UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN
DE CLASE
Fecha:
13-11-20
Nombre (s) del (de los) participante(s):

 ISUIZA FLORES LORENA

 ITURRIA GUILLEN ANGIE
 JAMANCA ASTO VICTORIA
 JARA VASQUEZ NASHELY

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 20 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
relevantes.
Antecedente de herida cortante producida por un objeto metálico en el dedo
anular de la mano derecha, sin hemostasia y con 20 días de evolución.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya
toda la información relevante en forma de nota.

T.E:20 días F.I: Brusco Curso: Progresivo

Inicialmente asiste al centro de salud más cercano donde le practican

cuidados de curación, pero no cede el sangrado. Por ese motivo acude a un
hospital de segundo nivel: la anamnesis del paciente refiere o refleja palidez
generalizada, alza térmica no cuantificada por 4 ocasiones, gingivorragia,
cefalea holocraneana, pérdida de peso (de aproximadamente 3 kg), mareo
sin pérdida de la conciencia y náuseas que no llegan al vómito.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes
de la admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada

No se le realizó o no refiere.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados

obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye
procedimientos quirúrgicos previos). Consulte las pautas para asegurarse
de que las pruebas sean apropiadas.

Hospital de segundo nivel: Se evidencia BICITOPENIA

- Leucocitos: 10 300/mm3
- Hemoglobina: 8,6 g/dL
- Hematocrito: 25,8 %
- Plaquetas: 7,000/mm3

Hospital de tercer nivel:

- Leucocitos: 7006/mm3
- Hemoglobina: 8,8 g/dL
- Hematocrito: 24.3 %
- Plaquetas: 10 000/mm3
- Monocitos 3740/mm3 (53%)
 Aspirado medular: Promielocitosis y MPO+

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los
hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).

● PA: 120/70 mmHg

● FR: 18 /min
● FC: 121/min
● Saturación de oxígeno: 89%
● Temperatura axilar: 36.0 °C
● Somatometría:
○ Talla de 170 cm
○ Peso corporal 62,1 kg

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

● Cara: hemorragia gingival activa de escasa cantidad.

● Cuello: presencia de adenomegalia submaxilar de 2 cm, no dolorosa,
móvil, de bordes regulares.
● Abdomen: esplenomegalia.
 ● Extremidades: presencia de equimosis y petequias en miembros
inferiores de manera difusa.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de

problemas en esta etapa?

Problemas de Salud:
1. Antecedente de herida cortante de 20 días de evolución
2. Pérdida de peso (3kg apróx.)
3. Taquicardia
4. Hipoxemia
5. Síndrome Hemorrágico
6. Adenomegalia submaxilar
7. Esplenomegalia
8. Bicitopenia
9. Promielocitos 93%
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Leucemia Mieloide Aguda M3 (Leucemia Promieloide)

Consideramos este diagnóstico debido a la clínica, examen físico y los datos de

laboratorio que se obtuvo. El paciente inició con un problema caracterizado por
una hemorragia de dedo anular con ausencia de hemostasia por consiguiente
las manifestaciones clínicas que presentó fueron; pérdida de peso, palidez
generalizada producto de la anemia, alza térmica no cuantificada en 4
ocasiones, mareo sin pérdida de conciencia, náuseas. En el examen físico se
evidencia hemorragia gingival activa, equimosis y petequias, además presenta
adenomegalia submaxilar de 2cm y esplenomegalia. Estos signos y síntomas
coinciden con la LMA, ya que entre el 30 y 80 % de los enfermos presentan
fiebre, 40% manifestaciones hemorrágicas en la piel y mucosas, en una tercera
parte de los pacientes presentan hepatomegalia o esplenomegalia, además en
un 25% adenopatías. Por ello se decide realizar un aspirado medular
obteniendo el siguiente resultado:

De esta manera se confirma el diagnóstico de leucemia promieloide aguda, que

según la clasificación Franco-Americana-Británica (FAB) pertenece al subtipo
M3 de la LMA; y en el sistema de clasificación de OMS, se clasifica como
leucemia promielocítica aguda con t15; 17. Esta leucemia se caracteriza por la
presencia de promielocitos atípicos en sangre periférica y en médula ósea, la
gran mayoría presenta gruesas granulaciones, su núcleo varía mucho de
tamaño y forma a menudo son irregulares arriñonados o bilaterales, en su
citoplasma contienen corpúsculos de Auer.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por
qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
Leucemia mieloblástica con maduración (M2): Se considera como
diagnóstico diferencial por la presencia de granulaciones abundantes, se
pueden observar promielocitos. Se diferencia de la M3 porque en la M2 los
gránulos no hacen desaparecer la basofilia del citoplasma.

