Caso Clinico-Páginas-14-19

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PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 31 años de edad, acude a consulta particular con su ginecólogo-obstetra por
control prenatal y presentar dolor en vientre bajo, el mismo que inicio hace 4 días sin causa
aparente, ubicado en hipogastrio que se irradia a columna lumbar, tipo cólico de intensidad
por escala visual análoga (EVA) 4/10 y sede espontáneamente; además está acompañado de
secreción café escaza, epigastralgia, inapetencia y náuseas matutinas y nocturnas que no
llegan al vómito. Paciente posee como antecedentes tres abortos, los cuales no han sido
estudiados oportunamente; asimismo hace 3 años presentó una Trombosis venosa profunda
de miembro inferior izquierdo acompañado de Tromboembolismo pulmonar, por lo que
recibió como tratamiento Rivaroxaban 2.5 mg (Xaretol) en combinación con fracción
Flavonoica 500 mg (Daflon 500), fármacos que fueron suspendidos por parte de la paciente
después de 6 meses de uso; desde este cuadro clínico paciente presenta un estado de
trombofilia cuya causa se encuentra en estudio al momento, pero el mismo se encuentra
controlado con Warfarina 5 mg (Coumadin).
En el examen físico se halló:
Signos vitales
Presión arterial: 100/70 mmHg
Frecuencia cardíaca: 60 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
Temperatura: 36.8 oC (grados centígrados)
Saturación de oxígeno: 93% a aire ambiente
Peso: 62.8 kg
Talla: 1.61 m
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IMC: 24.23
Paciente hidratada y hemodinámicamente estable.
Sistema genitourinario
Examen pélvico.
Palpación superficial.
Hipogastrio ligeramente doloroso a la palpación profunda.
Región inguinal y genital.
En genitales externos se observa:
- Presencia, disposición y distribución normal del vello pubiano.
- Grosor de los labios mayores y menores normales con coloración rosa,
humectados sin pigmentaciones sobreañadidas, no secreciones y ninguna lesión.
- Clítoris de tamaño normal.
- Al palpar las glándulas de Skene y Bartholin se observa ausencia de secreciones
anormales del meato urinario y no hay aparición de secreciones o dolor indicativo
de inflamación, respectivamente.
- Ausencia de himen
- Grado de abertura vulvar dentro de parámetros normales.
- Al inspeccionar el introito vaginal no se halla abultamientos, descartándose así
cistocele (herniación de la vejiga dentro de la vagina), rectocele (herniación del
recto dentro de la vagina) ó ambos (rectocistocele); además no hay salida de orina
con maniobra de mansalva
- Ausencia hernia inguinal.
Examen especular.
16
Cérvix central con ligera secreción sanguinolenta a través de orificio cervical externo,
sin presencia de leucorrea.
Tacto vaginal.
Cérvix central, reblandecido, puntiforme, cerrado y ligeramente doloroso a la
palpación. Útero en antero-verso-flexión de aproximadamente 7 cm. Anexos (ovarios)
aparentemente normales.
Exámenes de laboratorio
Tabla 1. Analítica sanguínea de Septiembre del 2015.
Pruebas Resultado Unidad Valor de referencia

Anticoagulante 45.12 seg 31.00 – 44.00
lupídico
Inmunología.
Cardiolipina AC. 10.22 U/ml Método: MICROELISA
NEGATIVO: MENOR A 10
IgG U/mL
POSITIVO: MAYO O IGUAL
A 10 U/mL
NEGATIVO: MENOR A 7
IgM U/mL
POSITIVO: MAYOR O
IGUAL A 7 U/mL
Tabla 2. Hematología y coagulación de Marzo del 2016.

Biometría Hemática.
Glóbulos blancos 4540 mm3 4400 – 11500
Neutrófilos 2324 mm3 2000 – 8000
Linfocitos 1798 mm3 1000 – 4400
Monocitos 359 mm3 80 – 880
Eosinófilos 50 mm3 80 – 440
Basófilos 5 mm3 0 – 110
Granulocitos 0.005 103/mm3
inmaduros #
Neutrófilos % 51.2 % 50.0 – 70.0
Linfocitos % 39.6 % 25.0 – 40.0
Monocitos % 7.9 % 2.0 – 10.0
Eosinófilos % 1.1 % 2.0 – 4.5
Basófilos 0.1 % 0.00 – 1.0
17
Granulocitos 0.10 % 0.00 – 0.50

inmaduros %
Recuento de G. 4620 103/mm3 4000 – 5400
Rojos
Hemoglobina 14.7 g/dL 12.0 – 15.4
Hematocrito 41.9 % 35.0 – 47.0
Volumen 90.7 fl 76.0 – 96.0
corpuscular medio
HB corpuscular 31.8 pg 27.0 – 33.0
media
Concentración HB 35.1 g/dL 32.0 – 36.0
corpuscular
Plaquetas 79 103/mm3 150 - 450
Volumen medio 10.2 8.0 – 14.0
plaquetario
Observaciones: Trombocitopenia verificada en lámina
Tiempos de Coagulación
Tiempo de 13.8 seg 10.4 – 14.1
Protrombina
INR 1.15 0.80-1.20
TTP 73.4 seg 23.4 – 36.2
Tabla 3. Analítica sanguínea de inmunología, Marzo 2016.

