Diego Quintana, 3220171089; Gabriela Rodríguez, 3220171073; Camila Chavez, 3220171064

Psicología Clínica y de la Salud

Estudio de caso

Historia Clínica

Víctor nació en 1929, año en el que medio mundo se sumergía en una gran crisis
económica que afectaría a España poco tiempo después. Vivió en primera persona la Segunda
República Española, la Guerra Civil, la dictadura de Franco y la reestructuración de la
democracia, por lo que podría decirse que, a sus 82 años de edad, era todo un superviviente y una
importante fuente de conocimiento histórico de los últimos acontecimientos políticos de este país.

Su nivel cultural era alto. Tuvo la oportunidad de estudiar y dominaba casi a la perfección
cuatro idiomas, razón por la cual consiguió trabajo como recepcionista en un hotel. Un hecho que
llamó la atención es que mientras esperaba para ser atendido en la sala de espera del hospital,
completaba con éxito complejos crucigramas, una afición que, según explicó, siempre había
tenido.

Una vez atendido en la consulta, refirió que presentaba problemas en la memoria reciente
desde hacía unos 10 años, que se habían agravado en la última época. Continuamente olvidaba
dónde dejaba las cosas y se repetía de manera constante en sus conversaciones, preguntando
varias veces lo mismo. Como suele ocurrir en las fases iniciales, Víctor era consciente de sus
déficits; esta conciencia se pierde a medida que la enfermedad avanza.

A pesar de que los familiares lo encontraron algo más apático e indiferente, seguía
mostrando interés por una de sus grandes pasiones, la música. Era integrante de un grupo musical
que había formado hacía tiempo con unos amigos, en el que seguía tocando la guitarra, aunque
siempre iba acompañado a los ensayos por si se desorientan por el camino. Víctor no presentaba
alteración en actividades de la vida diaria (AVD) básicas, como comer, vestirse o asearse. No
obstante, había empezado a mostrar dificultades en AVD instrumentales como las tareas
domésticas o el dinero.

En julio de 2008 se le realizó una tomografía computarizada por emisión de fotón único
(SPECT) cerebral, en la que se comprobó una hipocaptación generalizada, así como una
acentuación de cisuras y dilatación de los ventrículos. La exploración era compatible con atrofia
cortical discreta/moderada. En junio de 2011, la tomografía computarizada (TC) mostró cambios
atróficos cortico subcorticales cerebrales difusos e incremento de ventrículos, sin evidencia de
lesiones isquémicas o desmielinizantes. Como factores de riesgo presentaba dislipidemia y
diabetes mellitus de tipo 2 leve. No refiere otros antecedentes médicos de interés. La exploración
neurológica y la analítica fueron normales.

Perfil Neuropsicológico de Víctor.

Durante la evaluación neuropsicológica, Víctor se mostró colaborador, motivado, relajado

y con sentido de humor. Incluso realizó algunas bromas y enseñó juegos de palabras que había
aprendido hacía ya tiempo y aún podía reproducir.
 La evaluación puso de manifiesto un patrón de deterioro cognitivo de múltiples funciones
afectadas, especialmente la memoria episódica. Con una consolidación de la información nueva
ineficaz, olvido rápido sin beneficio en las pruebas de reconocimiento y efecto de recencia.

Presentaba también alteraciones en el lenguaje (baja fluidez semántica, y leve anomia en

el habla espontánea), desorientación temporal (que lo llevó a fechar el día de la evaluación 7 años
atrás en el tiempo), apraxia constructiva, afectación en las funciones premotoras, dificultades en
la planificación y un enlentecimiento significativo que se hizo evidente a lo largo de toda la
evaluación.

Además de la memoria, la familia hacía especial hincapié en los cambios que se habían
producido en el área emocional y conductual. Víctor siempre había sido una persona muy alegre
y habladora, pero poco a poco se fue mostrando más apático e indiferente, disminuyendo
progresivamente sus ganas de salir y relacionarse con la gente. En el área funcional ya no podía ir
solo a hacer la compra, porque, además de no recordar lo que tenía que comprar, le resultaba casi
imposible el manejo adecuado del dinero.

La familia reporta que Víctor refleja constantemente sentimientos de tristeza, vacío o

desánimo de mayor intensidad que la tristeza normal y con manifestación durante la mayor parte
del día, en ocasiones está ansioso o preocupado excesivamente; presenta baja confianza en sí
mismo, sentimientos de inutilidad y de ser una carga para el resto de las personas de su entorno;
presenta dificultad para conciliar o mantener el sueño, así como despertarse muy temprano o
tener sueño excesivo. Manifiesta síntomas físicos persistentes, como dolor de cabeza y problemas
digestivos, pero al ser atendido por parte del médico no encuentra una causa biológica a dichos
síntomas, lo que en ocasiones lo llevé a pensar de manera reiterada que pude tener un enfermedad
grave e incurable.