Leucemia Linfoblástica Aguda: Se consideró a este diagnóstico tomando en

cuenta la edad de nuestro paciente que es 20 años ya que recordemos en
adultos la LLA se da en picos de 15 a 24 años. Además observamos que
cumple con las siguientes manifestaciones clínicas: anemia, fiebre, pérdida de
peso de aproximadamente 3kg, la presencia de hemorragias en este caso una
gingivorragia, trombocitopenia y por último en relación al examen físico de
cuello se observa la presencia de adenomegalia submaxilar de 2 cm mientras
que en el examen físico de abdomen hay esplenomegalia.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?

- No preguntar sobre factores predisponentes, si estuvo expuesto a

radiación ionizante o si tuvo exposición al benceno.
- Olvidar preguntar sobre sus antecedentes familiares
- No preguntar antecedentes patológicos o sobre consumo actual de
fármacos.
- No se pidió una TAC para observar alguna masa en el mediastino.
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así,
cuáles?
CID: Frecuente en este tipo de leucemia, las manifestaciones hemorrágicas
en la piel y las mucosas deben hacernos sospechar de esta complicación.

Leucostasis pulmonar: Es importante la sospecha de esta condición ante la

presencia de hipoxemia, disnea, taquipnea y presencia de infiltrados
alveolares o intersticiales diseminados en ambos campos pulmonares. Ante la
presencia de leucostasis pulmonar se debe sospechar leucostasis cerebral,
constituyéndose la hemorragia cerebral una de sus principales
complicaciones. El pronóstico no es bueno tiene una alta tasa de mortalidad.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión
diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina
basada en evidencias.
- Tiempo de protrombina
- Tiempo parcial de tromboplastina.
- Fibrinógeno
- Dímero D
- Urea – Creatinina: Evaluar función renal, ya que se emplea uso de
contraste en la tomografía.
- Glucemia.
- AGA y Electrolitos séricos
- Serología: Descartar patologías asociadas como VIH, Hepatitis B y C.
- Hemocultivo – Urocultivo: Evaluar infecciones.
- Antibiograma: Saber sensibilidad y resistencia a los fármacos.
- PCR t(15:17): Se busca encontrar alteraciones cromosómicas como
traslocaciones t(15;17), propia de la leucemia aguda promielocítica M3.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección
social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según
corresponda.

Tratamiento no farmacológico:

 Vía aérea permeable

 Control constante de funciones vitales
 Recuento plaquetario, TP, APTT y fibrinógeno: cada 8 a 12 hs.
 Transfusiones de plaquetas, crioprecipitados o concentrados de fibrinógeno y
plasma fresco congelado de acuerdo a la respuesta y evolución. (mantener
plaquetas >30.000 – 50.000/mm3 y fibrinógeno >150 mg/dL)

Tratamiento farmacológico:
  Paciente considerado en riesgo alto:
En esta enfermedad se han definido unos grupos pronósticos basados
en la cifra de plaquetas y leucocitos en el momento del diagnóstico. En
nuestro caso tomamos como referencia el peor escenario con los
valores presentados de plaquetas y leucocitos, con una cifra de
leucocitos superior, independientemente de la cifra de plaquetas.

TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN:

● ATRA+ATO: Primera línea:

1. ATO: 0.15 mg/kg/día IV, hasta RC o un máximo de 60 días,

2. ATRA: 45 mg/m2/día VO, día 1 hasta RC
3. Prednisona 5 a 10 mg/kg VO, 5 días.

● ATRA+QMT (Protocolo AIDA) debe ser considerado como 2da opción

cuando ATO se encuentra contraindicado o sin acceso.

1. ATRA: 45 mg/m2/día hasta RC o hasta 90 días

2. IDARRUBICINA: 12 mg/m2/día (días 2, 4 ,6 y 8)

En el caso de no contar de idarrubicina, usar daunorrubicina.

 TRATAMIENTO DE CONSOLIDACIÓN:

ATRA + ATO 28 semanas

 ATO 0.15 mg/kg/d por 5 días por 4 semanas (4 ciclos)

 ATRA 45 mg/m2 por 15 días cada 15 días (7 ciclos).

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:

1. ATRA intermitente: 45 mg/m2/d x 15 días cada 3 meses

2. 6-mercaptopurina (6MP) 50 mg/m2 día
3. Metotrexate 15 mg/m2/semana
4. En periodos de 3 meses entre los pulsos de ATRA por 2 años.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el

paciente?
Con los datos brindados y esclareciendo el riesgo que presenta nuestro
paciente, y escogiendo el más adecuado para él.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué eligió
estas opciones terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en
cuenta al recomendar estas opciones?
● Según la bibliografía básica e indicaciones del PETHEMA para el
tratamiento de LA. Teniendo en cuenta el control de la coagulopatía,
riesgo de recaída, evitar hemorragias y mantener el nivel adecuado las
plaquetas.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del

caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del
paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

1.Antecedente de herida
cortante de 20 días de evolución
2.Pérdida de peso (3kg apróx.) 6.Adenomegalia submaxilar
3.Taquicardia 7.Esplenomegalia
4.Hipoxemia 8.Bicitopenia
5.Síndrome Hemorrágico 9.Promielocitos 93%

