VALORACIÓN DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA

Historia Clínica Obstétrica

1) Motivo de consulta: Signos y síntomas referidos por la paciente (CsUsDs, perdida de líquido, perdida de sangre,
disminución o ausencia de los movimientos fetales) o puede haber acudido a Valoración obstétrica o ser referida
de Perinatología.
2) Enfermedad actual: descripción cronológica y sucesiva del MC omitir el sexo del paciente, cuando el MC es
dolor, describir según “Alicia dr.”, si es pérdida de líquido, describir cantidad, olor y hora.
3) Diagnósticos:
a. Edad de la paciente, número de gestas, paras, abortos y cesáreas (fecha de último embarazo y peso del
RN mas grande)
b. EG x FUR
c. EG x ECO (semana del eco)
d. Embarazo clínicamente al/de término, pretérmino en caso de faltar alguno de los dx anteriores.
e. No trabajo de parto / Inicio de txpx / txpx
f. Dx obstétricos.
g. Dx no obstétricos
4) Antecedentes: personales familiares y gineco-obstétricos incluyendo donde fueron atendidos los partos o
cesáreas anteriores para saber los hallazgos.
5) Historia perinatal: no incluye el embarazo actual, si desconoce algún dato se llena con 9.

Cálculo de la edad gestacional:

Se suman los días de cada mes desde la FUR hasta la actualidad y se dividen entre 7. Cuando obtenemos 20,7 semanas,
debe restarse 2 al 0,7 = 20 semanas + 5 día, se utiliza cuando es mayor a 0,5. En caso de ser menor se restan 0,5.

¿Cuál es el USG de elección para el cálculo de la EG?

- USG del primer trimestre, debido a que la longitud céfalo-caudal y el tamaño del saco gestacional no se ven
afectados por factores externos. El más confiable es el primero en el que pueda evidenciarse el embrión.
- Cuando hay una diferencia mayor a 15 días en el cálculo de la EG por USG se colocan las 2 fechas.

Diferencia entre EG x FUR y USG por trimestre:

1er trimestre: 3-5 días.

2do trimestre: 1 semana.

3er trimestre: 2 semanas.

Cálculo de la fecha probable de parto:

Nagele: 1er día de FUR + 7 días – 3 meses.

Wahl: 1er día de FUR + 10 días – 3 meses.

Pinard: 5to día de FUR (o último)+ 10 días – 3 meses.

Apreciación clínica: FUR imprecisa, Ausencia de USG, discrepancia entre EG por FUR y USG.

Embarazo al término por clínica

1) Altura uterina: 32-36 cm. Promedio: 34 cm. Menor a 32: pretérmino, transverso, feto muerto, oligoamnios,
RCIU mayor a 36 cms: feto macrosomico (DM), polihidramnios, emb gemelar, miomatosis uterina, obesidad.
Aproximadamente: en la cicatriz umbilical: 20semanas; en un punto medio entre cicatriz umbilicar y apófisis
xifoides: 28 semanas; apófisis xifodes: 32
 Regla Chacón Vivas: 20-28 cm, EG= AU – 2.

Regla Mc Donald: confiable entre la 26-34 semana.

Factores que modifican la Altura uterina

- Obesidad - Situación fetal - Gemelares

- Cantidad de LA - Diabetes Mellitus - Miomatosis uterina

2) Calotas = Parietales, su osificación ocurre a las 36-37 semanas, se realiza palpación, si están osificados se habla
de embarazo de término.

3) Características del liquido amniótico Presencia de grumos en el líquido amniótico.

ESTÁTICA FETAL:

Situación: relación del eje mayor del feto con el eje mayor del útero.

Presentación: relación entre el estrecho superior y el polo inferior del feto que lo ocupe completamente y sea capaz de
desencadenar un mecanismo o TDP establecido.

Variedad de presentación: relación entre el punto de reparo y el grado de flexión o deflexión del canal del parto.

Posición: relación del dorso del feto con el hemiabdomen derecho o izquierdo.

Variedad de Posición: punto guía que se pone en relación con la hemipelvis materna.

Actitud: relación que guardan las partes fetales entre si que habla del grado de flexión o de deflexión del mismo.

Punto de referencia: parte anatomica fetal que se coloca de manifiesto o en contacto con la hemipelvis materna que da
el dx de posición y variedad de posición.

Punto de reparo: elemento fetal que forma parte de la variedad de presentación y que una vez individualizado permite
hacer el diagnostico categórico de la misma. Cefálica de vértice: fontanela menor

MANIOBRAS DE LEOPOLD

Primera maniobra: Bimanual, se realiza desde el lado derecho de la

madre mirando hacia esta y se hace con el borde cubital de la mano.
Diagnóstico directo: situación. // Diagnóstico indirecto: Presentación
Cabeza: redonda, pequeña, pelotea, dura.
Segunda maniobra: Bimanual, , se realiza desde el lado derecho de la
madre mirando hacia esta Diagnóstico directo: posición // Diagnóstico
indirecto: situación
Dorso: regular, liso, compacto, convexo.
Extremidades: blanda, reductibles, irregulares, voluminosas, cóncavas.
Maniobra de Budin (complementaria): bimanual. Con una mano se realiza
presión sobre el fondo uterino para producir hiperflexion del feto y
reconocer el dorso mas fácilmente con la otra mano.
Tercera maniobra: unimanual. Pulgar, dedos índice y medio en forma de
C. (si pelotea no ha encajado).
Diagnóstico directo: presentación y encaje de la misma. // Diagnóstico
indirecto: Situación
Cuarta maniobra: bimanual, con la punta de los dedos del lado derecho de la madre mirando hacia los pies se busca en
hipogastrio las dos eminencias óseas: frente y occipucio se ubican guiándose por el dorso.
Diagnostica variedad de presentación.
Al mismo nivel = cabeza indiferente.
Occipital más descendido= deflexión.
Frontal más descendido (hacia el examinador)= flexión.

Medición de la altura uterina: desde el borde superior de la sínfisis del pubis, con la cinta entre los dedos medio y
anular, se ubica el fondo uterino. *Si el útero esta lateralizado se deba llevar el mismo a la línea media para realizar la
medición, transpolar la medida no es confiable.