Anticoagulante 45.30 seg 31.00 – 44.00
lupídico
NEGATIVO: MENOR A 10
IgG U/mL
POSITIVO: MAYO O IGUAL
A 10 U/mL
NEGATIVO: MENOR A 7
IgM U/mL
POSITIVO: MAYOR O
IGUAL A 7 U/mL
PCR 2.00 mg/L 0.00 - 6.00
semicuantitativo
Método:
AGLUTINACIÓN DE
PARTÍCULAS LÁTEX
Latex Factor 4.0 UI/mL Método: AGLUTINACIÓN
Reumatoideo (FR) DE PARTÍCULAS LÁTEX
METODO
VALOR DE REFERENCIA
NO REACTIVO: 0-8 UI/mL
ANTI BETA 2 <5.0 U/ml Método: MICROELISA
Glicoproteina IgG POSITIVO: MAYOR A 8
U/ml.
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NEGATIVO: MENOR A 5
U/ml
ZONA GRIS: 5 - 8 U/ml
ANTI BETA 2 <5.0 U/ml Método: MICROELISA
Glicoproteina IgM < 5 U/ml: NEGATIVO.
5-8 U/ml: ZONA GRIS.
> 8 U/ml: POSITIVO.
Exámenes de gabinete
Ecografía doppler endovaginal.
Por medio de una ecografía endovaginal se visualiza útero gestante, presencia de saco
gestacional de 1.02 cm localizado en fondo uterino con buena reacción decidual. Saco
vitelino de 0.29 cm y presencia de botón embrionario con longitud cráneo nalgas (LCN) de
0.58 cm para 6 semanas con 3 días de embarazo. Además a través de flujos doppler se
confirma ausencia de frecuencia cardíaca fetal.
Impresión diagnóstica.
1. Embarazo de 6 semanas con 3 días.
2. Aborto diferido.
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Figura 1.Botón embrionario con longitud cráneo nalgas de 0.58 centímetros. Longitud
cráneo nalgas (LCN).
Figura 2. Saco vitelino de 0.3 cm. Saco vitelino (SV).

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PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 31 años de edad, acude a consulta particular con su ginecólogo-obstetra por

secreción café escaza, epigastralgia, inapetencia y náuseas matutinas y nocturnas que no

de miembro inferior izquierdo acompañado de Tromboembolismo pulmonar, por lo que

recibió como tratamiento Rivaroxaban 2.5 mg (Xaretol) en combinación con fracción

trombofilia cuya causa se encuentra en estudio al momento, pero el mismo se encuentra

controlado con Warfarina 5 mg (Coumadin).

En el examen físico se halló:

Presión arterial: 100/70 mmHg

Frecuencia cardíaca: 60 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto

Temperatura: 36.8 oC (grados centígrados)

Saturación de oxígeno: 93% a aire ambiente

Paciente hidratada y hemodinámicamente estable.

Hipogastrio ligeramente doloroso a la palpación profunda.

Región inguinal y genital.

En genitales externos se observa:

- Presencia, disposición y distribución normal del vello pubiano.

- Grosor de los labios mayores y menores normales con coloración rosa,

humectados sin pigmentaciones sobreañadidas, no secreciones y ninguna lesión.

- Clítoris de tamaño normal.

- Al palpar las glándulas de Skene y Bartholin se observa ausencia de secreciones

anormales del meato urinario y no hay aparición de secreciones o dolor indicativo

- Grado de abertura vulvar dentro de parámetros normales.

- Al inspeccionar el introito vaginal no se halla abultamientos, descartándose así

cistocele (herniación de la vejiga dentro de la vagina), rectocele (herniación del

recto dentro de la vagina) ó ambos (rectocistocele); además no hay salida de orina

con maniobra de mansalva

- Ausencia hernia inguinal.

sin presencia de leucorrea.

Cérvix central, reblandecido, puntiforme, cerrado y ligeramente doloroso a la

palpación. Útero en antero-verso-flexión de aproximadamente 7 cm. Anexos (ovarios)

Tabla 1. Analítica sanguínea de Septiembre del 2015.

Pruebas Resultado Unidad Valor de referencia

Tabla 2. Hematología y coagulación de Marzo del 2016.

Pruebas Resultado Unidad Valor de referencia

Granulocitos 0.10 % 0.00 – 0.50

Tabla 3. Analítica sanguínea de inmunología, Marzo 2016.

Pruebas Resultado Unidad Valor de referencia

Ecografía doppler endovaginal.

confirma ausencia de frecuencia cardíaca fetal.

1. Embarazo de 6 semanas con 3 días.

cráneo nalgas (LCN).

Figura 2. Saco vitelino de 0.3 cm. Saco vitelino (SV).

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