ATRA+ATO (ácido transretinoico +

-Tiempo de protrombina trióxido de arsénico): Primera línea.
-Tiempo parcial de tromboplastina. · ATO: 0.15 mg/kg/día IV, hasta RC o
-Fibrinógeno -Dímero D -Urea – un máximo de 60 días,
Creatinina: Evaluar función renal, · ATRA: 45 mg/m2/día VO, día 1 hasta
ya que se emplea uso de contraste RC
en la tomografía.-Glucemia. -AGA y · Prednisona 0,5 mg/kg VO, 14 días.
TRATAMIENTO ATRA + ATO 28 semanas
· ATO 0.15 mg/kg/d por 5 días por 4
-SÍNDROME DE DIFERENCIACIÓN: semanas (4 ciclos)
· Interrumpir ATRA hasta la resolución · ATRA 45 mg/m2 por 15 días cada 15
de signos y síntomas días (7 ciclos).
· Idarrubicina 12 mg/m2 (1-2 dosis). MANTENIMIENTO
· Dexametasona 10 mg cada 12 hs EV. · ATRA intermitente: 45 mg/m2/d
-ANTIBIOTICOTERAPIA: Imipenem 500 x 15 días cada 3 meses x 2años
mg EV. · 6-mercaptopurina (6MP) 50
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

FISIOPATOLOGIA DE LA LEUCEMIA
PROMIELOCITICA AGUDA (M3)

CÉLULA PROMIELOCITICA (M3)

- Se observa mayormente promielocitos

anormales con gruesas granulaciones.
- Los núcleos varían mucho de tamaño y forma,
a menudo son irregulares arriñonados o
bilaterales.
- En el citoplasma se observa granulaciones.
- En la médula se observan corpúsculos de
Auer distribuidos en el citoplasma, muy
desordenadamente; también pueden
encontrarse en los blastos de sangre
periférica.

 M. Mateo, T. Toll, J. Estella y J. Illa. CLASIFICACIONES MORFOLÓGICAS DE LAS

LEUCEMIAS AGUDAS. 1979. But. Soc. Cat, Pediat., 39:333.
  J. ESTEVE REYNER. CAPÍTULO 203 : LEUCEMIAS AGUDAS.
FARRERAS & ROZMAN : MEDICINA INTERNA. XVIII EDICIÓN. PP :
1629

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad

(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administración de servicios
de salud)

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Aplica para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud)

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Primaria:
 Evitar la exposición a Radiación, a químicos como el benceno, caucho,
productos de petróleo, pintura, óxido de etileno, pesticidas, evitar el
consumo de tabaco
Secundaria:
 Diagnóstico precoz, realizar valoración clínica completa, detectar
factores predisponentes y de riesgo, toma de aspiración de medula
ósea precoz
 Toma de muestra de laboratorio:
 Hemograma
 Prueba de función hepática
 Electrolitos
 Tiempo de coagulación
 Rx de torax y abdomen
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa
conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

 El caso clínico no manifestó ningún problema en la confidencialidad ya

que se salvaguardaron todos los datos obtenidos por nuestro paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

 En primera instancia la aprobación del paciente para realizar todos los
exámenes de laboratorio y aspirado medular.
 Posteriormente el paciente se complica y es transferido a UCI; en este
caso tendríamos que tener en cuenta el consentimiento de un familiar
directo para realizar todos los procedimientos médicos.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
Si hubo una consideración médico-legal ya que el paciente falleció y
tendríamos que realizar el certificado de defunción y tener en cuenta si el
tratamiento fue el correcto según las guías actuales.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Este caso clínico trata de un paciente varón de 20 años con diagnóstico de

Leucemia Promielocítica Aguda (M3), este es un subtipo de LMA, el resultado
pudo ser favorable de haber sido tratado con tiempo y con una mejor acción
terapéutica, para así evitar complicaciones, al final el paciente falleció
producto de un paro cardiorrespiratorio en la UCI.
 REFERENCIAS BIBLOGRÁFICAS (NORMAS DE VANCOUVER)

 J. ESTEVE REYNER. CAPÍTULO 203 : LEUCEMIAS AGUDAS.

FARRERAS & ROZMAN : MEDICINA INTERNA. XVIII EDICIÓN.
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:
ALUMNO(S):PP : 1629a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
sube(n)
hora  NATIONAL CANCER INSTITUTE. SEER CANCER STATISTICS
REVIEW, 1975-2013:LEUKEMIA, ANNUAL INCIDENCE RATES
(ACUTE LYMPHOCYTIC LEUKEMIA)
 DENNIS L. KASPER, STEPHEN L. HAUSER, J. LARRY JAMESON,
ANTHONY S. FAUCI, DAN L. LONGO, JOSEPH LOSCALZO.
HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. 19° EDICIÓN.
MADRID: MCGRAW – HILL; 2016.
 AGRIELLO, E. LEUCEMIAS AGUDAS. SOCIEDAD ARGENTINA DE
HEMATOLOGÍA. GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ;