Caso Clínico U1 M2 T1

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 21/ 04/2021
Nombre (s) del (de los) participante(s):

Campos Prieto, Erick
Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:
Edad 40 Masculino Femenino X
Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
Mujer de 40 años con obesidad desde niñez que sufre una fractura de cadera derecha
Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Molestia principal: fractura en cadera derecha

Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 1 año Forma de inicio: Brusco Curso: Estacionario
Presenta obesidad desde niñez, y con dieta y actividad física irregular solo baja 3 kg,
recuperándolos luego. La paciente refiere tratarse con orlistat por 5 años.
1 a.a.i.: sufre caída con fractura de cadera derecha, el cual no se puede operar hasta
que baje de peso
Se decide someterla a cirugía bariátrica, se le realiza un bypass gástrico en Y de Roux, a
los 5 días de ser intervenida se aprecia fuga de contenido gastrointestinal por zona de
dren tubular, por lo que se le realiza interconsulta a La Unidad de soporte Metabólico
Nutricional: quien diagnostica Fístula gastroenterocutánea de alto débito drenaje
600cc en 24 hrs por lo que se le colocó CVC y se inicia NPT.
Funciones biológicas:
- Peso: Disminuyó 6 kg
Antecedentes: Sin antecedentes de cirugías o enfermedades relevantes

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
Hemograma:
- Leucocitos: 12500 Abastonados: 7% Linfocitos: 15%
- Hemoglobina: 11g/dl
- Glucosa: 105 mg/dl
Perfil renal
- Urea: 30 mg/dl
- Creatinina: 0.9 mg/dl
Perfil lipídico
- Colesterol total: 195 mg/dl
- Triglicéridos: 200 mg/dl
- HDL: 35 mg/dl
- LDL: 140 mg/dl
Bioquímica:
- Ácido úrico: 7 mg/dl
- Proteínas totales: 6 g/dl
- Albúmina: 3.1 g/dl
- Bilirrubina total: 3 mg/dl
o Directa: 1.9 mg/dl
- GOT: 85 UI/L
- GPT: 72 UI/L
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Signos vitales
- FP: 96/min
- P.A: 135/90mmHg
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Somatometría
Uso del
- modelo de diagnóstico
Peso: 104 'Murtagh'
kg Talla: 1.6 m IMC:como
40.62guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Piel: ictericia +, palidez +
Aparato respiratorio: buen paso de MV
Abdomen: globuloso, perímetro abdominal de 145cc, doloroso en epigastrio, hígado 2

cm D.R.C.D., presencia de contenido bilioentérico por orificio del dren tubular, herida
postoperatoria sin secreciones.
Tejido celular subcutáneo: MI derecho acortado con edema en tobillo +

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Datos básicos:
1. Mujer de 40 años
2. Obesidad desde niñez, llegando a pesar 101 kg
3. Tratamiento con orlistat por 5 años
4. Hace 1 años sufre caída con fractura de cadera derecha
5. Es sometida a cirugía bariátrica, se le realiza bypass gástrico en Y de Roux
6. 5 días después de la cirugía muestra fuga de contenido gastrointestinal por zona
de dren tubular
7. Se diagnostica fístula gastroenterocutánea de alto débito drenaje 600 cc/24 h,
por lo que se le coloca catéter venoso central y nutrición parenteral total
8. 96 pulsaciones/min
9. PA 135/90 mmHg
10. IMC: 40.62
11. Ictericia +
12. Palidez +
13. Abdomen globuloso
14. Perímetro abdominal de 145 cc
15. Abdomen doloroso en epigástrico
16. Hígado 2 cm DRCD
17. Presencia de contenido bilioentérico por orificio del dren tubular
18. MI derecho acortado
19. MI derecho con edema + en tobillo derecho
20. Leucocitos: 12500 Abastonados: 7% Linfocitos: 15%
21. Hemoglobina: 11g/dl
22. Glucosa: 105 mg/dl
23. Urea: 30 mg/dl
24. Creatinina: 0.9 mg/dl
25. Colesterol total: 195 mg/dl
26. Triglicéridos: 200 mg/dl
27. HDL: 35 mg/dl
28. LDL: 140 mg/dl
29. Ácido úrico: 7 mg/dl
30. Proteínas totales: 6 g/dl
31. Albúmina: 3.1 g/dl
32. Bilirrubina total: 3 mg/dl
33. Bilirrubina directa: 1.9 mg/dl
34. GOT: 85 UI/L
35. GPT: 72 UI/L
Problemas de salud
Activos Pasivos
1. Síndrome metabólico (2, 9, 10, 13, Tratamiento con orlistat por 5 años
14, 26, 27)
2. Fuga de contenido gastrointestinal
por fístula (6, 7, 17)
3. Hiperbilirrubinemia (11, 32, 33)
4. Abdomen doloroso en epigastrio
5. Fractura en cadera derecha (4, 18)
6. Lesión hepática (16, 31, 34, 35)
7. Anemia leve (12, 21)
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
I. Esteatohepatitis no alcohólica: esta enfermedad es causada en personas con
obesidad y que no consumen alcohol, a diferencia de la esteatosis hepática
alcohólica. La paciente, debido a su obesidad es probable que tenga esto, lo
cual es evidenciado por la elevación de los marcadores hepáticos, la ictericia
presente en la paciente y la disminución de producción de proteínas.
II. Fistula gastroenterocutánea postoperatoria: 90% de casos de desarrollan