Auscultación del foco fetal: dividir el abdomen en cuatro cuadrantes y ubicarse en el que corresponda a el dorso fetal
para buscar el hombro anterior del feto (los sonidos se trasmiten mejor en lo sólido). Se traza una bisectriz entre la
cicatriz umbilical y la espina iliaca antero superior (si la variedad de posición es posterior) o con la línea innominada (si
la variedad de posición es anterior) En la unión de los 2/3 externos con el 1/3 interno se ausculta el foco. NORMAL 120-
160lpm

PC: Presentación cefálica.

PP: Presentación podálica.

PP PP
VA: Variedad anterior (Línea
innominada)
PC
VP: Variedad posterior (Espinas
B
A ilíacas anterosuperiores)

Movimientos fetales: deben estar siempre presente mínimo 3 en un minuto.

Especuloscopia: Solo se hará en pacientes con sangrado genital, RPM, APP y en toda paciente ginecológica.

Tacto vaginal:
1.- Vagina: paredes lisas, temperatura, tono (primigesta normotonica, multípara hipotónica)
2.- Fondos de sacos: abombados dolorosos,
3.-Características del cuello uterino
 Posición: central, intermedio o posterior.
 Longitud: = a borramiento (corto o largo)
PORCENTAJES REALES DE BORRAMIENTO CERVICAL: Son 25, 50, 75 y 100% varían de acuerdo a la subjetividad del
examinador. Lo ideal es utilizar medidas cualitativas: parcial o totalmente borrado.
 Consistencia: blando o firme. (duro = tumor)
 Dilatación: se mide en ángulo horizontal durante el tacto.
4.-Membranas ovulares: si la dilatación lo permite decir si se palpan integras
5.-Presentación cefálica, podálica,
6. -Variedad de posición: punto de referencia
6.-Planos

PELVIMETRIA Y DCP

Planos de Hodge:
Plano I: Entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis del pubis. La presentación está insinuada

Plano II: entre la segunda vertebra sacra y el borde inferior de la sínfisis del pubir. La presentación se encuentra fija.
Plano III: Paralelo al anterior desde la 4 vertebra sacra sin punto de referencia por delante pasa por una línea entre las
dos espinas ciáticas. La presentación se encuentra encajada
Plano IV: paralelo a los anteriores desde el vértice del coxi sin punto de referencia por delante. La presentación está
profundamente encajada. Es aquí donde se produce el desprendimiento de la presentación.

Recordar que la pelvis de arriba hacia abajo mide 13 … 12 … 11. Es decir:

 Estrecho superior: 13 cm el transverso mayor (línea innominada a otra más cerca al promontorio) 12 cms transverso
menor (línea innominada a otra equidistante al promontorio y al pubis) AP 11 cms, oblicuos 12 cms. comprendido
entre: promontorio, alerones sacros, articulación sacro-iliaca, líneas innominadas, eminencias ileopectineas, crestas
pubianas y borde superior de la sínfisis del pubis, forma reniforme. Diámetro promonto-suprapubico 11 cms.
Promonto subpubiano 12 cms que al restarle 1,5 cms nos da el diámetro conjungado verdadero 10,5 cms.

 Excavación: todos los diámetros son 12 cm, formado por Cara posterior: cóncava, formada cara anterior de sacro y
coxis. 14 a 15cm de altura. Cara anterior: cara posterior de sínfisis y cuerpo del pubis, mide de 4 a 5cm de altura.
Punto más saliente a medio cm del borde superior: culmen retro-pubiano. Caras laterales: desde las líneas
innominadas, láminas cuadriláteras y cara interna de los isquion. Diámetro biciático 10,5 cms

 Estrecho inferior: 11 cm. Formado por la punta del coxis, Borde inferior ligamento sacrociático ,Tuberosidades
isquiáticas, Borde inferior sínfisis pubis. Diámetro: subcoxis subpubis: 9cm, retopulsión: 11cm. Bisquiático: cara
interna isquion: 10,5cm. Oblicuos: punto medio del borde inferior del ligamento sacrociático menor y parte media
rama ascendente pubis: 11cm

Si al realizar la digitopelvigrafía encontramos:

 Promontorio accesible, sugiere que puede existir: Espondilolistesis o agenesia de sacro.
 El falso promontorio: Es el engrosamiento óseo que corresponde a la segunda vértebra sacra. Para
distinguir si se trata del promontorio o del falso promontorio se deben tactar los agujeros sacros
anteriores, lugar de emergencia de los nervios sacros, lo cual es doloroso. Esto nos habla de un falso
promontorio.
 Sacro excavado: se tacta de abajo hacia arriba la 5ta y la 4ta vertebra sacra. No deben tactarse las vértebras
sacras de la 1 a la 3. Si se tactan dichas vértebras nos encontramos ante un sacro rectificado.
 Las espinas ciáticas deben ser
tactables más no prominentes.
 Las paredes laterales NO deben
ser convergentes. Se le pide a la
paciente que relaje las piernas
dejándolas caer como rana.
 El ángulo subpúbico: se colocan
los dedos índice y medio detrás
del pubis visualizando las falanges
medias y proximales con un
ángulo mayor de 90 grados.
 Diametro bi-isquiático: Mide
10,5cm. Se evalua con el puño
cerrado (que mide igual 10,5) a
 nivel de la vulva entre las tuberosidades isquiáticas. Si el diámetro es acorde nos habla de una pelvis apta para el
parto.

