Luis Enrique Martinez Cogol Lo
Luis Enrique Martinez Cogol Lo
Luis Enrique Martinez Cogol Lo
UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
PROGRAMA ADMINISTRACIÓN EN SALUD
MONTERÍA
2020
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS COMO EJE FUNDAMENTAL PARA EL
PROCESO DE FACTURACIÓN EN SALUD
UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
PROGRAMA ADMINISTRACIÓN EN SALUD
MONTERÍA
2020
NOTA DE ACEPTACIÓN
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Firma del presidente del jurado
___________________________
Firma del jurado
INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 11
4. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 34
5. CONCLUSIONES .............................................................................................. 37
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................... 39
LISTADO DE TABLAS
The medical accounts audit process improves the billing process through the
performance of technical, evaluative and preventive procedures, basing its activities
on the components of structure, process and result, constituting within the process,
the clinical record or the medical history the cornerstone. In addition, its responsibility
to issue corrective measures or continuous improvements aimed at quality of care
is established, all in order that the entity responsible for payment does not find any
flaw when performing the external audit of the account and thus carry out the
respective payment of care.
Thus, the audit is conceived as the expert analysis and systematic evaluation of the
billing of the health services provided by the IPS, carried out by the Medical Auditors
with the fundamental objective of identifying and solving deviations in the billing
process and the relationship between The different actors in the health system have
as their starting point the agreements established between the Benefit Plan
Management Entities (EAPB) and the IPS.
The audit of medical accounts observes the need for EPS and IPS to integrate the
health care process with the invoices that demonstrate their collection. This activity
manages to interrelate the validation of: the provision of services, application of the
scientific knowledge of professionals, the use of diagnostic and therapeutic aids and
the real costs of the services billed, among others.
11
Así mismo la auditoría de cuentas médicas permite que el proceso de facturación
sea evaluado de forma sistemática bajo los parámetros administrativos de cada IPS
y los soportes de la factura, de acuerdo con la normatividad legal vigente. De este
modo, se garantiza la detección de errores cometidos en las áreas de admisiones y
facturación en dicho proceso, retroalimentación, corrección y capacitación para el
mejoramiento continuo del mismo.
Actualmente son pocos los estudios que expliquen cómo disminuir las glosas y
devoluciones en las IPS. Es así, que el objetivo de la presente monografía fue
12
evaluar la auditoría de cuentas médicas como eje fundamental para el buen proceso
de facturación en salud; para lo cual se requiere:
13
1. GENERALIDADES DE AUDITORÍA Y FACTURACIÒN
1.1. ANTECEDENTES DE LA AUDITORÍA Y FACTURACIÓN EN SALUD
La Ley 9 de 1973 reglamentada por el Decreto Ley 056 de 1975, fueron las normas
con las que se organizó el llamado Sistema Nacional de Salud, pero solo en sus
aspectos burocráticos. El estado financiaba el sistema de salud subsidiando la
oferta de servicios en la red de hospitales, entidades que brindan servicios de forma
caritativa, a la vez que ejercía, a través del Ministerio de Salud, la rectoría de los
programas de interés en salud pública, tales como inmunización, malaria,
tuberculosis, fiebre amarilla.
14
sistemas de información, convirtiéndose la historia clínica en el instrumento vital;
ésta, de manera objetiva, refleja los cuidados prestados y los resultados obtenidos;
de esta manera, el registro clínico es la principal fuente de información y vínculo de
comunicación entre el paciente y los miembros del equipo de salud, convirtiéndose
en una herramienta importante para la evaluación y medición de la calidad de los
servicios de salud.
15
1.2. CONCEPTOS BÁSICOS DEL PROCESO DE AUDITORÍA
La palabra auditoría viene del inglés “Audit” que significa verificar o inspeccionar.
Encuentra su origen, al igual que la palabra española “audiencia”, en las voces
latinas audire, auditivo (acto de oír o audición de una lectura o de una declamación)
o auditus (facultad de oír). Por lo tanto, auditar es el proceso de acumular y evaluar
evidencia cuantificable de una entidad económica específica, realizado por una
persona independiente y competente. Se podría definir también como: un proceso
sistemático que se lleva a cabo para obtener, objetivamente, y evaluar la evidencia
referida a ciertas afirmaciones acerca de acciones y hechos económicos; y así
asegurar el grado de correspondencia entre dicha afirmación y los criterios
establecidos, comunicando los resultados a los usuarios interesados (Páramo,
2002).
