclutamiento alveolar, sino que
liberación de presión de las vías respiratorias y la
también mantiene ese reclutamiento una vez que se
ventilación de relación inversa controlada por volumen.
ha producido. La respiración espontánea y sin apoyo
Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149: 1550-1556.
durante la APRV puede ocurrir en cualquier momento 8. Davis K, Johnson DJ, Branson RD, Campbell RS,
del ciclo ventilatorio. La respiración espontánea es Johannigman JA, Porembka D. Ventilación con
ventajosa porque disminuye la derivación liberación de presión en las vías respiratorias. Arch
intrapulmonar y mejora el retorno venoso. La Surg. 1993; 128: 1348-1352.
capacidad de evitar el bloqueo neuromuscular y la 9. Slutsky AS (presidente). Conferencia de
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[editorial]? Med de cuidados intensivos. 1992; 18:
asociada al ventilador,
65–66.
Pocos médicos creen que un tratamiento
11. Rasanen J, Cane RD, Downs JB, et al. Ventilación de
único y aislado puede ser responsable de una liberación de presión de las vías respiratorias durante
mejora importante en el resultado de los una lesión pulmonar aguda: un ensayo multicéntrico
pacientes con SDRA. Se espera que la terapia prospectivo.Crit Care Med. 1991; 19: 1234-1241.
combinada sea el estándar, incluidos conceptos 12. Milberg JA, Davis DR, Stienberg KP, Hudson LD.
como la posición prona y la hipercapnia Mejora de la supervivencia de los pacientes con
permisiva. Parte de esa terapia puede incluir la síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA):
estrategia de ventilador de APRV, que incorpora 1983-1993.JAMA. 1995; 273: 306-309.
13. Brower RG, Matthay MA, Morris A y col. Ventilación con
las ventajas enumeradas anteriormente. Los
volúmenes corrientes más bajos en comparación con los
autores creen que la investigación futura
volúmenes corrientes tradicionales para la lesión
respaldará el uso de APRV como el modo de
pulmonar aguda y el síndrome de dificultad respiratoria
elección para los pacientes con ALI y SDRA. aguda.N Engl J Med. 2000; 342: 1301–1308.
14. Dreyfuss D, Saumon G. Lesión pulmonar inducida
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Los autores agradecen a Jill Kuramoto por 157: 294–323.
sus sugerencias y críticas constructivas, y a 15. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, et al.
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abierto" con presiones de distensión bajas en el
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