Diagnóstico clínico de DCP

INSPECCIÓN:
 Estatura <1.50 mt.
 Marcha: Displasia de cadera?
 Postura: Patologías de columna?
 Constitución: Raquitismo: frente prominente, pómulos prominentes, deformidades esqueléticas, piernas
arqueadas, protuberancias de la caja torácica, rosario costal, deformidades dentales.
 Abdomen: Forma de OBUS en paciente primigestas.
EXAMEN FÍSICO
 AU: >36cms
 Tercera maniobra de Leopold: Encaje precoz (primigesta) 34 semanas
 Maniobra mensuradora de Pinard: Relaciona la arcada púbica con el parietal anterior. Con los dedos índice y
medio se recorre la arcada púbica y el parietal anterior. Si el parietal no sobresale se considera negativa pero si
lo hace se considera positiva o groseramente positiva en relación a el grado de protrusión sobre el pubis LO QUE
HABLA DE DCP porque la cabeza no se ubica en el estrecho superior.
o Tacto impresor de Muller: Maniobra bimanual. Se hace presión sobre el fondo uterino y con la otra
mano se realiza tacto vaginal, si hay espacio entre el polo de presentación y la pelvis se considera
negativa, de lo contrario es positiva.
 Radiopelvimetría: debe hacerse después de las 38 semanas, sin embargo se impone la clínica.

TRABAJO DE PARTO

 Parto: Es la expulsión o extracción del feto y sus anexos, después de la semana 20 de gestación y debe pesar
mas de 500 gramos. (22 semanas y 550grs según la OPS)
 Trabajo de parto: conjunto de fenómenos activos y pasivos que tienen por objeto que se produzca el parto.

Clasificación
 Según su inicio:
o Espontáneo: Sin intervención de agentes externos
o Inducido: Con intervención de agentes externos que pueden ser mecánicos o farmacológicos.
 Según su evolución:
o Eutósico: Tx de px sin complicaciones (Ejm: presentación de vértice)
o Paraeutósico: Surge alguna complicación que se interviene y se resuelve. (Ejm: amniorrexis,
hipodinamia uterina)
o Anfitósico: Cercano a la distocia con evolución tórpida pero que termina el parto
(Ejm:presentación podálica)
o Distósico: Complicación que no se resuelve e imposibilita el trabajo de parto (situación
transversa, presentación de frente, procidencia de cordón umbilical)
  Según su culminación
o Vaginal:
 Instrumental (fórceps y ventosas)
 Natural
o Abdominal
 Según sus etapas
o Pródromo: Signos y síntomas que indican que va a iniciar el trabajo de parto.
 Dolor en hipogastrio
 Ansiedad
 Disminución de la AU
 CsUs irregulares (irritabilidad)
 No hay modificaciones cervicales
 En multíparas: Cambio de posición del cuello, puede estar dilatado
 En nulíparas: No hay dilatación, si hay cambios de posición y reblandecimiento.
o Inicio
 1 a 2 contracciones uterinas < de 30 segundos
 1 a 2 cm de dilatación cervical
o Trabajo de parto propiamente dicho
 3 a 5 contracciones uterinas en 10 min de 30segs o mas
 3cm o mas de dilatación cervical.
o Fases:
Lenta: <5
Rápida: 5-10 cms

Periodos del trabajo de parto:

 Borramiento y dilatación
 Expulsión
 Alumbramiento

Fenómenos activos del trabajo de parto:

a. PUJOS:
Las contracciones producidas por los músculos: DIAFRAGMA, intercostales y abdominales (rectos anteriores del
abdomen, oblicuos, transversos y piramidales), pueden ser espontáneos o dirigidos (se le indica a la paciente cuando
y como pujar) OJO los pujos precoces producen edema de vulva y de cuello.
b. CONTRACCIONES UTERINAS:
o Intensidad: Presión máxima que alcanza la contracción, depende del periodo en que se encuentre
 Dilatación: 45-50 mmhg
 Expulsión: 50-60 mmHg
 Alumbramiento 70 mmhg
o Duración: la duración real o fisiológica 200segundos (50 de ascenso 50 de descenso rápido y 100 de
descenso lento) y la clínica depende del período:
 Borramiento y dilatación: 30 a 60 segundos
 Expulsión: 60 a 70 segundos
o Frecuencia: Número de contracciones que producen en 10min: Inicio de txpx: 1-2, Txpx: 3-5 Expulsivo:
hasta 6.
 o Tono: Presión mínima que tiene el útero. Va de 8 – 12 mmHg con un promedio de 10mmHg
 Linea de Polaillon: Presión en la cual las CsUs se hacen dolorosas (25mmHg) a partir de la línea
basal.
o Actividad Uterina: es el producto de la Intensidad por la Frecuencia de las contracciones uterinas en diez
minutos (U. M.).
o Actividad Uterina Corregida : ( Intensidad + Tono) x Frecuencia de las contracciones en diez minutos
(UM)
o Unidad Alejandría: Intensidad por Duración por Frecuencia de las contracciones en diez minutos.

Trabajo uterino: es la sumatoria de las intensidades de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto, útil para
determinar el sufrimiento fetal retrógrado

Contracciones Uterinas durante el embarazo

Tipo A o de Albert-Caldeiro: este tipo de contracciones son las descritas como propias del útero, están presentes incluso
en úteros no grávidos su presión varia entre 2-4mmhg son de carácter focal no dolorosas, y se presentan hasta las 28-30
sem
Tipo B o de Braxton hics son las encargadas de formar el segmento inferior por lo que comienzan desde las 18 sem
poseen una intensidad de 5-10mmhg no son dolorosas .

Triple gradiente descendente

3 características principales propagación descendiente, intensidad (mayor en fondo y disminuye mientras baja) y
duración.
La onda contráctil se origina, en el parto normal, en los Marcapasos situados en las regiones cornofúndicas pero cada
ONDA en un solo marcapaso, sin que existan diferencias entre ambos. Desciende progresivamente de arriba hacia abajo,
a una velocidad de 2 a 6 cm/seg., recorriendo todo el órgano en 15 seg. aprox.

Tiene su origen en el marcapasos corpofúndico, se caracteriza por que todos los segmentos alcanzan su acmé de
contracción al mismo tiempo, esto ocurre como consecuencia de la distribución de los filamentos de actina y miosina,
junto con las fibras musculares que van a ser mayores en el fondo uterino.
El objetivo principal de TGD es lograr el borramiento y dilatación del cuello uterino por medio e la tracción excéntrica de
las fibras longitudinales.

