1

Introducción

La laringe es un órgano impar y complejo que tiene tres funciones diferentes: protectora,
fonatoria y respiratoria.
Se encuentra ubicado entre la altura de la tercera y la sexta vértebra cervical. Su tamaño es
mayor en el hombre que en la mujer igual que su forma, y se encuentra constituida por
músculos, cartílagos y mucosa.
La inervación motora, sensitiva y secretora de la laringe la aporta el nervio vago, X par
craneano, el cual a nivel de su segundo ganglio da los nervios laríngeo superior e inferior o
recurrente.
Los músculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella, y
estos se clasifican en extrínsecos e intrínsecos. Los primeros se relacionan con el
movimiento y la fijación de la laringe, encontrando un grupo depresor (esternohioideo,
tirohioideo y omohioideo) y un grupo elevador (geniohioideo, digástrico, milohioideo,
estilohioideo y constrictor medio e inferior de la faringe).
El segundo grupo de músculos se relaciona con el movimiento de las cuerdas vocales. Este
grupo corresponde a cinco pares de pequeños músculos que se originan y terminan en la
laringe. La mayoría de los músculos intrínsecos de la laringe se insertan en el cartílago
aritenoides y son aductores de las cuerdas vocales (cricotiroideo, cricoaritenoideo lateral,
tiroaritenoideo e interaritenoideo). El músculo cricoaritenoideo posterior es el único
abductor de las cuerdas vocales.
Existen diversos métodos para estudiar el funcionamiento y la anatomía de la laringe. Entre
estos podemos mencionar la nasofibroscopia, que nos arroja una imagen funcional de la
laringe. La laringoscopía, que puede ser indirecta mediante el uso de espejos, o directa,
mediante el uso de endoscopios (rígidos o flexibles). La laringoestroboscopia es otro
examen fundamental en el diagnóstico fino de las patologías laríngeas, como por ejemplo
las alteraciones estructurales mínimas. También encontramos la electromiografía laríngea
(EML) de gran utilidad en el estudio de los trastornos de la motilidad laríngea y la disfonía
espástica o espasmódica.
 2

Otros métodos de estudio de la laringe lo constituye la radiología, simple, el scanner (TAC)

y la resonancia magnética nuclear (RMN). El TAC es el examen que mejor permite estudiar
la anatomía de la laringe de manera no invasiva.
En este trabajo quisimos adentrarnos en conocer más detalladamente sobre la
electromiografía laríngea, ya que a pesar de haber sido aplicada por primera vez en 1957
por Faaborg-Andersen, no ha tenido gran aceptación en la aplicación clínica.
La causa principal de no ser una técnica rutinaria en un servicio de laringología se cree que
es debido al desconocimiento por parte del otorrinolaringólogo para interpretar la actividad
eléctrica que surge del músculo testado y por otra parte a la dificultad que entraña al
neurofisiólogo el introducir el electrodo en la musculatura intrínseca laríngea.
Hoy en día estas dificultades necesitan ser vencidas para aprovecharnos de la información
en cuanto a pronóstico y diagnóstico de los trastornos neuromusculares de la laringe que
sólo la EML nos puede aportar.
 3

Electromiografía

La electromiografía (EMG) es un examen para estudiar la actividad eléctrica de un

músculo. Consiste en la introducción de un electrodo de aguja a través de la piel en el
músculo. La actividad eléctrica detectada por el electrodo se muestra en un osciloscopio y
se puede escuchar a través de un parlante.
Después de colocar el electrodo o los electrodos, se le puede pedir al paciente que contraiga
el músculo. La presencia, tamaño y forma de la onda producida por el osciloscopio (el
potencial de acción) suministra información sobre la capacidad del músculo para responder
cuando se estimulan los nervios.
A continuación se dará una breve reseña de la aplicación de la electromiografía a la laringe.
Weddell (1944) estudió los músculos intrínsecos de la laringe mediante electrodos
concéntricos con aguja de longitud suficiente para manipularla a través de un laringoscopio.
Feinstein (1945) y Macbeth (1946) desarrollaron distintos tipos de técnicas para abordar el
estudio electromiográfico laríngeo.
Fink (1956) descubrió el abordaje percutáneo y registro la actividad del cricotiroideo y el
tiroaritenoideo. Faborg-Andersen (1957) y Buchthal (1959) estudiaron el registro de los
potenciales de unidad motora laríngeos tanto en reposo como en la fonación. Greiner
(1960) y Kotby (1967) perfeccionaron la técnica de inserción transcutánea y estandarizaron
el método para conseguir una colocación correcta de los electrodos. Shaefer (1991) y
Swenson (1998) describieron estudios electromiográficos recientes de la laringe.

