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COMENTARIO

Trastorno de Ansiedad Generalizada :

Actualización Diagnóstica y Terapéutica, y Comentarios Sobre el artículo
“a Review of Basic and Applied Research on Generalized Anxiety Disorder”

Alfredo H. Cía *

Diagnóstico En concordancia con los pensamientos preocu-

pantes y restricciones de la conducta, los enfermos
de TAG presentan un componente fisiológico de an-
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), fue
siedad, expresado por síntomas que incluyen un au-
descrito, junto al síndrome panicoso, por primera vez
mento de la vigilancia o estado de hiperalerta, difi-
por Sigmund Freud, en 1895, con el nombre de Neu-
cultad o imposibilidad de descansar, tensiones mo-
rosis de Angustia.
toras, caracterizadas por inquietud, temblores o con-
En el año1980, con el advenimiento del DSM III tracturas musculares, hiperactividad autonómica,
(APA, 1980), se separó la hasta entonces llamada generalmente moderada, que se manifiesta como
neurosis de angustia o neurosis ansiosa, en dos ca- cefaleas tensionales, sudoración excesiva, palpitacio-
tegorías diagnósticas distintas, el trastorno de páni- nes o disnea y sentirse irritable.
co y el TAG. A partir del DSM-III-R (APA, 1987) y del
Habitualmente, las personas que padecen TAG no
DSM-IV (APA, 1994), el TAG dejó de constituir una
reconocen que sus preocupaciones son indebidas o
categoría diagnóstica residual, para configurar una
exageradas. La intensidad, la duración y la frecuen-
entidad independiente.
cia de la ansiedad y las preocupaciones son despro-
Los lineamientos diagnósticos provistos por el porcionadas respecto a las posibles consecuencias
DSM-IV(APA, 1994) y por la CIE-10 (OMS 1992), re- de los acontecimientos o situaciones temidas. Les
quieren para definir el TAG de la presencia de sínto- resulta difícil olvidar estas preocupaciones para po-
mas de ansiedad y preocupación excesivas, la mayor der concentrarse en las tareas que están realizando
parte del tiempo, durante un mínimo de seis meses. y es típico que durante el curso del trastorno el cen-
tro de las preocupaciones puede trasladarse de un
Presentación clínica objeto o situación a otros.
El TAG presenta, desde el punto de vista de la sin-
tomatología, diferentes componentes, que son los
Comorbilidad
siguientes:
· Cognitivos.
Los datos del la Encuesta Nacional de Comorbili-
· Conductuales. dad (National Comorbidity Survey; Kessler, 1994)
· Fisiológicos muestran que el 90% de los sujetos con diagnóstico
El componente cognitivo de la enfermedad, con- de TAG tuvieron, por lo menos, otro trastorno comór-
siste en la presencia de preocupaciones irreales y bido a lo largo de su vida, mientras que, a lo largo del
excesivas referidas a temas cotidianos, presentes último mes de evolución, la tasa de comorbilidad re-
durante la mayor parte del tiempo. sultó ser del 66%.
El componente conductual, refiere a la incapaci-
dad de controlar la ansiedad, lo cual le provoca a las Evolución
personas afectadas, distrés y una disfunción signifi-
cativa en sus actividades familiares, ocupacionales y
El curso natural de la enfermedad tiende a ser cró-
sociales.
nico y recurrente, en algunos casos con una evolu-
ción de una o varias décadas. Se considera que las
*Alfredo H. Cía: Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad tasas de remisión sin tratamiento son muy bajas, va-
E-mail: alfredocia@fibertel.com.ar
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riando entre el 15 y el 25%, es decir que en el 75 a
© 2007 Fundación AIGLE. 85% de los casos la enfermedad persiste a largo plazo.