Alteraciones de TDG

 Sindrome de Schikele: distocia cervical con inversion del triple gradiente descendente. Tipo1:
hipodinamia + cuello activo. Tipo2: hiperdinamia + cuello activo.
 Sindrome de Demelin: espasmo del cuerpo y del anillo de Bandl "Utero en reloj de arena"
Distocia de BANDL: Es un estado espasmódico del anillo de BANDL, que puede aparecer aisladamente, pero que con
frecuencia se asocia a un espasmo de todo el cuerpo uterino con flacidez del segmento inferior, constituyendo la
Distocia de DEMELIN.

FENOMENOS PASIVOS DEL TXPX

1. AMPLIACION DEL SEGMENTO INFERIOR.

2. BORRAMIENTO Y DILATACION DEL CUELLO UTERINO: Primiparas ocurre primero el borramiento antes que la
dilatación ya que ellas cuentan con fibras de colágeno, fibras elásticas y polIsacáridos capaces de soportar el
 tironeo sin dilatarse. En las multíparas el cuello se dilata y se borra de manera sincrónica. Cuando la gestación
llega al término, para que se cumpla el Parto, el cuello uterino sufre dos modificaciones: BORRARSE, lo cual
significa perder su longitud e incorporarse al SEGMENTO INFERIOR, y DILATARSE, para aumentar su diámetro y
permitir el paso del Feto.

Factores que aumentan la dilatación y el borramiento del CU:

 CsUs,
 El misoprostol y el syntocinon,
 Deambulación (se hace con menos de 5cm de dilatación)
 El polo de presentación cefálico de vértice
 Aumento del peristaltismo (enemas)
 Amniorexis (liberación de prostaglandinas)
 Reflejo de ferguson que mediante el ganglio de LEE-FRANKENHAUSER (glanglio intrínseco) conduce el
estimulo para lograr un aumento de la liberación de oxitocina.
 Vaciamiento de la vejiga.
 Bolsa de las aguas.

Factores que disminuyen la dilatación CU :

 Ausencia de las CsUs,
 Anestesia la cual se puede usar a partir de los 5cm
 Situaciones distócicas.
 Decúbito.
 Analgésicos.
 Posición horizontal
3. PERDIDA DE LOS LIMOS. Los limos están compuestos células vaginales, secreción de las células endocervicales y
líquido amniótico en caso de RPM, presentan una tinción sanguinolenta debido a la ruptura de los capilares
cervicales cuando se produce la dilatación y el borramiento del CU(propio del txpx).
El tapón mucoso esta constituido por la secreción de la glándulas endocervicales únicamente y este no se
pierde solo si no hay dilatación y txpx, por lo tanto solo es tapón mucoso mientras este en el cuello.

4. FORMACION DE LA BOLSA DE LAS AGUAS: Propia del txpx se forma como consecuencia del descenso del feto y
las contracciones uterinas que permite que las membranas ovulares que se encuentran delante de él, protruyan
por el cuello parcialmente dilatado.

La ruptura de la MsOs se puede clasificar según el momento de su presentación:

TEMPESTIVA
RPM RPBA
PREMATURA INTESPESTIVA TARDIA EXPLUSIVO
PRECOZ

Tx 5cm 10cm

Entidades clínicas:

 Rotura de la bolsa amniocorial: el amnio es una membrana distensible y permeable que permite el paso de LA a
un espacio virtual entre le amnios y el corion, al acumularse el liquido rompe el corion que no es distendible.
  Rotura alta de membranas ovulares: se produce por encima del segmento inferior

Rotura de la bolsa Rotura prematura de Rotura alta de

amniocorial membranas membranas

TARNIER - +++ +

SENSACIÓN TACTIL Se sienten las No se sienten sino se Se sienten las

membranas palpa el polo de membranas
presentación

+escaso ++moderado +++abundante

5. FORMACION DEL SEGMENTO CERVICOSEGMENTARIO DE BROWN QUE DIBUJA LA LINEA DE CARUS:

La vagina, la vulva y el periné se distienden progresivamente como consecuencia del descenso de
presentación. También ceden los elevadores del ano, los Isquiocoxígeos y se retropulsa el coxis
6. FENOMENOS PLASTICOS DE LA CABEZA FETAL:
a. Modelamiento: desalineación de los parietales
b. Tumor serosanguineo.

Tumor serosanguíneo Cefalohematoma

Aparición Nacimiento 48horas de vida

Localización Sobre periostio. Sub-perióstico

Relación con la sutura. No respeta SUTURAS Limitado entre suturas.

Consistencia. Blando Renitente.

Desaparición. 48 horas. Meses

Diagnóstico Fisiológico: txpx Patológico: trauma obstétrico.

Constitución Plasma Sangre.

Caput succedaneum: es patológico que habla de trabajo de parto prolongado “tumor serosanguíneo sobre tumor
serosanguíneo”

7. MECANISMOS DEL PARTO:

Primer tiempo: acomodación de la cabeza en el estrecho superior; en las primigestas ocurre entre las 32-36semanas y
en las multíparas en el trabajo de parto.Para que esto ocurra el feto debe sufrir un cambio de actitud y orientación
 Actitud: debe pasar de indiferente ( donde tiene una circunferencia cefálica de 34 y un diámetro occipito frontal de
12) a flexión (con una circunferencia cefálica de 32 y un diámetro sub occipito bregmático de 9,5) esto ocurre por la
ley de las palancas desiguales: Cuando la contracción uterina actúa sobre el tallo rígido que forma la columna
vertebral, la presión ejercida se trasmite hacia la articulación occipitoatloidea y actúa sobre la cabeza, cuya
constitución ofrece dos brazos de palanca, uno más largo (brazo frontal) y otro más corto (brazo  occipital). Al chocar
la frente contra la pelvis, ésta hace contrapresión de abajo hacia arriba yproduce la flexión de la cabeza

 Orientación: a un diámetro mas amplio que generalmente es el oblicuo izquierdo de 12,5cm

 El diagnóstico del primer tiempo se hace por la cuarta maniobra de leopold que evidencia un cambio de actitud y a
través del tacto vaginal de evidencia la sutura sagital ubicada en el diámetro oblicuo.