Electromiografía Laríngea

La electromiografía laríngea (EML) es el estudio de los potenciales eléctricos generados en

el musculo esquelético de ésta. Es una técnica que permite el diagnóstico y facilita o ayuda
a evaluar las lesiones neurogénicas y miogénicas del sistema motor esquelético, a la vez
que permite monitorear su evolución y establecer un posible pronóstico.
Los axones de las motoneuronas espinales que inervan los músculos esqueléticos se
ramifican para hacer contacto con varias fibras musculares; la porción más pequeña que se
 4

puede contraer es el conjunto de fibras inervadas por la neurona. Cada unidad motora esta
constituida por una motoneurona y las fibras musculares.
Se denomina potencial de unidad motora a la suma de esas descargas, que se registran
mediante electrodos.
Las fibras del nervio recurrente terminan en un número pequeño de fibras musculares. Éste
oscila entre dos y tres fibras por unidad, con una media de 30 hasta 116 o 247 fibras
musculares. Las fibras de los músculos laríngeos intrínsecos presentan patrones diferentes.
Se observó que el músculo vocal es más rápido en cuanto a la contracción, y el
cricoaritenoideo posterior es el más lento y el que posee una contracción más sostenida,
mientras que el músculo cricotiroideo posee valores intermedios.

Equipo

El electromiografo esta compuesto por un sistema de electrodos que recoge la señal y la

envía a un preamplificador y a un amplificador diferencial. Los registros laríngeos
electromiográficos necesitan amplificación uniforme del potencial diferencial de altas
frecuencias.
Existen diferentes tipos de electrodos, pero los más usados para la electromiografía laríngea
son los electrodos monopolares recubiertos de teflón. Estos electrodos son los mejores para
estudios de diagnósticos. Otro tipo de electrodo es el hueco utilizado para inyectar toxina
botulínica en el musculo laríngeo. Los electros de aguja rígidos se utilizan casi con
exclusividad en la mayor parte de los diagnósticos electromiográficos clínicos de
neurología. Y por último encontramos los electrodos bipolares concéntricos, utilizado para
la investigación o estudios muy especializados.

Técnica de registro

Existen tres vías de abordaje en la electromiografía de la laringe, la superficial, colocando

electrodos de registro sobre la piel del paciente; la transoral, puncionando las cuerdas
vocales con electrodos introducidos por la boca, visualizando simultáneamente la cuerda
vocal; y la percutánea, en la cual se puncionan los músculos laríngeos a través de la piel, a
 5

ciegas, tomando referencias pre-establecidas en la literatura. De las técnicas mencionadas,

la más utilizada es la percutánea.

