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    FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)

    R.M. N° 0445-2012-ED
    I.- RESUMEN DE SU PEDIDO:

    II.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

    III.- DATOS DEL SOLICITANTE:


    Persona Natural
    Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:
    Persona Jurídica:
    Razón Social:
    Tipo de Documento:
    DNI: RUC: C.E.
    IV.- DIRECCIÓN:
    TIPO DE VÍA Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:
    Nombre de la Vía:
    N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lte: Km: Sector:
    Tipo de Zona:
    Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional: Asentamiento Humano:
    Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: Caserío:
    Asociación: Grupo: Fundo: Otros (Especificar):
    Nombre de la Zona:
    Referencia:
    Departamento: JUNIN Provincia: SATIPO Distrito: PANGOA
    Autorizo se me notifique
    Teléfonos: al siguiente correo electrónico:
    DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
    V.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

    VI.- DOCUMENTOS QUE ADJUNTA:

    LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO


    Calle Ucayali N° 667 - San MartÍn de Pangoa

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