Resultados evaluación neuropsicológica Víctor

Función Procesos Prueba utilizada Resultado
evaluada
Cribado Mini examen Deterioro leve
Cognoscitivo de lobo
Orientación Mini examen Alterado
Espacio Cognoscitivo de lobo
temporal
Velocidad de Sub test de clave de Alterado.
procesamiento números (WAIS – III)
Atención Sostenida Test del Trazo parte A Alterado por
enlentecimiento
Dividida Test del Trazo parte B Alterado
Lenguaje Comprensión Órdenes del mini Normal
examen cognoscitivo de
lobo.
Denominación Test de Vocabulario de Leve alteración
 Boston
Fluencia Animales Normal
Alterado
Memoria Memoria de Trabajo Sub test de dígitos Normal
(WAIS- III)
verbal Test de Aprendizaje
Auditivo – Verbal de
Rey
Curva de aprendizaje Alterado
Intrusiones Alterado
Recuerdo inmediato Alterado
Recuerdo demorado Muy alterado
Reconocimiento aciertos
Reconocimientos falsos Muy alterado
positivos.
Muy alterado
Visual Test de una figura Muy alterado
compleja de Rey Copia
Praxias Visuoconstructivas Test de una figura Muy alterado
compleja de Rey Copia
Funciones Razonamiento Sub test de semejanzas Normal
ejecutivas Abstracto (WAIS – III)
Planificación Sub prueba búsqueda de Alterado
llaves de BADS
Programación y Inhibición recíproca Pruebas de diagnóstico Normal
regulación del Alternancias motoras de Luria Alterado
movimiento. Alternancias graficas Normal
Coordinación bimanual Alterado
Personalidad Depresión Escala de Depresión de Alterado
Goldberg
Ansiedad Escala de Ansiedad de Normal
Goldberg
Conducta Inventario Apatía -
Neuropsiquiátrico Indiferencia
 1) Datos de Identificación

Nombre: Víctor.

Edad: 82 años.

Fecha de nacimiento: 1929.

Lugar de nacimiento: España.

Grado de instrucción: Educación superior (Habla cuatro idiomas).

Ocupación: Músico.

Estado cívil: No aplica (No se manifiesta en el caso).

Fecha de evaluación: Julio 2008 se realiza Tomografía axial computarizada por emisión de fotón

único (SPECT); en junio del 2011 Tomografía computarizada (TC).

2) Motivo de consulta

Víctor un hombre de 82 años, acude a consulta por el principal motivo de presentar

problemas de memoria reciente hace 10 años atrás que en la última época se agravaron. Algunas

de las anomalías conductuales eran: olvidar el lugar donde dejaba las cosas, repetición de

palabras conforme sostenía conversaciones, realizar actividades de la vida diaria asociadas con

actividades, tales como, el manejo del dinero y realizar oficios domésticos; cabe resaltar que no

presentaba irregularidades en las actividades de su autocuidado.

Practicaba música, por lo que, para recurrir a sus ensayos, era acompañado por uno de sus

familiares, con el fin de evitar la desorientación espacio temporal de Víctor. Manifiesta que
anteriormente le realizar una Tomografía computarizada por emisión de fotón único cerebral,

mediante esto, le hallaron una hipo captación generalizada, así como una acentuación de cisuras y

dilatación de los ventrículos, la exploración era compatible con atrofia cortical

discreta/moderada.

Los familiares de Víctor refieren que unos de los mayores problemas que este presenta es

el cambio en el área emocional y conductual. Él siempre se había mostrado como una persona

muy alegre, habladora y sociable, pero poco a poco se fue tornando apático e indiferente, así

mismo, disminuyó las ganas de salir y relacionarse con las demás personas. Además, Víctor

muestra sentimientos de tristeza, vacío o desánimo de mayor intensidad que la tristeza normal;

estos sentimientos, reflejan que en muchas ocasiones él se encuentra ansioso, preocupado de

manera muy excesiva y tiende a pensar que es inútil, que es una carga para sus familiares y tiene

baja autoestima.

3) Historia del problema

En el transcurso de la vida, Víctor atravesó por diferentes experiencias como lo fue la

crisis económica que afectó a España, poco tiempo después vivió la Segunda República

Española, la Guerra Civil, la dictadura de Franco y la reestructuración de la democracia, a sus 82

años era un superviviente y una importante fuente de conocimiento, quien tenía un alto nivel

cultural y completaba con éxito complejos crucigramas, una afición que siempre había tenido.