Método

Los músculos que se estudian en la electromiografía laríngea percutánea son el

cricotiroideo y el tiroaritenoideo.
Para realizar el examen el examinador palpa los cartílagos tiroides y cricoides para fijar los
limites anatómicos. No se precisa agente anestésico alguno si se utiliza sondas pequeñas y
agujas agudas. La investigación de estos dos músculos permite estudiar las ramas externas
bilaterales del nervio superior laríngeo y recurrente que emergen del nervio vago.
Para testar el músculo cricotiroideo la única vía es la percutánea a través de la membrana
cricotiroidea. Con el cuello hiperextendido, con el electrodo de aguja de 5 cms se introduce
el electrodo a 1 cm de la línea media ipsilateral, justo por arriba de la cara superior del
cartílago cricoides, penetra la aguja con una angulación de 45-60 grados atravesando la
musculatura extrínseca hasta llegar al cricotiroideo. Para confirmar la posición del
electrodo se pide al paciente que emita un tono, generalmente la escala musical. Para
descartar que el electrodo se encuentre en un músculo extrínseco basta con indicar al
paciente que gire o levante la cabeza. En estos movimientos el músculo cricotiroideo
permanece inactivo por lo que no debe haber incremento de actividad muscular, al contrario
de lo que ocurriría si el electrodo se encontrara en un músculo extrínseco.
Por lo que respecta al músculo tiroaritenoideo se inserta el electrodo de aguja de unos 7,5
cms en la línea media de la membrana cricotiroidea y se dirige aproximadamente 20º
lateralmente y 45-60º superiormente hasta que penetre el músculo.
Se inserta a una profundidad de 3 a 5 cms, estas cifras son variables como demostró Kotby,
pasa la submucosa sin resistencia, hay que tener precaución de no atravesarla para evitar el
reflejo de la tos. Si esto ocurre se retira un poco el electrodo y se inserta de nuevo. Al
paciente se le pide que vocalice la letra /i/ de forma mantenida y constante. A medida que la
punta de la aguja se acerca a las fibras del músculo tiroaritenoideo se van detectando los
potenciales de acción con una mayor definición de amplitud.
 6

En ocasiones puede aparecer únicamente una breve descarga inicial; es señal de que
probablemente el electrodo no se encuentra en el músculo tiroaritenoideo. Por otra parte,
cuando la actividad se incrementa durante la espiración, el registro puede proceder del
músculo cricoaritenoideo lateral.

Interpretación y clasificación de los trazados electromiográficos

Se analizan los siguientes parámetros.

- Potencial de inserción: señal eléctrica producida por la introducción del electrodo y dura
poco milisegundos.
- Actividad espontanea: normalmente no debe ser observada, si ocurre puede ser señal de
musculatura denervada, con alguna actividad restante.
- Forma de la onda: debe ser regular y simétrica a lo largo de la actividad muscular. Los
potenciales son normalmente bifasicos.
- Reclutamiento: aumento en número y en amplitud de registros de potenciales de acción,
conforme a la fuerza muscular aumentada. La amplitud traduce el número y la fuerza de
fibras musculares.
 7

Se consideran hallazgos electromiográficos positivos de compromiso neurogénico los

siguientes: presencia de fibrilaciones y ondas positivas en reposo, presencia de aumento de
frecuencia de descarga, de polifasidad y de tamaño de los potenciales (mayor a 1 mili volt)
en la acción voluntaria.
Según sea la combinación de los hallazgos observados, se clasifican las lesiones como:
1. Lesiones agudas existe pérdida reciente de axones la cual se manifiesta con signos
de denervación de las unidades motoras dañadas en el músculo efector (fibrilaciones
y ondas positivas), conjuntamente las unidades remanentes deben aumentar su
frecuencia de descarga, intentando suplir la pérdida producida y, en algunos casos,
algunas unidades motoras revelarán cierto desorden en su funcionamiento
manifestado como polifasidad.
2. Lesiones crónicas, en cambio, las unidades motoras remanentes aumentan su
territorio de fibras musculares inervadas, desapareciendo generalmente la
denervación y aumentando el tamaño de las unidades exploradas, así mismo se
observa aumento de frecuencia de descarga; ambos mecanismos son
compensatorios de la pérdida de axones y de sus respectivas unidades motoras.

Problemas vocales centrales

La electromiografía permite estudiar distintas patología relacionadas con el sistema

nervioso central, donde el problema vocal puede ser primario o secundario. Los métodos
electrodiagnósticos pueden ser útiles para lograr un diagnóstico adecuado, clasificación o
control de la patología. Esta incluye temblor esencial, problemas cerebelosos, distonías
laríngeas, Parkinson, síndrome de la Tourette y parálisis seudobulbares. En reposo puede
haber excesivo potencial de unidad motora, que indica problemas de relajación del
músculo. En pacientes con temblor vocal se pueden observar descargas rítmicas y
periódicas en el potencial de unidad motora. En las distonías laríngeas puede haber un
aumento en la actividad del músculo que coincide con la voz entrecortada. Este examen
puede ayudar a diferenciar los problemas de la distonía de abducción de las de aducción.
 8

Problemas vocales periféricos-neuropatías

1. Nervio laríngeo recurrente:

La electromiografía laríngea es necesaria para demostrar un daño del nervio que reduce el
movimiento de la cuerda vocal. Suele observarse un amplio espectro de actividad
electromiográfica con patrones anormales o de desnervación, o un patrón reducido de
interferencia, una disminución de la amplitud y algunos potenciales polifásicos que
sugieren reinervasion. Los patrones de desnervasión se pueden ver en lesiones del nervio
recurrente, traumatismos, cirugías de tiroides, mediastino, entre otros trastornos. En las
luxaciones cricoaritenoideas o fijaciones de articulación cricoaritenoideas se presentan
registros electromiográficos normales, y el paciente puede ser un buen candidato para un
tratamiento quirúrgico. Estos análisis pueden ayudar al pronóstico de la recuperación vocal.
El problema vocal puede ser disfonía leve a grave, diplofonía y problemas respiratorios.

2. Nervio laríngeo superior

Con la electromiografía se puede realizar un diagnostico minucioso que demuestre una

denervasion aislada del cricotiroideo limitado a otros músculos laríngeos intrínsecos.
Muchas de estas neuropatías pueden ser postvirales o idiopáticas. El problema vocal puede
ser fatiga vocal, diplofonía, problemas en las notas agudas o uso del falsete.

3. Neuropatías combinadas
Las neuropatías combinadas de los nervios laríngeos superior y recurrente pueden producir
disfunción vocal, como reducción de las sensaciones en la garganta, aspiración o problemas
de deglución. Se precisan estudios de los nervios craneanos al lado de la cama del paciente,
así como imágenes de la base del cuello para detectar un tumor o resonancia magnética
cervical para concentrarse en la región retrofaringea. La EMG de la musculatura ayuda a
confirmar los problemas encontrados.
 9

4. Sinapsis neuromuscular

Disfonía en la miastenia gravis acompañada en general de disfagia, problemas del habla y

de la voz, y otros síntomas bulbares. No hay actividad espontánea con contracción
muscular mínima, el potencial de la unidad motora exhibe variaciones en la amplitud y la
duración. El patrón de reclutamiento e interferencia es normal. La estimulación repetitiva
del nervio por lo general es anormal. La EMG seguida de estudios convencionales es
necesaria.

5. Encefalomielopatia neuronal

La enfermedad de la motoneurona como la parálisis progresiva bulbar presenta disfonía. El

diagnóstico es muy difícil de establecer. Estudios minuciosos con la EMG de la lengua,
cara y músculos del cuello demuestran patrones reducidos de reclutamiento.

Diferencia entre la motoneurona inferior y la superior

En la lesión de la motoneurona inferior existe un aumento de actividad en la inserción. Se

observan con frecuencia ondas positivas y fibrilaciones. La duración de la unidad motora es
prolongada con un aumento de las fases y la amplitud puede estar aumentada o disminuida.
Presenta reclutamiento reducido y patrones de interferencia. La cantidad de descarga de la
unidad motora es lenta.

Riesgos en la realización del examen

 Si bien se trata de una exploración invasiva, es bien tolerada.