luego de una cirugía, tal como pasó la paciente, que necesitaba una cirugía
bariátrica para bajar de peso y operarse de la cadera, lo cual luego se
complicó con fuga de contenido gastrointestinal de 600 cc/24 h. La
complicación postquirúrgica generada explica el dolor en epigastrio. También
puede explicar la leucocitosis, ya que en una lesión se desencadena la
respuesta inflamatoria.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
- Sangrado intraabdominal: explica abdomen globoso y puede ser una de las

complicaciones del procedimiento quirúrgico al que fue sometida la paciente, la
muerte de los eritrocitos que ocupan la cavidad abdominal provocaría ictericia,
además, esta pérdida puede ser la causante de la anemia de la paciente, pero al
ser leve, esto no es muy probable.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
Plan diagnóstico:
- Ecografía:
o Para evaluar presencia de esteatosis hepática
o Identificar si hay presencia de sangre en la cavidad abdominal
- Radiografía
o Valorar si hay pérdidas fuga de contenido gastrointestinal
intraabdominal
o Evaluar si hay sangre en la cavidad abdominal
o Evaluar el estado de la fractura de la cadera derecha de la paciente
- Biopsia hepática, pero sería recomendable hacerlo después de solucionar el
problema principal
- Fistulografía para valorar el estado de la fístula gastroenterocutánea
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.
- Priorización de la afección postoperatoria

o Valorar el riesgo de infección por la fuga gastrointestinal, ya que esta tiene
bacterias en su contenido, las cuales pueden causar infecciones
o Evaluar a cada momento con los criterios de qSOFA a la paciente, ya que, por la
fuga, si sufre una infección, la paciente puede desarrollar sepsis.
- Corregir el estado nutricional de la paciente

o La paciente muestra hipoproteinemia, por lo que es probable que no se le esté
brindando la cantidad suficiente de proteínas por la vía parenteral
- Si la fístula no cierra, se procede a un procedimiento quirúrgico para el cierre de la
misma
Después de corregir la complicación quirúrgica

- Esteatohepatitis no alcohólica
o Requiere de la pérdida de al menos 10% del peso para mejorar la

esteatohepatitis
 Cambios de estilo de vida

Restricción de alimentos con alto contenido calórico y alto en
grasas
 Aumentar la actividad física de la paciente
o Tratamiento farmacológico (experimental para el tratamiento de
Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)
1. Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison.

Principios de Medicina Interna. 19 ed. Madrid: McGraw Hill; 2018.
2. José Martinez, Roberto Suarez, Roberto Blanco y Enrique Luque. Fístulas
enterocutáneas postoperatorias.
https://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2003/gm032g.pdf

Caso Clínico U1 M2 T1

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Clínico U1 M2 T1

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Clínico U1 M2 T1

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Edad 40 Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Molestia principal: fractura en cadera derecha

Antecedentes: Sin antecedentes de cirugías o enfermedades relevantes

Aparato respiratorio: buen paso de MV

Abdomen: globuloso, perímetro abdominal de 145cc, doloroso en epigastrio, hígado 2

Tejido celular subcutáneo: MI derecho acortado con edema en tobillo +

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

II. Fistula gastroenterocutánea postoperatoria: 90% de casos de desarrollan

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

- Sangrado intraabdominal: explica abdomen globoso y puede ser una de las

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

- Priorización de la afección postoperatoria

- Corregir el estado nutricional de la paciente

Después de corregir la complicación quirúrgica

o Requiere de la pérdida de al menos 10% del peso para mejorar la

 Cambios de estilo de vida

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison.

También podría gustarte