Segundo tiempo: Encaje y descenso de la presentación. Se hace por:

Sinclitismo: la sutura sagital desciende equidistante del promontorio y del pubis (ambos parietales al mismo nivel)
ocurre en pelvis amplia con cabeza pequeña
Asinclitismo: la sutura sagital desciende mas próxima al promontorio o al pubis, depende del tono uterino y de la
coincidencia de los ejes
o Anterior: la sutura sagital se ubica mas cerca del sacro y el parietal anterior desciende primero. Este
mecanismo ocurre en las primigestas que por tonicidad de la pared abdominal se mantiene el mismo eje
entre la madre y el feto. Si este mecanismo no revierte es considerado patológico (nagele)
o Posterior: la sutura sagital se ubica mas cerca del pubis y el parietal posterior desciende primero.
El diagnóstico del segundo tiempo se hace por tacto de la sutura y su relación con el estrecho superior.

Tercer tiempo: Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros en el estrecho superior.
Este tiempo se puede explicar por tres mecanismos: 45º si el encaje fue en el diámetro oblicuo ó 90º si se ofreció al
diámetro transverso
1. Ley de Selheim: cuando un cilindro (el feto) desigualmente flexible tiene que recorrer un cilindro hueco y
acodado (canal de parto), dicho cilindro girara sobre su eje longitudinal (rotación interna) hasta  que la
dirección de su máxima fl exibilidad coincida con la curvatura del eje del canal de parto.
2. Movimiento turbinal: la rotacion interna de la cabeza fetal ocurre al mismo tiempo que su descenso por el canal
de parto
3. Olshausen: al aplanarse el utero durante las CsUs el dorso del feto se dirige hacia adelante para adaptar su
convexidad a la concavidad anterior del organo.
4. Solidaridad de la cabeza con los hombros.
5. Teoria de Paul Dubois: a la progresion del feto se oponen las resistencias que ofrecen los musculos elevadores
del ano reforzados por los isquicoxigeos, el occipital sera atraido al sitio de menor resistencia que es el hiato
genital.
6. Ley de acomodacion de Pajot: las diversas regiones del feto, se adaptaran sucesivamente sus mayores
dimensiones a las mayores dimensiones de las diversas secciones de la pelvis osea y blanda.

El diagnostico se hace por tacto vaginal ubicando la fontanela posterior y su relacion con el pubis. OJO feto que no rota a
occipitopubico y occipitosacro no sale, se puede ayudar a rotar ubicando el indice en la fontanela posterior y el dedo
medio en forma de compas y girar vigilando que no haya resistencia.
Los hombros se ubican el diámetro oblicuo contralateral que tomo la cabeza.
Cuarto tiempo: Desprendimiento de la cabeza.
Ocurre por la ley de la palanca de Beruti es el siguiente orden: Occipital-Parietal-Frente-Nariz-Menton
IV plano (retropulsa el cocci y la cabeza no se devuelve)
Quinto tiempo: rotacion externa de la cabeza y rotacion interna de los hombros (oblicuo al AP)
El occipital rota a su posicion primitiva de antes de encajarse y el hombro anterior se ubica en relacion al pubis Ocurre
por conjugacion de los hombros en angulo subcoxi-subpubis
Izq= occipital mira al muslo izq derecha al contrario
Sexto tiempo: desprendimiento de los hombros y expulsion de partes fetales.
Se produce primero el encaje del hombro anterior luego desprendimiento del hombro posterior que desciende por
delante del sacro y el coxis retropulsandolo y distendiendo el perine para desprenderse, luego se expulsa en hombro
anterior y salen y tronco y el polo podalico.
 Vigilancia del trabajo de parto:

1. Tensión arterial: debe hacerse con la paciente en decubito supino, decubito lateral izquierdo y sentada antes de
que se inicie la contracción( antes o desp ya que aumenta la RVP el GC y aumenta la liberación de sust
vasoactivas que conllevan al aumento de la TA).
 Sx de hipotension supina o de vena cava inferior: tendencia a cierto grado de hipotension que se produce en
el decubito supino por compresion del utero gravido sobre la VCI que disminuye el retorno venoso por lo
tanto la precarga y el gasto cardiaco, no esta relacionado con Sufrimiento Fetal y en casos muy raro puede
complicarse con shock o DPP por hipertensión venosa.
 Efecto bomba: "utero como corazon periferico" es el incremento leve y transitorio de la presion arterial
durante la contraccion uterina por cierre de los vasos miometriales que moviliza sangre al torrente
sanguineo aumentando la resistencia periferica (recordar que el volumen de sangre que llega al utero es de
700ml/min)
 Efecto poseiro: reduccion del flujo placentario producido por la compresion del utero cuando se contrae
sobre los vasos iliacos contra la columna, cayendo el pulso femoral hasta que termina la contracción
uterina, el 75 por ciento se asocia con sufrimiento fetal agudo pero en el 33 por ciento de las paciente existe
una anastomosis entre la uterina y la ovarica que garantiza el flujo placentario. Se evalua a traves del pulso
femoral.

2. Frecuencia cardíaca materna: no debe ser >120x` porque puede producirse falla cardíaca y edema de pulmón,
varía durante las contracciones por aumento del tono simpático. Se presenta taquicardia con el uso de
uteroinhibidores y en los procesos infecciosos. La taquicardia materna genera taquicardia fetal.
3. Contracciones uterinas: deben ser involuntarias, rítmicas y dolorosas, vigiladas durante 10 minutos cada hora.
a. Frecuencias: 3-5 en 10 minutos durante el txpx
b. Intensidad: debe poderse deprimir el fondo uterino en el acmé de la contracción y deben poder
auscutarse la FCF, la duración de la contracción tiene relación con la intensidad, asi una contracción de
45s tiene una intensidad de 35-45mmhg.
c. Tono: debe permitir la palpación de las partes fetales OJO: diferenciar tono de la tonicidad de la pared
en paciente atletas y primigestas.
d. Duración: entre el endurecimiento y la palpación deben haber 20-50s.
4. Frecuencia cardiaca fetal: debe ser auscultada en 1 minuto debido a la variabilidad de la frecuencia que posee
el feto que puede traducirse en ascensos asociados por ejemplo a los movimientos fetales (Reactividad: ascenso
de 15s por MF). Para hayan la frecuencia basal debe contarse 15s antes de la contracción, 15s durante la
contracción y 15s después multiplicar cada valor por 4 y dividirlo entre 3.
Dips tipo 1 son conrespecto al acme de la CU, dips 2 a la relajación con un decalage de ____ y los dips
funcionales por compresión de utero.
5. Partograma: Gráfica de la evolución del borramiento, la dilatación y el descenso de la presentación que permite
evaluar las condiciones maternas y fetales.