 Las complicaciones son raras y se han descrito: laringoespasmo, edema, hematomas
o hemorragia.
 Son contraindicaciones relativas a su realización las alteraciones de la coagulación y
las parálisis laríngeas en aducción con cierre glótico.
 10

 En determinados pacientes puede ser necesario realizar una profilaxis antiinfecciosa

tras la operación como es el caso de pacientes portadores de válvulas cardíacas.
 El caso particular de las parálisis laríngeas bilaterales se ha de valorar correctamente
de forma previa, prestando mucha atención al tamaño de la glotis por el riesgo de
descompensación respiratoria aguda. Si la EMG se realiza por una inmovilidad
bilateral en aducción se han de respetar todas las condiciones de seguridad ante un
posible accidente respiratorio agudo.
 Los pacientes pueden quejarse de dolores cervicales que duran varias horas después
de la exploración y que se solucionan simplemente con un tratamiento analgésico.
El estrés que genera a algunos pacientes la exploración puede producir vagotonías.
Por todo esto se aconseja la administración previa de algún ansiolítico o analgésico
para que se tolere mejor la exploración.

Toxina Botulínica

En el tratamiento de la distonía laríngea se han intentado numerosos procedimientos, tales

como: la sección del nervio recurrente laríngeo; técnicas fonoquirúrgicas, como las
tiroplastías de lateralización, o las cordectomías; y el uso de fármacos, en especial los
derivados del grupo de los anticolinérgicos. Todos estos tratamientos han presentado una
alta morbimortalidad, y un resultado vocal que no ha sido satisfactorio.
El tratamiento de elección para el manejo de la distonía laríngea es la inyección de toxina
botulínica, la cual ha sido utilizada desde 1984, para el tratamiento sintomático de la
distonía laríngea.
La toxina botulínica se puede inyectar bajo visión directa de las cuerdas vocales al realizar
una laringoscopía directa con anestesia general, o por vía percutánea bajo control
electromiográfico.
Este último método es el que se ha impuesto por su bajo costo, su carácter ambulatorio y
excelentes resultados vocales. Esto hace concluir que la EMG nos ayuda en los
diagnósticos de patologías neurológicas como también, en el tratamiento de algunas
disfonías como la distonía laríngea.
 11

Conclusiones

Como hemos visto a lo largo de esta revisión bibliografía, la electromiografía laríngea es

una técnica muy útil para comprender, diagnosticar y dar un pronóstico claro a los
problemas vocales que tienen un origen de tipo neurológico y miogénicos.
Además nos ayuda a diferenciar en que lugar se encuentra el problema, si es a nivel de la
neurona inferior, superior, en la sinapsis neuromuscular, nervios periféricos, etc.
También podemos concluir que a pesar de ser una técnica sencilla, la cual se puede realizar
en un consultorio con complicaciones mínimas o inexistentes, aún es de difícil acceso.
Posiblemente debido al desconocimiento para interpretar la actividad eléctrica que surge
del músculo testado y por otra parte a la dificultad que entraña al neurofisiólogo el
introducir el electrodo en la musculatura intrínseca laríngea.
Por ultimo la EMG es de gran utilidad en el tratamiento con toxina botulínica en las
disfonías espasmódicas, ya que se utiliza como guía para la inyección de esta.
 12

Bibliografía

Libro
 “La voz patológica”
María Cristina A. Jackson-Menaldi
Capitulo 10 Electromiografía Laríngea
Editorial médica Panamericana, 2002.

Artículos
 “Electromiografía Laríngea”
Autores G Correa I, F Otárola Z, J Del Lago K
Rev Otorrinolaringología Cirugía Cabeza Cuello. 2000; 60: 91-98

 Eletromiografia laríngea: Princípios básicos e novas aplicações práticas

Autores Ana Paula Zarzur1, Gilson Shinzato
Aacta ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia - Vol. 25 (1: 4-11, 2007)

 Electromiografía laríngea: aplicaciones y técnica

Autores Pascual Canals, Francisco López Catalá, Carlos Villoslada, Amparo Marco
Peiró, Jaime Marco Algarra.
Servicio ORL, Hospital de Sagunto, Valencia.

Paginas web
 “Electromiografía”
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003929.htm
Actualizado el 26/09/2006

 “Fisiología, fisiopatología y exploración de la laringe”

www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/56.2patolaringe/6_tecnicas.htm#ELECTROMIO
GRAFÍA_LARÍNGEA.
Autor Dr. Jesús García Ruiz
13