Auditoría en salud se entiende como la evaluación sistemática de la atención en
salud enfocada principalmente hacia su proceso y resultado. Proceso que, además,
hace parte del sistema obligatorio de garantía de la calidad de las entidades
promotoras de salud y de las entidades que presten los servicios de salud (Páramo,
2002).
16
1.2.1. Clasificación de la auditoría.
1.2.1.1. Externa. Correa y Moreno (2005) indican que es conocida como auditoría
independiente y centra su labor hacia los estados financieros de una entidad, a fin
de emitir un veredicto o dictamen sobre su razonabilidad. Busca aportar credibilidad
por el análisis que hace un profesional ajeno a la empresa, quien prepara estados,
los cuales, una vez estudiados y evaluados, son certificados. El objetivo de la
auditoría independiente es la expresión de una opinión sobre la adecuación,
posición financiera, resultados de operación y cambios en la posición financiera en
conformidad con los principios contables generalmente aceptados. Este tipo de
auditoría no hace parte de la empresa sometida a examen, son profesionales
individuales o miembros de una sociedad de auditoría quienes la realizan.
Por otra parte, Martínez y Oviedo (2016) definen la facturación en salud como el
proceso de registro, valorización y liquidación de los procedimientos, actividades y
consumos prestados a un paciente hospitalario o ambulatorio para efectos de cobro
así mismo como el conjunto de actividades que nos permiten liquidar la prestación
de servicios de salud que conlleva a la atención al usuario en el hospital.
17
cuenta los suministros y medicamentos utilizados en cada uno de los servicios.
Informar los ingresos con los cuales se financiará la institución y enviar la
información necesaria para las diferentes áreas de la misma: Entidades Promotoras
de Salud (EPS), Administradoras del Régimen Subsidiado, Compañías
Aseguradoras, administradora de los recursos del estado ADRESS, etc.,
colaborando de esta forma a la supervivencia, crecimiento y rentabilidad de la IPS
(Martínez y Oviedo, 2016).
18
• Aspectos docentes y de investigación estimulan la enseñanza y
perfeccionamiento continúo de post grado, teniendo efectos educativos y
preventivos que permiten la obtención de aprendizaje y experiencia.
Por otro lado, la Ley 100 (1993) obliga a la creación de procesos descentralizados
como la facturación con el fin de contar con un sistema contable que permita
registrar los costos de los servicios ofrecidos.
19
necesarios para realizar el planillaje y posteriormente el envío al cobro en las
diferentes aseguradoras.
En lo que concuerdan Arévalo et al. (2019) al sostener que, al ser un proceso de
apoyo, tiene como objetivo el cobro efectivo de los servicios de salud prestados y
con ello garantizar el flujo de recursos financieros de la institución en condiciones
de oportunidad, seguridad y eficiencia.
20
2. ASPECTOS NORMATIVOS Y TEÓRICOS EN AUDITORÍA Y FACTURACIÓN
EN SALUD
2.1. NORMATIVIDAD FACTURACIÓN EN SALUD
Entre los aspectos normativos relacionados a la facturación en salud, en la tabla 1
se puede apreciar una descripción de éstas.
Tabla 1.
Aspectos normativos de la facturación en salud.
21
prestador, teniendo salud pública. Esta nueva Ley crea
como prioridad el la Comisión de Regulación En Salud
mejoramiento en la (CRES) y le da al Consejo Nacional
prestación en los de Seguridad Social (CMSSS) de
servicios a los asesor y consultor y conserva las
usuarios. mismas funciones que tenía la Ley
100. Establece que la comisión de
regulación en salud se actualiza
anualmente
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A. Capacidad técnico administrativa.
B. Suficiencia patrimonial y financiera.
C. Capacidad tecnológica y científica
Artículo 155/1991 “Las IPS deben tener como principios básicos la calidad y
(Constitución política de la eficiencia y tendrán autonomía administrativa, técnica y
Colombia) financiera”.