Ventajas: se puede interpretar fácilmente y puede predecir la hora del parto.

Finalidad: disminuir el número de tactos vaginales innecesarios, hacer el diagnóstico precoz de distocias e
intervenir precozmente, asentar el monitoreo materno fetal.
indicaciones: presentación cefálica de vértice mas no en Presentaciones viciosas (no desencadenan txpx
normales), no DCP (no deberían parir), embarazo gemelar (no desencadenan txpx predecibles),no embarazos
pretérminos, sin sufrimiento fetal agudo (debe darse el parto lo antes posible), no óbitos fetales, > de 5cm de
 dilatación (a los 5cm se traza la curva de referencia por lo tanto hacerlo antes no tiene sentido porque no hay
con que compararlo), no en preterminos, no DPP ni placenta previa, sin comorbilidades maternas.
Si se realiza amniorrexis se debe catalogar de nuevo a la paciente según si es primigesta multípara y las MSOS
rotas con la posición de cubito dorsal o paradas.
2 puntos por fuera de la curva (a la derecha) se considera distocia.
Si la paciente no esta recibiendo PG ni oxitócicos se realiza las tactos a las horas estipuladas pero si los está
recibiendo se deben realizar antes porque el tiempo si se modifica

Inducción del parto:

Consiste en hacer aparecer las CsUsDs por medio de métodos mecánicos o farmacológicos en una paciente que no ha
iniciado trabajo de parto de forma espontanea.

Condiciones: No haya DCP, maduración pulmonar comprobada y test de Bishop favorable, no utero cicatrizal, preferible
cefálica de vértice.

Test de Bishop4

0 1 2 3
Dilat 3-
1-2 >5
ació 0 4
cm cm
n cm
60
Borr 0- 40- 80-
-
amie 30 50 10
70
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no no
 > De 6ptos: 75% de posibilidad de inducción positiva.
 5ptos: 50% de posibilidad de inducción positiva.
 < de 4ptos: 25% de posibilidad de inducción positiva.

Indicaciones:

Principales:

1- Embarazo cronológicamente prolongado (>42s)

2- Ruptura de membranas que haya superado el período de latencia (24horas)
Otras:

1- Pre-eclampsia leve.
2- Óbito fetal: no desencadena trabajo de parto y libera sustancias que inducen a la coagulación intravascular
diseminada.
3- Enfermedades maternas compensadas (DM, HTA)
4- Retardo de crecimiento intrauterino con pruebas de bienestar fetal que confirmen que el feto puede resistir un
trabajo de parto.
5- Malformaciones fetales incompatibles con la vida (depende de la decisión de la madre)
6- Riesgo de inmunización RH con embarazo a término.

MÉTODOS MECÁNICOS:

A) Maniobra de Hamilton: para decolar las membranas y producir liberación de prostaglandinas. Mediante el tacto
vaginal y colocan el índice y el dedo medio entre membranas y cuello y se gira 360 grados.
B) Tallo de laminaria: tallo del algas laminarie Japonicus que son hidrofilicas y al colocarlas en el cuello uterino
producen dilatación del mismo por expansión.
C) Maniobra de Krauss: colocar una o dos sondas de nelaton entre el utero y las membranas ovulares para producir
irritación y liberación de prostaglandinas. Actualmente en desuso por riesgo de infección y de rotura accidental
de membranas.
D) Método del Globo: colocación de catéter de Foley en cuello uterino e insuflar el mismo para producir una
dilatación mecánica. Actualmente en desuso por riesgo de infección.
E) Bujías de Hegar: Dispositivos metálicos de diferentes calibres que se introducen del mas fino al mas grueso para
dilatar mecánicamente el cuello uterino. Se usan para legrados, no debe ser usado en primigestas por riesgo de
insuficiencia itsmico-cervical.
F) Método de Aburel: inyección intraamnioticapor via transabdonital o transcervical de solución hipertónica al 20%
para producir muerte del producto e irritación del útero. NO SE USA por las complicaciones: infección ovular,
inyección extraanmiótica: con necrosis del tejido inyectado (necrosis de la pared abdominal), punción de víscera
hueca o intravascular.
G) Amniotomia: ruptuta de las membranas ovulartes ANTES DE INICIADO EL TRABAJO DE PARTO. Esta en desuso
por el riesgo a infección si no se desencadena el trabajo de parto (OJO aminorexis es la ruptura durante el
trabajo de parto.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS:

A) Oxitocina:resp uterina de 3 a 5 min post a su aplicación. Debe iniciarse la preparación la noche anterior y comenzarla
a las 7am con una duración de 6-8 horas,
ÓRDENES MÉDICAS PARA INDUCCIÓN:
- Hospitalizar.
- Dieta absoluta a partir de las 9pm.
- HP: 1000cc de sol ringer lactato STAT
- HP: 1500-2000cc de sol 0,9% alternada con glucofisiológica 5% a pasar en 24 horas (21-28x gotas por min)
- Oxitocina: Multiparas 2,5UI (mayor cantidad de receptores), Nulíparas 5UI
Primigesta: 5UI en 500cc de sol dextrosa a pasar 8gotas por min (4mUI/min)
1 amp de syntocinon 10 U, Si se va a inducir con 5 unidades es mitad de ampolla y el resto se descarta
Quedaría en 500 cc de sol dextrosa 5000 mu (5 U= 5000 mu), en 1 cc cuantas mU hay? 10 mU
Si 20 gotas son 1 cc y 1 cc son 10 mU entonces: si en 20 gotas hay 10 mU la dosis de inducción son
4mU/min .Cuantas gotas son: 8 gotas por minuto.
En las multíparas las dosis de inducción es( 2mu/min)
Si no se produce la inducción a las 2 horas:
Doblar el goteo a 16gotas por min luego de dos horas más a 32gotas por min o hasta 64 gotas por min. La
dosis tope es de 40 mU/min pero no llegar a esta. Con monitoreo maternofetal horario.

OJO: - La dosis fisiológica que oxitocina que induce el txpx es de 2mUI/min pero esta dosis solo se logra a 4gotas por
min para lo cual se necesita una bomba de infusión
 - El goteo 64gotas por min es muy arriesgado puede producir una taquisislotia o tétano uterino no debe
hacerse si no se cuenta con un quirófano y especialistas.
- Si luego de esto no se consigue la inducción se suspende la oxitocina y se manda la paciente a comer para
tratar al día siguiente.
- Luego de tres inducciones fallidas hay indicación de cesárea.

B) Misoprostol: Es una prostaglandina E1 que una vez aplicada no se puede detener sus efectos con una vida media de
6-8 horas. Mientras mayor es la edad gestacional mayor es el efecto por lo tanto menor es la dosis que se necesita.
Una vez aplicado el misoprostol debe esperarse min 6 horas para iniciar la oxitocina. La tableta viene 200ugr por eso
debe ser partida en 8 lo que crea dosis imprecisas.
A) Inducción de TxPx: 25ugr cada 4 horas por 3 dosis cualquiera que sea la vía de administración (oral,
sublingual, rectal o vaginal.
B) Aborto: 200ugr VO y 200ugr vía vaginal (por menor edad gestacional se necesita dosis mucho mas alta) cada
4 horas x 3 dosis máximas.
C) Atonía uterina : 800 a 1000 ug via rectal + 20 uds de syntocinon + methergym.

Estrógenos: Naturales: Estradiol: 3 días previos a la inducción

Equinos conjugados (Premarin): 1 tableta (0,625 mg) c/8 hrs por 3 días
- Mecanismo de acción: aumenta los receptores de oxitocina.
- Produce cambios en la consitencia y posición del cuello.
- Aumenta el test de Bishop.

Complicaciones de Inducción farmacológica:

 Hiperdinamia: Taquisistólia, tétano uterino.
 Rotura uterina
 Hemorragias del alumbramiento por atonía/inercia uterina (agotamiento de la fibra muscular)
 Intoxicación hídrica por sobredosis de oxitocina natural (exógeno - Pitocin) si existía riesgo porque comparte 80
aminoácidos comunes con ADH. Se genera una acción estimulante de la vasopresina la cual aumenta la volemia.
 Desgarro del canal del parto (cuello, vagina, periné) en casos de parto precipitado (fetos que salen en estallido)
 DDPNI por taquisistólia e hipertonía.
 Sufrimiento fetal agudo (Taquisistolia, polisistolia e hipertonía ----> Hipoxia)
 Cansancio materno sobre todo si el parto se da en la tercera inducción
 Hiperbilirrubinemia fetal: se desconoce la causa, se sospecha que por el uso de oxitocina ocurre hemólisis por
deformidad de los eritrocitos, inmadurez de la enzima glucoroniltransferasa.

Conducción del parto:

Conjunto de técinas y procedimientos mediante las cuales se busca el aumento de la intensidad y duración y de las
contracciones uterinas para acelerar un trabajo de parto QUE YA SE HA INICIADO.

 Parto médico de Kreiss: Amniorrexis (3 cm de dilatación) + Antiespasmódicos.

 Parto médico de Kreiss modificado (utilizado aquí): Amniorrexis (5cm) + 3 dosis de antiespasmódicos a los 8 cm,
no antes para evitar depresión neonatal.

 Parto de Varon-Pigeau: Amniorrexis a los 1 o 2 cm + Oxitocina.

 Prueba de parto o Prueba de Distocia: Amniorrexis a los 5 cm + Oxitocina (si hay necesidad de corregir dinámica)
+ Antiespasmódicos. Se valora dilatación y descenso de la presentación a las 2 hrs. Si a las 4 hrs no avanza,
resolver vía abdominal.

Criterios de amniorrexis precoz:

  DDPNI (criterio más importante) se realiza para disminuir la presión intraamniótica y asi evitar que la presión de
la placenta sobre el hematoma retroplacentario diseque de la pared uterina (útero de Couvalière) además
aumentan los productos de degradación del fibrinógeno que por el mismo mecanismo de presión pasan a la
circulación materna y producen Coagulación intravascular diseminada.
 Sospecha de sufrimiento fetal (relativa): se hace para evaluar el liquido amniótico si esta meconial, debe hacerse
solo si se cuenta con un quirófano para resolución por vía alta
 TxPx enlentecido o detenido
 Óbito fetal (desarrolla TxPx errático) y evitar el paso de productos de la degradación del fibrinógeno.
 Malformaciones incompatibles con la vida.
 Polihidramnios: para favorecer la acomodación del feto que se encuentra prácticamente nadando en el estrecho
superior y para evitar la ruptura brusca que produzca procidencia de cordón, DDPNI, se debe moderar la salida
de líquido con los dedos y realizar la amniorrexis cuando no haya CsUs.
 Placenta Previa LATERAL o de inserción baja: las CsUs tironean la PP y producen sangrado (Método de Pinard).
Método de Pusso: describe que el feto actúa como tapón hemostático.

Hemorragias del Alumbramiento

Retención placentaria ---> transcurren 30 min sin expulsión de la placenta.

Hemorragias >500 cc Parto
>1000 cc Cesárea
disminución del Hto 10 % con respecto a la previa.

