N° REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

DOMICILIO N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS A SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o terciarización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCIARIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

DOMICILIO N° TRABAJADORES EN EL CENTRO

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
(Dirección, distrito, departamento, provincia) LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS A SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TIEMPO DE EXPERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes

ÁREA PUESTO DE TRABAJO TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO
EMPLEO F/M EN EL PUESTO DE TRABAJO del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE N° DÍAS DE DESCANSO N° DE TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO
1.-
2.-
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

N° REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O
RUC (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL
departamento, provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES NO NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS A SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o terciarización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCIARIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO

RUC (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES NO NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR
AFILIADOS A SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR
TIPO DE AGENTE QUE TIPO DE AGENTE PARTE DEL CUERPO O
ORIGINÓ LA NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD ENFERMEDAD SISTEMA DEL N° TRAB. ÁREAS N° DE CAMBIOS DE PUESTOS
AÑO: TRABAJADOR AFECTADOS GENERADOS DE SER EL CASO
OCUPACIONAL (VER OCUPACIONAL AFECTADO
TABLA REFERENCIAL 1) E F M A M J J A S O N D

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTE

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de la carga D1 Hostigamiento psicológico P1

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño del puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajados repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
DETALLES DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la
enfermedad.

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS (Ref. D.S. N° 039-PCM / D.S N° 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la medida

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO
1.-
2.-
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA LABORAL

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o terciarización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCIARIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador (es).
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TIEMPO DE EXPERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes

ÁREA PUESTO DE TRABAJO EMPLEO F/M TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO EN EL PUESTO DE TRABAJO del suceso)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS
(DE SER EL CASO)
N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características.

MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
RECURRENCIA correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO
1.-
2.-
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

N° REGISTRO:
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGOS
DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR :
N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO ( AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO (SÍ/NO) FRECUENCIA DE MONITOREO N° TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADO DEL MONITOREO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

ADJUNTAR:
- Programa anual de monitoreo.

- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, límite permisible del agente monitoreado, metodología empleada, tamaño de la muestra, relación de instrumentos
utilizados, entre otros.

- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR :

N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
LABORAL

ÁREA INSPECCIONADA FECHA DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:

- Lista de verificación, de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

FECHA:

SÓLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° N° N°
ÁREA / ACCIDENTE ÁREA / Total de N° N° ÁREA / N° ÁREA /
MES ACCIDENTE N° Accidentes Índice de N°
SEDE DE TRABAJO SEDE de trabajo ÁREA / horas Índice de N° Días Índice de Accidentabi Enfermedad ÁREA / Trabajadores Tasa de Trabajadores INCIDENTES SEDE INCIDENTES SEDE
MORTAL SEDE hombres Frecuencia perdidos gravedad SEDE expuestos al Incidencia con cáncer PELIGROSOS
LEVE incapacitantes lidad Ocupacional
trabajadas agente profesional

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD

DATOS DEL EMPLEADOR :

N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
LABORAL

DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

( COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR :

N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA LABORAL

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) TRABAJADOR(ES)

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FECHA DE ENTREGA FECHA DE RENOVACIÓN FIRMA

10

11

12
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR :

N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
LABORAL

MARCAR (X)

INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

TEMA:

FECHA:

NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR:

N° HORAS:

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS N° DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL

NOMBRE(S) DEL (DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Insertar tantos renglones como sean necesarios

FECHAS DE AUDITORÍA PROCESOS AUDITADOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Insertar tantos renglones como sean necesarios

NÚMERO DE NO CONFORMIDADES INFORMACIÓN A ADJUNTAR
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.

b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta
de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS NOMBRE DEL RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
 PROGRAMA ANUAL DE SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

Objetivo General 1 (Ejemplo: Organizar e implementar el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo).
(Ejemplo: Definir la política y los objetivos del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo).
Objetivos Específicos

Meta (Ejemplo: 100% de cumplimiento en 3 meses).

Indicador Ejemplo: (N°Actividades Realizadas / N° Actividades Propuestas ) x 100%
Presupuesto Ejemplo: S/. XYZ.000
Recursos Ejemplo: Ley N° 29783, D.D. N° 005-2012 - TR, Recurso Humano, Guías, Procedimiento, entre otros.)
AÑO
Responsable de Fecha de Estado (Realizado,
N° Descripción de la actividad Ejecución Área Verificación pendiente, en proceso) Observaciones
E F M A M J J A S O N D

Objetivo General 2

Objetivos Específicos

Meta
Indicador
Presupuesto
Recursos
AÑO
Responsable de Fecha de Estado (Realizado,
N° Descripción de la actividad Ejecución Área Verificación pendiente, en proceso) Observaciones
E F M A M J J A S O N D

Objetivo General 3

Objetivos Específicos

Meta
Indicador
Presupuesto
Recursos
Responsable de AÑO Fecha de Estado (Realizado,
N° Descripción de la actividad Ejecución Área Verificación pendiente, en proceso) Observaciones
E F M A M J J A S O N D
 FORMATO DEL PROCESO DE IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS OCUPACIONALES
I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O INSTITUCIÓN
1° 2° 3° DD MM AA
1) SECTOR PÚBLICO PRIVADO 2) VISITA 3) FECHA

4) RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL O NOMBRES Y APELLIDOS

5) RESPONSABLE DE LA EMPRESA O ENTIDAD PÚBLICA O PRIVADA DNI

6) DIRECCIÓN Telf. E-mail

DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

7) ACTIVIDAD ECONÓMICA CIIU RUC

8) GESTIÓN DE SST
SÍ NO SÍ NO SÍ NO Programa SÍ NO SÍ NO N° de Accidentes de Trabajo ocurridos el año anterior
Comité de SST, Reglamento Examen Médico
Servicio de SST y/o Supervisor Interno de SST de anual de Ocupacional AT. No Días
SST AT. Mortales mortales perdidos
II. PROCESO DE IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS OCUPACIONALES

2) N°
Trabajadores 3) T.E 4) Identificación de factor de riesgo 5) Nivel y valoración de riesgo 6) Medidas de control 7) Impacto Integral
1) Área/Operación/Proceso (salud, económico, social
Nivel de y ambiental
H M Hrs. P C Valor del Riesgo
Riesgo

8) Evaluado por: 9) Aprobado por: 10) R/C 11) F/C

[ P=Probabilidad [Alta (A), Media (M), Baja (B)] C = Consecuencia [Extremadamente Dañino (E.D), Dañino (D), Ligeramente Dañino (L.D) ] NR = Nivel de Riesgo ]
[ INTOLERABLE [ A x E.D/ o /M x E.D ] = 1] [IMPORTANTE [B x E.D/ o /A x D] = 2 ] [ MODERADO [M x D/ o /A x L.D] = 3] [TOLERABLE [B x D/ o / Mx L.D] = 4 ] [TRIVIAL [B x L.D] = 5 ]