Ley 100 de 1993, art. 225 Describe que las EPS de salud, cualquiera que sea su
(Constitución política de naturaleza, deberán establecer Sistemas de costos,
Colombia) Facturación, y Publicidad. Los sistemas de Facturación
deberán permitir conocer al usuario por medio de una
factura u otro mecanismo, los servicios y los
correspondientes costos, discriminando la cuantía
subsidiada por el Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Así mismo en el parágrafo del artículo 185 dice que
Toda IPS contará con un sistema contable que permita
registrar los costos de los servicios ofrecidos.
23
Colombia, identificados por un código y descritos por una
nomenclatura validada por los expertos del país,
independientemente de la profesión o disciplina del sector
salud que los realice, así como del ámbito de realización
de los mismos.
Resolución 3374 de Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben
2000 (Ministerio de reportar los prestadores de servicios de salud y las
salud pública ). entidades administradoras de planes de beneficios sobre
los servicios de salud prestados RIPS.
Decreto 4747 de 2007 Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las
(Ministerio de la relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las
protección social ). entidades responsables del pago de los servicios de salud
de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones.
Álvarez (2011) realizó estudio que tuvo como fin optimizar el proceso de facturación
de la Fundación Hospital de la Misericordia HOMI para disminuir reprocesos dentro
del área que acarrean gastos no pertinentes, se genere una información más
confiable y se agilice el tiempo de atención al cliente tanto interno como externo. La
metodología diseñada para el proceso de facturación permitió identificar los puntos
críticos del proceso de facturación, así como las necesidades de los clientes
internos y externos; así mismo facilitó el análisis de dichos hallazgos para el
planteamiento de soluciones potenciales en búsqueda de la optimización del
proceso. Al realizar el ajuste de los procedimientos de cada unidad se evidenció
24
reducción en las cargas de trabajo de cada servidor lo que permitió una mejora en
la atención del cliente tanto interno como externo, eliminando tiempos de espera y
mejorando los niveles de servicio.
Por otro lado, las IPS en Colombia según Estrada (2013) operan en un complejo
modelo de mercado abierto de servicios, por lo cual deben tener sistemas que les
permitan el cobro a los responsables del pago, evitando pérdidas económicas
derivadas de las objeciones al pago y la falta de concordancia entre los servicios
facturados y los cobrados. Para esto deben estar en permanente mejoramiento de
sus procesos de facturación y diseñó un instrumento teniendo en cuenta los puntos
de control susceptibles de intervención para evaluar y mejorar integralmente el área
de facturación de una IPS pública de Nivel I de Atención en el departamento de
Antioquia.
25
facturas fue la principal causa de facturas no radicadas en el período de estudio, así
como también 677 historias no soportadas y glosadas de 1239 historias clínicas
revisadas de las 2.280 en cuestión, lo cual muestra la necesidad de realizar
auditorías para la detección de errores y su intervención inmediata.
Así mismo, Health (2016) expone que existe una serie de razones convincentes por
las que la realización de auditorías es realmente beneficiosa. Estas ventajas cubren
la codificación, la práctica clínica y la administración, en primer lugar, permiten
identificar y corregir los puntos problemáticos antes de que el gobierno o los
pagadores de seguros vuelvan a cuestionar la codificación inapropiada, crea
confianza entre el personal de codificación, pone fin al uso de códigos de
26
procedimiento incorrecto y anticuado, establece normas de educación y
capacitación del personal que sirvan de apoyo para futuros cambios.
En lo que respecta a beneficios administrativos, se asegura que los reclamos se
presenten correctamente, determina los valores atípicos antes de que los grandes
pagadores los identifiquen en su software de reclamaciones (y solicitar una auditoría
externa), protege las actividades de facturación y reclamaciones fraudulentas,
reduce e incluso previene pagos incorrectos, revela si su práctica presenta
variaciones con respecto a los promedios nacionales debido a la documentación
insuficiente, la pérdida de ingresos o la codificación inapropiada, remedia la
codificación, el uso excesivo de códigos, los hábitos inadecuados de desagregación
y fomenta la facturación adecuada de los procedimientos documentado, además la
ahorra frustración innecesaria a su personal garantizando que las reclamaciones se
presenten con precisión mejorando la relación entre usted y sus pagadores.
27
3. PROCESO DE AUDITORÍA Y FACTURACIÓN EN LAS IPS
28
Tales obligaciones formales tienen como propósito facilitar a la Administración
Tributaria el control de los ingresos, costos, deducciones, impuestos descontables
y otros rubros indispensables en la determinación de los impuestos a cargo de los
contribuyentes.
Castrovar (2016) sostiene que cuando una persona o entidad presta servicios que
involucran valores que deben ser girados a terceros, es evidente que estos no
pueden tomarse como ingresos propios, pero esta no es razón suficiente para que
tales valores deban excluirse de la factura expedida al cliente, puesto que para él
dicho documento se constituye en prueba de lo efectivamente pagado y le es
indiferente la distribución que el prestador del servicio haga del valor cobrado.
Tabla 1
29
1. Verificar los usuarios 1. Auxiliar de Documento de
INICIO
en las bases de datos, admisione identidad del
ingresarlos al sistema sy usuario. Anexo
para su atención, facturació técnico # 3.
1. Verificar usuarios
solicitar autorización. n.
2. Verificar los soportes Auxiliar de Historia clínica y
de las facturas, para facturación. software de la
poder generarlas en el institución. 2. Soportes, facturas y
sistema autorización
3. Digitar los RIPS Auxiliar de Sistema o
incompletos de los facturación. software de la
usuarios atendidos, institución.
para armar las
cuentas y generar su 3. Digitalizar RIPS
radicación
correspondiente.
4. Realizar la facturación Auxiliar de Historia clínica y
correspondiente del facturación. software de la
4. Realizar la facturación
mes, de los usuarios institución.
atendidos en el del mes
software de la
institución.
N
¿Error en O
CONTROL
la factura?
SI
30
corrección de errores de
encontrados en la facturación.
auditoria.
8. Realizar el armado de Auxiliar de Facturas y
cuentas médicas de cuentas sistema o
8. Armado de cuentas
las diferentes médicas. software de la
en sistema
entidades en el institución
software de la
institución.
9. Entregar las cuentas Auxiliar de Facturas.
médicas al mensajero cuentas 9. Entrega de cuentas
para su respectiva médicas.
para radicación.
radicación en las
diferentes entidades.
10. Hacer contestación de Auxiliar de Facturas,
glosas y glosas. informes de
10. Contestación de
devoluciones, devolución y
generadas por las glosas. glosas y devoluciones
EAPB, en el software
de la institución.
11. Recibir del mensajero Auxiliar de Facturas y 11. Recepción de
los radicados con cuentas radicados. radicados
fecha y digitalizarlos. médicas
12. Entregar las facturas Analista de Facturas y
12. Entrega de cuentas al
radicadas al personal cuentas radicados.
área de cartera ya
de cartera para seguir médicas y
con el proceso. coordinador radicadas
de
facturación.
FIN
31
B. Soportes o documentos que deben llegar del área de admisiones del hospital o IPS,
donde indiquen los ingresos (hoja de admisión) de los pacientes, los traslados de
camas y pabellones, los egresos (salidas) de los mismos.
C. Otros soportes o documentos de apoyo que envían los distintos servicios médicos
del hospital en que informan los procedimientos, exámenes y suministros que fueron
realizados o aplicados a un paciente. (RIPS)
3.1.2. Salidas.
La principal salida de un área de facturación es la factura individual por paciente por
concepto de servicios prestados al mismo. Esta debe cumplir estrictamente los
requisitos legales y contractuales en cuanto a presentación, soportes, fechas,
liquidación y formatos, entre otros.
Así mismo, una IPS requiere internamente información que se genera en facturación
y que debe ser distribuida bajo unos requisitos precisos. Esta información está
compuesta de reportes a la gerencia, a las áreas administrativas y a las áreas
médicas.
32
3.2. INSUMOS Y PRODUCTOS DEL PROCESO DE AUDITORÍA DE CUENTAS
MÉDICAS
Dentro del proceso de auditoría, se debe realizar una validación de las cuentas
médicas de acuerdo con lo establecido en la Resolución 3047 de 2008 y el decreto
4747 de 2007 y las reglas de negocio de cada convenio, lo que permite asegurar
que éstas cuenten con todos los soportes requeridos antes de ser entregados a
radicación. Por lo tanto, el proceso de auditoría de cuentas médicas desde sus
insumos y productos tiene como primera instancia las recepción de las cuentas y
facturas médicas, luego debe generar y enviar reporte de pago, así mismo realizar
la auditoría técnica de la cuenta tal como lo establece la normatividad aplicable
descrita anteriormente, posterior a esta debe organizar y entregar facturas
glosadas, para así elaborar oficios de pago y realizar auditoría de cuentas médicas,
si es el caso citar para conciliar, elabora un oficio del resultado de dicha conciliación
para finalmente generar un informe general en el cual se detalla paso a paso los
resultados obtenidos.
