UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 10/06/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 70a Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

PACIENTE VIUDA, VIVE CON HIJA MAYOR Y 2 NIETOS.

ANTECEDENTE DE DIABETES CONTROLADA IRREGULARMENTE
HIPERTENSIÓN

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
HACE 1 AÑO DOLOR ABDOMINAL EN CSD TIPO CÓLICO QUE SE DESENCADENA POR
COMIDS GRASAS. EPISÓDICO. RECURRENTE.
ULTIMO EPISODIO HACE 48 HORAS DESPUES DE INGERIR UNA COMIDA COPIOSA,
PRESENTA DOLOR ABDOMINAL DE LOCALIZACIÓN EN CSD, IRRADIADO A REGIÓN
LUMBAR, INTENSO EVA 6-7/10, PROGRESIVO. SE APLICA AMP DICLOFENACO SIN
ENCONTRAR MEJORÍA.
HACE 6 HORAS DOLOR PERSISTE AUMENTA DE INTENSIDAD EVA 7-8/10, DOLOR SE
LOCALIZA EN CSD. DIFICULTANDO LA MARCHA.
ASÍ MISMO SE AGREGAN VÓMITOS EN 3 OPORTUNIDADES.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
ORINA OSCURA. NO DEPOSICIONES HACE 2 DÍAS
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

ECOGRAFIA ANTERIOR DE HACE UN MES. VESÍCULA BILIAR DE 9X4X4 CM

CONTENIENDO MÚLTIPLES CÁLCULOS DE 2 A 5 MM. PAREDES ENGROSADAS
COLÉDOCO DE 6 MM
ANTECEDENTE DE APENDICECTOMIA HACE 2 AÑOS
ENDOSCOPIA ALTA: GASTRITIS ERITEMATOSA.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

HM. 21000 L 7 AB, GLICEMIA 350 MG/DL. BT. 2.5 BD. 1.8. FOSFATASA ALCALINA 280
UI/L
ECOGRAFIA AL INGRESO, VESICULA BILIAR 95X6X6 CM, SIGNO DOBLE PARED,
CONTENIDO MÚLTIPLES CÁLCULOS Y SEDIMENTO VESICULAR. LÍQUIDO PERIVESICULAR.
COLÉDOCO DE 5 MM

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
FV. T 37.4°C. P 100 x ´, PA 100/70 mmHg, Sat O2. 93%.
LOTEP, ANSIOSA, LIGERAMENTE PÁLIDA, DHT MODERADA A SEVERA.
ABDOMEN. SIMETRICO, LIGERAMENTE DISTENDIDO.
Hacer
DOLORun diagnóstico,
A PALPACION toma de Ydecisiones
SUPERFICIAL PROFUNDA yENrazonamiento
CSD, REBOTE + A ESTE NIVEL.
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

1. ¿Qué criterios son requeridos para diagnosticar colecistitis aguda?

2. ¿Cuáles son las indicaciones más precisas para la realización de

una tomografía o resonancia magnética de abdomen?

Diagnosticar la causa de dolor abdominal y enfermedades de los órganos internos,

vasos, intestino y colon, tales como:
-Infecciones tales como apendicitis, diverticulitis, pielonefritis o acumulaciones de
fluido infectado, conocidos también como abscesos.
-Procesos inflamatorios tales como pancreatitis, cirrosis hepática o enfermedad
inflamatoria del intestino tal como colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn.
-cáncer de colon, de hígado, de riñón, de páncreas y de vejiga así como linfoma y
piedras de riñón y de vejiga.
- Aneurismas aórticas abdominales (AAA) y otras enfermedades de los vasos tales
como coágulos de sangre y estrechamientos anormales o estenosis de los vasos.

 TAC – Abdomen y pelvis [Internet]. 2015 [citado10 Junio 2020]. Disponible en:
https://swdcmi.com/files/abdominct-spanish.pdf

3.¿Tiene indicación quirúrgica y en qué momento se debe realizar?

En este caso la paciente tiene un grado de severidad II (Moderada) según el criterio de
Tokio, lo cual recomendamos realizar colecistectomía laparoscópica dentro de los 7
días posteriores al inicio de síntomas + Piperacilina- Tazobactam 4 g / 0,5 mg cada 6h
en perfusión intravenosa extendida.

4.¿Qué preparación preoperatoria debe realizarse?

 Fluidoterapia intravenosa con cristaloides
 Oxigenoterapia
 Insulina cristaloide objetivos glucémicos 150 -200 mg/ dl (6UI)
 Dimenhidrinato 60mg EV, condicional a vómitos
 Protector gástrico ranitidina 50mg EV/8h + ketorolaco 30 – 60mg c/8h.

5. ¿Qué tipo de cirugía debe realizarse?

Una colecistectomía se puede realizar vía laparoscópica o abierta. Recomendamos

realizar colecistectomía laparoscópica dentro de los 7 días posteriores al inicio de
síntomas.

6. Ventajas y desventajas del tipo de cirugía elegido.

Ventajas: Tiene un menor tiempo quirúrgico, menor porcentaje de complicaciones

postoperatorias, menor estancia hospitalaria y un resultado estético más aceptado
Desventajas: Mayor uso de insumos desechables (más costosa), primera punción ciega
(perforación de una víscera)

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
-Coledocoltiasis, ya que los factores de riesgo están el sexo femenino, la edad (el riesgo
aumenta con la edad), la historia familiar y genética, obesidad y diabetes mellitus.
- Pancreatitis aguda ya sus factores de riesgo son: obesidad, hipertensión,
antecedentes de alcoholismo, litiasis biliar (no refiere en historia clínica)
- NM páncreas que tiene como factores de riesgo la obesidad, diabetes mellitus, tabaco
( no refiere en historia clínica)
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad

(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios
de salud)
-
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Aplica para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud)

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?
Prevención secundaria en el diagnóstico de hipertensión arterial y diabetes mellitus
(no refiere el caso hace cuánto tiempo), pero se indica que la paciente no toma con
regularidad sus medicamentos indicados.
Prevención terciara en el diagnóstico y tratamiento de colecistitis aguda.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
Alumno 1:……………………………………………………………………………
Alumno 2:……………………………………………………………………………
Alumno n:…………………………………………………………………………….

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
hora

II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS – SESIÓN DE CLASE (SINCRÓNICA):

EQUIPO DE ALUMNOS: Presentan el caso clínico durante la sesión de clase durante 15
minutos en diapositivas de los 3 mapas conceptuales confeccionados, relacionados con
el caso clínico desarrollado y que incluyen aspectos biomédicos (un mapa conceptual),
de salud pública (un mapa conceptual) y clínicos (un mapa conceptual).
DOCENTE: retroalimentación 1 y evaluación formativa al final de la sesión de clase;
luego deja tarea a los alumnos para que desarrollen el manejo de una complicación o
recurrencia relacionada al caso clínico según la medicina basada en evidencias

III) ACTIVIDADES FINALES (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual en las siguientes 48 horas este formato
ccon el caso clínico con las observaciones levantadas en la retroalimentación 1 y el
manejo de la complicación o recurrencia según la medicina basada en evidencias.
DOCENTE: Proporciona retroalimentación 2 y evaluación formativa y sumativa según
rúbrica del caso clínico completo incluyendo el manejo de la complicación o
recurrencia al final del módulo dejando constancia de la retroalimentación 2 en el
portafolio virtual.