09/03/2021

Ficha Única de Datos Foto actualizada

La Oficina General de Recursos Humanos solicita llenar la "Ficha de Datos Personales - CAS" que recaba información detallada del servidor,
la misma que permitirá conocer su desarrollo académico y profesional para futuras acciones administrativas. La presente tiene carácter de
Declaración Jurada, emitida de acuerdo al Principio de Presunción de Veracidad, previsto en numeral 1.7 del artículo IV y en el artículo 51 del
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres: Garay Paucar Dennis Luis

DNI Nº 47162137 RUC Nº 10471621370

Fecha de nacimiento 7/14/1992 Distrito-Provincia-Departamento El Tambo-Huancayo-Junin

Teléfono fijo Teléfono móvil 954299988

Correo electrónico personal dennisgp_14@hotmail.com Grupo sanguíneo

Enfermedades /Alergias
En caso de emergencia
Jason Garay Paucar
contactar a:
Teléfonos del contacto de
Parentesco Hermano 977253911
emergencia

Estado Civil (x) Soltero (a) ( ) Casado (a) ( ) Viudo (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Conviviente

Discapacidad ( ) Sí (x ) No

Tipo de discapacidad ( ) Físicas ( ) Sensoriales ( ) Mentales ( ) Intelectuales

DOMICILIO
Tipo de Vía (marcar con "X")
( ) Avenida ( x ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Alameda ( ) Malecón ( ) Óvalo
( ) Parque ( ) Plaza ( ) Carretera ( ) Trocha ( ) Otros: Especificar

Número :
Nombre de la vía :
Interior :

Tipo de Zona (marcar con "X")

( ) Urbanización ( ) Pueblo Joven ( ) Unidad Vecinal ( ) Conjunto Habitacional
( ) Asentamiento Humano ( ) Cooperativa ( ) Residencial ( ) Zona Industrial
( ) Grupo ( ) Caserío ( ) Fundo ( x ) Otros especificar

Número :
Nombre de la zona:
Interior :
Provincia: Huancay
Ubicación geográfica: Departamento Junin
Distrito: El Tambo
Referencia:
(Indicar Avenida/Calle y/o Jr. Ricardo Palma N° 890
Institución cercana)
DATOS FAMILIARES

Institución/
Entidad en la que
Apellidos y Nombres: Fecha Nacimiento Número de DNI Parentesco
labora o presta
servicios

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DATOS PROFESIONALES / ACADÉMICOS

Profesión Ingeniero Civil

Fecha de Colegiatura 1/25/2017 Lugar de Colegiatura JUNIN

Fecha hasta la cual se

31 / 03 / 2022 Nº de Colegiatura 195995
encuentra habilitado

Estudios Superiores (Universitario - Técnico)

Nivel alcanzado
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término (Titulado/Bachiller Egresado/
Estudiante)*

Universidad Peruana Los Andes Ingenieria Civil /Termino Titulado

/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Estudios Postgrado (Maestría - Doctorado)

Nivel alcanzado
(Magíster/Doctorado/
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término
Egresado/
Estudiante)*

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Especialización - Diplomados

Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

Cursos - Seminarios

Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término

* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.

IDIOMAS

Lengua extranjera Nivel Básico Nivel Intermedio Nivel Avanzado

Ingles X

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DATOS LABORALES

Experiencia Laboral

Institución / Empresa Cargo - Actividad desempeñada Inicio Término

GOBIERNO REGIONAL DE PAS Especialista en Señalización y Seguridad Vial 19/06/20 26/10/20

CONSORCIO LA VICTORIA Asistente en estructuras: Evaluación y diseño estructural 13/01/20 04/03/20

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE Asistente Técnico I: Asistente Técnico de Obra 11/06/18 15/12/18

CONSORCIO SAN RAMON Asistente del Proyectista Estructural 02/01/17 29/12/17

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Labores de docencia

Centro de Enseñanza Curso Dictado Inicio Término

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DECLARACIÓN JURADA DE IMPEDIMENTOS E INCOMPATIBILIDADES

Declaro bajo juramento lo siguiente:

REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES

X
SI NO

REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES

X
SI NO

REGISTRAR ANTECEDENTES JUDICIALES

X
SI NO

X TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, CONFORME AL REGISTRO NACIONAL DE
SI NO SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES (RNSCC)

ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS (REDAM)

X
SI NO

X ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ABOGADOS SANCIONADOS POR MALA PRÁCTICA PROFESIONAL (RNAS)
SI NO (En caso corresponda)

ESTAR INSCRITO EN LA RELACIÓN DE PROVEEDORES SANCIONADOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRATACIONES DEL

X ESTADO CON SANCIÓN VIGENTE
SI NO

ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) Y POR LO TANTO NO CONTAR
X CON NINGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CREA EL REDERECI)
SI NO PARA ACCEDER AL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y CONTRATAR CON EL ESTADO

X TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISMO Y OTROS DELITOS, SEÑALADOS EN LA LEY
SI NO Nº 30794

TENER IMPEDIMENTO, INCOMPATIBILIDAD O ESTAR INCURSO EN ALGUNA PROHIBICIÓN O RESTRICCIÓN PARA SER
X POSTOR O CONTRATISTA Y/O PARA POSTULAR, ACCEDER O EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO CONVOCADO
SI NO POR EL MVCS.

SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD DE LAS
X PERSONAS SEÑALADAS EN LOS LITERALES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE
CONTRATACIONES DEL ESTADO
SI NO

PERCIBIR SIMULTÁNEAMENTE REMUNERACIÓN, PENSIÓN U HONORARIOS POR CONCEPTO DE LOCACIÓN DE SERVICIOS,

X ASESORÍAS O CONSULTORÍAS, O CUALQUIER OTRA DOBLE PERCEPCIÓN O INGRESOS DEL ESTADO, SALVO POR EL
EJERCICIO DE LA FUNCIÓN DOCENTE EFECTIVA Y LA PERCEPCIÓN DE DIETAS POR PARTICIPACIÓN EN UNO DE LOS
DIRECTORIOS DE ENTIDADES O EMPRESAS ESTATALES O EN TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS O EN OTROS ÓRGANOS
SI NO COLEGIADOS

LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER RUBRICADA Y FIRMADA POR EL SERVIDOR

24/ 08 /21
Fecha Firma:
Día Mes Año

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