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    Historia Clinica Marco Ramirez

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    El documento presenta el caso de Marco Antonio Ramírez Rodríguez de 38 años que acude a consulta por cefalea intensa y dolor de garganta. Tuvo contacto estrecho con 3 compañeros diagnosticados con COVID-19. Se ordena prueba PCR para COVID-19 y 3 días de incapacidad médica por aislamiento. El examen físico no muestra hallazgos anormales. El diagnóstico es sospecha de COVID-19.

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    El documento presenta el caso de Marco Antonio Ramírez Rodríguez de 38 años que acude a consulta por cefalea intensa y dolor de garganta. Tuvo contacto estrecho con 3 compañeros diagnosticados con COVID-19. Se ordena prueba PCR para COVID-19 y 3 días de incapacidad médica por aislamiento. El examen físico no muestra hallazgos anormales. El diagnóstico es sospecha de COVID-19.

    Título original

    HISTORIA CLINICA MARCO RAMIREZ

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    El documento presenta el caso de Marco Antonio Ramírez Rodríguez de 38 años que acude a consulta por cefalea intensa y dolor de garganta. Tuvo contacto estrecho con 3 compañeros diagnosticados con COVID-19. Se ordena prueba PCR para COVID-19 y 3 días de incapacidad médica por aislamiento. El examen físico no muestra hallazgos anormales. El diagnóstico es sospecha de COVID-19.

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    EPS SANITAS

    EPS Sanitas Centro Medico Flora Industrial - NIT. 800251440


    Dirección: Carrera 5 Norte 55N-39 - Teléfono: 3931040 CALI (SANTIAGO DE CALI)
    12/07/2021, 05:58:01
    Nombre: MARCO ANTONIO RAMIREZ RODRIGUEZ Carné: 10-7280318-1-4 - Historia Clínica: 80733875
    Identificación: CC 80733875 - Sexo: Masculino - Edad: 38 Años Historia Clínica: 80733875
    Tipo de Usuario: Cotizante

    RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    MOTIVO DE CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

    Información suministrada por: Paciente, MARCO ANTONIO RAMIREZ RODRIGUEZ.


    Motivo de consulta: "PRUEBA PCR COVI 19".
    Enfermedad Actual: PACIENTE DE 38 AÑOS. ACUDE POR SINTOMATOLOGIA DE CEFALEA INTENSA Y DOLOR DE GARGANTA REFIERE
    QUE 3 DE SUS COMPAÑEROS LOS DIAGNOSTICAN POSITIVOS PARA COVI 19 POR LO QUE SE ORDENA PRUEBA DE PCR.

    SE ORDENA 3 DIAS DE INCAPACIDAD MEDICA POR AISLAMIENTO

    EXAMEN FÍSICO

    - Signos Vitales:
    Frecuencia cardiaca: 80 latidos/min
    Frecuencia respiratoria: 16 Respiraciones/min
    Tensión arterial sistólica: 110 mmHg
    Tensiónn arterial diastólica: 80 mmHg
    Tensión arterial media: 90 mmHg
    Temperatura: 36 ºC
    Peso: 72 Kg
    Talla: 1.69 m
    Índice de masa corporal (IMC): 27.34
    Superficie corporal: 1.96 (m2)

    - Hallazgos:
    Estado General: Buen estado general
    Cabeza: Observaciones: Normocéfalo.
    Organos de los Sentidos: Observaciones: Mucosa oral húmeda y rosada.
    Cuello: Observaciones: Sin masas ni adenopatías.
    Mama: Observaciones: No evaluada.
    Cardiovascular: Observaciones: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos.
    Pulmonar: Observaciones: Ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin agregados..
    Abdomen y pelvis: Observaciones: Blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales presentes.
    Genitales: Observaciones: No evaluados.
    Extremidades Superiores: Observaciones: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares.
    Extremidades Inferiores: Observaciones: Normales. Pulsos periféricos presentes, rítmicos y regulares, sin edema.
    Osteomusculoarticular: Observaciones: Sin alteraciones.
    Examen Neurológico: Observaciones: Alerta, orientado, sin déficit aparente..
    Piel y Faneras: Observaciones: Normal.

    ANÁLISIS Y PLAN DE ATENCIÓN

    Paciente con sintomatología de cefalea intensa y dolor de garganta, manifiesta que 3 de sus compañeros los diagnostican positivos para

    “Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
    próxima consulta”

    DATOS DEL MÉDICO

    Diana Lizeth Sepulveda Benitez - Medicina General


    CC 1115075314 - Registro médico 1115075314
    - Impreso: 14/07/2021, 19:28:32 Impresión realizada por: dlsepulveda Página 1 de 2
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    EPS SANITAS
    EPS Sanitas Centro Medico Flora Industrial - NIT. 800251440
    Dirección: Carrera 5 Norte 55N-39 - Teléfono: 3931040 CALI (SANTIAGO DE CALI)
    12/07/2021, 05:58:01
    Nombre: MARCO ANTONIO RAMIREZ RODRIGUEZ Carné: 10-7280318-1-4 - Historia Clínica: 80733875
    Identificación: CC 80733875 - Sexo: Masculino - Edad: 38 Años Historia Clínica: 80733875
    Tipo de Usuario: Cotizante

    COVI 19, ya que tuvo contacto estrecho con ellos se ordena prueba de PCR para COVI 19.

    Paciente con antecedente de contacto estrecho con compañeros de oficina positivos para COVI 19, por lo que se ordena prueba PCR para
    COVI 19.

    DIAGNÓSTICO

    Diagnóstico Principal: Sospecha para coronavirus COVI 19 (U072).


    Diagnóstico Asociado 1: Sospecha para coronavirus COVI 19 (U072). Confirmado nuevo.

    RESUMEN PLAN DE MANEJO

    - Se solicita prueba PCR para COVI 19, se ordena 3 días de Incapacidad por aislamiento..

    “Señor usuario: no olvide solicitar por escrito un resumen de la atención que le realice el especialista, el cual debe presentar en su
    próxima consulta”

    DATOS DEL MÉDICO

    Diana Lizeth Sepulveda Benitez - Medicina General


    CC 1115075314 - Registro médico 1115075314
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