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Tabla 1. Encuesta Nacional de Comorbilidad (Kessler, 1994)

El curso generalmente es fluctuante, caracterizado La venlafaxina, también aprobada por la FDA para el
por exacerbaciones y remisiones periódicas. tratamiento del TAG, pertenece a una nueva genera-
ción de antidepresivos denominados duales o inhi-
bidores de la recaptación de serotonina y noradre-
Tratamiento
nalina (IRSN), dado que actúa sobre ambos tipos de
receptores.
Tratamiento farmacológico
La pregabalina es una nueva molécula que pro-
Las opciones farmacoterapéuticas actualmente
porciona una eficacia rápida y sostenida para el tra-
disponibles incluyen a las benzodiacepinas, a dife-
tamiento del TAG. A la primera semana de tratamien-
rentes antidepresivos y a algunos fármacos más nue-
to el paciente experimenta una mejoría significativa
vos, como la pregabalina.
en sus síntomas psíquicos y somáticos, como ansie-
Si el paciente presenta un distrés significativo, las dad, cefaleas o mialgias.
benzodiacepinas pueden brindar un rápido alivio. La
elección de qué benzodiacepina usar se basa frecuen-
temente en su vida media y potencia. Tratamientos Psicosociales
Las benzodiacepinas de baja potencia, como el
diacepam, y las de alta potencia, como el alprazolam, Una variedad de técnicas psicoterapéuticas han
el lorazepam y el clonazepam, han demostrado su sido usadas, a lo largo de los años, para el tratamiento
efectividad en estudios controlados en pacientes con de esta enfermedad, entre las cuales se destacan
TAG (Chouinard, Annable, Fontaine, 1982; Rickels y positivamente las terapias cognitivo-comportamen-
col. 1982). tales (TCC) e interpersonales (Schweizer y Rickels,
Dado que el TAG es un trastorno crónico, el uso a 1997).
largo plazo de las benzodiacepinas se encuentra in- Existen tres estrategias básicas en la TCC del TAG:
dicado, por ser eficaces y seguras si se administran 1- Reestructuración cognitiva de los pensamien-
bajo supervisión médica, aunque la duración óptima tos ansiogénicos.
del tratamiento en los respondedores no ha sido es- 2 - Entrenamiento en técnicas de relajación.
tablecida (Rickels y Schweizer, 1990). Se ha demos-
trado que muchos pacientes ansiosos se benefician 3 - Tareas de exposición a las preocupaciones.
claramente con terapias farmacológicas a largo pla- Cada una de las mismas intenta atacar diferentes
zo (Pollack, 1996). elementos del ciclo de preocupaciones que gatillan y
Numerosos estudios controlados con placebo han mantienen al trastorno.
demostrado la eficacia de los ISRSs (inhibidores se- Una de las claves del tratamiento es la reestruc-
lectivos de la recaptura de serotonina) en diferentes turación cognitiva de los pensamientos ansiógenos,
trastornos de ansiedad como el TP, con o sin agora- y se compone de los siguientes elementos:
fobia, el TAS y el TOC. Los ISRSs pueden también ser · Educación acerca del rol de las cogniciones
fármacos de primera elección en el tratamiento de la para aumentar la ansiedad.
ansiedad generalizada, dada la frecuente comorbili- · Verificación lógica de los pensamientos.
dad con depresión (Brawman-Mintzer y col., 1993).
· Estimación de posibilidades.

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· Uso de tareas comportamentales y monitoreos Bowlby (1982). A consecuencia se desarrolla un ele-