Víctor asistió a una consulta médica, en la cual se diagnosticó que presentaba problemas

de memoria hacía más de 10 años y que se agravaron en la última época, olvidaba dónde dejaba

las cosas y no era consciente de repetir de manera constante las conversaciones, resaltando que

dicha conciencia se pierde a medida que la enfermedad avanza. Su familia comenzó a notar

cambios, lo encontraban algo más apático e indiferente, Víctor era músico, y su gusto por ello
siempre estuvo presente, pero debido a sus múltiples alteraciones, siempre estaba supervisado por

si ocurría alguna desorientación. En un principio las actividades de la vida diaria (como comer,

vestirse o asearse) no estaban alteradas, después de cierto tiempo se empezaron a presentar

dificultades en dichas actividades. Se le realizó una tomografía lo que confirmó que presentaba

atrofia cortical discreta/moderada, como factores de riesgo y, además presentaba dislipidemia y

diabetes mellitus de tipo 2 leve.

En la evaluación neuropsicológica, manifestó un patrón de deterioro cognitivo, la

memoria episódica era la que más se encontraba afectada. Presentó alteraciones en el lenguaje,

desorientación temporal, apraxia constructiva, afectación en las funciones premotoras,

dificultades en la planificación y un enlentecimiento significativo que se hizo evidente a lo largo

de toda la evaluación. Por otra parte, la familia enfatizó en los cambios que se habían producido

en el área emocional y conductual, ya que víctor siempre fue un hombre alegre y hablador. Se

observó un cambio en el área funcional, ya no podía ir solo a hacer compras, porque no recordaba

el manejo del dinero. A partir de todas las alteraciones por las que atravesaba, esto posiblemente

generó en víctor un alto nivel de estrés y otro elemento importante que se debe tener en cuenta en

este caso, es la edad, ya que en esta etapa es normal que se dé inicio a un deterioro en todos los

aspectos (físico, cognitivo y psicosocial).

4) Intervención Diagnóstica

Eje I: 1) Episodios afectivos: Episodio depresivo mayor.

2) Disomnias: F51.0 Insomnio primario (307.42).

3) Trastornos amnésicos: [R41.3] Trastorno amnésico no especificado (294.8).

Eje II: Trastornos de la personalidad: F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado

(301.9).

Eje III: Enfermedades médicas: Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-

E90).

Eje IV: El paciente no registra problemas psicosociales o ambientales.

Eje V: Escala de evaluación de la actividad global (EEAG).

● El paciente obtuvo: 40... ...31 Una alteración de la verificación de la realidad o de la

comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración

importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el

pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos,

abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más

pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

5) Explicación del diagnóstico

La depresión es considerada una alteración patológica del estado de ánimo que provoca

disminución del sentido del humor. Por ende, predominan los síntomas afectivos (Sentimiento de

dolor profundo, culpa, soledad, tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, desesperanza,

sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a situaciones que generan un desafío).

Además, se presentan síntomas de tipo cognitivo tales como (Baja atención, concentración y

memoria, pensamientos de muerte, o ideación suicida), volitivo (Apatía, anhedonia, retardo

psicomotor, descuido en sus actividades cotidianas) y somático (cefalea, fatiga, dolores,

alteraciones del sueño, somatizaciones, propensión a infecciones, entre otros). Por lo tanto, la

depresión ocasiona un deterioro de la vida psíquica y afecta la realización de la mayor parte de

las actividades diarias (Medina, Sarti & Real. 2014).

En relación con lo anterior, Villanueva (2013) propone que el trastorno depresivo mayor

se encuentra caracterizado por uno o más episodios depresivos, pero sin la presencia de episodios

maníacos, mixtos o hipomaníacos. Es por ello, que este tipo de trastorno es uno de los más
comunes en la población; no sólo se caracteriza por presentar irregularidades a nivel afectivo y

del estado de ánimo, sino también por deficiencias cognitivas, alteraciones en el apetito y el

sueño, fatiga y otros tipos de trastornos metabólicos, endocrinos o inflamatorios. Todos estos

síntomas convierten a este tipo de trastorno en una enfermedad multifactorial; por ello, que afecta

todos los esquemas de la vida, el sistema familiar, las relaciones interpersonales y las condiciones

de trabajo (Restrepo-Arango, Sánchez-Díaz, Vélez-Peláez, Marín-Cárdenas, Martínez-Sánchez &

Gallego-González, 2017).