Causas
- Discrasias sanguíneas
- Distocias dinámicas:
- anillos contráctiles, hipodinamia, atonías.
- Distocias anatómicas
- cotiledones aberrantes o retención de restos placentarios.
- adherencia anormal de la placenta: acreta (no traspasa la pared uterina), increta (infiltra el ms pero no lo
traspasa) o percreta (infiltra ms lo traspasa y llega a la serosa).
- inversión uterina
- Desgarros del canal del parto (más importante el de cuello uterino)

Factores predisponentes
- Útero cicatrizal.
- Sobredistensión uterina (macrosomía, embarazo gemelar, polihidramnios).
- Alteraciones de la coagulación.
- Multiparidad.
- Uso excesivo de uteroinhibidores: en app que no se corrigen y progresan a txpx, luego del alumbramiento la fibra no se
contrae igual.
- Miomatosis uterina: útero no se contrae adecuadamente.
- Procesos infecciosos (corioamnionitis, endometritis)
- Antecedentes de retención placentaria.

Caso clínico: Manejo en medio rural de Paciente con embarazo de término, PSNAT complicado con retención
placentaria. ¿Qué conducta tomar?
NO MASAJEAR ÚTERO ANTES DEL ALUMBRAMIENTO.
1) Colocar 2 vías periféricas.
2) Aplicar 20 UI de Oxitocina VEV
3) Antiespasmódicos 1 ampolla de Sistalcin c/20 min por 3 dosis.
4) En caso tal, que las medidas descritas anteriormente no funcionen realizar Alumbramiento manual, previa aplicación
de Diazepam a la paciente, para evitar el shock hipovolémico por la hemorragia.
Características de hemorragia por desgarro:
- Sangre rutilante.
- Escasa a moderada cantidad.
- Tono uterino conservado.

Características de hemorragia por Atonía:

- Sangrado abundante color vinoso.
- Cóagulos a bocanadas.
- Atonía uterina.

Tto de Atonía uterina:

- Masaje uterino.
- 1 ampolla de Methergin.
- 20 UI de oxitocina.
- 1000 mcg de misoprostol triturados con solución hasta crear una pasta y aplicar vía rectal.

Alumbramiento farmacológico:
Una vez visualizado el hombro anterior se aplica el methergin para que mientras el feto mantiene dilatado el cuello se
produzca desprendimiento de la placenta y esta salga inmediatamente después del feto.
ATENCIÓN DEL PARTO:

I. Pasar a la paciente: debería pasarse la paciente a prepartoII una vez haya completado los 5cm de dilación
para que se familiarice con el personal que va a atender el parto.
II. Lavado de manos como para acto quirúrgico.
III. Asepsia y antisepsia vulvo perineal.
IV. Vestir a la paciente con campos estériles y ordenar la mesa según el orden en que se usará el equipo:
inyectadora cargada con 20cc de cifarcaína primero, luego episiotomo, pinzas de cordón (dejarlas abiertas),
tijera de cordón y por último el equipo de episiorrafia.
V. Dilatar el periné con índices y dedos medios de ambas manos.
VI. Diagnóstico de rotación: ubicar con el índice la fontanela posterior y su relación con la sínfisis del pubis (si no
ha rotado se ayudar usando el índice y el dedo medio como compas para ubicar la fontanela posterior
debajo del pubis vigilando si hay resistencia.
VII. Infiltrar anestesia: ubicar la tuberosidad isquiática e inyectar en un punto ubicado un cm por dentro y un cm
por arriba de esta 5cc de cifarcaína y luego continuar en abanico especialmente en el área donde se va a
cortar.
OJO: lo ideal seria hacer un bloqueo pudendo de las raices sacras S2, S3, S4 para bloquear el plexo
hemorriodal inferior y nervios anteriores y posteriores del muslo que inervan los labios mayores, sin
embargo, como no se cuenta con aguja pudenda se hace anestesia local de piel.
VIII. Episiotomía: una vez la presentación se ubique en diámetro misacro-subpubico (la presentación no regresa
cuando pasa el pujo porque ya el coxis a retropulsado) y se ha adelgazado el periné, se corta en oblicuo
derecho protegiendo la presentación con mano menos hábil y cortando con mano diestra. Los músculos que
se cortan son bulbo cavernoso y transverso del periné.
IX. Se pueden hacer episiotomías laterales pero hay riesgo de de cortar el conducto de la glándula de
bartolini y producir disfunción sexual. Las episiotomías mediana puede prolongarle y llegar a recto. La
episiotomía bilateral NO SE USA por perdida de la arquitectura del piso pélvico que hace imposible la
reconstrucción además que no amplia el canal de parto, es preferible ampliar la oblicua derecha.
X. Se continúa deprimiendo el periné hasta que llegue a período expulsivo.
XI. Se protege el desgarro del periné con dos maniobras:
XII. Con la mano diestra se cubre el periné con una gasa y se arrucha para evitar que al salir la nariz y el mentón
se encuentre con un periné distendido que lo hace fácil de desgarrar.
XIII. Con la mano menos diestra se modula la salida de la cabeza colocándola en forma de guante sobre esta sin
poner resistencia a la salida del feto.
 XIV. Una vez salida la cabeza se revisa el cuello para descartar circulares y se limpia la boca.
XV. Se colocan ambas manos en forma de pinza alrededor del cuello y si no ha rotado se lleva a la posición
original.
XVI. Se desciende en bloque cabeza y cuello para encajar el hombro anterior se asciende para desprender el
hombro posterior y se desciende para desprendes anterior.
XVII. Se sigue el dorso hasta llegar a los pies y se agarran en forma de pinza manteniendo el RN un poco por
debajo de la madre hasta que el cordón deje de pulsar para proceder a pinzarlo y cortarlo
XVIII. OJO: en riegos de inmunización rh, sufrimiento fetal agudo, madres HIV, el cordón se corta de manera
inmediata.

Desgarros Perineales:

 Grado I: Solo involucra piel y mucosa.

 Grado II: llega a los músculos perineales.
 Grado III: Involucra esfínter anal externo:
o a) Afecta <50% del esfínter anal externo
o b) afecta >50% del esfínter anal externo.
o c) involucra esfínter anal interno
 Grado IV: Involucra esfínter anal externo, interno y epitelio anal.