para desafiar la veracidad de las creencias relaciona- mento nuclear del TAG que es la tendencia a sobre-
das a la ansiedad estimar la gravedad de la ocurrencia de hechos ne-
La segunda estrategia es la de entrenamiento en gativos y subestimar la posibilidad de afrontarlos.
relajación, la cual permite reducir el hiperalerta au- Bowlby ha hipotetizado que los sentimientos de an-
tonómico, con recursos como la relajación muscular siedad difusos del TAG son resultado de un apego
y procedimientos de bio-retroalimentación (Barlow y inseguro. La inhibición comportamental escrita por
col., 1984). Kagan y cols. (1990) también da cuenta de una ten-
dencia a exhibir comportamientos de timidez y evita-
ción hacia eventos novedosos o poco familiares des-
Comentarios sobre el Artículo de muy temprano en la historia del sujeto. También
un estado de hiperactivación en el TAG contribuiría a
Michelle Newman y Nicholas Anderson hacen una las respuestas condicionadas de ansiedad y al refuer-
revisión exhaustiva y muy actualizada de esta enfer- zo de las conductas evitativas a los estímulos temi-
medad. Consideran que la misma ha pasado de ser dos. Los autores hablan también acerca de la natura-
un diagnóstico por exclusión dentro de los trastor- leza de la preocupación y la importancia de la misma
nos ansiosos, para constituirse en el trastorno bási- en el TAG, lo cual impide un afrontamiento efectivo y
co o más típico de este grupo. A pesar de ello, el Gru- una resolución efectiva de los problemas. Sabemos
po de Trabajo dedicado a la Revisión del DSM-IV-TR que en el TAG la preocupación del individuo es más
en el área de ansiedad para redactar la nueva edi- intensa e incontrolable y los contenidos de la misma
ción de la APA del DSM–V, que se difundirá en el 2008, son menos concretos y más abstractos respecto a
probablemente retire al TAG del grupo de los trastor- quienes no padecen este trastorno, así como hay una
nos de ansiedad, pasando a quedar ubicada, según tendencia mayor a catastrofizar.
mi parecer injustamente, junto al Trastorno Depresi- En cuanto a lo psicofisológico existe un estado de
vo Mayor en el grupo de los trastornos del humor, alerta crónico. El escaneo permanente del entorno y
por considerar la estrecha relación que existe entre la tensión muscular son muy comunes en las perso-
ambas entidades. nas que lo padecen. También hablan de una inflexi-
La revisión de Newman y Anderson, provee una bilidad autonómica (del Sistema Nervioso Autóno-
descripción del TAG y datos epidemiológicos actuali- mo), lo cual se asocia a otras dificultades como aten-
zados. Comenta los hallazgos característicos en el ción pobre, distracción fácil y una desregulación en
TAG referidos a la psicofisiología, lo cognitivo, el pro- la respuesta emocional, lo cual también constituye
cesamiento de la información, los rasgos de perso- un factor de riesgo para la morbimortalidad cardio-
nalidad previa y el procesamiento emocional. vascular.
Coincido ampliamente con los autores cuando Respecto al procesamiento de información, estos
destacan que en muchos casos son los síntomas so- individuos tienen una tendencia a interpretar los es-
máticos los que alertan al enfermo y lo llevan a la tímulos ambiguos o neutrales como amenazantes y
consulta clínica o de asistencia primaria, con lo cual también exhiben cierto prejuicio acerca de las ame-
el diagnóstico exacto suele demorarse. Aporta datos nazas. En lo que hace a los rasgos de personalidad
muy significativos acerca de que el 71% de los pa- infantiles, los niños ansiosos tienden a ser menos
cientes ambulatorios con TAG consideran que su sa- preferidos por sus padres, tienen mayor dificultad
lud psíquica y física, oscila de pobre a regular. Enfati- para hacer amigos y son menos populares que los
zan el grado de discapacidad que este trastorno, cró- niños no ansiosos. Lo cual tiende a disminuir su es-
nico y resistente, puede generar. Todo ello repercute tatus social desde edades muy tempranas. También
en la capacidad laboral y en la reducción de ingresos necesitan de una excesiva aprobación y de un rease-
del individuo afectado. Explican que las teorías del guro desproporcionado referido a sus preocupacio-
aprendizaje consideran que el condicionamiento clá- nes. Son irritables, tensos y aprensivos.
sico y operante constituyen posibles vías por las cua- También se ha detectado que el TAG puede estar
les un niño puede desarrollar ansiedad excesiva. El directamente relacionado con problemas maritales,
modelado puede ser otro camino mediante el cual se dado que quienes lo sufren tienen mayores posibili-
aprende el comportamiento ansioso, según Bandura dades de estar separados o divorciados o tienen una
y col. También otras teorías hablan sobre la no dis- menor calidad en su relación marital.
ponibilidad de una figura de apego, lo cual genera El procesamiento emocional contribuye también
un contexto de inseguridad en el concepto que el niño al mantenimiento de la preocupación en el TAG. Quie-
tiene del mundo. Posteriormente el niño genera mo- nes lo padecen pueden generar pensamientos pre-
delos mentales del mundo viéndolo como imprede- ocupantes como un modo de mantener cierta distan-
cible, incontrolable, atemorizante o peligroso, según cia con cuestiones emocionales y usar espontánea-