6) Sesiones de Terapia

La terapia que se llevará a cabo con el caso de Víctor, está dirigida a partir del enfoque

cognitivo-conductual, que enfatiza en la relación terapeuta-paciente como motivo principal del

éxito de la terapia, lo cual debe ser percibido como una alianza con el fin de obtener los objetivos

de manera conjunta. La dirección de esta terapia se centra en el aquí y el ahora como fuente para

el cambio, dejando de lado las experiencias de la infancia. Aquí se les enseña a los pacientes a

tomar nota de sus propios avances durante la terapia, con el propósito de que adquieran un

carácter de aprendizaje, puesto que principalmente en adultos mayores se les dificulta admitir el

malestar psicológico por el que estén atravesando, (Solano y Gallagher, 2001).

Terapia Racional Emotiva

La terapia racional emotiva (TRE) es una estrategia por la cual el terapeuta ayuda al

paciente a identificar y modificar ideas irracionales y creencias que están incurriendo de forma

negativa en la conducta del sujeto, además, es importante que el paciente reconozca que aquellas

ideas a las que se aferra y defiende, son las que están perturbando su salud emocional.

De esta manera, es necesario identificar inicialmente los elementos externos que influyen

(instituciones, iglesias, familias, etc) dado que luego de la identificación se alentará el paciente a

reconocerlas (Solano y Gallagher, 2001).

Sesión 3: Identificación de los pensamientos

Víctor presenta pensamientos no adaptativos; estos distorsionan la realidad en la que vive.

Por ende, él tiende a generar emociones que no son adecuadas a las situaciones por las cuales está

atravesando. Por consiguiente, las emociones y los sentimientos conllevan a que se sienta inútil,

que presente tristeza la mayor parte del día, que presente baja confianza en sí mismo y considere

que es una carga para el resto de las personas de su entorno.

Sesión 4 Evaluación y Análisis de los Pensamientos

Posterior a las sesiones 3 y 4, en las que se ha llevado a cabo la identificación y

reconocimiento de los pensamientos que le están generando malestares a las personas cercanas de

su entorno y a él mismo, se analizarán aquellos pensamientos que están llevando a Víctor a

reflexionar que es una carga para sus familiares y tener sentimientos de inutilidad, lo que genera

consecuencias en su autoconcepto y autoestima. Esta sesión se enfocará en que Víctor piense y de

cuenta las consecuencias que pueden existir tanto para él, como su microsistema, por lo que se

espera como consecuencia que él logre recapacitar para la posterior reestructuración de sus

pensamientos y conductas.

Sesión 5: Búsqueda de Pensamientos Alternativos

En esta fase de la sesión 5 se pretende lograr una modificación de los pensamientos no

adaptativos que presenta Víctor. Por lo tanto, se eligen una serie de ideas, las cuales permitan que

él refleje de forma inadecuada la realidad y así adquiera conciencia y de esta manera pueda

afrontarla con pensamientos propicios. En consecuencia, se espera que Víctor tenga un dominio y

logre auto instruirse en el momento en que los pensamientos, sentimientos y emociones generan

conductas contraproducentes; ya que a través de este tipo de terapia le ayudará a ver la realidad

de una forma objetiva.

Sesión 6: Capacidad de aceptación

En este punto de la terapia que se ha llevado a cabo con Víctor, se espera que sus

pensamientos se hayan reestructurado de manera óptima, con el fin de dar cuenta de las

consecuencias conductuales, como propósito principal para la adaptación con su entorno, se

motive a realizar actividades que le generen bienestar y pueda compartir y principalmente,

disfrutar el tiempo con su familia. De esta manera, Víctor podrá reducir y/o extinguir la depresión

que venía presentando por sus pensamientos desadaptativos.

Sesión 7: Afrontamiento de las situaciones

Una vez ha transcurrido 3 meses desde la última sesión con el paciente Víctor; se realiza

una sesión adicional para dar el respectivo seguimiento al avance que este ha presentado durante

el tiempo antes mencionado. Lo que se estima hallar con este acompañamiento es una buena

interpretación de la realidad, así como también, un óptimo proceso cognitivo en cuanto a nivel de

pensamiento, sentimiento y de emoción. Además, si se evidencia una involución en el proceso del

paciente, se fortalecerá aquellos aspectos que hayan presentado una regresión.

 Referencias

Medina, M., Sarti, E & Real, T. (2014). La depresión y otros trastornos psiquiátricos. México:

Academia Nacional de Medicina.

Restrepo, M., Sánchez, E., Vélez, M., Marín, J; Martínez, L & Gallego, D. (2017). Trastorno

depresivo mayor: una mirada genética. Diversitas: perspectivas en psicología. 13(2), 279-

294.

Solano, N., Gallagher, D. (2001). Intervenciones cognitivo-conductuales para la depresión en

personas mayores. La eficacia de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de la

depresión en personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 36(4), 189-194.