CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

CASO CLINICO

DEMENCIA REVERSIBLE POR DÉFICIT DE VITAMINA B12

Teoría Biológica del envejecimiento:

Teoría de la disfuncionalidad del Sistema Autoinmunológico

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2020-2

CASO CLINICO
I.-VALORACION (ANEXO)

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 74 años
Sexo: masculino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 12-4-46
Grado De instrucción: Secundaria completa
Ocupación: jubilada
Estado Civil: Viudo
Número de hijos: 2
Religión: cristiano evangélico
Domicilio: Av. Murillo 1450 Pueblo Libre

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente varón de 74 años de edad, ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital YYY, en silla de
ruedas por cansancio, fatiga, astenia, disminución de ingesta de alimentos (hiporexia), disnea a
pequeños esfuerzos y dificultad para ponerse de pie que lo limita a realizar actividades de la vida
diaria, cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación psicomotora, delirio de
persecución.

Acompañado de familiar, quien refiere “mi papá hace quince días presenta moretones sin que se
halla golpeado, le sale solo. A veces esta irritable, negativo, muy intranquilo que empieza a gritar,
cuando se levanta de la cama está cansado y dice que le falta el aire, que no puede respirar bien
que no tiene fuerza y no puede caminar más de dos paso. Además siente que lo están
persiguiendo, la verdad estamos preocupados señorita”.

Le realizaron Radiografía de tórax sin alteraciones parénquimal.

Ecografía abdominal: hepatopatía difusa, esteatosis hepática leve a moderada. Litiasis vesicular
múltiple.
Endoscopia digestiva alta: gastritis atrófica, esofagitis no erosiva. Biopsia gástrica mostró gastritis
crónica moderad.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: úlcera gástrica hace 10 años, hemorroides hace 15 años, sin antecedente de
enfermedad mental.
Familiares: Se desconoce

1.4. Diagnóstico Médico:

Demencia reversible por déficit de vitamina B12 en un adulto mayor
Anemia perniciosa manifestada principalmente por pancitopenia y demencia megaloblástica

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

o Cianocobalamina1mg/2ml IM c/24 hrs x semana
o Ácido fólico 5mgr VO
o Haloperidol IM
o Transfusión sanguínea1 Paquete globular

1.6. Examen físico

Control de funciones vitales
PA: 125/85 mmHg, FC: 60 x m, FR: 22 x m, Tº: 37.4o C 
Peso: 82 Kg
Talla: 1.50 mt

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo: Brevilíneo
o Facies: simetría facial, expresión de ansiedad, dolor
o Actitud y postura
Marcha o deambulación: dificultad para deambulación por disnea y fatiga
Postura: en silla de ruedas
- Piel y faneras
o Examen de la piel: tibia, seca, elástica, palidez marcada, equimosis en extremidades
superiores, máculas seniles en dorso de las manos, cara, antebrazos y hombros
o Examen de Faneras: cabello encanecido, delgado, alopecia. Uñas ligero
engrosamiento, presencia onicomicosis en primer dedo de la mano izquierda
- Tejido celular subcutáneo
TCBC:

Examen físico regional

o Cabeza: cabello encanecido, poca cantidad, con alopecia, limpio, ausencia de hematomas
y suturas en cuero cabelludo
o Cara: simétrica, buen estado de higiene
o Ojos.: Agudeza visual disminuida, carnosidad en el ojo izquierdo, escasa de pestañas y
cejas.
o Nariz: Normal
o Oídos : Presencia de cerumen, presencia de audífonos en oído izquierdo
o Boca y faringe: mucosa oral húmeda, ausencia de algunas piezas dentarias
o Cuello: Cilíndrico, corto, movilidad conservada, no adenomegalias
o Tórax: simétricos, expansión pulmonar disminuida, pulmones Buen pasaje de murmullo
vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
o Abdomen: globuloso, ausculta ruidos hidroaéreos
o Extremidades: movibles con fuerza muscular disminuida, no edemas, llenado capilar <
2seg,
Examen físico por sistemas
o Sistema Cardiovascular: ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos, no soplos.
o Sistema digestivo: no se palapa bazo
o Sistema genitourinario: Normal
o Sistema hemolinfopoyetico: ganglios Sin problemas
o Sistema esquelético: Examen de la columna y articulaciones Con problemas de artrosis
o Sistema nervioso: despierto desorientado en tiempo y espacio. Funciones mentales
alteración del cálculo, memoria reciente y praxia

Escalas:

o Minimental State Examination (MMSE) 24/30

o Test del reloj ordenado (TRO) de 4 /10 

1.- VALORACION

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES subjetivos objetivos
PATRÓN 1: Demencia reversible cansancio, fatiga, astenia,
Anemia perniciosa disminución de ingesta de
PERCEPCION- alimentos (hiporexia)
MANEJO DE LA
SALUD