33
4. DISCUSIÓN
Según García (2010) uno de los principales obstáculos que enfrentan las
organizaciones del sector salud es la ausencia de métodos, procesos y
procedimientos documentados y actualizados. Además, dice que la falta de
documentación no permite tener una memoria organizacional. Esto le suma
importancia a que se tenga en cuenta el proceso de facturación como eje
fundamental para el ingreso económico constante y a su vez mejorar la calidad de
los procesos desde la parte administrativa y asistencial.
Por otra parte, Vargas (2008) asegura que la oportunidad y la calidad en el proceso
de facturación de una empresa, entendidas como la radicación de facturas dentro
de los plazos establecidos y en conformidad con los requerimientos del cliente,
juegan un papel importante en el proceso de gestión financiera. Para las IPS este
tema es especialmente sensible por la forma en que están suscritos los contratos
con las EPS, las Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP) y las Empresas
de Medicina pre pagada.
34
práctica médica, reduciendo al mínimo la incidencia de errores.
Situación similar a lo expuesto por Martínez y Oviedo (2016), los cuales indican que
la facturación por venta de servicios de salud y la auditoría de cuentas médicas son
procesos vitales en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Allí, los
usuarios internos y externos que comprenden pacientes, gerentes, personal
administrativo y asistencia requieren de información financiera de forma ágil,
completa y clara con el fin de cobrar y recaudar el valor de los servicios prestados
y tomar decisiones acertadas de inversión y contratación de nuevos recursos.
Por lo anterior, las auditorías de facturación deben cubrir todas las áreas del ciclo
de vida de la facturación médica, empezando por los procesos de verificación de
seguros, proceso de presentación de reclamaciones, proceso de publicación de
pagos, procesos de seguimiento y procesos de gestión.
35
facturación presentados a los pagadores para asegurar que se identifique,
supervise y rectifique las prácticas de facturación inapropiadas, lo que no sólo
beneficiará sus resultados finales, sino que al mismo tiempo pondrá de relieve los
posibles problemas de cumplimiento, tal como lo indica (HeOn Health 2016).
36
5. CONCLUSIONES
Por otro lado, en lo que respecta a la facturación por venta de servicios de salud, el
cual es un proceso antiguo dentro del sector salud según Zambrano (2015), y
además es considerando desde años atrás como uno de los procesos únicos y de
avance para las instituciones privadas, al cual es el conjunto de actividades que
permiten liquidar la prestación de servicios de salud que genera la atención de un
usuario en una institución; iniciando desde que él solicita un servicio, pasando por
su atención y finalizando con su egreso, tiene dos funciones básicas en una entidad:
37
En primer lugar, la correcta y oportuna admisión del usuario y el registro de los
servicios de atención prestados cobrables en la cuenta, aquí se identifica al usuario
y se deben tener en cuenta el nombre completo, edad, sexo, dirección de residencia,
diagnóstico de ingreso; además se identifica al responsable de pagar la cuenta. En
segundo lugar, se realiza el proceso de facturación donde se registran y valoran
todos los cargos generados por la atención al usuario: hospitalización, exámenes,
medicamentos, derechos de sala de cirugía y honorarios, médicos entre otros.
Por lo anterior y para finalizar la previa auditoria de las cuentas que se van a facturar
en una organización permite disminuir el riesgo de glosas o reprocesos debido a la
rigurosa revisión de todos los datos y soportes antes mencionados que
obligatoriamente debe tener una factura para ser liquidada, así mismo la
oportunidad de detectar dichos errores se convierte en una ventaja para el proceso
de capacitación y seguimiento del personal, fortaleciendo las debilidades que
tengan en el manejo de los procesos de facturación, convirtiéndose en una
herramienta que beneficia significativamente el estado financiero institucional.
38
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