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mente el pensamiento lingüístico verbal para la fun-

ción emocional asociada a estímulos evocadores de American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and
emociones. Statistical Manual of Mental Disorders (4º edición).
Washington DC: APA
Finalmente, los autores analizan los predictores
de resultado de tratamiento y los beneficios de dife- Bandura, A., y Menlove, F. L. (1968). Factors determining
rentes enfoques terapéuticos aplicados a esta enfer- vicarious extinction of avoidance behavior through sym-
medad. bolic modeling. Journal of Personality and Social Psy-
También nombran distintas experiencias exitosas chology, 8, 99-108.
al implementar tanto técnicas cognitivas como cog-
Barlow, D., Cohen, A., Wadell, M. y col. (1984). Panic and
nitivas-comportamentales. Refieren que las mismas generalized anxiety disorder: Nature and treatment.
implicaron una disminución de las tasas de abando- Behavior Therapy 15, 431-449.
no, reducción del uso de medicación y un tamaño del
efecto más amplio, comparado al no tratamiento, a Barlow, D., Rapee, R. y Brown, T. (1992). Behavioral treat-
la psicoterapia analítica, al placebo y a las terapias ment of generalized anxiety disorder. Behavior Thera-
no directivas. En términos de eficacia clínica, la efica- py 23, 551-570.
cia de la TCC es moderada, con una remisión de los
síntomas promedio al seguimiento cercana al 50% Borkovec, T. D., y Whisman, M. A. (1996). Psychosocial
treatment for generalized anxiety disorder. En M. R.
de los pacientes, según Borkovec y col. (1996), y
Mavissakalian y R. F. Prien (Eds.), Long-term treatments
Chambless y col. (1993). of anxiety disorders (pp. 171-199). Washington, DC:
Recientemente se han investigado distintas tera- American Psychiatric Association.
pias, que agregan lo interpersonal y el elemento del
procesamiento emocional al tratamiento clásico con Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment
TCC. Este enfoque integrativo incluye un aspecto más (2nd ed.). New York: Basic Books.
interpersonal del tratamiento, que amplía las técni-
Brawman-Mintzer, O. y col. (1993). Psychiatric comorbidity
cas terapéuticas simplemente intrapersonales, gene-
in patients with generalized anxiety disorder. American
ralmente aplicadas en TCC. Los resultados del mis- Journal of Psychiatry. 150, 1216-1218.
mo aun no han sido analizados, aunque datos preli-
minares sugieren que podría aumentarse la eficacia Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS) CIE-10
obtenida con la TCC, según Newman y col. (2004). (1992). Descripciones Clínicas y Pautas para el Diag-
En lo que respecta al seguimiento del TAG, se ha nóstico. Madrid: Ed. JJ López bor.
determinado que los trastornos de personalidad o
Chambless, D. L., y Gillis, M. M. (1993). Cognitive therapy
problemas interpersonales coexistentes son predic- of anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical
tores de más resultados negativos. Para concluir su Psychology, 61, 248-260.
análisis, los autores señalan que el TAG es muy fre-
cuentemente mórbido con otros trastornos ansiosos Cía, A. H.(2002). La Ansiedad y sus Trastornos. Manual
y depresivos, lo cual puede muchas veces contribuir Diagnóstico y Terapéutico. Buenos Aires: Editorial Po-
a un peor pronóstico. Los estudios de seguimiento lemos
demuestran que se necesitan más investigaciones
para demostrar la efectividad de tratamientos basa- Freud, S. (1895). On the grounds for detaching a particular
syndrome from neurasthenia under the description
dos en la evidencia. De todos modos, el enfoque in-
“anxiety neurosis”. Complete Psychological Works. vol.
tegrativo descrito por los autores demuestra cuanto 3: 85-117. London: Hogarth Press.
se ha avanzado en el conocimiento del TAG y en la
amplitud de criterios para su abordaje y cuanto nos Gould, R., Otto, M. y col. (1995). A meta analysis of treat-
queda por recorrer para perfeccionar el diagnóstico ment outcome for generalized anxiety disorder. Presen-
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