PATRÓN 2: Ingresa presentando

Hipertermia Temperatura de 37.4° C
NUTRICIONAL -
METABÓLICO Obesidad Tipo 2 Peso: 82 Talla: 1:50
IMC:36.4

PATRÓN 4: Disnea a pequeños PA: 125/85 mmHg, FC: 60 x m,

esfuerzos y dificultad FR: 22 x m
ACTIVIDAD - para ponerse de pie que
EJERCICIO lo limita a realizar
actividades
PATRÓN 6: Evaluar en Escala de Evans
Dolor,Agitación
COGNITIVO – psicomotora, delirio de
PERCEPTUAL persecución.
ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DATOS Dominio Clase

Hipertermia 11 6

Deterioro de la movilidad física 4 2

Fatiga 4 3

Patrón respiratorio ineficaz 4 4

Dolor Agudo 12 1

Negación Ineficaz 9 2

Labilidad del control emocional 5 4

Desequilibrio nutricional 2 1

Obesidad 2 1

2.2.- Proceso Diagnostico Enfermero

 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALIS E INTERPRETACION DE DATOS DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E Evidenciado por

SIGNIFICATIVOS POR LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS Problema Factor relacionado (características
DOMINIOS DATOS definitorias)

Es un aumento de la
temperatura corporal,
condicionado por un
ajuste del centro
termorregulador a un El paciente presenta una
Hipertermia nivel superior, temperatura de 37.4°C Hipertermia Enfermedad Temperatura 37.4° C,
conservando los superior al valor normal
mecanismos
fisiológicos de
regulación de la
temperatura

Se produce cuando la
cantidad de nutrientes
ingresados en el
organismo excede las El paciente presenta una
Desequilibrio Desequilibrio ingesta inferior a
Nutricional
necesidades anemia perniciosa por el
nutricional las necesidades
Anemia perniciosa
metabólicas de éste, déficit de vitamina 12.
acumulándose la
energía sobrante en
forma de grasa.

Se caracteriza por
El paciente presenta
acumulación excesiva Sedentarismo <2 Peso: 82 Talla: 1:50
Obesidad obesidad tipo 2 por lo Obesidad
del tejido adiposo en el horas/ dia IMC:36.4
que su IMC 36.4
cuerpo.
 cambios en el
Estallidos incontrolables comportamiento,
Labilidad del control de expresiones El paciente presenta Labilidad del
Trastornos irritabilidad, negativismo,
control
emocional emocionales exageradas cansancio, fatiga, astenia emocionales agitación psicomotora,
emocional
e involuntarias delirio de persecución.
  III.- PLANIFICACION    

a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. Hipertermia r/c enfermedad e/p Temperatura 37.4°C

2. Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las necesidades e/p Anemia perniciosa
3. Obesidad r/c Sedentarismo <2 horas/ día e/p IMC:36.4

4. Labilidad del control emocional r/c Trastornos emocionales e/p cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación
psicomotora, delirio de persecución.

5. Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad e/p dolor, disconfort, disnea de esfuerzo, limitación de la amplitud de
movimientos

b.- Plan de Cuidados de Enfermería

NOC
      DIAGNÓSTICOS DE NIC
CRITERIO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
OBJETIVOS GENERAL Y EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
ESPECIFICOS
   
NOC
      DIAGNÓSTICOS DE NIC
CRITERIO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
OBJETIVOS GENERAL Y EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
ESPECIFICOS
I. BIBLIOGRAFÍA

 Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos

enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
 Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermeria.NOC. 5ta edision. España, 2014 
 Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
 Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE  BUENO  REGULAR  DEFICIENTE 

CONTENIDO  Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
excelente buen regular entender muy bien
entendimiento del entendimiento entendimiento del caso planteado
caso planteado regular del caso regular del caso sobre problemas
sobre patología planteado planteado sobre de salud. (2)
Asignadas (7) problemas de problemas de
salud: (6) salud. (4)

SEGUIMIENTO  Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer

DEL TEMA  siguiendo las fases forma regular regular un seguimiento
del PCE el caso siguiendo las fases entendimiento del bien el caso (2)
planteado sobre del PCE el caso caso planteado (4)
patología asignada planteado sobre
(7) problemas de
salud. (6)

INTERVENCIONES   Plantea   Plantea 2 Plantea 1/algunas   No plantea

OPTIMAS  intervenciones al Intervenciones Intervenciones soluciones que se
caso planteado que se deben dar que se deben dar deben dar al caso y
sobre problemas al caso y casos al caso (4) casos similares en
de salud del adulto similares en problemas de
mayor(6) problemas de salud. (0)
salud. (4)

Puntaje 20 16 12 4